Клиническая анатомия сосцевидного отростка височной кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническая анатомия сосцевидного отростка височной кости

Данная тема имеет первостепенную важность для врачей-оториноларингологов, особенно при проведении операций по дренированию полостей при гнойно-воспалительных процессах. В приведенной статье рассмотрены вопросы залегания анатомических образований в области сосцевидного отростка, а также некоторые особенности и последствия различных оперативных вмешательств в данную область.

Данная тема имеет первостепенную важность для врачей-оториноларингологов, особенно при проведении операций по дренированию полостей при гнойно-воспалительных процессах. В приведенной статье рассмотрены вопросы залегания анатомических образований в области сосцевидного отростка, а также некоторые особенности и последствия различных оперативных вмешательств в данную область.

Введение. Работа посвящена анатомическим особенностям (форма, пространственное расположение анатомических образований и возрастные изменения) сосцевидного отростка и его производных, которые следует учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий группы гнойно-воспалительных заболеваний сосцевидного отростка и пирамиды височной кости, включающей типичный острый мастоидит, а также его атипичные формы и хронический мастоидит, холестеатомах различных генезов, костных опухолях.

В сосцевидной области выделяют две части. Первая - это собственно сосцевидный отросток, нижняя поверхность кости, ощутимая непосредственно за ухом. Это место прикрепления мышц, таких как грудино-ключично-сосцевидная, двубрюшная и др. Также клиническое значение имеют сосцевидные воздухоносные ячейки -- полые области в височной кости. Они выступают в качестве резервуаров воздуха, выравнивая давление в среднем ухе в случае дисфункции слуховой трубы. Воздушные ячейки сосцевидного отростка также могут подвергаться инфекционным процессам, известным как мастоидит.

Инфекции среднего уха могут распространяться на ячейки сосцевидного отростка. Благодаря своей отграниченной пористой природе они являются подходящим местом для развития инфекции. Патологический процесс из сосцевидного отростка может распространиться в соседние области, что может повлечь за собой поражение средней черепной ямки и головного мозга, вызывая менингит. При подозрении на мастоидит необходимо немедленно дренировать воздушные ячейки. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить соседний лицевой нерв и эмиссарные вены сосцевидного отростка, так как в большинстве случаев отмечено слияние эмиссарных вен затылочной и сосцевидной областей, образуя единую венозную сеть, что может привести к массивному кровотечению во время операции [1].

Сосцевидный отросток имеет шероховатую наружную поверхность, которая приводит к затылочному брюшку затылочно-лобной мышцы, которая покрывает череп от верхней выйной линии до сосцевидного отростка. Эта мышца иннервируется задней ушной ветвью лицевого нерва (черепной нерв VII).

К сосцевидному отростку прикрепляются:

· грудино-ключично-сосцевидная мышца (поворачивает голову в противоположную сторону)

· ременная мышца головы (вращает и латерально сгибает голову)

· заднее брюшко двубрюшной мышцы (открывает челюсть, когда мышцы жевательной мышцы и височной мышцы расслаблены)

· длиннейшая мышца головы (латерально сгибает и поворачивает голову и шею, если одна сторона сокращается; вытягивает шею, если обе сокращаются)

Сосцевидный отросток височной кости (СОВК) имеет конусовидную форму и книзу переходит в выступающую верхушку. Верхняя граница -- височная линия -- является продолжением скулового отростка и располагается примерно на одном уровне со средней черепной ямкой. Передней границей сосцевидной части является задняя стенка наружного слухового прохода, на которой кверху и кзади выступает надпроходная ость (ость Генле). Эта ость играет важную роль в определении границ пещеры, так как является ее проекцией. За выступом сосцевидной ямки находятся многочисленные небольшие отверстия, где проходят сосуды. Пещера сосцевидного отростка залегает на глубине до двух сантиметров от поверхности кости. На нижней поверхности верхушки отростка имеются сосцевидная вырезка, место прикрепления двубрюшной мышцы, и борозда затылочной артерии, располагающаяся кнутри от вырезки. В области заднего края сосцевидного области видно округлое сосцевидное отверстие для сосцевидных эмиссарных вен. На внутренней поверхности сосцевидной части, обращенной к задней черепной ямке, находится сигмовидный синус, проходящий в одноименной борозде. Последний является ветвью поперечного синуса, который в этом месте образует первое колено синуса и нисходит кпереди. Проходя через верхушку сосцевидной области сигмовидный синус проходит вперед и внутрь, образуя второе колено синуса. Выходя из сосцевидного отростка под дном барабанной полости, он расширяется, переходя в луковицу яремной вены. Значение положения сигмовидного синуса велико, так как при оперативных процедурах в сосцевидной области возможно предлежание сосуда, при близком прохождении синуса к слуховому проходу, или латеропозиция -- поверхностное положение синуса.

Компактная костная ткань формирует стенки сосцевидной области. Строение костного конгломерата, расположенного между ними, различается в зависимости от степени развития воздухоносных ячеек. Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка пересекаются перегородкой Кернера, тонкой костной структурой, образованной каменисто-чешуйчатым швом, который проходит сзади от надбарабанного пространства, разделяя воздушные клетки сосцевидного отростка на медиальный и боковой отсеки [2].

Постоянным анатомическим образованием в СОВК является пещера -- наибольшая воздухоносная ячейка шаровидной формы. В случаях, когда воздушные ячейки достигают чрезмерного уровня развития, они начинают образовываться в чешуйчатой части, скуловом отростке, пирамиде височной кости -- достигая верхушки пирамиды и боковых отделов слуховой трубы. Данный феномен получил название пневматического типа развития сосцевидного отростка. Кроме него, выделяют также диплоэтический тип, при котором пневматизация ухудшена и большая часть представляет собой диплоэтическую костную ткань. Совмещает в себе черты всех перечисленных выше типов пневматизации смешанный тип, при котором наблюдается чередование участков, выполненных из губчатой кости, и участков с мелкими воздухоносными ячейками.

У новорожденных, вследствие еще не сформированного наружного слухового прохода, наблюдается костное незамкнутое кольцо, перетянутое барабанной перепонкой, из которой впоследствии разовьется барабанная часть височной кости и подвергнется пневматизации, как и сосцевидный отросток, который на данном этапе представлен почти незаметным выступом. Он будет сформирован в процессе онтогенеза под воздействием тяги кивательной мышцы и станет заметным ко второму году жизни. Пещера сосцевидного отростка у новорожденного уже сформирована и располагается на глубине 2-4 мм сразу над слуховым проходом. В процессе жизни костная ткань будет утолщаться, пещера сместится назад и вниз. В детском возрасте часто наблюдается незаращение сосцевидно-чешуйчатого шва, из-за чего возрастает шанс инфицирования через данную щель.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется посредством передней барабанной и глубокой ушной (от внутренней верхнечелюстной артерии), шилонижнечелюстной (из задней ушной артерии), восходящей гортанной, ветвей средней менингеальной артерии, а также ветвью внутренней сонной артерии -- сонно-барабанной артерией. Все перечисленные сосуды формируют артериальные анастомозы в пределах барабанной полости [3].

Венозный отток осуществляется в крыловидное сплетение, среднюю менингеальную вену, верхний каменистый синус, луковицу яремной вены и венозное сплетение сонного канала. Согласно работам Henle 1876 года, вена акведука преддверия, участвующая в отводе крови, заканчивается в околоносовой пазухе либо непосредственно, либо опосредованно через менингеальную вену. Siebenmann в 1897 году установил: при нормальных условиях, вена водопровода улитки обычно заканчивается в поперечном синусе, примерно на 1/2 см латеральнее яремной вены, что в свежих срезах мягких тканей видно невооруженным глазом. Лабиринтные вены заканчиваются в нижнем конце нижнего каменистого синуса или в поперечном синусе. Благодаря изысканиям Merkel 1885-1890 годов, установлено, что в эти синусы оттекает кровь из мешочка и части улитки. Hansberg и Bergmann в 1893 году предположили, что отитический церебральный абсцесс, скорее всего, является результатом воспалительных поражений височного и сосцевидного отростков, которые распространяются в твердой мозговой оболочке. Распространение на височную долю, мозжечок или, реже, на Варолиев мост и ножки мозга, как правило, происходит через вены. В дополнение к влиянию вен водопровода улитки и, возможно, лабиринтным венам, выделяется то, что каменистая часть височной кости обычно пронизана венозной сонной сетью и одной или двумя внутрикаменистыми венами [4].

С помощью введения порций туши в подпаутинное пространство лабораторных животных удалось выяснить, что тушь попадает не только в лимфатические пространства околоушной области, но и в венозную сеть. Также при данном методе исследователем Ямпольским были обнаружены анастомозы между синусами мозга и венами среднего и наружного уха. Данные пути называются отоцеребральными и играют особую роль при повышении внутричерепного давления. Лимфоотток осуществляется в позадигортанные и глубокие шейные лимфоузлы. При помощи развитой сети анастомозов, лимфа из среднего уха попадает в лимфоузлы вокруг ушной раковины. Среднее ухо имеет смешанную иннервацию от ветвей лицевого, тройничного, а также языкоглоточного нервов. После отхождения менингеальной ветви от блуждающего нерва, он отдает свою ушную ветвь либо непосредственно от верхнего ганглия, либо чуть ниже его. Ушная ветвь обычно получает мелкие ветви от нижнего ганглия языкоглоточного нерва. Затем, подходя к передней стенке луковицы яремной вены, ушная ветвь блуждающего нерва проходит в латеральном направлении, чтобы достичь боковой стенки яремной ямки и входа в сосцевидный каналец. Она проходит возле лицевого нерва зачастую в третьей части канала, часто под прямым углом и примерно на 4 мм выше шилососцевидного отверстия, соединяется с лицевым нервом несколькими волокнами. Затем, проходя более или менее латерально, ушная ветвь блуждающего нерва покидает височную кость, либо в височно-сосцевидной борозде, либо в сочетании с лицевым нервом через шилососцевидное отверстие. После выхода из височной кости она обычно делится на две ветви, одна из которых направляется к задней части наружного слухового прохода, задней поверхности ушной раковины и барабанной перепонке, а другая соединяется с задней ушной ветвью лицевого нерва. Также иннервацию осуществляет и промежуточный нерв. Rhoton с соавторами (1968) подразделяли промежуточный нерв по ходу на проксимальный, промежуточный и дистальный сегменты. Проксимальный сегмент лежит в тесном контакте с VIII нервом (преддверная часть). Промежуточный сегмент свободен и проходит между нервами VIII и VII, а дистальный сегмент прикрепляется к лицевому нерву. Общая длина трех сегментов составляет в среднем 21 (18-26) мм. В одном случае промежуточный нерв соединялся с VIII-м нервом на расстоянии 19 мм, общая длина VIII-го нерва до дна внутреннего слухового прохода составляла 22 мм. Прикрепление к преддверной части промежуточного нерва составляет в среднем 8 мм в длину. Только у 6 из 37 экземпляров промежуточный нерв был отделен от VIII-го нерва на протяжении всего его хода. Изыскатели утверждают, что средняя длина промежуточного участка составляет 10 (1-18) мм, и в 20% случаев оказалось невозможным выявить ход промежуточного нерва в подпаутинном пространстве. Также авторы отмечают, что при удалении боковой губы внутреннего слухового отверстия хирург должен позаботиться о том, чтобы не упускать из виду воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, иногда присутствующие в этой области (утечка спинномозговой жидкости может привести к менингиту). Внутри слухового прохода, улитковая часть VIII-го нерва проходит медиально к преддверной части, и, соответственно, опасность потери слуха меньше при прижатии либо надавливании на верхнюю преддверную часть или при подъеме лицевого нерва, чем при подъеме вверх нижней преддверной части VIII-го нерва [3,7].

С точки зрения клинической анатомии следует рассмотреть в первую очередь возможность проведения операций и факторы, влияющие на их ход: варианты развития, размеры. Толщина кости над верхней частью сигмовидного синуса важна в связи с проведением операцией в области сосцевидного отростка и нагноением в воздухоносных ячейках сосцевидного отростка. В редких случаях воспаление распространяется из ячеек в сигмовидный синус, вызывая менингит и тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. На правой стороне в, исследуемых Lang и соавторами, образцах средняя толщина кости над пазухой (наименьшее расстояние между внутренней и внешней поверхностями) была 6,7 мм у новорожденных и 5,56 мм у взрослых. Крайние области у взрослых, справа и слева, составляли 3,0 и 9,0 мм. Иногда кость тонкая, как бумага [4].

Также было рассмотрено увеличение околоносовых пазух во время взрослой жизни. Согласно Finby и Kraft (1972), рентгенограммы от людей в возрасте от 57 до 59 лет по сравнению с рентгенограммами, полученными в возрасте от 25 до 34 лет, показывают, что в течение взрослой жизни переднезаднее скопление ячеек во фронтальной чешуе значительно увеличивается только у 4%, умеренно у 7% и незначительно у 10%. Увеличение производится либо путем изгибания крыши черепа вперед, либо путем расширения пазухи назад в направлении верхней части глазницы или решетчатой (продырявленной) пластинки.

Клиновидная пазуха также увеличивается в размерах. Авторы сообщили о небольшом рентгенологически наблюдаемом изменении в воздухоносных ячейках сосцевидного отростка височной кости: склероз у 14%, увеличение только у 4% [5]. Gharn и соавторы (1967) изучали изменения черепа в течение восьми десятилетий и не обнаружили никаких популяционных различий. Различия, связанные с полом, были экранированы у небольшого процента женщин, у которых наружная поверхность черепа расширялась за счет внутренней. Было подчеркнуто, что расширение кости на внешней поверхности компенсирует атрофию кости на внутренней поверхности и что механические и гормональные стимулы могут быть инициаторами данных изменений [4].

Zorzetto и Tamega (1979), рассмотрев в своих исследованиях 200 височных костей (в Бразилии), обнаружили, что верхняя луковица яремной вены вызвала выпячивание в среднем ухе у 27%. В трех случаях яремная ямка была смещена вверх по направлению к шиловидному отростку, а нижняя часть барабанном полости (подбарабанное пространство) отсутствовал. Луковица достигала пирамидального возвышения в одном случае, воздушных ячеек сосцевидного отростка -- в 24. Во всех 54 экземплярах, имеющих верхнюю луковицу, ямочка окна преддверия была сужена в разной степени. Толщина костной стенки между барабанной полостью и яремной ямкой варьировала от 0,1 до 4 мм. В пяти случаях стенка была тонкой, в двух других были незначительные дефекты. В одном случае слизистая оболочка среднего уха была в прямом контакте с выдающейся верхней луковицей яремной вены. С верхней луковицей и большой яремной ямкой, последняя простиралась почти до костной ампулы заднего полукруглого канала. В образцах с верхней луковицей средняя толщина кости между двумя структурами составляла 2,5 (0,2-5) мм. Лицевой нерв также может вступать в тесный контакт (0,3 мм) с верхней луковицей. В десяти из 200 образцов верхняя луковица яремной вены проходила заметно латеральнее наружного слухового прохода и вступала в контакт с задним квадрантом барабанной перепонки [6].

Путем анализа исследований, опубликованных за последние 70 лет, была собрана информация, характеризующая размеры системы воздушных ячеек СОВК. Для определения динамики роста была проведена оценка серии последовательных возрастных групп, в каждой из которых было как минимум 20 пациентов. Данные о постнатальной структурной дифференцировке сосцевидной кости были получены из анатомических и рентгенографических исследований. Для изучения двухмерных размеров воздушных ячеек сосцевидного отростка был использован метод планиметрии, для которого была использована рентгенография. По рентгеновскому снимку латеральной поверхности СОВК исследователи зарисовывали силуэт и при помощи нужных формул рассчитывали размер. Для измерения объема использовались: заполнение жидкостью, измерение объема воздуха и компьютерная томография. Ученые вывели корреляционную зависимость планиметрических измерений с объемными для наиболее точного результата [8-10]. Здесь следует упомянуть, что у девушек до полового созревания размер воздушных ячеек был больше, чем после; что у взрослых людей с различными этническими корнями, хотя и существует разница в размерах тела, различия в объеме воздушных ячеек являются незначительными [8, 11-17]. Исследования были проведены тремя независимыми изыскателями: из Японии, Швеции и Финляндии. Общий охват исследованных превысил отметку в 750 человек [9,10,18]. К первому году жизни площадь воздушных ячеек составляла 4.7 см², 3.7 см² и 3.06 см². К пятому - 8,6 см², 9,2 см², 5,53 см². К десятому - 12,7 см² и 12,2 см². У взрослых - 9.6 см² у мужчин и 8.8 см² у женщин. Следует упомянуть, что при сравнении 40 мужских и 40 женских черепов, анализ показал нормальное развитие СОВК у 82,5% мужских образцов и у 22,5% женских [19]. Нормальное развитие сосцевидного отростка предполагает правильную его пневматизацию.

Сам процесс пневматизации СОВК заключается во взаимодействии мукопериоста с полостями костей и находящейся в них миксоидной тканью. После рождения вследствие постоянного раздражения последней из-за проникновения воздуха через евстахиеву трубу, происходит ее постепенная дегенерация, после чего дифференцируется система полостей, сообщающихся с пещерой. При нарушении данного процесса может развиваться чрезмерная или недостаточная пневматизации. Чрезмерная пневматизация названа диплоэтической и встречается реже всего. Чрезмерная (склеротическая) и нормальная пневматизация имеют примерно равную частоту встречаемости.

Чрезмерное расширение околоносовых пазух -- редкое явление с неопределенной этиологией. В медицинской литературе это было описано многими терминами, включая гиперсинус, пневмоцеле, пневматоцеле, синусовую эктазию, гиперпневматизацию и дилятацию пневмосинусов. Это обычно поражает лобную пазуху, хотя любой синус может быть патологически расширен. Представляется случай пациента с хронической головной болью, у которого диагностирована чрезмерная аэрация всех околоносовых пазух, а также атипичная пневмонизация сосцевидного отростка. Авторы связывают возникновение хронических головных болей с увеличением внутричерепного давления и сдавления долей головного мозга на фоне чрезмерного расширения воздухоносных ячеек и околоносовых пазух [20].

Существуют также сведения о развитии доброкачественной костной опухоли в области сосцевидного отростка - остеомы. Данная патология легко диагностируется путем визуального осмотра с последующей компьютерной томографией. Удаление производится путем оперативного вмешательства. Период реабилитации протекает безболезненно [21,22].

Говоря об опухолевидных образованиях следует упомянуть холестеатому, возникающую в области среднего уха с возможностью распространения в полости сосцевидного отростка. Особый интерес представляет первичная, или врожденная, холестеатома (ПХ), возникающая в результате неправильного формирования эктодермы на ранних этапах эмбрионального генеза. Группой исследователей были проанализированы 6 случаев врожденной холестеатомы со средним сроком наблюдения в 10 месяцев. Клинические случаи включали средний отит с выпотом, неразрешимый паралич лицевого нерва, выделения в заднем ухе и менингит. Из них: 3 случая ПХ верхушки каменистой части височной кости; 2 пациента с ПХ, вовлекающей как среднее ухо, так и сосцевидный отросток; 1 пациент с ПХ только сосцевидного отростка. Оперативные процедуры включали: закрытую мастоидэктомию (1 пациент), аттикотомию (1 пациент), открытую мастоидэктомию (1 пациент), транслабиринтный и трансотический доступ с закрытием слепого мешка наружного слухового прохода (2 пациента), частичную лабиринтэктомию (1 пациент). Осложнения, возникшие во время операции: утечка спинномозговой жидкости у 2 пациентов и ухудшение слуха у 1 пациента [23]. Считается, что холестеатома более агрессивна в детском возрасте, для чего были проанализированы: 71 клинический случай с оперативным вмешательством у детей до 16 лет (20%) и 281 клинический случай с оперативным вмешательством у взрослых возрастом от 16 лет (80%). Холестеатома в детском возрасте продемонстрировала значительно большее распространение (в барабанные пазухи, сосцевидную пещеру, сосцевидные воздухоносные ячейки) и эрозию костной ткани (верхние слои молоточка, наковальни, стремени) по сравнению со взрослыми. Не было выявлено существенных различий в частоте ревизий, послеоперационных осложнениях или изменении слуха [24]. В клинике описывается случай инвертированной папилломы в полость сосцевидного отростка, развившейся после оперативного лечения холестеатомы. 39-летняя женщина была подвергнута модифицированной радикальной мастоидэктомии в 1988 году. После рецидива пациентка перенесла открытую мастоидэктомию в 2006 году. Четыре года спустя пациентка пожаловалась на ощущение наполнения правого уха; исследование показало, что стенка правого слухового прохода была почти полностью облитерирована массой мягких тканей. Во время оперативного вмешательства было установлено, что папилломоподобная масса заполнила полость сосцевидного отростка. Опухоль была хирургически удалена путем ревизии стенок канала и мастоидэктомии с канопластикой. Гистологический анализ указал на инвертированную папиллому [25].

Стоит упомянуть и шансы возникновения рецидивирующих холестеатом после выполнения различных оперативных доступов. Данные собраны путем статистического анализа 231 оперативного вмешательства у пациентов от 15 до 64 лет. Исследование показало, что наименьший шанс возникновения рецидива при выборе открытого метода санирующей мастоидэктомии (1,27%), наиболее высокий шанс возникновения повторной патологии показывает метод облитерации трепанационной полости фасциально-мышечным лоскутом на нижней питающей ножке (33,33%). Промежуточные результаты показали закрытый метод мастоидэктомии (16%) и метод, при котором производилась реконструкция задней (костной) стенки наружного слухового прохода аллогенным хрящом (24%) [26]. Касаемо качества жизни после оперативного вмешательства по шкале CES (Chronic Ear Survey), исследования не показали значимых различий при проведении закрытой или открытой мастоидэктомии. Послеоперационная потеря слуха является наиболее часто встречающейся проблемой для обеих методик [27]. Однако, сравнивая открытую мастоидэктомию и мастоидэктомия с облитерацией с использованием аутологичного трансплантата черепа, результаты будут иными. Было проведено ретроспективное исследование, куда вошло 58 пациентов, из которых у 46 (79,3%) - первичная облитерация после открытой мастоидэктомии, у 12 (20,3%) - вторичная облитерация с использованием аутотрансплантата. Результаты показали преобладание качества жизни при выборе второго варианта. Трактовка качества жизни после оперативного вмешательства была проведена при помощи валидной методики Glasgow Benefit Inventory (GBI) [28].

Вывод

Расположение сосудистых образований в области СОВК вариабельно. Также различная и степень пневматизации сосцевидного отростка у жителей разных стран. Следует отметить, что нормальное развитие воздухоносных ячеек наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Этиология чрезмерного расширения пазух не определена. Минимальный шанс развития рецидивирующей холестеатомы наблюдается при открытом санирующем типе операционного вмешательства. В послеоперационный период качество жизни выше у пациентов с аутотрансплантатом в качестве облитерирующего субстрата.

Список литературы

анатомический операция гнойный

1.Louis R.G., Loukas M., Wartmann C.T., Tubbs R.S., Apaydin N., Gupta A.A., Spentzouris G., Ysique J.R. Clinical anatomy of the mastoid and occipital emissary veins in a large series // Surgical and Radiologic Anatomy - 2008 - 31(2), 139-144.

2.https://radiopaedia.org/articles/mastoid-air-cells (ресурс активен на момент проверки 22.09.2019)

3.Alper C.M., Luntz M., Takahashi H., Ghadiali S.N., Swarts J.D., Teixeira M.S., Csбkбnyi Z., Yehudai N., Kania R., Poe D.S. Panel 2: Anatomy (Eustachian Tube, Middle Ear, and Mastoid-Anatomy, Physiology, Pathophysiology, and Pathogenesis) // Otolaryngol Head Neck Surg - 2017 - 156(4), 22-40.

4.Lang J. Clinical anatomy of the head // Springer-Verlag Berlin Heidelberg - 1983 - 492p.

5.Finby N., Kraft E.C. The aging skull: comparative roentgen study. 25 to 34 year interval // Clinical radiology - 1972 - 23(4), 410-414.

6.Zorzetto N.L., Tamega O.J. The anatomical relationship of the middle ear and the jugular bulb // Anatomischer Anzeiger - 1979 - 146(5), 470-482.

7.Rhoton A.L., Kobayashi S., Hollinshead W.H. Nervus Intermedius. J Neurosurg - 1968 - 29(6), 609-618.

8.Diamant M. Otitis and pneumatization of the mastoid bone. Acta Otolaryngol - 1940 - 141, 1-149.

9.Rubensohn G. Mastoid pneumatization in children at various ages. Acta Otolaryngol - 1965 - 60, 11-14.

Размещено на Allbest.ru