Пренатальное лечение расщепления позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Пренатальное лечение расщепления позвоночника

Prenatal treatment of spina bifida

Вахрушева Алиса Викторовна

Полторак Мария Сергеевна

Аджисалиев Гуливер Ризаевич

Аннотация

В статье рассмотрены основные причины возникновения spina bifida, патогенез, классификация, диагностика, пренатальная коррекция данного порока, а также возможные осложнения.

Ключевые слова: миеломенингоцеле, фолиевая кислота, нейруляция, фетальная хирургия

Abstract

The article describes the main causes of spina bifida, pathogenesis, classification, diagnosis, prenatal correction of this defect, possible complications.

Key words: myelomeningocele, folic acid, neurulation, fetal surgery

Введение

Расщепление позвоночника (spina bifida) - это порок развития позвоночника, при котором не происходит заращение заднего отдела костных элементов позвоночного столба, и при этом в дефект вовлекаются структуры спинного мозга [2].

Данная патология встречается с частотой 1-2 на 1000 новорождённых. Риск возникновения расщепления позвоночника у плода увеличивается с возрастом матери. Процент повторных родов с данным пороком составляет от 6% до 8%, что свидетельствует о генетическом факторе развития заболевания [10].

Причиной расщепления позвоночника является комбинация генетических и экологических факторов. Некоторые из этих факторов были выявлены, но многие остаются неизвестными. Наиболее изучены изменения, связанные с дефектом С677Т гена фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МTHFR), который превращает гомоцистеин в метионин при наличии кофакторов (фолиевой кислоты) [12]. При генетических нарушениях синтеза МTHFR в крови накапливается гомоцистеин, что приводит к гипергомоцистеинемии [6]. По мнению учёных избыток гомоцистеина может нарушать процессы апоптоза (приводит к нарушению образованию полостей, изменению формы органа), регулирует потоки Са²⁺ через мембраны, подавляет систему антиоксидантов, может нарушать синтез белка. Гомоцистеин непосредственно, либо вследствие накопления SAH (S-аденозилгомоцистеин), подавляет активность ДНК-метилтрансфераз, что влияет на эпигенез.

Доказано, что недостаток витамина В9 приводит к нарушениям развития нервной трубки плода. Изменения в других генах, связанных с метаболизмом фолиевой кислоты и генов, участвующих в развитии нервной трубки, также были изучены в качестве потенциальных факторов риска для расщепления позвоночника. Однако, ни один из этих генов, по-видимому, не играет важной роли в возникновении заболевания.

Такие факторы окружающей среды, как сахарный диабет, ожирение, а также использование некоторых препаратов, нарушающих обмен витамина В9 (например, сульфасалазин, карбамазепин, фенитоин), воздействие высокой температуры (например, лихорадка или использование гидромассажной ванны или сауны) на ранних сроках беременности могут приводить к нарушениям во время формирования нервной трубки.

Классификация

Выделяют четыре формы spina bifida:

Spina bifida occulta. Самая благоприятная и распространенная форма заболевания, при этом участок расщепления покрыт кожей (чаще возникает в пояснично-крестцовом отделе). Симптомы могут присутствовать у 1 из 1000 (нарушение мочеиспускания, боли в спине, сколиоз);

Закрытый дефект нервной трубки - второй тип расщепления позвоночника. Это группа спинномозговых дефектов, при которых происходит выпячивание мешка, содержимым которого чаще всего являются жировые отложения. У некоторых пациентов симптомы незначительны или вообще отсутствуют; у других порок развития вызывает частичный паралич нижних конечностей, проблемы с мочевыделением и нарушение функций ЖКТ;

Менингоцеле. Кости позвоночника не закрывают спинной мозг до конца и мозговые оболочки выпячиваются через дефект и образуют мешок, который заполнен жидкостью. Спинной мозг и его корешки чаще всего имеют незначительные дефекты. Требует хирургического лечения;

Миеломенингоцеле. Самая неблагоприятная форма развития расщепления позвоночника. При этом через дефект в позвоночнике выходит спинной мозг, корешки, которые могут быть покрыты кожей либо находится открыто. Приводит к нарушению двигательной функции нижних конечностей, мочевого пузыря, кишечника. Зачастую сопровождается развитием синдрома Арнольда-Киари II, поскольку нарушения формирования параксиальной мезодермы затрагивают и отделы черепа. При этом миндалины мозжечка за счёт несоответствия размеров задней черепной ямки опускаются в большое затылочное отверстие и ухудшают ликвородинамику. Вследствие развивается гипервентрикулия, а затем гидроцефалия [10].

Патогенез

Развитие нервной системы начинается на третьей неделе с образования нервной пластинки. Боковые края пластинки поднимаются, образуя нейронные валики, которые поворачиваются друг к другу и сливаются вместе, таким образом, замыкая нервную трубку. Между 23-м и 26-м днем происходит закрытие черепной, а затем хвостовой нейропоры (первичная нейруляция) [1].

Вторичная нейруляция - процесс образования нижних поясничных, крестцовых и копчиковых отделов нервной трубки после закрытия хвостовой нейропоры. Конец эмбриона состоит из хвостовой почки (также называемой «каудальной клеточной массой»), которая начинает образовывать вакуоли. Они сливаются, удлиняя нервную трубку [1].

Параллельно идут нарушения в формировании параксиальной мезодермы, которая пролиферирует и дифференцируется вдоль нервной трубки, обеспечивая образование костей позвоночника и черепа, это приводит к формированию расщепления позвоночника

Период непосредственно после закрытия трубки, с 26-го по 30-й день, является решающим моментом при её формировании. Стоит отметить, что многие женщины могут не знать, что они беременны так рано, и по этой причине может быть трудно повлиять на организм матери и плода, чтобы предотвратить дефекты нервной трубки [1].

Существует гипотеза о двух поражениях спинного мозга при формировании расщепления позвоночника. Она гласит, что первичные врожденные аномалии анатомического развития позволяют относительно нормальному спинному мозгу получить вторичные повреждения в результате воздействия околоплодных вод, прямой травмы, гидродинамического давления или комбинации этих факторов. Именно это вторичное повреждение может быть устранено ранним хирургическим лечением плода [8].

Есть исследования, которые подтверждают эту теорию. Хатчинс и его коллеги провели патологическое исследование спинного мозга восьми мертворожденных плодов с миеломенингоцеле и тщательно описали взаимоотношения спинного мозга, мозговых оболочек и кожно-эпидермального соединения. У 21 в месте дефекта наблюдалась разная степень ущемления нервной ткани, но в проксимальном отделе поражения присутствовали нормальные задние и передние рога. Эта группа была одной из первых, кто предложил патофизиологию с двумя поражениями, поскольку изначально считали, что изменения возникают из-за травмы, развивающейся после формирования первичной нервной трубки [8].

расщепление позвоночник

Диагностика

В диагностике spina bifida немаловажная роль отводится биохимическим методам. Одним из самых первых методов, который стали применять для выявления аномалий со стороны нервной трубки, является анализ крови матери на альфа-фетопротеин (АФП). В норме его содержание соответствует определенному сроку гестации. Например, 1-12-я неделя -- 0,5 -15 МЕ/мл, 12-15я неделя -- 15-60 МЕ/мл). Однако, на сегодняшний день неинвазийные методы исследования являются более чувствительными и точными [11].

Возможно проведение исследование на содержание гомоцистеина, который повышается при наличии врождённых пороков нервной трубки, скелета. Он не является специфичным при расщеплении позвоночника, но может служить маркером, что в организме плода наблюдаются какие-то нарушения.

УЗИ-диагностика позволяет обнаружить дефект, визуализировать его в разных плоскостях. Поражение позвоночника наиболее легко выявляется при обследовании в сагиттальной плоскости, особенно если оно связано с миеломенингоцеле [4]. Поскольку данная патология зачастую сопровождается с синдромом Арнольда-Киари II, на УЗИ можно выявить такие признаки, как форма черепа в виде «лимона». изображение мозжечка в виде «банана», гидроцефалия [3].

После постановки диагноза возможно прерывание беременности, «классическое лечение» и открытая внутриутробная коррекция spina bifida.

Легкие случаи расщепления позвоночника (spina bifida occulta, закрытый дефект), не диагностированные во время пренатального тестирования, могут быть обнаружены постнатально путем простого рентгенологического исследования. Лица с более тяжелыми формами расщепления позвоночника часто имеют слабо развитые мышцы нижних конечностей, что приводит к деформациям, которые могут присутствовать при рождении. Также можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ), чтобы получить более четкое представление о состоянии спинного мозга и позвонков. При подозрении на гидроцефалию врач может назначить КТ или рентген черепа [10].

Лечение

Классическое постнатальное лечение менингомиелоцеле включает в себя: хирургическая коррекция дефекта сразу после рождения; эндоскопическая вентрикулоцистерностомия и плексус-коагуляция; установка вентрикулоперитонеального шунта при наличии показаний [5].

На сегодняшний день большой интерес представляет внутриутробная коррекция данного порока. Выделяют обязательные условия для проведения открытой внутриутробной коррекции Spina bifida:

Миелоенингоцеле на уровне от ТhI до SI со смещением мозга кзади. Нижний уровень дефекта не должен быть ниже SI, а верхний уровень не должен выходить за пределы ТhI;

Гестационный срок на момент операции - 22-25 недель;

Возраст матери больше или равен 18 лет;

Одноплодная беременность;

Нормальный кариотип плода;

Отсутствие других пороков развития плода.

Перед операцией матери вводят токолитики (например, атозибан) для профилактики преждевременных родов.

В качестве обезболивания используют интубационный эндотрахеальный наркоз, с возможным введением плоду микродоз анальгетиков, а также эпидуральную анестезию.

Оперативный доступ: срединная лапаротомия или нижний поперечный разрез дугообразной формы над лобком.

На первом этапе операции послойно рассекают ткани, матку выводят в операционную рану. Место разреза матки определяют посредством аппарата УЗИ, чтобы избежать повреждение плаценты.

Гистеротомия. Через отмеченные участки матки проводят лигатуры-держалки. Делают небольшой разрез в матке электрическим ножом, который одновременно рассекает ткани и коагулирует сосуды. Затем в разрез вводят ушиватель органов. При этом все слои матки зажимаются, одновременно происходит тщательный гемостаз. Также необходимо подшить все оболочки к матке.

Потеря околоплодных вод не представляет опасности: как только матка рассечена, в нее опускают трубку, из которой постоянно льется тёплый раствор Рингера, замещающий амниотическую жидкость. Плод выводится хирургом-гинекологом в рану согласно принципу «больше в матке, меньше снаружи».

Нейрохирургический этап. Обезболивание плода путём в/м введение фентанила 2мкг/кг. Рассекают грыжевой мешок по краям. Удаляемые части пораженной зоны препарируются, освобождаются и иссекаются. После удаления грыжевого мешка сшивают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и кожу плода. Затем плод погружают в матку и приступают к её ушиванию. Перед этим нагнетают небольшой объём тёплого раствора Рингера для облегчения произведения ушивания матки. Матку ушивают специальным двурядным швом. На расстоянии 1,5-2 см от края раны накладывается первый ряд швов, захватывая все оболочки, и не затягивается до наложения второго ряда. Второй ряд - одиночные серозно-мышечные швы. Прежде чем окончательно ушить матку, необходимо довести объём околоплодной жидкости до исходного уровня через трубку, которую затем выводят из полости матки. Производят затягивание швов и проверку на гемостаз.

После ушивания матки проводят оментопексию (фиксация большого сальника к матке) для гемостаза, герметичности и улучшения трофики рубца. Затем послойно восстанавливают целостность тканей: на апоневроз накладывают одиночные узловые швы, а на кожу - непрерывный шов. Родоразрешением обязательно является кесарево сечение [2].

Осложнения: отслойка плаценты и оболочек, травматизация спинного мозга, чаще стойкое маловодие и преждевременные роды.

К преимуществам антенатальной коррекции spina bifida по сравнению с постнатальной можно отнести:

Снижение необходимости в установке вентрикулоперитонеального шунта в два раза (40% против 82%);

Заметно улучшается двигательное развитие (ходьба без поддержки и приспособлений в 30 месяцев -- 42% против 21%);

Значительно снижается уровень функционального поражения других органов и систем (43% против 21%) [7].

Ещё одним направлением в фетальной хирургии данного порока является исследование стволовых клеток, которые вводят в открытый спинной мозг при операции. Если стволовые клетки смогут дифференцироваться в нейроны или глию, чтобы заменить поврежденные клетки или те, которые погибли в пределах поражения, то неврологическая функция может быть восстановлена после рождения. Однако на сегодняшний день эту процедуру проводят лишь в эксперименте на лабораторных животных [9].

Вывод

Таким образом, изучив основные причины возникновения расщепления позвоночника, патогенез, сопутствующие нарушения, подробно рассмотрев пренатальную коррекцию данной патологии и на основании статистических данных можно говорить о том, что раннее выявление spina bifida и исправление данного дефекта ещё внутриутробно, позволяет значительно уменьшить постанатальные нарушения, однако вследствие первичного нарушения спинного мозга ещё при формировании нервной трубки пока невозможно утверждать, будет ли эффект от операции пожизненным.

Список литературы

1. Нейруляция // http://ru.knowledgr.com URL: http://ru.knowledgr.com/00628886/Нейруляция (дата обращения: 18.12.18).

2. Adzick NS Fetal surgery for myelomeningocele: trials and tribulations. Isabella Forshall Lecture. // J Pediatr Surg. -- 2012. -- №282. -- С. 1819-1825.

3. Bahlmann F, Reinhard I, Schramm T, Geipel A, Gembruch U, von Kaisenberg CS, Schmitz R, Stupin J, Chaoui R, Karl K, Kalache K, Faschingbauer F, Ponnath M, Rempen A, Kozlowski P. Cranial and cerebral signs in the diagnosis of spina bifida between 18 and 22 weeks of gestation: A German multicentre study. // Prenat Diag. -- 2015. -- №35(3). -- С. 228-235.

4. Chitty LS. Ultrasound screening for fetal abnormalities. // Prenat Diag. -- 1995. -- №15. -- С. 1241-1257.

5. Kulkarni AV Endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization in infants with hydrocephalus: a retrospective Hydrocephalus Clinical Research Network study. // J Neurosurg Pediatr. -- 2014. -- №14. -- С. 224-229.

6. Kumar A, Kumar P, Prasad M, Sagar R, Yadav AK, Pandit AK, Jali VP, Pathak A. Association of C677T polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene (MTHFR gene) with ischemic stroke: a meta-analysis. // Neurol Res. -- 2015. -- №37(7). -- P. 568-577.

7. Moldenhauer JS Fetal myelomeningocele repair: the post-MOMS experience at the Children's Hospital of Philadelphia // Fetal Diagn Ther. -- 2014. -- №37. -- С. 235-240.

8. N. Scott Adzick Fetal myelomeningocele: natural history, pathophysiology, and in-utero intervention // Semin Fetal Neonatal Med. -- 2010. -- №15(1). -- С. 9-14.

9. Saadai P Human induced pluripotent stem cellderived neural crest stem cells integrate into the injured spinal cord in the fetal lamb model of myelomeningocele. // J Pediatr Surg. -- 2013. -- №48. -- С. 158-163.

10. Spina bifida // https://www.nature.com URL: https://www.nature.com/articles/nrdp20157#article-info (дата обращения: 18.12.18).

11. Wald NJ Prenatal screening for open neural tube defects and Down syndrome: three decades of progress. // Prenat Diag. -- 2010. -- №30. -- С. 619-621.

12. Yadav U, Kumar P, Yadav SK, Mishra OP, Rai V. Polymorphisms in folate metabolism genes as maternal risk factor for neural tube defects: an updated meta-analysis // Metab Brain Dis. -- 2015. -- №30(1). -- P. 7-24.

Размещено на Allbest.ru