К вопросам клинической эффективности ингаляционной анестезии при черепно-мозговых травмах у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросам клинической эффективности ингаляционной анестезии при черепно-мозговых травмах у детей

Караваева А.В.

Аннотация

В структуре травм детского возраста ведущее значение и наиболее часто встречаемыми являются черепно-мозговые травмы, осложненные субдуральной и внутримозговой гематомами. В работе проведена ретроспективная оценка медицинских карт детей в возрасте от 5 до 7 лет, поступивших в экстренном порядке с клиникой черепно-мозговой травмы. В работе представлены показатели основных паттернов дыхания и гемодинамики, минимальной альвеолярной концентрации, которые отражают эффективность проведенной ингаляционной анестезии во время операции.

Ключевые слова: черепно-мозговые травмы у детей, ингаляционная анестезия, минутная вентиляция легких, минимальная альвеолярная концентрация. альвеолярная концентрация ингаляционная анестезия

Cerebral injuries, complicated by subdural and intracerebral hematomas play the leading role in the structure of childhood injuries, they are the most frequently encountered injuries. The work presents a retrospective assessment of medical records of children aged 5 to 7 years who were admitted on an emergency basis with a clinic of traumatic brain injury. The paper presents the indicators of the main patterns of respiration and hemodynamics, the minimum alveolar concentration, which reflect the effectiveness of inhaled anesthesia during the operation.

Keywords: traumatic brain injuries in children, inhalation anesthesia, minute lung ventilation, minimal alveolar concentration.

Введение

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одной из наиболее распространенных патологий детского возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за 2008 год встречаемость ЧМТ составляет 1,8-5,4 случаев на 1000 детей, при этом ежегодно наблюдается рост данного показателя в среднем на 2% [2]. В Республике Казахстан, по данным 2012 года, среди всех травматических повреждений, на ЧМТ у детей приходится от 22% до 50% случаев [1]. Причина ЧМТ в основном зависит от возраста ребенка. Преобладающими причинами несчастных случаев у детей в возрасте от 5 до 7 лет являются дорожно-транспортные происшествия - 31,3% и бытовые травмы - 26,5%, остальная часть приходится на высотные травмы, спортивный травматизм и другое.

Также от возраста ребенка зависит течение и прогноз ЧМТ, на это влияют возрастные анатомо-физиологические особенности организма, разной степени незрелость структур головного мозга и черепа, эндокринной и иммунной систем. Особенностями травм центральной нервной системы (ЦНС) у детей 5-7 лет в первую очередь является стертость очаговой и неврологической симптоматики, а также короткий острый период травмы, что зачастую формирует представление о мнимом благополучии пациента и таким образом создаёт определенные трудности в диагностике и определении степени тяжести ЧМТ [5], [6], [10]. При этом стоит учесть, что более 50% детей имеют осложнения ЧМТ [3], [4], в независимости от тяжести полученной травмы, к которым чаще всего относятся эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы. Наибольшую частоту встречаемости составляет субдуральная гематома, в структуре всех видов гематом на её долю приходится до 58% [7], а также внутримозговая гематома, которая занимает второе место с 21% [7]. Летальность при травматических внутричерепных гематомах составляет 9,8%, при наличии внутримозговых гематом до 28-43,7% [7].

Основную роль в исходе ЧМТ у детей занимает степень ее тяжести. В большинстве своём у детей преобладает легкая степень тяжести ЧМТ - 80%, в то время как доля ЧМТ тяжелой степени составляет 16,3% [1], [10]. Нередко, последствиями ЧМТ, бывают когнитивные и поведенческие нарушения, приводящие к трудностям социальной адаптации, а также нарушения координации и двигательной активности, что, зачастую в последующем определяет степень инвалидизации ребёнка [9]. Несмотря на это у 55% детей с ЧМТ отмечается благоприятный исход [9], даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ, благодаря высокой пластичности развивающегося головного мозга [3], [6].

Интенсивная терапия ЧМТ проводится в соответствии со степенью тяжести травмы, подтвержденной анамнезом, клиническими данными, неврологическим статусом и инструментальными методами диагностики: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) головного мозга [4], [6].

С целью улучшения исходов и прогнозов травмы, при обнаружении локализованных внутричерепных гематом и наличия дислокационного синдрома, требуется экстренное оперативное вмешательство. Интраоперационная сложность, высокий операционно-анестезиологический риск, необходимость безопасности и управляемости анестезии с возможностью коррекции внутричерепного давления (ВЧД), являются основными задачами анестезиологического обеспечения [4], [8].

Ввиду актуальности данной проблемы, целью и задачами нашего исследования явился анализ клинической эффективности ингаляционной анестезии при ЧМТ, осложненных субдуральной и внутримозговой гематомами у детей.

Материалы и методы. Проведена ретроспективная оценка медицинских карт пациентов в возрасте от 5 до 7 лет, поступивших в стационар в экстренном порядке по поводу ЧМТ (n=21). По данным анамнеза, травма носила бытовой характер (n=7) и явилась следствием дорожно-транспортного происшествия (n=14). После проведенного МРТ исследования у 18 детей была диагностирована субдуральная гематома, у 3 внутримозговая.

Для оценки эффективности ингаляционной анестезии нами во внимание принимались следующие показатели: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутная вентиляция легких (МВЛ), сатурация гемоглобина крови (SpO₂), минимальная альвеолярная концентрация (МАК), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). Респираторная поддержка и ингаляционная анестезия в интраоперационном периоде осуществлялась наркозно-дыхательными аппаратами Drдger Fabius, Siesta i Whispa с применением анестетика севофлурана в режиме вентиляции легких с контролем по объему (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - SIMV). Анализ статистических данных проводился с использованием пакета программ MS Office Exel 2007.

Результаты и обсуждения

В результате проведенного анализа было выявлено, что в 100% случаях оперативное вмешательство проводилось по экстренным показаниям, в связи с тяжестью травмы и наличием гематомы, клиникой нарастающего отека головного мозга.

Во время предоперационной подготовки была проведена противоотечная терапия c использованием осмотического диуретика маннитола в средней дозировке 0,25-1,0 мг/кг массы тела внутривенно капельно под контролем почасового диуреза. В премедикации у всех детей с целью купирования психомоторного возбуждения и дополнительной седации был использован брюзепам в дозе 0,3-0,4 мг/кг внутримышечно.

Индукция осуществлялась фентанилом в дозе 3-5 мкг/кг в сочетании с севофлураном через наружную лицевую маску в диапазоне 2,5-5,5 об% по данным показателя ротаметра. Интубация проводилась совместно с введением миорелаксанта средней продолжительности действия рокурония бромида 0,6 мг/кг.

Основной этап анестезии осуществлялся непрерывным эндотрахеальным введением севофлурана с поддержанием его минимальной альвеолярной концентрации в пределах 2,5-2,6%, доза поддержания фентанила 3-5 мкг/кг каждые 30,0±2,0 минут. Средняя скорость подачи кислорода в течение всего периода ингаляционной анестезии составляла 2-3 л/мин, воздуха соответственно 3-2 л/мин. Средняя фракционная концентрация кислорода в вдыхаемой смеси (Fi0₂) составляла 35,0±0,5%.

Респираторная поддержка у всех больных сопровождалась оптимальными значениями основных паттернов дыхания, соответственно возрасту и весу ребенка (ЧД 24,0±1,3 дыхательных движений в минуту, ДО 180,0±3,5 мл, МВЛ 3,2±0,2 л/мин). SpO₂ в течении всей операции находилась в пределах 97,8±0,3%.

Гемодинамические показатели на протяжении всего периода анестезии и операции находились в пределах возрастной нормы. Средний уровень САД составил 109,0±2,5 мм.рт.ст., ДАД 66,0±0,3 мм.рт.ст., ЧСС 99,0±5,3 ударов в минуту.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 62,0±5,5 минут. Объем интраоперационной кровопотери - 60,0±8,0 мл.

После операции все дети были переведены в отделение реанимации на продленную искусственную вентиляцию лёгких с дальнейшим проведением интенсивной терапии.

Заключение

Оптимальным и безопасным методом анестезиологического пособия при черепно-мозговых травмах у детей, осложненных субдуральной и внутримозговой гематомами, является ингаляционная анестезия, которая позволяет достаточно быстро достигнуть необходимой концентрации летучего или газообразного анестетика, а также обеспечить достаточный анальгетический эффект с наименьшим влиянием на сердечно - сосудистую систему.

Список литературы

1. Асилбеков У.Е. Клиника, диагностика и исходы тяжелой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп / У.Е. Асилбеков // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2012. - №1-26. - С. 12-17

2. Всемирная Организация Здравоохранения [Электронный ресурс] / Anthrax in human and animals. Fourth edition WHO.2008. - URL: http://www.who.int/csr/resourses/publications/AnthraxGuidelines2008/en/index.html

3. Горелышев С.К. Детская нейрохирургия: клинические рекомендации / под ред. С. К. Горелышева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 256 с.: ил. - ISBN 978-5-9704-4098-8.

4. Заболотских И.Б. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология [Электронный ресурс] / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 960 с.: ил. -ISBN 978-5-9704-4036-0.

5. Крылов В.В. Нейрореаниматология: практическое руководство / В. В. Крылов - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 176 с.: ил. - (Серия “Библиотека врача-специалиста”). -ISBN 978-5-9704-4369-9.

6. Кэй А.Д. Детская анестезиология / А.Д. Кэй, Ч.Д. Фокс, Д.Х. Диас, перевод с английского под редакцией проф. С.М. Степаненко - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 648 с.

7. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с.: ил. -ISBN 978-5-9704-3104-7.

8. Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание. / В.М. Мизиков, Бунятян А.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с.: ил. -ISBN 978-5-9704-3953-1.

9. Немкова А.С. Диагностика и коррекция когнитивных нарушений у детей с последствиями черепно-мозговой травмы / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, О.И. Маслова // Педиатрическая фармакология. - 2014. - Том 11 №3. - С. 54-60

10. Семенова Ж.Б. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой/ Ж.Б. Семенова, А.В. Мельников, И.А. Саввина // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии - 2016. - Том VI №2 - С. 112-131

Размещено на Allbest.ru