Осложненная подногтевая гематома: проспективное исследование эфективности различных вариантов хирургического вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложненная подногтевая гематома: проспективное исследование эфективности различных вариантов хирургического вмешательства

Сонис А.Г.

Аннотация

Работа посвящена изучению эффективности методов хирургического лечения осложненной подногтевой гематомы у пациентов с закрытыми повреждениями дистальной фаланги пальцев кисти и стопы. В статье представлена информация о таких методиках вмешательства при данной патологии, как частичная резекция, удаление ногтевой пластины, а также операция онихоперфорации. Результаты исследования свидетельствуют о том, что онихоперфорация, по сравнению с резекцией и удалением ногтевой пластины, достоверно способствует снижению вероятности развития осложнений воспалительного (ОШ=4,97 ОР=4,63) и гнойно-некротического (ОШ=10,0 ОР=9,25) характера в ближайшем послеоперационном периоде, а также снижает риски искривления ногтевой пластины в отдаленном периоде (ОШ=7,31 ОР=5,92).

Ключевые слова: Подногтевая гематома, осложнение, хирургическое лечение, риск.

The paper is devoted to efficacy evaluation of surgical treatment of complicated subungual hematoma in patients with closed injuries of the phalanx distalis of fingers and toes. This work provides information on the intervention methods for this pathology: partial resection, removal of a nail plate, and onychoperforation operation. The results of the study show that onychoperforation, compared with resection and removal of a nail plate, significantly reduces the likelihood of complications of inflammatory (OR = 4.97 RR = 4.63) and purulent-necrotic (OR = 10.0 RR = 9,25) nature in the immediate postoperative period, and reduces the risks of nail plate curvature in the long term (OR = 7.31 RR = 5.92).

Keywords:Subungual hematoma, complication, surgical treatment, risk.

Введение

Повреждения кисти занимают ведущее место среди прочих видов травм - на их долю приходится 20-28% от общего числа повреждений [4], [11]. При этом наиболее часто - до 25,0% эпизодов, травмируются ногтевые фаланги [2]. В структуре травматизма пальцев и кисти преобладает производственный аспект [5]. Травмы пальцев стопы не так распространены и составляют лишь 1,8% от общего числа травм или 30,9 % от всех повреждений стопы [1], [8].

Одним из распространенных последствий закрытых повреждений дистальных фаланг пальцев кисти и стопы является подногтевая гематома [9]. Данная патология является следствием механического поражения ногтевой фаланги пальцев верхней или нижней конечности (ушиб, сдавление), при котором происходит кровоизлияние в мягкие ткани ногтевого ложа под ногтевую пластину [6], [9]. При скоплении в тканях значительного объема крови возможно развитие напряженной, а в случае присоединения инфекции - нагноившейся гематомы. В таких ситуациях пациенты отмечают сильные пульсирующие боли под ногтевой пластиной, характерен симптом «бессонной ночи». На ногтевой фаланге могут наблюдаться отек и гиперемия [3].

Лечение осложненных подногтевых гематом традиционно осуществляют хирургическим путем в амбулаторных условиях [7]. Резекция или удаление ногтевой пластинки создают необходимые предпосылки к выздоровлению. В среднем, через 7-10 дней после операции эрозивная поверхность ногтевого ложа эпителизируется, а полная регенерация ногтя наступает через 3-3,5 месяца [9]. Однако подобные вмешательства обнажают высокочувствительное ногтевое ложе, которое травмируется при перевязках. Последнее обстоятельство повышает риск деформаций растущей ногтевой пластины [10]. Пациент, со своей стороны, сознательно щадит оперированный палец, увеличивая, тем самым, сроки нетрудоспособности.

Цель исследования: оценка эффективности методик хирургического лечения осложненных (напряженных и нагноившихся) подногтевых гематом пальцев кисти и стопы.

Методы и принципы исследования

В исследовании, проходившем в период с января 2018 по декабрь 2019 года, приняли участие 211 человек в возрасте от 18 до 72 лет с напряженными и нагноившимися подногтевыми гематомами пальцев кисти и стопы, развывшихся в результате острых закрытых повреждений ногтевых фаланг (код диагноз по МКБ 10 пересмотра S60.1 и S90.2). Причинами травм были такие факторы внешнего воздействия как ушибы (код по МКБ 10 пересмотра - W22 «повреждения в результате удара о другой предмет или другим предметом») и сдавления (W23 «зацепление, раздавливание, сжатие или защемление в объекте или между объектами»). Критериями исключения из исследования явились:

· подногтевые гематомы на фоне открытых повреждений (ранений) ногтевой фаланги с повреждением ногтевой пластины;

· травматические ампутации части ногтевой фаланги с развитием подногтевой гематомы на культе пальца;

· закрытые повреждения ногтевой фаланги, сопровождающиеся развитием тотальной подногтевой гематомы с отслойкой (отхождением) ногтевой пластины;

· подногтевые гематомы вкупе с повреждениями проксимальных отделов конечности (средняя и основная фаланги пальцев, кисть, стопа).

Лечение осложненной подногтевой гематомы в 100% эпизодов осуществляли оперативным путем в амбулаторных условиях. В зависимости от варианта вмешательства все участники исследования формировали одну из двух групп сравнения. В основной группе (104 человека) выполняли частичную резекцию (74 пациента) или удаление (30 пациентов) ногтевой пластины под проводниковой анестезией пальца по методу Оберста-Лукашевича. Операционную рану, представляющую собой ногтевое ложе или его фрагмент, промывали растворами антисептиков и накладывали атравматичную асептическую повязку. Основную группу формировали пациенты, отказавшиеся, по итогам информированного согласия, от проведения онихоперфорации, которую выполняли всем пациентам группы сравнения (107 человек). Данное вмешательство осуществляли с помощью хирургического физиодиспенсера и твердосплавного бора, без анестезиологического пособия, поскольку ногтевая пластина лишена нервных окончаний. После перфорации и отхождения лизированной крови или гноя дефект ногтевой пластины и обнаженный раневой участок ногтевого ложа промывали раствором антисептика с последующим наложением асептической повязки. Дальнейшие перевязки в обеих группах проводили один раз в сутки - до окончания амбулаторного случая лечения. Основанием для закрытия случая являлось полное очищение раны и закрытие ее грануляционной тканью.

Проведенное исследование по дизайну представляет собой проспективное клиническое наблюдение с оценкой и анализом параметров непосредственного исхода лечения и отдаленных его результатов. В плане непосредственных исходов оценивали длительность сохранения признаков местной воспалительной реакции (отек, боль, гиперемия) после вмешательства; частоту развития регионарных осложнений воспалительного характера (лимфангит и лимфаденит), а также гнойно-некротических осложнений в области вмешательства (абсцесс, параульнарный некроз), потребовавших проведения вторичной хирургической обработки. Также отмечали продолжительность случаев амбулаторного лечения. В плане отдаленных результатов лечения - через 3 месяца после вмешательства, на контрольном осмотре у хирурга, фиксировали эпизоды развития послеоперационной деформации ногтевой пластины на оперированном пальце.

Следующим этапом проводили сравнение полученных данных между группами с использованием методов описательной статистики. Рассчитывали относительные величины, средние величины и ошибки средних величин. Для определения статистической значимости различий средних величин при сравнении выборок использовали критерий Стьюдента; для сравнения двух относительных показателей - точный критерий Фишера. Различия между величинами считались статистически значимыми при р<0,05. Также проводили расчет показателей, предусмотренных методами доказательной медицины: отношения шансов (далее - ОШ), относительного риска (далее - ОР) с вычислением границ 95% доверительного интервала (далее - ДИ).

Основные результаты

По итогам проведенного исследования были получены следующие результаты. Средний возраст пациентов, участвовавших в исследовании, составил 32,18±2,08 лет: в основной группе - 31,97±2,11 года, в группе сравнения - 32,30±2,06 года. Различие статистически не значимо (р>0,05). Пациентов женского пола в исследовании было 56 (26,5%), мужского - 155 (73,5%) человек. В основной группе (104 пациента) распределение по полу было следующим - женщин 27 (26,0%), мужчин - 77 (74,0%) человек, в группе сравнения (107 пациентов), соответственно, 29 (27,1%) и 78 (72,9%) человек. Различие также статистически не значимо (р>0,05). Таким образом, обе группы были сопоставимы по гендерно-возрастному составу.

Средние сроки обращения за медицинской помощью после травмы ногтевой фаланги составили 2,99±0,96 дней. В основной группе - 3,02±0,82, а в группе сравнения - 2,97±1,02 дня с момента травмирования. Различия статистически не значимы (р>0,05). Большинство участников исследования - 188 человек (89,1%) из 211 пациентов с осложненными подногтевыми гематомами назвали первую бессонную ночь вследствие выраженного болевого синдрома в пораженной фаланге причиной, побудившей обратиться к врачу. У 23 (10,9%) из 211 пациентов причиной обращения к хирургу явилось вынужденное ограничение профессиональной деятельности и необходимость оформления листа нетрудоспособности.

Непосредственные причины развития осложненной подногтевой гематомы у пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице: подногтевая гематома кисть стопа

Таблица 1 - Причины развития осложненной подногтевой гематомы в группах сравнения

Таким образом, у 145 (68,7%) участников исследования имело место поражение пальцев кисти, а у 66 (31,3%) - пальцев стопы. В основной группе пальцы кисти поражались в 72 (69,2%) эпизодах, пальцы стопы - в 32 (30,8%); в группе сравнения - в 73 (68,2%) и 34 (31,8%) эпизодах соответственно. Различия статистически незначимы (р>0,05).

По нашим наблюдениям, наиболее часто на кисти травмам была подвержена дистальная фаланга 2 пальца: из 145 эпизодов 75 (51,7%) приходились именно на него. Далее по частоте поражений шли 1 (42 эпизода, 29,1%), 3 и 5 пальцы (по 14 эпизодов и 9,6% соответственно). Пациенты с подногтевыми гематомами 4 пальца кисти в нашем исследовании не встречались. У правшей (127 из 145 человек с травмами пальцев кисти) - чаще поражались пальцы левой кисти - 68 (71,4%) эпизодов против 59 (29,6%). У левшей (18 из 127 пациентов с травмами пальцев кисти) пальцы правой и левой кисти поражались с одинаковой частотой - по 9 эпизодов и 50% соответственно. На стопе во всех 66 эпизодах имело место поражение 1 пальца, преимущественно правого - 41 эпизод (62,1%). Эпизодов поражений двух и более пальцев на одной кисти/стопе, а также поражений пальцев сразу на обеих кистях или стопах не отмечали ни в одной из групп.

Нагноение подногтевой гематомы после травмы ногтевой фаланги развилось у 62 (29,4%) пациентов из 211 участников исследования, у остальных 149 (70,6%) имело место напряжение гематомы с выраженным болевым синдромом. В основной группе нагноение развилось у 30 (28,8%), напряжение - у 74 (71,2%) пациентов из 104, в группе сравнения у 32 (29,9%) и 75 (70,1%) из 107 пациентов соответственно. Различия статистически незначимы (р>0,05) в обоих случаях.

На фоне проводимого лечения динамика контролируемых показателей в группах сравнения была следующей. Длительность персистирования признаков местной воспалительной реакции (отек, боль, гиперемия и гипертермия) в послеоперационном периоде представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Длительность персистирования (дней) признаков местной воспалительной реакции в послеоперационном периоде

Примечание: * Различие статистически значимо (р<0,05).

Регионарные осложнения подногтевой гематомы воспалительного характера в послеоперационном периоде в основной группе были выявлены у 9 (8,7%) пациентов из 104, в группе сравнения у 2 (1,9%) из 107. Различия статистически значимы (р<0,05). Показатель ОШ составил 4,97 (ОШ>1). Таким образом, шансы развития регионарных осложнений воспалительного характера больше у пациентов основной группы, оперированных традиционным путем. Наблюдаемая зависимость является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает 1 (значения его нижней границы 1,05 и верхней - 23,60). Показатель ОР составил 4,63, что свидетельствует о более высокой вероятности развития регионарных осложнений у пациентов основной группы. Данная взаимосвязь также является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает в себя единицу (значения его нижней границы 1,03 и верхней - 20,92).

У 4 (32,3%) из 104 пациентов основной группы в послеоперационном периоде развились гнойно-некротические осложнения, потребовавшие проведения вторичной хирургической обработки. В 3 эпизодах это было повторное нагноение раны, в 1 эпизоде - подкожный абсцесс ногтевой фаланги пальца. В группе сравнения гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. Различие по частоте развития данного варианта осложнений в послеоперационном периоде между группами было статистически значимым (р<0,05). Показатель ОШ составил 10,0 (ОШ>1). Таким образом, шансы развития гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде выше у пациентов основной группы, оперированных традиционным путем. Наблюдаемая зависимость является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает 1 (значения его нижней границы 1,25 и верхней - 80,35). Показатель ОР составил 9,25, что свидетельствует о более высокой вероятности развития гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Данная взаимосвязь также является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает в себя единицу (значения его нижней границы 1,19 и верхней - 71,78).

Длительность случая амбулаторного лечения в основной группе составила 4,23+0,84 суток, в группе сравнения - 1,64+0,52 сутки. Различие статистически значимо (р<0,05).

В аспекте отдаленных результатов у 23 (22,1%) из 104 пациентов основной группы выросшие ногтевые пластины на оперированном пальце имели визуально детектируемые деформации; в группе сравнения - лишь у 4 из 107 (3,7%). Различие по частоте развития деформаций ногтевой пластины в отдаленном периоде между группами было статистически значимым (р<0,05). Показатель ОШ составил 7,31 (ОШ>1). Таким образом, шансы развития деформаций ногтевой пластины в отдаленном периоде выше у пациентов основной группы, прооперированных традиционным путем. Наблюдаемая зависимость является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает 1 (значения его нижней границы 2,43 и верхней - 21,98). Показатель ОР составил 5,92, что свидетельствует о более высокой вероятности развития искривлений ногтевой пластины в отдаленном периоде у пациентов основной группы. Данная взаимосвязь также является статистически значимой (р<0,05), так как 95% ДИ не включает в себя единицу (значения его нижней границы 2,12 и верхней - 16,52).

Заключение

Проведение операции при осложненных (напряженных и нагноившихся) подногтевых гематомах в объеме онихоперфорации по сравнению с традиционными вмешательствами достоверно (р<0,05) способствует снижению вероятности развития регионарных осложнений воспалительного (ОШ=4,97 ОР=4,63) и гнойно-некротического (ОШ=10,0 ОР=9,25) характера в ближайшем послеоперационном периоде, а также снижает риски искривления ногтевой пластины в отдаленном периоде (ОШ=7,31 ОР=5,92). Также у пациентов, которым была выполнена онихоперфорация, достоверно быстрее купируются признаки местной воспалительной реакции (боль, отек, гиперемия) после проведения оперативного вмешательства и сокращаются сроки амбулаторного лечения (р<0,05), по сравнению с группой пациентов, которым проводили резекцию или удаление ногтевой пластины.

Список литературы

1. Иванов П.А. Основные причины неудовлетворительных исходов лечения повреждений стопы / В.О. Каленский, П.А. Иванов // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». - 2018. - №7(2). - С. 122-128.

2. Кадыров М.С. Метод выбора хирургического лечения при сложных травмах ногтевых фаланг пальцев кисти / М.С. Кадыров // Вестник КРСУ. - 2014. № 12(14). - С. 99-102.

3. Крайнюков П.Е. Гнойно-воспалительные заболеваниями кисти: современные особенности комплексного лечения / П.Е. Крайнюков, О.В. Сафонов, Б.Б. Колодкин, В.В. Кокорин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №3 (11). - С. 48-54.

4. Матвеев Р.П. Вопросы классификации и терминологии открытых повреждений кисти (обзор литературы) / Р.П. Матвеев, А.Л. Петрушин // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №2(60). - С. 191-198.

5. Мурадов М.И. Менее травматичные доступы в микрохирургии травм сухожилий сгибателей пальцев кисти / М.И. Мурадов [и др.] // Вестник хирургии Казахстана. - 2018. - №3. - С. 25-28.

6. НизовО.Н. Выбор тактики лечения при тракционных и раздавливающих травмах кисти и пальцев / О.Н. Низов [и др.] // Вестник экстренной медицины. - 2013. - №2. - С. 10-15.

7. Рассол Е.Е. Опыт работы городского центра амбулаторной хирургии кисти / Е.Е. Рассол // Медицина и организация здравоохранения. - 2018. - №1(3). - С. 29-32.

8. Телицын П.Н. Современные аспекты лечения переломов костей стопы и голеностопного сустава (обзор литературы) / П.Н. Телицын, Н.Г. Жила // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - №3. - С. 138-144.

9. Ураков А.Л. Синий ноготь (кровоподтек под ногтем или подногтевая гематома). Этиология, патогенез, диагностические симптомы, варианты течения, исходы и лечение непризнанной болезни / А.Л. Ураков // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - №12(6). - С. 1018-1022.

10. Martin-Playa P. Approach to Fingertip Injuries / P. Martin-Playa, A. Foo // Clinics in Plastic Surgery. - 2019. - Vol.46, No.3. - P. 275-283.

11. Wieschhof G.G. Traumatic Finger Injuries: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know / G.G. Wieschhof [et al.] // RadioGraphics. - 2016. - Vol.36, No.4. - P. 1106-1128.

Размещено на Allbest.ru