Проведение эхокардиографии пациентам с ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Эхокардиография у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца

Русанова М.А., Тебуева М.Д., Лойко В.С., Аванесян Г.А.

Одним из доступных и высокоэффективных методов ультразвуковой диагностики сердца является стресс-ЭХО-КГ, располагающая широкими возможностями для диагностики ИБС, определения бассейна поражения, а также для оценки проводимого лечения [1]. Стресс-ЭХО-КГ сочетает применение трансторакальной эхокардиографии с нагрузочной пробой для выявления скрытых гемодинамических нарушений. Провокационным агентом может быть физическая нагрузка, фармакологическое инотропное средство, чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий [2], [7].

С точки зрения чувствительности, специфичности и безопасности между различными вариантами стресс-ЭХО-КГ значимых различий нет [1]. Противопоказания к методу являются стандартными для нагрузочных тестов, используемых для провокации ишемии миокарда [2]. Применение стресс-ЭХО-КГ позволяет оценить гемодинамическую значимость стенозов коронарных артерий, выраженность нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ, выявить бассейн стенозированной коронарной артерии, определить толерантность пациента к физической нагрузке [8].

Учитывая ограниченный набор противопоказаний, исследование может многократно проводиться у одного и того же пациента не только для диагностики первичных нарушений, но и для динамического наблюдения после реваскуляризирующих операций [1]. С целью своевременной диагностики рестеноза и выявления осложнений рекомендовано проведение нагрузочных проб. Стресс-ЭХО-КГ может быть использована в качестве скринингового метода для наблюдения за пациентами перенесшими ЧКВ, позволяющего избежать проведения коронарографии. Стресс-ЭХО-КГ позволяет выявить пациентов, относящихся к группе риска развития рестеноза, определить показания для повторного ЧКВ, а также оценить прогноз пациентов перенесших вмешательство [8].

Стресс-ЭХО-КГ позволяет проводить оценку перфузии миокарда (резерв коронарного кровотока) [1]. Кенжаевым М.Л. и соавт. (2018 г.) описаны высокие диагностические возможности стресс-ЭХО-КГ в оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС [9]. Также методика позволяет оценить значимость диастолической функции ЛЖ [1], [9].

К ограничениям метода стресс-ЭХО-КГ относят: субъективность интерпретации полученных данных в связи с визуальной оценкой, трудности визуализации, обусловленные конституциональными особенностями пациента, зависимость от плоскости сканирования [1], [2]. Имеются данные о высокой информативности метода дополненной тканевой допплерографией [2]. Описанная в I части обзора литературы технология speckle-tracking широко применяется как в ЭХО-КГ в покое, так и при стресс-эхокардиографии [2], [6], [10]. Улучшить визуализацию при проведении исследования позволяет использование контрастных препаратов и трехмерной визуализации. Использование контрастных препаратов также позволяет оценить не только сократимость миокарда, но и его перфузию [1].

Оценка локальной сократимости вместе с анализом скорости деформации миокарда позволяет боле точно предсказать эффективность реваскуляризации миокарда по сравнению с определением только локальной сократимости. Так, чувствительность метода стресс-ЭХО-КГ с добутамином для предсказания функционального восстановления сегмента увеличивается с 73 до 82%, если параллельно с локальной сократимостью оценивать деформацию и скорость деформации миокарда [11].

Cianfrocca C. et al. провели оценку жизнеспособности миокарда, применив фармакологическую стресс-ЭХО-КГ с Левосименданом вместе со спекл-трекинг ЭХО-КГ. Критериями жизнеспособности считали улучшение локальной сократимости через 8 месяцев после реваскуляризации. Чувствительность фармакологической стресс-ЭХО-КГ с Левосименданом для предсказания жизнеспособности составила 75%, а специфичность - 80%, в то время как специфичность показателя роста стрейн-рейта ?0,29 при введении Левосимендана составила 93% [12].

В исследовании В.Я. Рудмана и соавт. определена роль и целесообразность оценки жизнеспособности миокарда методом стресс-ЭХО-КГ с Добутамином у больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) при планировании эндоваскулярных вмешательств. Показано, что оценка жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭХО-КГ на дооперационном этапе может рассматриваться как один из главных критериев успешного эндоваскулярного лечения больных ПИКС и должна входить в протокол предоперационной подготовки всех больных с целью предотвращения нецелесообразных вмешательств на коронарных артериях, а также повышения эффективности ЧКВ у таких пациентов [13].

Сопоставление результатов стресс-ЭХО-КГ с Добутамином и перфузионной сцинтиграфией у больных после успешной реваскуляризации миокарда свидетельствует о примерно одинаковой чувствительности стресс-ЭХО-КГ (74-94%) и сцинтиграфии (89-100%), однако специфичность радионуклидных методов ниже (40-55%) в сравнении со стресс-ЭХО-КГ (77-95%) [13]. эхокардиография ишемический коронарный артерия

3D и 4D эхокардиография

Дополнительные 3D и 4D модули, представленные на некоторых ультразвуковых системах экспертного класса, позволяют получить объемную реконструкцию сердца и добиться улучшения визуализации. Клинические возможности метода позволяют провести оценку систолической функции ЛЖ в реальном времени и выполнить анализ ее параметров с построением модели этой полости сердца в объеме с применением количественной оценки глобальной и локальной сократимости [14].

Преимуществам 3D speckle-tracking ЭХО-КГ является возможность получения объемных изображений, преодоление проблемы частоты кадров, зависимости от ритма сердца, помех от движения и дыхания пациента [15].

Контрастная эхокардиография

Сердечная недостаточность у больных с нарушением локальной сократительной функции миокарда или снижением ФВ может быть обусловлена наличием оглушенного или гибернирующего миокарда. При выполнении реваскуляризации миокарда для данного состояния характерно обратное развитие. Контрастная миокардиальная ЭХО-КГ - метод, позволяющий провести оценку жизнеспособности миокарда [16].

Контрастная ЭХО-КГ - уточняющая методика, позволяющая оптимизировать визуализацию, а также оценить перфузию миокарда в том числе на микрососудистом уровне. Миокардиальная контрастная ЭХО-КГ позволяет проводить синхронную оценку состояния сократимости ЛЖ и перфузии миокарда. Эта технология обеспечивает точную дополнительную прогностическую информацию у пациентов с ИБС [3].

Также использование контрастных ультразвуковых средств может применяться для улучшенной визуализации правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима по информативности со сцинтиграфией миокарда [6], [14].

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КГ) - более технически сложный вид исследования, проводимый при помощи введения специализированного датчика в пищевод и верхние отделы желудка, позволяющий оценить параметры внутрисердечной анатомии и гемодинамики [3]. Анализ данных современной литературы показывает, что ЧПЭХО-КГ является важным диагностическим и мониторинговым методом у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию [17], [19].

ЧПЭХО-КГ позволяет осуществлять прямую и быструю визуализацию структурной анатомии сердца и крупных сосудов, а также оценивать центральную гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. ЧПЭХО-КГ способна получить данные, влияющие на хирургическую и анестезиологическую тактику, а также позволяет провести немедленную оценку хирургических результатов. Основные ограничения в повседневном использовании связаны со стоимостью оборудования и необходимостью профессиональной подготовки. Следует учитывать клиническое применение ЧПЭХО-КГ при операциях реваскуляризации миокарда для подтверждения и уточнения предоперационной диагностики, выявления новой патологии, ориентирования анестезиологической и хирургической тактики, а также оценки хирургического результата. Описано, что ЧПЭХО-КГ является наиболее чувствительным и ранним методом мониторинга при диагностике интраоперационной ишемии миокарда. Также данные ЧПЭХО-КГ важны для диагностики сегментарных изменений стенки желудочков в раннем послеоперационном периоде для выявления неполной реваскуляризации [17], [18], [19].

Точность данных, полученных с помощью ЧПЭХО-КГ при диагностике расслоения аорты, сопоставима с точностью магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Метод является крайне информативным для выявления отслойки интимы, дифференциации истинного и ложного просвета и обнаружения интрамурального тромба [20].? ЧПЭХО-КГ играет важную роль в мониторировании диссекции при ЧКВ наряду с коронарографией, компьютерной томографией и внутрисосудистым ультразвуковым исследованием [21]. В операционном и послеоперационном периодах ЧПЭХО-КГ позволяет уточнить предоперационный диагноз, провести оценку радикальности выполненных операций, визуализацию удаления воздуха из полостей сердца после искусственного кровообращения, выявить изменения геометрии сердца и оценить функцию миокарда. При этом исследование сердца, не мешает работе хирургов, и обеспечивает быструю и качественную диагностику [22].

По сообщению В.А. Сандрикова и соавт. (2017 г.) отмечается, что ЧПЭХО-КГ имеет неоспоримые преимущества при использования ее в операционной и в отделении реанимации, так как позволяет не только оценить гемодинамику, но и провести мониторинг состояния клапанного аппарата правых и левых отделов сердца, визуально оценить работу запирательного элемента, функцию ПЖ и ЛЖ, а также выявить зоны повреждения миокарда (в исследование включены 2712 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения) [22].

ЧПЭХО-КГ позволяет максимально диагностировать прогностически-значимую «шунт-зависимую» ишемию миокарда, отказаться от ранней активации и своевременно осуществить дополнительные диагностические (коронаро-шунтография) и лечебные (повторная реваскуляризация миокарда) меры [23].

В исследовании Е.В. Дзыбинской и соавт. (2011 г.) изучалась возможность применения интраоперационной ЧПЭХО-КГ для определения показаний и противопоказаний к ранней активизации в операционной после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (n=186) - было показано, что ЧПЭХО-КГ мониторинг является высоко-эффективной диагностической мерой, способной выявлять больных с нарушением систолической функции ЛЖ и позволяющей проведение верификации острой ишемии и ИМ, что существенно повышает безопасность активизации пациентов после реваскуляризации миокарда [23].

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

В 1980-х годах прошлого столетия P.G. Yock и коллеги сконструировали миниатюризованную одноэлементную систему для получения поперечных изображений сосуда и представили первые результаты использования нового поколения внутрисосудистой ультразвуковой техники in vivo. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) - инвазивное УЗ-исследование с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра для исследования коронарных артерий [24], [25], [27]. Со временем качество изображения, получаемое при помощи ВСУЗИ, значительно улучшилось, а при проведении исследования на самых современных аппаратах изображение стало сопоставимым с гистологическим. Оценка технического результата стентирования с использованием ВСУЗИ позволяет добиваться максимальной площади просвета сосуда, что в дальнейшем снижает риск in-stent рестеноза.

Использование ВСУЗИ со спектральным анализом полученных данных: виртуальной гистологий (ВСУЗИ-ВГ) существенно расширило возможности метода. Так, ВСУЗИ-ВГ является основным методом оценки морфологической структуры атеросклеротической бляшки, которая позволяет оценить ее стабильность, что также влияет на дальнейшую тактику ведения пациента [24], [28]. Кроме того, во время ЧКВ, основной точкой приложения ВСУЗИ является оптимизация результата стентирования, вследствие правильного подбора диаметра и длины стента, а также аппозиции стента после имплантации [24], [26], [28]. Однако, ВСУЗИ обеспечивает получение только анатомической информации и не может использоваться для определения функциональной значимости поражения [27]. С развитием рентгеноэндоваскулярной хирургии стало очевидным, что в большинстве случаев предсказать значимость стенозирования коронарного русла, особенно в случаях с пограничным (степень стенозирования 50-70%) или многососудистым поражениями на основании только визуальной оценки или количественной коронарографии затруднительно [27]. Разрешить эту ситуацию стало возможным с внедрением современных методов диагностики, таких как измерение фракционного резерва кровотока и ВСУЗИ, которые позволяют получить более значимую информацию по сравнению с коронарографией.

Заключение

Таким образом, методики ультразвукового исследования сердца у больных ИБС как в до, так и послеоперационном периодах является неотъемлемой частью динамического контроля за пациентами.

Многообразие используемых методов УЗ-сканирования сердца (в т.ч. и внутрисосудистое ультразвуковое исследование) и наличие обширной доказательной базы создает предпосылки для повсеместного внедрения не только стандартной трансторакальной ЭХО-КГ, но и таких видов исследования, как стресс ЭХО-КГ и чреспищеводное ультразвуковое исследования сердца.

Список литературы

1. Бедрицкий С.А. Современные неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца и роль стресс-эхокардиографии в оценке патологии сердца / С.А. Бедрицкий, Г.Е. Гендлин, И.Г. Никитин // Лечебное дело. - 2018. - №4 (11). - С. 61-69.

2. Никифоров В.С. Методы сердечно-сосудистой визуализации в диагностике ишемической болезни сердца / В.С. Никифоров // Consilium Medicum. - 2017. - №19 (1). - С. 18-24.

3. Джиоева О.Н. Эхокардиография в неотложной кардиологии. Часть 1 / О.Н. Джиоева, Д.О. Орлов, И.Г. Никитин // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2019. - №8 (4). - С. 138-144.

4. Senior R. Stress echocardiography for the diagnosis and risk stratification of patients with suspected or known coronary artery disease: a critical appraisal. Supported by the British Society of Echocardiography / R. Senior, M. Monaghan, H. Becher // Heart. - 2005. - №91 (17). - P. 427-436.

5. Murphy M. Prognostic value of normal stress echocardiography in obese patients / M. Murphy, S. Krothapalli, J. Cuellar // Journal of Obesity. - 2014. - №8 (14). - P. 138-146.

6. Porter T.R. Clinical applications of ultrasonic enhancing agents in echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography guidelines update / T.R. Porter, S.L. Mulvagh, S.S. Abdelmoneim // Journal of The American Society of Echocardiography. - 2018. - №31 (18). - P. 241-274.

7. Lang R.M. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / R.M. Lang, L.P. Badano, V. Mor-Avi // Journal of The American Society of Echocardiography. - 2015. - №28 (1). - P. 1-39.

8. Елканова М.М. Выявление безболевой ишемии миокарда при развитии рестеноза у больного после чрескожного коронарного вмешательства / М.М. Елканова, В.Н. Шитов, Ю.В. Ботвина // журнал Атеротромбоз. - 2016. - №1 (17). - С. 101-107.

9. Кенжаев М.Л. Обратимая дисфункция миокарда у больных с острыми формами ишемической болезни сердца / М.Л. Кенжаев, А.Л. Аляви, С.Р. Кенжаев // Вестник экстренной медицины. - 2018. - №11 (2) -С. 100-104.

10. Степанова А.И. Возможности и ограничения спекл-трекинг стресс-эхокардиографии / А.И. Степанова, М.Н. Алехин // Сибирский медицинский журнал. - 2019. - №34 (1). - С. 10-17.

11. Несукай Е.Г. Роль спекл-трекинг эхокардиографии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е.Г. Несукай, А.А. Даниленко // Артериальная гипертензия. - 2018. - №2 (58). - С. 33-43.

12. Cianfrocca C. Strain Rate Analysis and Levosimendan Improve Detection of Myocardial Viability by Dobutamine Echocardiography in Patients with Post-Infarction Left Ventricular Dysfunction: A Pilot Study / C. Cianfrocca, F. Pelliccia, V. Pasceri // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2009. - № 21 (12). - P. 1068-1074.

13. Рудман В.Я. Результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с гибернированным миокардом / В.Я. Рудман, А.В. Патрикеев, Д.А. Максимкин // Интервенционная кардиоангиология. - 2014. - № 37 (11). - С. 25-31.

14. Рыбакова М.К. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, В.В. Митьков, Д.Г. Балдин // Издательский дом Видар-М. - 2016. - 600 с.

15. Никифоров В.С. Cовременные возможности speckle tracking эхокардиографиии в клинической практике / В.С. Никифоров, Ю.В. Никищенкова // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2017. - №13 (2). - С. 248-255.

16. Neumann, Franz-Josef. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 / Neumann, Franz-Josef & Uva, Miguel & Ahlsson, Anders // Российский кардиологический журнал. - 2019. - №12 (8). - С. 151-226.

17. Daniel W.G. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10419 examinations / W.G. Daniel, R. Erbel, W. Kasper // Circulation. - 1991. - №83 (11). - P. 817-821.

18. Panza J.A. Transesophageal dobutamine stress echocardiography for evaluation of patients with coronary artery disease / J.A. Panza, J.M. Laurienzo, R.V. Curiel // Journal of the American College of Cardiology. - 1994. - №24 (18). - P. 1260-1267.

19. Pellikka P.A. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography / P.A. Pellikka, S.F. Nagueh, A.A. Elhendy // American Society of Echocardiography. - 2007. - №20 (9). - P. 1021-1041.

20. Васильев М.А. Чреспищеводная эхокардиография и ее место в периоперационном мониторинге (Литературный обзор) / М.А. Васильев, Я.А. Подгорный // Медицина неотложных состояний. - 2019. - №4 (99) - C. 44-47.

21. Плечев В.В. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств (современное состояние проблемы) / В.В. Плечев, Р.Ю. Рисберг, И.В. Бузаев, Б.А. Олейник, А.Ф. Харасова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2016. - №6 (66). - С.102-106.

22. Сандриков В.А. Чреспищеводная эхокардиография в интраоперационном и реанимационном периодах в кардиохирургии. / В.А. Сандриков, С.В. Федулова, Т.Ю. Кулагина // Анестезиология и реаниматология. - 2017. - №62 (4) - С. 282-285.

23. Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. / Е.В. Дзыбинская, Л.А. Кричевский, И.Е. Харламова // Общая реаниматология. - 2011. - №7 (1). - С. 42-45.

24. Шугушев З.Х. Современная стратегия диагностики ишемической болезни сердца / З.Х. Шугушев, О.А. Волкова, Д.А. Максимкин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №11 (3) - С. 31-37.

25. Cui H. Supervised Machine Learning for Coronary Artery Lumen Segmentation in Intravascular Ultrasound Images / H. Cui, Y. Xia, Y. Zhang // Int J Numer Method Biomed Eng. - 2020. - e3348.

26. Ghincea C.V. Noteworthy Cardiac Literature 2019: Cerebral Protection, Zone 2 Arch, Intravascular Ultrasonography in Dissection, Heart Allocation, and Mitral Durability / Ghincea CV, Reece TB, Aftab M. // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2020. - №24 (2). - P. 187-191.

27. Otake H. Optical frequency domain imaging vs. Intravascular ultrasound in percutaneous coronary Intervention in patients with Acute Coronary Syndrome: Study protocol for a randomized controlled trial. / H. Otake, T. Kubo, T. Shinke // Journal of Cardiology. - 2020. - №14 (20). - P. 123-126.

28. Шугушев З.Х. Значение cовременных внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца у работников ОАО «РЖД», связанных с движением поездов / З.Х. Шугушев, О.А. Прищеп, Д.А. Максимкин // Клиническая Медицина. - 2017. - № 95 (11). - С. 1001-1006.

Аннотация

Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровоснабжения. Большую долю в структуре этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца, которая является основной причиной госпитализаций, летальности трудоспособного населения страны и представляет собой важную медико-социальную проблему. Высокая заболеваемость ишемической болезнью диктует необходимость повышения эффективности не только ее диагностики, но и послеоперационного контроля. В первой части обзора мы рассмотрели основные аспекты трансторакальной эхокардиографии у пациентов после порто-коронарного шутнтирования и чрескожных коронарных вмешательств. Однако помимо стандартного ультразвукового исследования сердца у пациентов с ИБС активно применяется стресс-эхокардиография и чреспищеводное УЗ-сканирование. Помимо указанных методик, в эхокардиографических лабораториях возможно применение внутрисосудистых исследований коронарных артерий и других дополнений к трансторакальной эхокардиографии.

Ключевые слова: эхокардиография, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Diseases of the blood supply system take the leading place among the causes of mortality in Russia, as well as in most developed countries. Ischemic heart disease has a large share in the structure of these pathologies; it is the leading cause of hospitalization, the mortality of the country's able-bodied population, and is a significant medical and social problem. The high incidence of coronary disease causes the need to increase not only the effectiveness of its diagnosis but also postoperative control. In the first part of the review, the authors have examined the main aspects of transthoracic echocardiography in patients after port-coronary shunt procedures and percutaneous coronary interventions. However, stress echocardiography and transesophageal ultrasound scanning are actively used in addition to standard ultrasound examination of heart in patients with coronary artery disease. In addition to these methods, in echocardiographic laboratories, it is also possible to use intravascular studies of coronary arteries and other additions to transthoracic echocardiography.

Keywords: echocardiography, ischemic heart disease, myocardial infarction.

Размещено на Allbest.ru