Онкоурология в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

АГМУ

«Алтайский Государственный Медицинский Университет»

Кафедра урологии

Онкоурология

Выполнила: Модебадзе И.М.

студентка 4 курса ЛФ 417 группы

Преподаватель: Яковец Я.Р.

к.м.н., доцент

Зав. кафедрой: Неймарк А.И.

д.м.н., профессор

Барнаул-2020



Онкоурология-это раздел медицины, изучающий злокачественные опухоли мочеполовой системы (почек , мочевого пузыря ,предстательной железы ,полового члена, яичка ) ,закономерности их развития и распространения , методы их профилактики , диагностики и лечения .

Структура заболеваемости злокачественными опухолями мужского населения России

1.Опухоли трахеи , бронхов ,легких -17,6 %

2.Опухоли предстательной железы -14%

3.Опухоли кожи ( с меланомой )- 11,6 %

Опухоли желудка - 7,8 %

Опухоли органов мочеполовой системы - 24% всех злокачественных новообразований.

Факторы риска рака предстательной железы

1. Возраст: он считается основным фактором риска. Возраст многих мужчин с раком простаты превышает 50 лет. Примерно два случая рака простаты из каждых трех, выявляют у мужской половины после 65 лет.

2. Семейный анамнез: повышается риск, когда у других членов собственной семьи (особенно у близких родственников) был выявлен рак простаты, если он появился в молодом возрасте.

3. Раса: у афроамериканских мужчин почти вдвое повышаются риски возникновения раковой опухоли простаты, чем у мужчин со светлой кожей. Он меньше распространен среди американцев азиатского происхождения, испаноязычных и американских индейцев.

4. Диета: диета, содержащая много жиров, особенно животных, увеличивает риск. Фруктовые и овощные диеты снижают риск.

5. Национальность. Раковая опухоль в предстательной железе больше распространена в Северной Америке и в Европе, в ее северо-западной части, чем в других местах.

6. Другие потенциальные факторы риска: хотя не найдено доказательств, по некоторым исследованиям можно предположить, что воспаление (простатит) простаты может сыграть отрицательную роль при ее раке. Заболевания, которые передаются половым путем (ЗППП), также изучаются как возможные факторы риска.

Симптомы

· трудности с мочеиспусканием: частое (больше семи раз в сутки) и/или болезненное мочеиспускание;

· кровь в моче или сперме;

· затрудненная эрекция;

· боль в нижней части спины, бедрах, костях.

Есть несколько типов рака простаты, но наиболее распространённым является аденокарцинома, развивающаяся из клеток железы.

К другим, более редким, типам рака простаты относятся: саркомы, мелкоклеточный рак, нейроэндокринные опухоли и переходноклеточный рак.

Диагностика рака предстательной железы

1.Пальцевое ректальное исследование- показывает примерные размеры и плотность железы, а также наличие инфильтратов;

2. Анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген) - распространенный скрининговый метод, позволяющий выявить опухолевый онкомаркер;

3.Биопсия предстательной железы (трансректальная или сатурационная) - забор образца ткани для гистологического и цитологического исследования;

4. УЗИ предстательной железы - может быть выполнено как трансабдоминально, так и трансректально , причем последний вариант доступа помогает выявить даже небольшие узлы;

Стадии рака предстательной железы

1-я стадия.

Новообразование настолько малых размеров, что выявить его трудно. Специфических клинических симптомов нет. Однако у пациента могут появиться жжение в уретре, частое мочеиспускание, особенно в ночное время, резкое ухудшение аппетита, боли в пояснице, беспричинное снижение веса и депрессия. Такие симптомы могут быть признаками не только онкологии, но и других заболеваний мочеполовой сферы у мужчин. В лечении рака простаты на ранней стадии онкологи могут придерживаться одного или сразу нескольких методов: выжидательная тактика. Специалист некоторое время наблюдает за патологическим процессом. Если он прогрессирует, назначается терапия; хирургическая операция (простатэктомия). Удаление простаты и расположенных рядом лимфоузлов; лучевая терапия. Может быть проведена в виде монотерапии либо в сочетании с оперативным вмешательством; гормонотерапия. Суть лечения заключается в снижении уровня андрогенов.



2-я стадия.

На УЗИ, а также при ощупывании через задний проход можно выявить плотные узлы, сама опухоль локализуется в пределах простаты. Уровень ПСА в крови повышается. Клиническая картина становится более выраженной. Пациенты отмечают боль и дискомфорт при мочеиспускании. Появляются проблемы с эрекцией. В моче и сперме нередко можно обнаружить кровь, а сама эякуляция болезненна. Для лечения рака простаты второй стадии применяются малоинвазивные методики. Простатэктомия проводится путем лапароскопии, в том числе и с помощью роботизированной системы Да Винчи. При противопоказаниях к оперативному вмешательству пациенту назначают брахитерапию - контактную разновидность лучевой терапии. Одновременно с ней может проводиться и наружная радиотерапия. Ее цель - пораженные лимфоузлы и ткани, находящиеся на границе с опухолью.

3-я стадия. Опухоль выходит за пределы железы, поражая семенники, мочевой пузырь, толстый кишечник, прямую кишку. Пациента беспокоят боли в спине и области таза. Появляются недержание мочи и гематурия. Выбор методов лечения зависит от агрессивности патологического процесса, показателей шкалы Глисона, уровня ПСА и скорости его роста. В борьбе с раком третьей стадии применяют: хирургическое лечение; радиотерапию; химиотерапию; криотерапию.

4-я стадия. Опухоль разрастается до неоперабельных размеров. Появляются метастазы в костной ткани и отдаленных органах - легких, печени, поджелудочной железе и мозге. На терминальной стадии клиническая картина максимально яркая. Появляются ложные позывы к мочеиспусканию. Оно становится болезненным и прерывистым. Струя очень слабая. В моче появляются примеси крови. Пациенты страдают от болей в малом тазу, отдающих в поясницу, промежность и даже ребра. Постепенно развивается раковая интоксикация. Больные худеют вплоть до кахексии - общего истощения организма. Аппетит отсутствует. Нередко у них развивается депрессия или апатия. Лечение четвертой стадии в первую очередь заключается в поддержании функций организма и облегчении состояния пациента. В частности, проводят массивную инфузионную терапию в сочетании с плазмоферезом и гемосорбцией, а также оперативные вмешательства, направленные на устранение последствий метастазирования.

Современные методы лечения рака простаты

Лечение при онкологии простаты может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормональную терапию. В некоторых случаях врач придерживается тактики активного наблюдения.

Активное наблюдение

У некоторых мужчин в силу возраста или сопутствующих проблем со здоровьем лечение может привести к осложнениям и побочным эффектам, которые бывают более серьезны, чем проблемы, создаваемые самим раком. В таких случаях врач может придерживаться активного наблюдения. Такая тактика возможна в следующих случаях:

· Пациент не испытывает симптомов.

· По прогнозам опухоль будет расти медленно.

· Опухоль имеет небольшие размеры.

· Рак не распространяется за пределы предстательной железы.

Хирургическое лечение рака предстательной железы

При раке простаты выполняют радикальную простатэктомию - операцию, во время которой удаляют предстательную железу и окружающие ткани, включая семенные пузырьки.

Радикальная простатэктомия может быть выполнена разными способами:

· Позадилобковую простатэктомию выполняют через продольный разрез от пупка до лобка. Обычно пациента выписывают из клиники через несколько дней после операции, восстановительный период продолжается несколько недель.

· При промежностной простатэктомии делают дугообразный разрез между мошонкой и анусом. Эта операция более быстрая по сравнению с позадилобковой простатэктомией, но во время нее затруднен доступ к лимфатическим узлам, и она чаще приводит к проблемам с эрекцией.

· Лапароскопическая простатэктомия выполняется с помощью специальных инструментов через проколы в брюшной стенке. Она сопровождается меньшим кровотечением и меньшей травматизацией тканей по сравнению с открытыми вмешательствами, укорачивается восстановительный период. Но риск осложнений примерно тот же.

· Роботизированная простатэктомия проводится с применением робота да Винчи. По сути это то же лапароскопическое вмешательство, но хирург держит инструменты не сам, а управляет движениями робота через специальный пульт. Благодаря этому движения инструментов более точные. Но нет доказательств того, что это помогает снизить риск осложнений.



Опухоли почки

В настоящее время среди всех опухолей почек порядка 90-95 процентов приходится на почечно-клеточный рак, который также нередко называют аденокарциномой почки, гипернефромой, опухолью со светлыми клетками. Остальные опухоли - саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже.

Этиология возникновения рака почки

опухоль злокачественный железа предстательный

Этиология опухолей почки достоверно не известна. К факторам риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемодиализ (у больных с хронической почечной недостаточностью) и некоторые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т.д.). При выявлении указанных факторов целесообразно выполнять скрининговые УЗИ даже при отсутствии у больных жалоб, характерных для опухоли почки.

Симптомы рака почки

Существует три симптома рака почки, по поводу которых обычно пациенты обращаются к врачу - гематурия, образование в животе и боль. Гематурия дословно переводится с латинского языка как "кровь в моче". Различают микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии элементы крови в моче можно разглядеть только под микроскопом. Естественно выполняется данное исследование в лаборатории. Моча при этом остается обыкновенного цвета. При макрогематурии моча приобретает красный цвет за счет крови. При том заметить это можно без микроскопа. Чаще всего гематурия появляется на фоне полного здоровья, при этом, что характерно для рака почки, чаще всего гематурия не сопровождается болями (это в большей степени характерно для почечной колики при мочекаменной болезни). После своего появления гематурия может быстро исчезать. При этом повторяться она может совершенно через различные сроки - через несколько дней, месяцев, а иногда и через год или два. Возникает кровотечение вследствие роста опухоли, которая разрушает ткань почки, богатой кровеносными сосудами. Из них и изливается кровь. Кровь может сворачиваться в сгустки, которые в свою очередь могут вызывать почечную колику, схожую с той, что возникает при мочекаменной болезни.

Опухоль постепенно увеличивается в размерах, что приводит к появлению второго симптома - появления некого новообразования в животе. Почка вместе с опухолью могут пальпироваться через живот. Нередко худощавые пациенты замечают собственную почку на ранних стадиях. Чаще же всего факт обнаружения почки при осмотре живота не говорит о ранней стадии опухоли.

При отсутствии лечения опухоль выходит за пределы капсулы почки и прорастает в соседние структуры - жировую клетчатку, кровеносные сосуды. В результате сдавления нервных окончаний может появляться боль. Лишь в 10-15 процентах случаев боль появляется при ранних формах рака почки. В большинстве случаев боль говорит о распространенной опухоли. Опухоль прорастает близлежащие сосуды, вследствие чего может нарушаться ток венозной крови по магистральному венозному сосуду брюшной полости - нижней полой вены. У мужчин такое нарушение может приводить к возникновению варикоцеле - расширению вен семенного канатика.

Боль может быть следствием метастазирования опухоли - появления новых очагов роста в други органах. Рак почки метастазирует практически во все органы и ткани. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких, печени, костях.

Иногда рак почки может проявляться необычными симптомами. Так опухоль может продуцировать гормоны или биологически активные вещества. Вследствие этого может развиваться значительное увеличение количества эритроцитов в крови, значительное повышение уровня кальция в крови, повышение артериального давления, нарушение функции печени и др.

Диагностика

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, урография (рентгеновское исследование почек с помощью контрастных веществ), радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли. Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является рентгенография легких, а также рентгенография костей таза и грудной клетки. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить присутствие метастазов в костях.

Лечение

Основным методом лечения рака почки является хирургический. Оперативное вмешательство практически во всех случаях, когда это возможно. Во время операции производится удаление почки, а также жировой клетчатки, которая ее окружает и мочеточника (радикальная нефрэктомия). В настоящее время разработаны и органосохраняющие операции при раке почки. Они проводятся при ранних стадиях опухоли в случаях, когда невозможно пациенту удалить почку. При этом речь не идет о распространенности процесса. Речь идет о тех случаях, когда оставшаяся почка не может взять на себя все функции по выделению продуктов метаболизма из организма. Такие операции предполагают удаление только части почки. Как показывают научные исследования, отдаленные результаты таких операций мало отличаются от операций по удалению почки (нефрэктомии). Однако после проведения органосохраняющих операций существует более высокий риск развития местного рецидива.

Пятилетняя выживаемость у больных после радикальной нефрэктомии при первой стадии составляет 70-80 процентов. Если опухоль поражает нижнюю полую вену, то после операции 5 и более лет проживают 40-50 процентов больных (2 стадия). При вовлечении в процесс почечной вены (2 стадия) пятилетняя выживаемость составляет 50-60 процентов. Если в процесс была вовлечена жировая клетчатка, окружающая почку (3 стадия), выживаемость составляет 70-80 процентов. При поражении регионарных лимфоузлов (3-4 стадия) 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 20 процентов. При наличии прорастания опухоли в соседние органы или наличии отдаленных метастазов 5 летняя выживаемость составляет не более 5 процентов.

В настоящее время большинство ученых признают целесообразным проведение операции при одиночных отдаленных метастазах рака почки. Как показывают результаты исследований, такие операции улучшают качество жизни больного и продлевают его жизнь.

Опухоль мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря - это заболевание, которое представлено множеством разновидностей, обладающих различными биологическими свойствами, однако в клинической практике обычно встречаются высокодифференцированные поверхностные и низкодифференцированные инвазивные новообразования слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря.

Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после РПЖ. Ежегодно в мире регистрируются более 150000 новых случаев этого заболевания. РМП занимает пятое место у мужчин и одиннадцатое у женщин по распространенности в Европе среди всех форм рака. Большинство исследователей отмечают преимущественное поражение раком мочевого пузыря мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими (предрасположенность к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте) особенностями.

Несмотря на многообразие методов лечения РМП, до настоящего времени результаты остаются малоутешительными. По сводным данным, 5-летняя продолжительность жизни больных при Т1 стадии составляет 70-90%, при Т2 - 60-70%, при Т3 - 30-40%, а при Т4 стадии от 0 до 10%.

По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций РМП занимает одно из первых мест в онкоурологии.

Классификация

Новообразования мочевого пузыря в большинстве представлены переходноклеточным раком. Тем не менее, для предотвращения диагностических ошибок нельзя забывать о том, что переходноклеточный рак также является доминирующей формой опухоли для других отделов мочевыводящего тракта, выстланных уротелием - почечных лоханок, мочеточников и проксимальных двух третей уретры.

В свою очередь в мочевом пузыре, помимо переходноклеточной карциномы, могут наблюдаться опухоли иного, чрезвычайно разнообразного строения и гистогенеза - плоскоклеточный рак (7-9%), аденокарцинома (2%), недифференцированный рак (менее 1%), карциносаркома, меланома, лимфома.

Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.

Классификация ВОЗ:

Эпителиальные опухоли:

·Переходно-клеточная папиллома;

·Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип;

·Плоскоклеточная папиллома;

·Переходно-клеточный рак;

·Варианты переходно-клеточного рака (с плоскоклеточной, с железистой, с плоскоклеточной и железистой метаплазией);

·Плоскоклеточный рак;

·Аденокарцинома;

·Недифференцированный рак.

. Неэпителиальные опухоли:

·Доброкачественные;

·Злокачественные (рабдомиосаркома, другие новообразования).

. Смешанная группа опухолей:

·Феохромоцитома;

·Лимфомы;

·Карциносаркомы;

·Злокачественная меланома;

·Другие новообразования.

Метастатические опухоли и вторичные распространения:

. Неклассифицируемые опухоли.

. Неопухолевые изменения эпителия.

·Сосочковый (полипоидный) цистит;

·Гнезда Брунна;

·Железистая метаплазия;

·Нефрогенная аденома;

·Плоскоклеточная метаплазия.

. Опухолевые поражения:

·Фолликулярный цистит;

·Малакоплакия;

·Амилоидоз;

·Фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

·Эндометриоз;

·Гамартомы;

·Кисты.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже. Саркома мочевого пузыря, которая чаще всего развивается у людей более молодого возраста, дает ранние и распространенные метастазы, быстро инфильтрирует стенку мочевого пузыря.

Папиллома мочевого пузыря имеет ворсинчатое строение и тонкую ножку. Ворсины папилломы богаты кровеносными сосудами, свободно колышутся в полости мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли не изменена. Папилломы могут быть единичными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря). Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому мочевого пузыря все авторы считают предраковой опухолью, отмечая ее частое рецидивирование и озлокачествление.

Переходно-клеточная папиллома (инвертированный тип) встречается редко и макроскопически она отличается от типичной папилломы более широкой и плотной ножкой, ворсины утолщены и более короткие. Слизистая оболочка вокруг ножки может быть умеренно отечна, слегка гиперемирована, нередко с полипозными образованьями.

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль внешне может быть похожа на папиллому, но имеет более значительные размеры, расположена на широком основании, ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъявлению и некрозу. Нередко такие опухоли имеют вид цветной капусты. Важным отличительным микроскопическим признаком переходно-клеточного рака мочевого пузыря является атипизм и полиморфизм клеток. Клетки крупные, часто встречаются гигантские, иногда веретенообразные. Ядра клеток разной величины и формы, возможны атипичные митозы.

Железистый рак (аденокарцинома) мочевого пузыря составляет около 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Принято выделять три группы аденокарцином мочевого пузыря:

) Первично развившиеся в стенке органа;

) Прорастающие из урахуса;

) Метастатические (при диссеменации опухолей прямой кишки, желудка, эндометрия, молочной железы, простаты и др.).

Большинство первичных аденокарцином являются низкодифференцированными и инвазивными новообразованиями. Опухоль часто локализуется у верхушки мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника. Новообразование развивается из метаплазированного железистого эпителия. Макроскопически аденокарцинома похожа на переходно-клеточный рак. Опухоль состоит из цилиндрических, кубических и бокаловидных клеток. Клетки образуют железистые, тубулярные и другие структуры неправильной формы.

Недифференцированный рак мочевого пузыря в последние годы выявлено у 3-5% больных. Эта опухоль имеет бугристый узловатый вид с участками изъявления и выраженный инфильтративный рост. Опухолевые клетки полиморфны, имеют различный размер, расположены беспорядочно, в них встречаются многочисленные митозы.

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным агентством по изучению рака.

Опухоль должна быть подтверждена гистологическим или цистологическим исследованием. Описаны две классификации : клиническая, обозначаемая символом TNM, которая базируется на результатах обследования до начала лечения, и постхирургическая патогистологическая, обозначаемая как pTNM, которая опирается на совокупную оценку данных, получаемых до лечения, во время операции и при патологоанатомическом исследовании.

Категория Т устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы собственного таза, располагающиеся главным образом ниже бифуркации общих подвздошных артерий.клиническая классификация

Т-Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Та Неинвазивная папиллярная карцинома Тis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) (\"плоская опухоль\") Т1 Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на мышцы Т2а Опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина) Т2b Опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина) Т3 Опухоль распространяется на околопузырные ткани Т3а Микроскопическая Т3b Макроскопическая (экстрапузырная масса) Т4 Опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку Т4а Опухоль распространяется на предстательную железу или матку, или влагалище Т4b Опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенкуРегионарные лимфатические узлыНедостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении N2 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

М-Отдаленные метастазы

МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов М1 Имеются отдаленные метастазыпатологоанатомическая классификация pT, pN и pM категории соответствуют Т, N и М категориямГистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли



Этиология и патогенез

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря.

Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:

работа в непосредственном контакте с ароматическими аминами (пластмассовые, красильные, алюминиевые, резиновые и др. производства) - повышает риск заболевания до 30 раз;

курение - повышает риск от 3 до 7-10 раз;

употребление хлорированной воды - 2 раза;

хронический застой мочи и цистит (например, при аденоме простаты) - до 2 раз;

радиационное воздействие - до 3 раз;

шистосоматоз мочевого пузыря - до 5 раз.

В настоящее время установлено, что в ряде случаев рак мочевого пузыря обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост.

Другой механизм злокачественной пролиферации уротелия - это инактивация или делеция генов-супрессоров, кодирующих образование белков-регуляторов клеточного роста, репарации ДНК апоптоза. Наибольшее количество современных публикаций посвящено мутациям гена р53, который способствует снижению митотической активности клетки и активизирует механизм апоптоза при повреждении структуры ДНК. Установлено также, что инактивация гена р53 является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с высоким риском опухолевой прогрессии и низкой выживаемостью пациентов. Некоторые новообразования мочевого пузыря развиваются вследствие инактивации гена ретинобластомы и генов, кодирующих образование протеинов р15 и р16.

Третий генетический механизм опухолевой трансформации - это амплификация или гиперэкспрессия нормальных генов, кодирующих образование факторов роста или их рецепторов. Подобные изменения при раке мочевого пузыря описаны для рецепторов эпидермального фактора роста, избыточное образование которых соответствует более агрессивному течению опухолевого процесса.

Возникновению опухолей мочевого пузыря у пожилых можно объяснить не только более продолжительным воздействием канцерогенов на слизистую оболочку мочевого пузыря и ростом суммарной дозы их экспозиции, но и возрастными изменениями в организме пожилых (изменением гормонального баланса, снижением активности Т-системы иммунитета) и особенностями морфологического строения слизистой мочевого пузыря у пожилых.

Стадии:

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида: поверхностный, инвазивный и генерализованный.

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

Эпителий (слизистая) - слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором "начинается" опухолевый рост;

Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) - фиброзная пластинка, служащая "основанием" для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

Клиническая картина

Симптоматика опухоли мочевого пузыря во многом зависит от стадии заболевания, вида опухоли, степени ее злокачественности по гистологической градации G, локализации опухоли, наличия осложнений, особенно хронического пиелонефрита с частыми обострениями и хронической почечной недостаточностью.

Симптомы опухолей мочевого пузыря различны, но преобладает гематурия и дизурия.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли. Даже маленькая опухоль может вызвать обильное кровотечение, сопровождающееся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, тогда как опухоль больших размеров иногда не дает гематурии. Гематурия может возникнуть вследствие травмы ворсин опухоли при сокращении мочевого пузыря во время мочеиспускания.

Как первый признак болезни макрогематурию отмечают в 60-80% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. При тотальной гематурии вся моча равномерно окрашена кровью, при этом новообразование при любой локализации в мочевом пузыре кровоточит постоянно. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: в конце акта мочеиспускания появляется моча, окрашенная кровью, что связано с травмой (ущемлением) опухоли при сокращении мочевого пузыря.

Частота кровотечения может колебаться в широких пределах. Иногда после однократной гематурии последняя не повторяется несколько месяцев или лет. Это затрудняет своевременное выявление заболевания. При запущенных и распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер, и может быть настолько интенсивной, что приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и экстренному оперативному вмешательству.

При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет безболевой характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания чаще всего свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью.

Гематурия может быть не только макроскопической, но и микроскопической (эритроцитурия).

Дизурия у больных опухолью мочевого пузыря связана со многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, инфильтративным ростом опухоли, ее распадом и изъявлением, присоединением цистита, сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Мочеиспускание становится не только учащенным, но затрудненным и болезненным.

Дизурия у больных, страдающих раком мочевого пузыря, встречается достаточно часто, а у части больных пожилого возраста может появиться задержка мочеиспускания, при этом чаще всего она связана с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции и распаде опухоли. При этом моча содержит гной, кусочки распадающейся ткани, фосфаты, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.

Боли в надлобковой области у больных раком мочевого пузыря чаще не связаны с актом мочеиспускания, но усиливаются при его осуществлении. Они зависят от прогрессирования раковой инфильтрации, связаны с переходом процесса на паравезикальную клетчатку и соседние органы. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, бедро зависит от поражения нервных узлов.

Боли в поясничной области у больных раком мочевого пузыря связаны со сдавлением опухолью устьев мочеточников, развитием уретерогидронефроза и присоединением пиелонефрита.

При обострении пиелонефрита больные отмечают повышение температуры тела, ознобы. Гидронефроз и пиелонефрит приводит к почечной недостаточности, что сопровождается жаждой, тошнотой, сухостью во рту, потерей аппетита и другими симптомами.

Хронический пиелонефрит часто осложняет рак мочевого пузыря и занимает первое место среди причин смерти при этом заболевании

Диагностика

Распознавание опухолей мочевого пузыря должно быть комплексным. В настоящее время диагностика опухолей мочевого пузыря включает выяснение жалоб больного, подробно собранный анамнез, пальпацию области мочевого пузыря, цитологическое исследование осадка мочи, рентгенологическое исследование, ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование мочевого пузыря, цистоскопию с обязательной трансуретральной биопсией опухоли, ядерно-магнитный резонанс.

При диагностике опухолей мочевого важно не только поставить диагноз, но и определить стадию опухоли, ее локализацию и распространенность, отношение новообразования к устьям мочеточников, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли, наличие или отсутствие ближайших и отдаленных метастазов. В задачи диагностики входит также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Необходимо определить степень операционного риска и решить вопрос об операбельности больного, выбрать метод лечения.

Алгоритм обследования больных с опухолью мочевого пузыря в последние годы претерпел изменения. Раньше цистоскопию выполняли на первом этапе диагностики, считая ее ведущим методом исследования при предположительном диагнозе опухоли мочевого пузыря. В настоящее время как первое и экстренное исследование применяют лишь при тотальной безболевой гематурии, а во всех других случаях ее переносят на заключительный этап диагностики. При этом выполняют цистоскопию под наркозом с использованием прямого тубуса с одновременным осуществлением резекции новообразования в пределах визуально здоровых тканей мочевого пузыря для гистологического исследования опухоли с целью не только подтвердить диагноз, но и определить вид новообразования и степень дифференцировки клеток опухоли.

Оценка клинических симптомов заболевания имеет определенное значение при распознавании опухолей мочевого пузыря. При опросе необходимо выяснить длительность заболевания, подробно расспросить о начальных симптомах. Детальной должна быть характеристика гематурии: длительность, частота и вид (тотальная или терминальная), постоянство и интенсивность, присутствие сгустков крови в моче. Наличие у пациента гематурии, дизурии, болей в надлобковой области, слабости, похудания, потери аппетита и других проявлений болезни может навести врача на мысль о возможном наличии опухоли мочевого пузыря, но это обязательно требует подтверждения специальными методами исследования.

Бимануальная пальпация области мочевого пузыря является обязательным методом исследования больного, страдающего опухолью мочевого пузыря, хотя его диагностические возможности и невелики. Этот метод исследования иногда помогает врачу определить величину опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями.

Пальпацию выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин, другая рука врача располагается над лоном. При выполнении бимануальной пальпации мочевого пузыря очень важно добиться полного расслабления мышц.

Опухоли небольших размеров, не инфильтрирующие стенку мочевого пузыря, а также опухоли с локализацией в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, при бимануальной пальпации не определяются.

При этом исследовании можно определить опухоли значительных размеров, особенно расположенные на боковых стенках мочевого пузыря. Метод позволяет выявить инфильтрат в области мочевого пузыря, его распространение на ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку.

Прощупываемое образование может быть как подвижным, так и неподвижным.

При выявлении плотного и неподвижного инфильтрата можно сделать заключение о прорастании опухоли в паравезикальную клетчатку и органы малого таза.

Цитологическое исследование осадка мочи для распознавания опухоли мочевого пузыря стали применять со второй половины 19 века. Метод чрезвычайно прост и неинвазивен, в чем и заключается его преимущество. Однако цитологическое исследование осадка мочи является только вспомогательным методом диагностики.

Чувствительность цитологического исследования повышается с уменьшением дифференцировки опухоли.

Тем не менее, ложноотрицательные результаты могут составлять до 20% случаев новообразований стадии G3. Возможны и ложноположительные результаты вследствие реактивных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите и некоторых других заболеваниях этого органа, а также почек и мочеточников.

Признаками опухоли мочевого пузыря при цитологическом исследовании осадка мочи являются крупные одиночные опухолевые клетки или их комплексы, полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, а также картины деления клеток.

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря начинают с выполнения экскреторной урографии.

Данные, полученные при этом исследовании, позволяют не только поставить диагноз, но и оказывают существенное влияние на выбор метода лечения.

На нисходящей цистограмме при выполнении экскреторной урографии может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря. Одновременно этот метод исследования дает представление об анатомических изменениях и функциональной способности почек и мочеточников, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников и позволяет оценить уродинамику верхних мочевых путей. При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом и нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей с помощью экскреторной урографии можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз), а иногда и отсутствие функции этого органа.

Кроме нисходящей цистограммы, получаемой при выполнении экскреторной урографии, иногда приходится прибегать и к восходящей (ретроградной) цистографии, для чего мочевой пузырь наполняют жидким рентгеноконтрастным веществом с помощью введенного в мочевой пузырь катетера. На ретроградной цистограмме более четко выявляется изображение опухоли мочевого пузыря, а также и внутрипузырно расположенная доброкачественная гиперплазия предстательной железы. На восходящей цистограмме при опухоли мочевого пузыря можно определить дефект наполнения. Однако при опухоли незначительных размеров контрастное вещество может прикрывать ее, и тога опухоль не видна. Иногда этот метод исследования позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий вследствие нарушения замыкательного аппарата устья мочеточника из-за инфильтрации стенки мочевого пузыря или сдавления устьев аденоматозными узлами при сочетании опухоли мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для выявления небольших опухолей мочевого пузыря выполняют осадочную цистографию, которую осуществляют введением в мочевой пузырь через резиновый катетер сначала 50-100 мл 10-15% суспензии сульфата бария. Затем больному рекомендуют в течение 40-60 мин менять положение тела для лучшего контакта препарата с ворсинками опухоли и слизистой оболочки мочевого пузыря. После этого мочевой пузырь опорожняют от сульфата бария, промывают, и через катетер вводят 100-150 мл кислорода. Метод позволяет получить четкое изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли барий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается. Осадочная цистография особенно ценна при папиллярных опухолях с длинными ворсинками, тогда как при эндофитных опухолях она малоинформативна.

Иногда для выполнения восходящей цистограммы используют методику Кнайзе-Шобера. В мочевой пузырь по катетеру вводят небольшое количество (15-20 мл) 40% раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем - 100-150 мл кислорода. Такая методика позволяет получить более четкое изображение опухоли мочевого пузыря, так как рентгенопозитивное контрастное вещество обтекает дефект наполнения, обусловленный опухолью, а иногда и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

В последние годы некоторые урологи при обследовании больных опухолью мочевого пузыря сочетают полипозиционную нисходящую цистографию с микционной цистоуретрографией и урофлоуметрией. При этом исследовании можно выявить особенности сокращения детрузора в месте расположения опухоли и дополнить представление о глубине опухолевой инвазии. рак мочевой опухоль пузырь

В комплексном обследовании больных опухолью мочевого пузыря в последние годы стали использовать и компьютерную томографию, с помощью которой можно уточнить глубину инвазии новообразования и состояние регионарных лимфатических узлов, а также выявить отдаленные метастазы. Это исследование значительно повышает достоверность диагноза. Метод относительно безвреден, не связан с введением в организм пациента каких-либо веществ или инструментов, позволяет быстро получить изображение любого органа, в том числе и мочевого пузыря на любой глубине.

При плановом обследовании больных УЗИ является ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование следует проводить только при наполненном мочевом пузыре. Метод позволяет получить документальную информацию о локализации и размерах опухоли мочевого пузыря, одновременно выявить доброкачественную гиперплазию предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста.

Диагноз опухоли мочевого пузыря только по данным УЗИ может быть установлен у 82% больных. Для более точной диагностики следует выполнять ультразвуковое сканирование при трансабдоминальном и трансректальном расположении датчика. Трансректальное сканирование улучшает визуализацию верхушки и шейки мочевого пузыря, позволяет оценить состояние соседних органов.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования не только значительно облегчило диагностику опухолей мочевого пузыря, но и позволило изучать состояние зон регионарного метастазирования. Ультразвуковой мониторинг забрюшинных и внутритазовых лимфатических узлов при раке мочевого пузыря необходим для выбора оптимального метода лечения.

Цистоскопия последний этап обследования, но этот метод считают ведущим при подозрении на опухоль мочевого пузыря. У больных, страдающих раком мочевого пузыря, цистоскопию рекомендуют выполнять под наркозом или с использованием прямого тубуса, или специальным гибким цистоскопом с волоконной оптикой. Если нет противопоказаний, то при цистоскопии для подтверждения диагноза и определения характера опухоли одновременно выполняют и трансуретральную резекцию новообразования в пределах визуально здоровых участков мочевого пузыря.

Цистоскопия дает возможность определить наличие опухоли, ее размер и локализацию, а по внешнему виду новообразования, характеру ворсинок и толщине ножки предварительно (до гистологического исследования) оценить ее характер, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли и отношение новообразования к устьям мочеточников.

В последние время все активнее стали применять в клинической практике такие методы, как КТ и МРТ. Эти исследования показаны только после клинических, ультразвуковых и обычных рентгенологических и эндоскопических исследований, по данным которых формируется предварительный диагноз.

Точность КТ в определении прорастания опухоли за пределы стенки мочевого пузыря колеблется от 60 до 96% ,а специфичность 66-93%. Однако на компьютерных томограммах невозможно отличить участки мышечной гипертрофии стенки мочевого пузыря от инфильтративных опухолей небольшого размера. Основным показанием для РКТ является не диагностика РМП или определение степени инвазии стенки, а выявление перивезикального распространения и вовлеченности в процесс лимфатических узлов.

МРТ сочетает в себе лучшие свойства ультасонографии и РКТ. Чувствительность МРТ при распространении опухоли в клетчатку составляет 98%. Специфичность колеблется от 62 до 100% (Огнерубов Н.А. и соавт., 1999 г.). К недостаткам и ограничениям метода можно отнести относительную дороговизну исследования, продолжительность процедуры. МРТ имеет преимущество, по сравнению с РКТ в определении прорастания опухоли в клетчатку таза и окружающие органы. Несомненным преимуществами также являются: высокое контрастное разрешение (в 70 раз выше, чем при РКТ); возможность получения информационных данных по нескольким параметрам; отсутствие ионизирующего излучения. Производители МРТ-систем в настоящее время сделали основной упор на выпуск моделей с низкими (< 0,3 Т) и средними (от 0,3 до 0,5 Т) полями, которые отличаются от высокопольных (> 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей продажной и эксплуатационной стоимости.

Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии обычно имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке с длинными, прозрачными и нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. При цистоскопии в папилломе удается увидеть центрально расположенный артериальный сосуд. Слизистая оболочка не изменена. Цвет опухоли меняется от бледно-розового до красного. Папилломы могут быть одиночными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря).

Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя может быть инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли. Ворсинки плотные, а основание опухоли шире.

При папиллярном раке существенно меняется внешний вид опухоли, ее ворсины становятся короткими, широкими и ригидными, ножка опухоли укорачивается, а иногда становится и вовсе неразличимой. Поверхность опухоли очень часто бывает покрыта участками геморрагий и фиброзными наложениями, может быть инкрустирована солями. На поверхности опухоли появляются изъязвления и очаги некроза. Границы опухоли плохо различимы, а слизистая оболочка вокруг опухоли отечна. При гистологическом исследовании чаще всего определяется переходно-клеточный рак второй или третьей степени дифференцировки. Опухоль прорастает мышечный слой, имеет очаги некроза, кровоизлияний и обызвествлений. Если опухоль расположена вблизи устья мочеточника, то оно может быть или невидимым, или расположенным асимметрично из-за деформации мочевого пузыря.

При эндофитном росте (солидный, или первично инфильтрирующий рак мочевого пузыря) опухоль не имеет ворсин, а основание сливается с резко измененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Новообразование как бы выбухает в полость мочевого пузыря. Границы опухоли нечеткие. Очень часто опухоль изъязвляется, а язвы покрываются фиброзным налетом. Такие опухоли при цистоскопии диагностировать трудно, так как они симулируют туберкулез мочевого пузыря или интерстициальный язвенный цистит.

Следует помнить, что цистоскопия является субъективным методом исследования. Иногда даже опытные врачи принимают за опухоль мочевого пузыря туберкулезные изменения слизистой оболочки, простую язву мочевого пузыря, уретероцеле или интерстициальный цистит. Цистоскопия затруднена при малой емкости мочевого пузыря, мутной среде, интенсивной гематурии, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови, больших и вдающихся в полость мочевого пузыря аденоматозных узлах предстательной железы. Расширяет диагностические возможности цистоскопии видеозапись изображения, применение жесткой системы линз с высокой разрешающей способностью. Окончательный диагноз возможен после биопсии опухоли.

Биопсия позволяет не только морфологически подтвердить диагноз, но и оценить особенности морфологического строения опухоли (переходно-клеточный или плоскоклеточный рак, аденокарцинома, недифференцированный рак, неэпителиальная опухоль), и, что особенно важно для прогноза и назначения в послеоперационном периоде комбинированной химио- и иммунотерапии, определить степень дифференцировки клеток. Кроме того, эндовезикальная биопсия позволяет отличить опухоль мочевого пузыря от опухолеподобных поражений: фолликулярного цистита, малакоплакии, эндометриоза, амилоидоза, железистой метаплазии, кистозного цистита и других.

Лечение

Касаясь вопросов лечения больных РМП нужно сказать, что в настоящее время хирургические методы являются ведущими. В большинстве случаев они дополняются иммуно-химиотерапией, лучевой терапией.

Все виды хирургического лечения больных раком мочевого пузыря разделяют на четыре группы:

) ТУР мочевого пузыря, которая может сочетаться с лазерным воздействием;

) Открытую резекцию мочевого пузыря, в том числе резекцию "в ложках", плазменное или лазерное выпаривание опухоли;

) Цистэктомию с различными вариантами деривации мочи;

) Паллиативные операции.

Основным методом лечения в такой ситуации является трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря с новообразванием (ТУР). Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение - она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей. К сожалению, после ТУР стенки мочевого пузыря с новообразованием вероятность рецидива опухоли составляет в среднем 50%. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза. После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного ("злого") рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции - цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки.

Радикальная цистэктомия - метод выбора в лечении глубоко инфильтрирующих опухолей. Она включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. В случае распространенного поражения (уретра, матка, простата, мочеиспускательный канал) возможность применения эндоскопических операций практически исключена. Иногда последний этап операции (создание кишечного мочевого пузыря) откладывается на некоторое время (это позволяет минимизировать объем операции у ослабленных больных на запущенных стадиях рака), и тогда используется методика выведения мочеточников на кожу.

Химиотерапия при инвазивном РМП применяют в неоадъювантном, адъювантном периоде, а также в качестве самостоятельного вида лечения при дессиминированном процессе. Следует отметить, что до недавнего времени спектр противоопухолевых препаратов, активных при РМП, был ограниченным. Традиционно применяемой схемой являлась М-VАС/ М-VЕС (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). Эффективность схемы у больных с генерализованным РМП составляет около 40%, средняя выживаемость - 13 мес. Однако это достаточно жесткая схема, приводящая к развитию более чем у 85% больных побочных реакций и осложнений. Наиболее значимы из них - миелосупрессия, которая наблюдается у 38% больных, нефротоксичность, возникающая у 36% больных, высокая эметогенность - до 76%.

В настоящее время препаратом выбора при лечении инвазивного и метастатического РМП являются гемцитабин (гемзар). Гемзар - препарат из группы антиметаболитов антагонистов пиримидина. Действие препарата заключается в нарушении функции ДНК-полимеразы, что в конечном итоге блокирует клетку в фазах G1 и S и приводит к ее гибели.

...