Острый ферментативный холецистит, острый билиарный панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острый ферментативный холецистит, острый билиарный панкреатит

панкреатит холецистит брюшной дренирование

Жалобы:

· На острые боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, постоянные, иррадиирущие в левую поясничную область, возникшие после приема жареной и жирной пищи;

· На многократную рвоту недавно съеденной пищей, возникшую после появления опоясывающих болей, не приносящую облегчения;

· На вздутие живота, возникшее одновременно с болями;

· На повышение температуры тела до 38,1° С

· На общую слабость.

Anamnes morbi:

Считает себя больной в течении 16 часов, когда после приема жареной и жирной пищи почувствовала острую боль в эпигастральной области и ощущение вздутия живота (подобные боли были 1 год назад, купировались самостоятельно). Затем боль из эпигастральной области распространилась на правое и левое подреберье, приняв опоясывающий характер. Одновременно с усилением болей развилась многократная рвота, не приносящая облегчение. Самостоятельно принимала но-шпу, без эффекта. Вызвала бригаду СМП, доставлена в 67 ГКБ.

Anamnes vitae:

Родилась в 1942 г в г. Москва. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замужем, имеет дочь 42 лет. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, диеты не соблюдает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, ОРВИ. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез: Аллергию отрицает. Все лекарства переносит хорошо.

Наследственный анамнез: Отец, умер в возрасте 65 лет от инфаркта. Мать умерла в 69 лет. Дочь, 42 лет, здорова.

Status praesens:

Состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Телосложение - нормостеническое. Температура тела 38,2.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Эластичность кожи хорошая.

Подкожный жировой слой развит хорошо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации не определяются.

Общее развитие мышечной системы - хорошее. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система без особенностей.

Система дыхания.

Жалобы нет

Дыхание через нос свободное.

Грудная клетка конической формы без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 22 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпация грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Таблица 1 Высота стояния верхушек.

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Таблица 2 Ширина полей Кренига.

Справа	Слева
4,5	5

Таблица 3 Нижние границы легких.

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	VI ребро	-
Среднеключичная	Шестое межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система кровообращения

Жалоб нет.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, не усилен.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Верхняя - на уровне III ребра

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; правая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца и больших сосудов.

Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Шума трения перикарда нет.

Частота сердечных сокращений - 94 в минуту.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой - 92 в минуту, слабого наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление на верхних конечностях: систолическое - 100 мм рт. ст.; диастолическое - 70 мм рт. ст.

Система мочеотделения

Жалоб нет. Дизурических расстройств нет.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого положительный слева.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Интеллект высокий. Поведение адекватное.

Status localis: Система пищеварения

Слизистая оболочка рта бледная. Язык влажный, покрыт белым налетом.

При осмотре живот округлой формы, симметричен. Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота болезненная в верхней половине живота, отмечается выраженный тимпанит. Свободная и осумкованная жидкость не определяется.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) слабо положительные в верхней половине живота.

При аускультации живота выслушиваются усиленные перистальтические кишечные шумы.

Граница желудка методом стетоакустической пальпации определяется на 2 см выше пупка. Шум плеска отсутствует.

Таблица 4 Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Линия	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная	VII ребро	По краю реберной дуги	14 см
Правая среднеключичная	Шестое межреберье	По краю реберной дуги	12 см
Правая окологрудинная	VI ребро	На 2 см ниже реберной дуги	10 см
Передняя срединная	-	На 3 см ниже мечевидного отростка грудины	-
Граница левой доли	-	Выступает на 2 см за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги

Печень не пальпируется из-за вздутия и напряжения живота.

Желчный пузырь не пальпируется. Имеется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Захарьина положительные.

Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации в проекции поджелудочной железы выраженная болезненность. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского положительные.

Селезенка не увеличена: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выступает из-за реберной дуги. Размеры селезеночной тупости: поперечник -6 см, длинник 7 см. Селезенка не пальпируется.

Деятельность кишечника регулярная. Последний стул был 12 часов назад, кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Предварительный диагноз: На основе жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра можно предположить наличие у пациента острого холецистита, острого панкреатита, мезентериального тромбоза.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

5. Диастаза мочи

6. ЭКГ

7. Рентгенологическое исследование грудной клетки

8. Обзорная рентгенография брюшной полости

9. УЗИ брюшной полости

10. ЭГДС

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Таблица 5 Анализ крови 17.10.2005

Лейкоциты	8,4*109/л.
Нейтрофилы
- Палочкоядерные	5%
- Сегментоядерные	64%
Лимфоциты	24%
Моноциты	5%
Эозинофилы	2%
Базофилы	-
эритроциты	4,5*1012/л
гемоглобин	145г/л
СОЭ	10мм.

Таблица 6 Биохимический анализ крови 17.10.2005

Показатель	Результат	Единицы	Норма
ЩФ	75	Ед/л	31-115
АЛТ	101,8 (^)	Ед/л	5-49
АСТ	121,5 (^)	Ед/л	9-48
Г-ГТ	232 (^)	Ед/л	0-53
О.белок	54 (v)	г/л	60-80
альбумин	29,3 (v)	г/л	35-50
глюкоза	10 (^)	ммоль/л	4-6
креатинин	81,7	мкмоль/л	62-132
Азот мочевины	10,1 (^)	ммоль/л	2,5-6,4

RW, HbsAg, HCV, ВИЧ - отрицательные

Общий анализ мочи 17.10.2005

Количество 150 мл

Цвет светло-желтый

рН 5

Удельный вес 1021

Прозрачность не полная

Белок -

Сахар -

Ацетон -

Желчные пигменты -

Уробилин норма

Клетки плоского эпителия умеренно

Клетки переходного эпителия -

Клетки почечного эпителия -

Цилиндры: зернистые -

гиалиновые -

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Соли: оксалаты - много

Бактерий немного

Диастаза мочи (норма до 64 г/л/ч): 120

ЭКГ 17.10.2005

Заключение: синусовый ритм, ЭОС нормально расположена. Гипертрофия левого желудочкас умеренными диффузными изменениями миокарда.

Рентгенография грудной клетки 17.10.2005

Заключение: патологии не выявлено

УЗИ брюшной полости 17.10.2005

Внутри- и внепеченочные протоки не расширены (холедох - 8-9мм). Желчный пузырь - 90*46мм, стенки неутолщены, в полости мелкие камни. ПЖЖ - контур неровный, нечеткий. Размеры 43,4*30*34 мм, ткань средней эхогенности, «пятнистая». Проток не лоцируется. Скудное количество свободной жидкости в сальниковой сумке. Участок стекловидного отека слева. Скудное количество жидкости в области малого таза.

ЭГДС 17.10.2005

Складки желудка отечные, слизистая гиперемирована. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица ДПК с выраженным застоем пищи, в просвете много желчи. На слизистой высыпания типа «манной крупы». Заведен назоеюнальный капилляр в тощую кишку, кишка отмыта холодным физ. р-ром. Заключение: косвенные признаки панкреатита.

Протокол операции:

17.10.05 г. 11.00-11.40

Диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости

Показания к операции: Для уточнения диагноза и исключения мезентериального тромбоза.

Под ЭТН произведен разрез 2 см над пупком. В брюшную полость введена игла Вереша, наложен карбоксиперитонеум. Игла извлечена, под контролем зрения введен троакар 10 мм, установлен лапароскоп. При осмотре зеленовато-коричневый выпот в отлогих местах, под печенью, по правому латеральному каналу, всего до 350,0-500,0 мл. Выпот удален. Малый сальник отечен, имбибирован кровью, с бляшками стеатонекроза. Желчный пузырь увеличен, умеренно напряжен, с утолщенными стенками, гиперемией и фибрином в области шейки его. Интраоперационный диагноз: Острый деструктивный панкреатит, острый калькулезный холецистит, диапедезный желчный и ферментативный панкреатит. Поставлен дренаж в правой подвздошной области. Швы на рану. Йод. Асептическая повязка.

Клинический диагноз: Острый билиарный деструктивный панкреатит, средней степени тяжести. ЖКБ, острый ферментативный калькулезный холецистит. НФП 1 степени. Диапедезный жёлчный и ферментативный перитонит. Компенсированная динамическая кишечная непроходимость.

Обоснование диагноза:

Диагноз основного заболевания основан на жалобах больной, данных анамнеза заболевания, результатах непосредственного обследования больной и результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. На основании жалоб больной на острые опоясывающие боли в верхней половине живота, на многократную рвоту, не приносящую облегчения, на вздутие живота можно предположить наличие острого панкреатита. Из анамнеза заболевания в пользу острого панкреатита говорит сочетание появления болей с приемом жаренной и жирной пищи. При объективном осмотре выявлена болезненность при пальпации в верхней половине живота, слабоположительные симптомы раздражения брюшины, а также симптомы, характерные для острого холецистита (Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Захарьина). Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить наличие острого воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ), поражения желчевыводящих путей. Данные УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров ПЖ, изменение эхогенности, нечеткость контуров, наличие жидкости в сальниковой сумке) полностью подтверждает диагноз острого деструктивного панкреатита. Результаты диагностической лапароскопии также говорят об остром панкреатите и остром холецистите.

Дифференциальный диагноз:

Острый деструктивный панкреатит следует дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, мезентериальным тромбозом. Данные лабораторных исследований и УЗИ брюшной полости отвергают наличие этих патологий, а результаты диагностической лапароскопии полностью подтверждают диагноз острый панкреатит.

Предоперационная концепция.

Клинический диагноз: Острый билиарный панкреатит, средней степени тяжести. ЖКБ, острый ферментативный калькулезный холецистит. НФП 1 степени. Диапедезный жёлчный и ферментативный перитонит. Компенсированная динамическая кишечная непроходимость.

Диагноз установлен на основании опроса больной, ее физикального, инструментального и лабораторного обследования. Особое внимание следует обратить на результаты диагностической лапароскопии, при которой выявлен зеленоватый выпот под печенью и признаки острого воспаления желчного пузыря.

Сопутствующие заболевания: не выявлены

Особенности подготовки к операции: в связи с возможностью развития разлитого перитонита необходимо немедленное выполнение операции

Показания к операции: наличие у больной ЖКБ, острого ферментативного холецистита, острого билиарного панкреатита, диапедезного желчного перитонита

Планируемый вид операции: Наружное дренирование желчного пузыря

Анестезия: эндотрахеальный наркоз

Группа крови - II (B), резус-фактор - отрицательный (Rh-)

Предполагаемая дата операции: 14.12.2005

Протокол операции:

17.10.05 г. 11.50-12.50

Наружное дренирования желчного пузыря, дренирование брюшной полости

Под перидуральной анестезией разрезом в правом подреберье в точке, намеченной при УЗИ, послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 100,0 мл бурой прозрачной жидкости, взят посев и жидкость для биохимического исследования. На прилежащем большом сальнике бляшки стеатонекроза, желчный пузырь 8х4 см, с розовой неутолщенной серозой, умеренно напряжен. Выполнено пункционное дренирование желчного пузыря лепестковым троакар-катетером, получена прозрачная с хлопьями желчь, взята на биохимическое исследование. Дренаж выведен латеральнее доступа в правом подреберье. Дополнительный дренаж в подпеченочное пространство, и также выведен через отдельный прокол. Брюшная полость осушена. Контроль гемостаза. Операционная рана послойно ушита наглухо. Йод. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период: Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. С 17.10 по 27.10 проводилось полное парентеральное питание, обезболивающие, спазмолитики, инфузионная терапия, антисекреторная терапия, антибиотикотерапия. Ежедневно по дренажу из желчного пузыря 100,0 мл желчи, без примесей. Желчь через энтеральный катетер возвращена полностью.

27.10.05 при УЗИ брюшной полости в области хвоста поджелудочной железы обнаружена киста с негомогенным содержимым, объемом до 220,0 мл.

27.10.05 под контролем УЗИ произведена аспирационная пункция. Получено густое бурое содержимое, без запаха, взят посев - данных за нагноение не получено. Поставлен диагноз: острое экстрапанкреатическое жидкостное образование.

Произведены многократные аспирационные пункции с положительным эффектом.

Таблица 7

Дата пункции	Получено жидкости, мл
31.10.05	300
02.11.05	120
07.11.05	140
09.11.05	80
11.11.05	60
15.11.05	35
18.11.05	15

Предоперационная концепция.

Клинический диагноз: ЖКБ, острый ферментативный холецистит, острый билиарный панкреатит в фазе ремиссии. Диапедезный жёлчный и ферментативный перитонит. Состояние после наружного дренирования желчного пузыря.

Диагноз установлен на основании опроса больной, ее физикального, инструментального и лабораторного обследования.

Сопутствующие заболевания: не выявлены

Особенности подготовки к операции: проведение операции возможно только после стихания явлений острого холецистита и панкреатита

Показания к операции: наличие у больной ЖКБ, эпизода острого ферментативного холецистита, острого билиарного панкреатита, состояние после наружного дренирования желчного пузыря

Планируемый вид операции: Открытая лапароскопическая холецистэктомия.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз

Группа крови - II (B), резус-фактор - отрицательный (Rh-)

Предполагаемая дата операции: 14.12.2005

Протокол операции

17.12.05 г. 10.00.-12.10

Открытая лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости.

Под ЭТН типичным разрезом из минидоступа в правом подреберье длиной 5 см трансректально вскрыта брюшная полость. Выпота нет. Желчный пузырь в множественных спайках. После разделения спаек выделен желчный пузырь 9*5*9 см с утолщенными стенками, содержит камни. Установлен набор «Мини-Ассистент». Холедох до 1 см. Выделен, вскрыт и клипирован пузырный проток. При лаваже холедоха отмыты в небольшом количестве слизистые пробки. Холедох отмыт до чистых вод. Холецистэктомия комбинированным способом с раздельной перевязкой пузырных артерии и протока. Кровотечение из ложа пузыря остановлено коагуляцией. В ходе операции отмечалась диффузная кровоточивость тканей в зоне разделения спаек. Гемостаз. Сухо. Дренаж в подпеченочное пространство выведен через отдельный прокол в правом боковом отделе живота. Швы на рану. Йод. Асептическая повязка.

Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. НФП 1. Состояние после дренирования желчного пузыря.

Препарат: желчный пузырь. Послан на гистологическое исследование.

Рекомендации:

1) диета - стол №5

2) наблюдение хирурга и контрольное УЗИ брюшной полости по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru

...