Болезнь Паркинсона: симптомы и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

2. Строение экстрапирамидной системы

3. Этиология и патогенез болезни Паркинсона

4. Клинические проявления болезни Паркинсона

5. Классификация болезни Паркинсона

6. Лечение болезни Паркинсона

Заключение

Список литературы



Введение

Болезнь Паркинсона (БП) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев.

Экстрапирамидная система остается одной из наименее изученных систем головного мозга с позиций как фундаментальной, так и клинической неврологии. Указанная ситуация сложилась вследствие ряда объективных факторов: сложности анатомического строения, многочисленных нейрональных связей с различными отделами нервной системы и наличия значительного числа интернейронов, многоуровневой системы функционирования, в которой задействовано значительное количество различных нейротрансмиттеров, трудностей лабораторной и инструментальной объективизации клинических синдромов.

болезнь паркинсон ганглия базальный



1. Строение экстрапирамидной системы

Экстрапирамидная система представляет собой анатомо-функциональную систему, которая включает:

· базальные ганглии,

· часть серого вещества среднего и промежуточного мозга,

· многочисленные связи этих структур с различными отделами головного и спинного мозга.

К базальным ганглиям относится группа ядер, расположенных в основании полушарий большого, среднего и промежуточного мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро (скорлупа, бледного шара), черная субстанция, субталамическое ядро.

Детальное описание базальных ганглиев принадлежит В.М. Бехтереву, который объединил хвостатое ядро и скорлупу в неостриатум, бледный шар определил как палеостриатум, или палидум.

Весь поток афферентной информации, поступающей в стриопаллидарный комплекс, оканчивается в стриатуме. Он получает импульсацию из большинства областей коры большого мозга, центральных интраламинарных ядер таламуса, компактная часть черной субстанции и других ядер вентральной области покрышки среднего мозга, ядер шва среднего мозга, голубого пятна.

Из стриатума информация поступает к бледному шару и ретикулярной части черной субстанции, от которых начинаются основные эфферентные пути базальных ганглиев к двигательным областям таламуса, ядрам ретикулярной формации среднего мозга.

Огромное значение в понимании функционирования базальных ганглиев, их роли в регуляции двигательных функций и развитии двигательных нарушений связано с изучением их нейротрансмиттерной организации. Установлено, что функциональная активность стриопаллидарной системы определяется сложным взаимодействием различных нейротрансмиттерных систем. В настоящее время наиболее полно изучена функция следующих нейротрансмиттеров: глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты, норадреналина, серотонина, адреналина,дофамина, субстанции Р.

Обмен информацией между корой и базальными ганглиями осуществляется посредством корково-подкорковых кругов. В настоящее время известно пять таких кругов, из них два участвуют в регуляции движений, а три -- в регуляции когнитивных функций и поведенческих реакций. При болезни Паркинсона патология указанных немоторных путей играет роль в формировании психических нарушений. Основную роль в формировании двигательных нарушений при патологии экстрапирамидной системы играет патология нигростриарного дофаминергического пути. Дегенерация этого пути при болезни Паркинсона приводит к резкому снижению синтеза и высвобождения дофамина из его терминалей в стриатуме. Функционирование нигростриарного дофаминергического пути зависит от активности дофаминовых рецепторов. В настоящее время выделяют две их большие группы: D1- и D2-рецепторы.

Существуют еще две восходящие дофаминергические системы: мезолимбический и мезокортикальный пути.

Мезолимбический путь связывает средний мозг с филогенетически более старыми образованиями переднего мозга и оканчивается в вентральной области стриатума и лобной коре. Считается, что основной функцией этого пути является участие в контроле настроения и поведенческих реакций.

Мезокортикальный дофаминергический путь идет от среднего мозга к префронтальной, поясной и обонятельной областям коры больших полушарий. Предполагается, что его активация может быть связана с тормозящим воздействием на поведенческую активность. Считают, что патология этого пути совместно с патологией мезокортикального пути может иметь значение в формировании психических нарушений при болезни Паркинсона.

Связь стриатума с бледным шаром осуществляется посредством двух нейрональных путей. Один из них прямой, он связывает скорлупу и хвостатое ядро с внутренним сегментом бледного шара и ретикулярной частью черной субстанции. Его функция преимущественно регулируется D1-рецепторами. Другой путь непрямой: он достигает внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, направляясь вначале к наружному сегменту бледного шара, а затем к субталамическому ядру, и лишь после этого достигает своей первоначальной цели. Непрямой путь регулируется преимущественно D2-рецепторами. Активация прямого пути стимулирует моторные отделы коры и облегчает формирование движений, а непрямого -- ослабляет возбуждающие таламокортикальные влияния и вызывает гипокинезию и ригидность. Дофамин облегчает проведение импульсов по прямому пути и оказывает ингибирующее воздействие на непрямой путь. В условиях дефицита дофамина (болезнь Паркинсона) происходит снижение функциональной активности прямого пути и повышение активности непрямого пути. Это сопровождается торможением проведения по таламокортикальному возбуждающему пути и нарушением функциональной активности дополнительной моторной коры.

2. Этиология и патогенез болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев.

Впервые заболевание описал английский невролог Джеймс Паркинсон в 1817 году и назвал его «дрожательным параличом». В 1877 году невролог Шарко более подробно описал клинические проявления заболевания и предложил называть его болезнью Паркинсона.

Болезнь Паркинсона -- одна из самых частых форм первичных хронических нейродегенеративных заболеваний. По современным представлениям БП является как спорадическим, так и семейным нейродегенеративным мультисистемным расстройством со значительным клиническим полиморфизмом и вариативностью течения, этиопатогенетической и морфологической неоднородностью, с хорошим эффектом дофаминергической терапии по отношению к классическим паркинсоническим двигательным нарушениям.

Распространенность БП достаточно высока и колеблется от 67 до 350 случаев на 100 тыс. населения.

Заболевание имеет четкую возрастзависимую структуру: чем старше возрастная популяция населения, тем чаще встречается заболевание. Так, в возрасте после 65 лет страдает 1 % возрастной популяции, в возрасте после 80 лет заболевание встречается у 3-4 % населения. Наиболее часто первые симптомы заболевания регистрируются в возрасте 42-52 лет. В настоящее время в мире насчитывается около 5-6 миллионов больных БП. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой.

По современным представлениям, от 5 до 10 % всех случаев БП имеют прямую моногенную основу. В настоящее время идентифицировано более 15 генов наследственных форм первичного паркинсонизма. Остальные случаи представлены спорадической формой и имеют мультифокальную природу. В развитии спорадической формы БП играет решающую роль взаимодействие генетических и средовых факторов, что в конечном итоге определяет особенности клеточной детоксикации и обмена ксенобиотиков, антиоксидантной защиты, процессинга ряда нейрональных белков, характера дофаминового обмена.

Важнейшим этапом в понимании патогенеза БП явились колоссальные успехи, достигнутые в изучении генетических факторов развития болезни, приводящих к развитию нейродегенеративного процесса Установлено, что в основе молекулярных механизмов БП лежит нарушение системы контроля за биогенезом, пространственной организацией и биодегенерацией нейрональных белков. Ключевая роль отводится б-синуклеину, патологическая агрегация которого в виде фибриллярных структур является первым этапом формирования телец Леви.

Нейротоксичность этого процесса реализуется за счет различных механизмов: индукции свободнорадикальных реакций, нарушений эндоплазматического тока, активации стрессовых протеинкиназ и процессов апоптоза, активации микроглии, нарушения взаимодействия б-синуклеина с его естественными белками-партнерами. Конечным результатом этих процессов является развитие и прогрессирование нейродегенеративных процессов с уменьшением продукции дофамина.

Это вызывает дисфункцию нейронов базальных ганглиев, прежде всего растормаживание и избыточную активность нейронов внутреннего сегмента бледного шара, ретикулярной части черной субстанции, и приводит к торможению таламо-кортикальных нейронов и дефициту активации нейронов дополнительной моторной коры, с которыми связывают развитие основных моторных проявлений БП.

Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции, при БП дегенерации подвергаются и другие группы нейронов. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур также связаны немоторные проявления болезни.

3. Клинические проявления болезни Паркинсона

Основу клинической картины БП составляет классическая триада: акинезия (гипокинезия), мышечная ригидность и тремор покоя. На более поздней стадии заболевания присоединяется четвертый симптом -- постуральная неустойчивость. Заболевание может начаться с каждого из трех указанных симптомов, к которому впоследствии присоединяются остальные симптомы. В некоторых случаях дебют БП может состоять сразу из двух или даже трех симптомов.

Акинезия (гипокинезия) представляет собой снижение спонтанной двигательной активности. Истинная акинезия (полное отсутствие движений) встречается достаточно редко, преимущественно на заключительных стадиях БП. На начальных этапах наблюдается замедленность (брадикинезия) и бедность произвольных движений (олигокинезия).

Клинически гипокинезия выявляется при целом ряде произвольных движений:

· больной застывает в различных позах, иногда напоминая манекен;

· возникают затруднения при инициации движения и перемене положения тела (если гипокинезия достаточно выражена, больной может делать несколько попыток, прежде чем совершить движение);

· развивается гипомимия, отсутствует эмоциональная окраска на лице, больной редко моргает (симптом Мари);

· речь становится тихой, монотонной, маломодулированной, постепенно затухающей, из-за тремора голосовых связок речь может приобретать «тремолирующий» характер;

· характерно развитие нарушений фонации (дисфония), в выраженных случаях речь становится шепотной;

· во время ходьбы отсутствуют содружественные движения (ахейрокинез), при гемипаркинсонизме.

Для раннего выявления гипокинезии возможно применение следующих тестов:

· тест Фурнье: пациенту предлагают максимально быстро совершать серию движений: встать, сесть, повернуться, наклониться и т.п. Уже на ранних стадиях гипокинезии при выполнении теста можно заметить замедленность движений;

· тест постукивания большим и указательным пальцами: пациент в максимально возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания по столу большим и указательным пальцами поочередно обеими руками. Тест особенно информативен при формировании гемипаркинсонизма -- при этом отстает от темпа и амплитуды одна рука;

· тест сжимания и разжимания кисти: пациенту предлагается максимально быстро сжимать и разжимать кисть (отстает кисть на стороне формирующейся гипокинезии).

Следующий симптом -- ригидность (мышечная гипертония) -- представляет собой пластическое повышение мышечного тонуса и имеет следующие особенности:

· характеризуется повышением мышечного тонуса уже в начальной фазе движения и сохраняется до конца движения, обусловлена одновременным сокращением мышц-антагонистов и агонистов. Характерно нарастание степени ригидности от движения к движению. Описанная мышечная ригидность определяется как пластический мышечный гипертонус, или экстрапирамидная ригидность;

· феномен Негро -- симптом «зубчатого колеса»: ощущение прерывистости, ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса;

· симптом «воздушной подушки»: после поднятия головы больного над подушкой она остается некоторое время в этом положении;

· поза «просителя»: из-за повышенного мышечного тонуса голова опущена, руки и ноги подогнуты в локтевых и коленных суставах.

Тремор (дрожание). По своему характеру определяется как тремор покоя:

· частота тремора составляет 4-6 Гц;

· обычно начинается с одной стороны с дистальных отделов руки;

· в кисти разнонаправленные движения большого пальца и остальных пальцев кисти создают своеобразную картину «скатывания пилюль» или «счета монет»;

· в типичных случаях тремор покоя пропадает во время произвольных движений и исчезает во сне;

· при прогрессировании болезни дрожание последовательно распространяется с кисти на предплечье, плечо (лучезапястный, локтевой, плечевой суставы), в последующем в этот процесс может вовлекаться одноименная нога. Дрожание в ноге можно наблюдать, когда больной сидит в неудобной позе, во время ходьбы тремор исчезает;

· в некоторых случаях при генерализации тремора в дрожание вовлекаются мышцы шеи и лица, что сопровождается дрожанием головы, нижней челюсти, губ, языка.

Постуральные нарушения. Складываются из нарушений позы, статики и походки. Они обусловлены гипокинезией, мышечной ригидностью, дисфункцией постурального тонуса и рефлексов; клинически проявляются в следующем:

· больной с трудом удерживает центр тяжести телав площади опоры;

· возникает феномен пропульсии, ретропульсии, латеропульсии: внезапный спонтанный или вызванный внешним толчком переход к быстрой ходьбе вперед, назад или в сторону. При этом тело пациента наклонено в сторону движения и может опережать движение ног, что сопровождается падением больного;

· симптом «топтания»: больной, встав со стула или с кровати, не может сразу начать движение, а некоторое время топчется на одном месте. Начав движение, он идет мелкими шажками (микробазия), шаркая ногами по полу. При поворотах возможно падение больного.

Парадоксальные кинезии. Иногда на фоне гипокинезии возникают эпизоды, когда больной может внезапно совершать ряд быстрых сложных движений (побежать за троллейбусом, танцевать). Обычно это происходит в состоянии аффекта либо на фоне эмоциональных переживаний, чаще на фоне положительных эмоций. Период парадоксальной кинезии затем вновь сменяется акинетико-ригидным синдромом, который на некоторое время принимает более выраженный характер.

В настоящее время считается общепризнанным, что БП проявляется клинически не только двигательными нарушениями, но и имеет целый спектр недвигательных проявлений, которые встречаются у всех пациентов независимо от возраста дебюта заболевания и стадии болезни: нервно-психические нарушения, нарушения сна и бодрствования, вегетативные нарушения, сенсорные нарушения и боль, повышенная утомляемость.

Большинство немоторных проявлений появляются и нарастают по мере прогрессирования заболевания -- параллельно с усугублением двигательных расстройств.

Значительная часть немоторных проявлений резистентна к препаратам леводопы, что указывает на их связь с дисфункцией недофаминергических систем: норадренергических, серотонинергических, холинергических и других.

4. Классификация болезни Паркинсона

Классификация построена с учетом того, что паркинсонизм представляет собой полиэтиологический синдром. Выделяют идиопатический (первичный) паркинсонизм, в структуру которого входит БП и более редкий идиопатический паркинсонизм, имеющий генетическую основу, вторичный паркинсонизм -- вследствие каких-либо поражений или заболеваний ЦНС (сосудистый, травматический, постэнцефалитический и др.). При «паркинсонизме плюс» паркинсонический синдром входит в структуру других нейродегенеративных заболеваний и ряда заболеваний нервной системы наследственного характера.

В течении БП выделяют стадии развитии. Общепризнанной является классификация, предложенная Hoehn и Yarh (1967):

· стадия 1. Односторонние проявления заболевания (только конечности);

· стадия 1.5. Односторонний процесс (конечности и одноименная сторона туловища);

· стадия 2. Двустороннее заболевание без постуральной неустойчивости;

· стадия 2.5. Начальные проявления двустороннего процесса с возвращением к норме при исследовании;

· стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение;

· стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, пациент не в состоянии передвигаться без посторонней помощи;

· стадия 5. При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Учитывая интенсивность развития симптомов БП, выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни (при условии адекватного лечения):

· быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая -- вторая или вторая -- третья) происходит в течение 2 или менее лет;

· умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем через 2 года, но не более чем в течение 5 лет;

· медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

В настоящее время для клинической диагностики болезни Паркинсона используют критерии включения, предложенные банком головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (A. Hughes et al., 1992).

Критерии включения болезни Паркинсона: гипокинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов:

· мышечная ригидность;

· тремор покоя 4-6 Гц;

· постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями.

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех):

· одностороннее начало;

· тремор покоя;

· прогрессирующее течение;

· сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне;

· высокая эффективность препаратов леводопы;

· выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой;

· сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более;

· продолжительность заболевания в течение 10 лет и более.

Следует обратить внимание на то, что первичный паркинсонизм встречается в подавляющем большинстве случаев и на его долю приходится около 80 % всех случаев паркинсонизма.

5. Лечение болезни Паркинсона

Основными задачами лечения больных паркинсонизмом являются компенсация дофаминового дефицита и его последствий (коррекция нарушенных взаимоотношений нейромедиаторов), замедление прогрессирования заболевания (сохранение и защита дофаминовых нейронов), активация восстановительных процессов и стимуляция синтеза дофамина.

На практике сегодня применяются 6 основных групп ППС:

· препараты леводопы;

· агонисты дофаминовых рецепторов;

· ингибиторы ферментов метаболизма дофамина -- КОМТ и МАО-Б;

· амантадины;

· центральные холинолитики.

Препараты леводопы (L-допа). Появились в клинической практике в 60-70-х годах XX столетия. Их использование позволило значительно отодвинуть сроки инвалидизации больных БП. L-допа является биологическим предшественником дофамина. Применение самого дофамина в качестве лечебного средства оказалось невозможным, так как он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако существуют проблемы и с приемом L-допы, так как большая часть препарата разрушается в желудочно-кишечном тракте и крови под воздействием ДОФА-декарбоксилазы, что является причиной возникновения таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия. Лишь 1 % от принятой дозы леводопы достигает нигростриарных нейронов и принимает участие в синтезе дофамина.

Для того чтобы нивелировать действие периферической ДОФА-декарбоксилазы и облегчить поступление леводопы в ткани мозга, уменьшить выраженность периферических побочных эффектов и снизить общую принимаемую дозу леводопы, ее обычно комбинируют с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа или бензеразид). В настоящее время препараты чистой леводопы практически не применяются в клинической практике. Использование препаратов L-допы считается золотым стандартом лечения БП.

Сроки начала терапии препаратами леводопы должны быть индивидуальными. Считается, что назначать препараты L-допы наиболее целесообразно тогда, когда паркинсонизм приводит к существенным двигательным нарушениям, которые не купируются другими ППС. Обычно при первом назначении леводопы достаточно принимать по 1/2 таблетки 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1 таблетки 3 раза в день. Если дневная доза 4 таблетки не дает эффекта, дальнейшее увеличение дозы считается неэффективным.

Следует отметить, что постепенное увеличение дозы препарата по мере нарастания степени тяжести заболевания оказывается неизбежным. Кроме того, с прогрессированием болезни уменьшается продолжительность действия разовой дозы, что вызывает необходимость увеличения кратности приема препарата. Однако с увеличением кратности приема уменьшается разовая доза препарата, что может привести к тому, что разовая доза может стать субпороговой и не оказывать клинического эффекта. В связи с этим кратность приема препарата не должна превышать 4-5 раз в сутки.

На данный момент активно используются следующие сочетания препаратов: Леводопа + карбидопа, леводопа + бензеразид и леводопа + карбидопа + энтакапон.

Агонисты ДА-рецепторов. Первоначально агонисты ДА-рецепторов (АДАР) использовались для комбинированной терапии с препаратами леводопы, чтобы снизить их дозу.

Особенно возрос интерес к препаратам данной группы после того, как в ряде исследований было показано нейропротективное действие АДАР, что замедляло темпы прогрессирования заболевания. Их действие направлено на D2-рецепторы, которые широко распространены в нигростриарных, мезолимбических и мезокортикальных путях. Именно со стимуляцией D2-рецепторов связан симптоматический эффект АДАР в отношении ригидности, гипокинезии и тремора. В настоящее время существует две группы АДАР: эрголиновые (бромкриптин) и неэрголиновые (пирибедил и прамипексол)

К преимуществам АДАР относятся:

· эффективность в отношении тремора, плохо поддающегося традиционной терапии леводопой;

· отсутствие необходимости дальнейшего метаболизирования в ЦНС, в том числе с участием окислительных реакций;

· более длительный (по сравнению с леводопой) период полужизни и более длительная тоническая стимуляция постсинаптических рецепторов;

· меньший риск развития дискинезий;

· антидепрессивный эффект ряда препаратов (особенно у прамипексола);

· нейропротективное действие.

Среди побочных эффектов АДАР следует отметить: тошноту, рвоту, сердечные аритмии, фиброз клапанов сердца, постуральную гипотензию, галлюцинации, нарушение сна, периферические отеки, феномен Рейно и др. В большей степени указанные побочные действия относятся к эрголиновым АДАР.

Помимо воздействия на D2-рецепторы, пирибедил усиливает центральную норадренергическую передачу. Благодаря этому эффекту пирибедил эффективен в лечении таких осложнений болезни Паркинсона, как когнитивные нарушения и постуральная неустойчивость.

При правильном индивидуальном подборе и постепенном повышении дозы АДАР показывают хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность.

Ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В). Фермент МАО типа В участвует в метаболизме церебральных моноаминов, в том числе дофамина, расщепляя его до конечного продукта -- гомованилиновой кислоты. Фармакотерапевтический эффект ингибиторов МАО-В связывают:

· с увеличением уровня дофамина в стриатуме;

· увеличением в стриатуме содержания фенилэтиламина, который стимулирует высвобождение и тормозит обратный захват дофамина, а также его способностью стимулировать напрямую дофаминовые рецепторы;

· способностью селегилина изменять активность дофаминовых нейронов, что приводит к повышенному высвобождению дофамина.

Суточная доза селегилина должна составлять 10-15 мг в сутки в 2 приема.

Относительно недавно стал применяться препарат нового поколения -- необратимый ингибитор МАО-В разагилин. В проведенных исследованиях показана пособность разагилина позитивно влиять на течение патологического процесса при БП.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Фермент КОМТ осуществляет метилирование как предшественника дофамина L-допы, так и самого дофамина, которые перестают участвовать в осуществлении функций дофаминергических нейронов. Ингибиторы КОМТ способны повышать как уровень эндогенного дофамина, так и синтез дофамина из леводопы. Существуют ингибиторы КОМТ периферического действия, которые не про- никают через гематоэнцефалический барьер (энтакапон), и проходящие через него (толкапон). Толкапон ввиду его высокой гепатотоксичности в качестве лечебного средства не применяется. Эффективная однократная доза эн такапона составляет 200 мг, среднесуточная доза -- от 600 до 1200 мг. Препарат оказывает положительное влияние на моторные флюктуации, особенно при «изнашивании» конца дозы. Существует комбинированный препарат леводопа + карбидопа + энтакапон. Он позволяет облегчить борьбу с леводопа-индуцированными флюктуациями. Есть данные, что раннее назначение этой комбинации способно предотвращать либо отсрочивать наступление осложнений терапии леводопой.

Амантадины. Препараты из группы амантадинов достаточно давно используются для лечения БП. Известны две подгруппы амантадинов: амантадина гидрохлорид и амантадина сульфат. Эффективность в лечении БП связывают со следующими механизмами:

· увеличение синтеза дофамина в пресинаптических терминалях;

· увеличение выброса дофамина в синаптическую щель;

· торможение обратного захвата дофамина из синаптической щели;

· блокирование NMDA-рецепторов глутамата.

На ранних и среднетяжелых стадиях заболевания амантадины оказывают умеренный противопаркинсонический эффект, на развернутых стадиях они могут также уменьшать выраженность двигательных осложнений проводимой леводопа-терапии. Важным является свойство амантадинов подавлять выраженность индуцированных леводопой дискинезий. С учетом глутаматблокирующего эффекта амантадинов обсуждается целесообразность их назначения с целью коррекции имеющихся у больных когнитивных нарушений. Оптимальной дозой является 100-200 мг амантадинов в сутки в 3 приема.

Холинолитики. Механизм действия связан с восстановлением баланса между относительно преобладающей холинергической активностью и сниженной дофаминергической функцией в стриатуме. В настоящее время применение препаратов из группы холинолитиков снижается, что обусловлено достаточно большим количеством побочных эффектов. Из периферических побочных действий препарата следует отметить: нарушение аккомодации, мидриаз, сухость во рту, запоры, задержку мочеиспускания. Из центральных побочных эффектов необходимо указать: галлюцинации, нарушение когнитивных функций.

Прямыми противопоказаниями для назначения холинолитиков являются аденома предстательной железы, глаукома, ряд форм сердечных аритмий, расстройства памяти и атрофические изменения головного мозга по данным нейровизуализации.

Назначение холинолитиков возможно в ранней стадии заболевания у относительно молодых пациентов (до 65 лет) в качестве монотерапии, главным образом при дрожательной форме БП. Комбинация с леводопасодержащими препаратами позволяет уменьшить выраженность моторных флюктуаций в течение дня, пролонгирует действие леводопы. Среднесуточная доза для большинства препаратов этой группы составляет 4-8 мг в сутки.

Хирургическое лечение. На поздних стадиях заболевания, когда исчерпаны все возможности консервативной терапии и развиваются некупируемые двигательные нарушения, следует ставить вопрос о нейрохирургических методах лечения. В настоящее время применяется два метода нейрохирургического воздействия на поздних стадиях БП:

· стереотаксическая деструкция определенных групп ядер таламуса, бледного шара и др.;

· хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур мозга с использованием имплантированных электродов.



Заключение

В настоящее время большинство применяемых на сегодняшний день ППС относятся к группе симптоматических. Однако они не позволяют предотвратить или замедлить патологический процесс нейродегенерации либо вызвать его обратное развитие. В связи с этим в настоящее время разрабатывается и внедряется целый ряд новых противопаркинсонических средств, ориентированных не столько на симптоматический эффект, сколько на патогенетические основы болезни.

Однако для того чтобы новые методы терапии БП были эффективными, необходима их реализация на ранней или даже латентной стадии нейродегенеративного процесса, поскольку клинически манифестные формы БП связаны с гибелью 60-80 % дофаминергических нейронов. Это ставит задачу разработки адекватных биомаркеров БП -- нейровизуализационных, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических и др., которые были бы информативны в максимально ранние сроки болезни.



Список литературы

1. Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей / Под ред. С.Н. Иллариошкина, Н.Н. Яхно. -- М., 2008. -- 405 с.

2. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой- Смоленской, О.С. Левина. -- М.: МЕДпресс-информ, 2002. -- 608 с.

3. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона: решенные и нерешенные вопросы // Избранные лекции по неврологии / Под ред. В.Л. Голубева. -- М.: Эйдос Медиа, 2006. -- С. 395-420.

4. Зальялова З.А., Яковлева Л.А., Богданов Э.И. Немоторные проявления болезни Паркинсона: Методическое пособие для постдипломного образования. -- Казань, 2009. -- 34 с.

Размещено на Allbest.ru

...