Большая роль клеточных и гуморальных иммунных реакций: возможность участия антител к стрептолизину-О в формировании циркулирующих комплексов, стойкий высокий уровень антител к кардиолипину, увеличение концентрации интерлейкинов а1 и b1.

Генетическая предрасположенность к заболеванию: после острой А- стрептококковай носоглоточной инфекции заболевает ОРЛ не более 0,3% лиц в популяции и до 3% в закрытых коллективах, более частая заболеваемость детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, частую встречаемость Dr5-Dr7, Cw2-Cw3. Генетическим маркером данного заболевания, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ОРЛ, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).

Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях. Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями.

Стадии патологического процесса:

Мукоидное набухание соединительной ткани.

Фибриноидные изменения - необратимая стадия дезорганизации соедини тельной ткани.

Пролиферативные реакции с образованием гранулемы Ашоффа-Талалаева.

Фаза склероза.

3. Клиническая картина ревматической лихорадки

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОРЛ характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. 85- 90% пациентов, впервые заболевших ОРЛ, составляют дети и молодые люди от 3 до 20 лет. Клиническая картина развития ОРЛ у детей изменилась в последние десятилетия ХХ века:

· процентное соотношение кардита, полиартрита, хореи или их сочетаний остается достаточно постоянным,

· выраженность клинических проявлений заболевания значительно уменьшилась,

· снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения,

· значительно уменьшилась частота серозита

· преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса,

· до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков,

· снизилась информативность лабораторных тестов,

· значительно улучшился прогноз заболевания.

В типичных случаях первые признаки ревматизма выявляются через 2-3 нед после ангины, фарингита в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно, малосимптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, потливость, анорексии и снижение массы тела при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.

Кардит - ведущий синдром ОРЛ (90-95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания, у 1/5 детей он протекает изолированно, а у остальных сочетается с полиартритом или хореей. К ранним симптомам относится нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии (30 -- 40%) и брадикардии (20 -- 39%). У 80 -- 85% пациентов в дебюте заболевания отмечается умеренное расширение границ сердца. Одновременно обнаруживается ослабление тонов сердца, преимущественно первого тона, которое выявляется у подавляющего большинства больных, часто определяется дополнительный третий (40 -75%) и реже четвертый (15 -- 25%) тоны.

При ОРЛ могут поражаться все три оболочки сердца - эндокард, миокард, перикард и симптоматика кардита во многом определяется поражением той или иной оболочки.

Ведущий симптом ревматического вальвулита - длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы, при этом может выслушиваться за III тоном мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении на левом боку при задержки дыхания. Аортальный вальвулит проявляется протодиастолическим шумом в проекции аортального клапана, (аортальная регургитация). Он начинается сразу после II тона, лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Шум встречается нечасто в 3-5%.

При ревматическом миокардите: регистрируют дисфункцию синусового узла, миграцию водителя ритма, нарушение атрио-вентрикулярной проводимости выявляемой по ЭКГ. Перикардит при современном течении ОРЛ клинически выявляется крайне редко 1-2%, его проявления - боль, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда. При первой атаке ОРЛ - отмечается четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии, происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Поражения сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ и требует проведения дифференциальной диагностики с кардитами иной этиологии.

Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%. Как правило, сочетается с кардитом и реже (10-15% случаев) протекает изолированно. Характеристика данного синдрома:

Чаще всего поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные), реже -- тазобедренные, еще реже -- мелкие суставы кистей и стоп и почти никогда -- суставы позвоночника.

При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой -- мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях.

После назначения нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен) суставные проявления исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов.

Отличительной чертой ОРЛ является «летучесть» артрита: воспалительные изменения в каком-либо одном суставе сохраняются 2-3 дня, затем появляются в другом суставе и т.д. Однако возможно одновременное поражение 2-3-х суставов и более.

В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается один-единственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается.

При рентгенологическом исследовании эрозии суставных поверхностей не выявляются.

У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие.

Не всегда легко доказать ревматический генез сочетания изолированного полиартрита с лихорадкой и повышением острофазовых показателей (увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка) -- в силу неспецифического характера симптомов. Поскольку полиартрит чаще всего возникает в начальном периоде ревматической атаки, т. е. тогда, когда в крови титр антител к стрептококку достигает максимума, то отсутствие существенного повышения концентрации этих антител (например, АСЛ-О) является ценным предсказательным фактором, указывающим на крайне низкую вероятность ОРЛ у данного больного. С другой стороны, если титр антител повышен, то диагноз ОРЛ все равно остается предположительным. Например, повышение концентрации антител к стрептококку может быть обусловлено перенесенным недавно фарингитом. Только дальнейшее наблюдение за эволюцией артрита сможет дать ответ, является ли он симптомом ОРЛ.

В отсутствие артрита единственным признаком поражения суставов могут быть артралгии (в 10-15% случаев), интенсивность которых варьирует в широких пределах: от небольшого дискомфорта до сильных болей. В подобных случаях суставная симптоматика самопроизвольно стихает через 1-4 недели.

Необходимо помнить и о постстрептококковом реактивном артрите, который развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Первоначально возник вопрос, не является ли данная нозологическая форма доброкачественно протекающим вариантом реактивного артрита, наблюдаемого после ряда бактериальных и вирусных инфекций. Однако в дальнейших исследованиях была подтверждена возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первые эпизоды заболевания протекали по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, согласно рекомендациям ВОЗ, больные с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющие критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза должны рассматриваться как пациенты с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения, профилактики и динамического наблюдения.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Хорея проявляется отрывистыми бесцельными движениями, которые становятся более выраженными при физическом напряжении, но исчезают во сне. Ребенок с хореей производит впечатление неуклюжего, гримасничающего, с нечеткой речью. Вообще, неуклюжесть, иногда -- в сочетании с эмоциональной лабильностью,-- наиболее характерные проявления хореи. В тяжелых случаях развивается прогрессирующая слабость. Основные клинические проявления - это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

хореические гиперкинезы

мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

расстройства статики и координации

сосудистая дистония

психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года. В тех редких случаях, когда хорея является единственным симптомом ОРЛ, острофазовые показатели и титры антистрептококковых антител часто возвращаются к исходному уровню. При отсутствии других критериев ОРЛ диагноз ревматической хореи правомочен только при условии исключения прочих причин поражения нервной системы (хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д.).

Кольцевидная (анулярная) эритема (4 - 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.

Ревматические узелки (1 - 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica.

По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.

Дополнительные клинические проявления: у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования. подтвержденных лабораторными исследованиями

Исследуют мазки из горла (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15-20% случаев).

В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз.

Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови.

Еженедельно определяют острофазовые показатели - СОЭ, СРБ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРБ, как правило, сохраняется.

Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через 2-недельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-азы В, АСГ. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.

ЭГК

ЭхоКГ

5. Диагностические критерии, степень активности острой ревматической лихорадки

Малые диагностические критерии Джонса рассматриваются только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин.

На ЭКГ при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, фибрилляция предсердий), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени (РQ>0,2сек), нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы, при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка.

К особенностям ЭКГ подросткового возраста относятся: синусовая брадикардия, особенно у юношей, миграция водителя ритма по предсердиям, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса и реполяризации желудочков в виде высоких зубцов Т в грудных отведениях.

Важным инструментальным методом, способствующим диагностике ревмокардита, является двухмерная эхокардиография (ДЭхоКГ) с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота, можно достоверно различить ревматический вальвулит, пролапс митрального клапана и другую патологию сердца.

Ревматический вальвулит митрального клапана имеет следующие признаки:

· краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;

· ограничение подвижности утолщенной задней створки;

· наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;

· небольшой концевой пролапс (2 - 4 мм) передней или задней створки.

Вальвулит аортального клапана:

§ утолщение, рыхлость эхосигнала аортальных створок, чаще утолщение правой коронарной створки.

§ аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

§ высокочастотное трепетание передней митральной створки, вследствие аортальной регургитации.

ЭхоКГ - феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10-14 дней.

В силу высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации /КР/ - феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц, в том числе среди подростков. О функциональном или "физиологическом" характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ - исследования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхогардиографического обследования через несколько недель.

Данные, подтверждающие предшествующую А- стрептококковую носоглоточную инфекцию необходимо помнить:

1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба.

2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную А-стрептококковую инфекцию.

3. Диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).

4. При вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными.

5. Повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных b-гемолитическими стрептококками группы C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

6. Более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-аза В, АСГ.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.

6. Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит, хорея) может привести к гипердиагностике ОРЛ. В отсутствие четкой связи между перенесенной стрептококковой инфекцией и кардитом необходимо исключить: вирусный миокардит, инфекционный миокардит.

Для вирусного миокардита характерно:

· Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией.

· Укорочение (менее 5 - 7 дней) или отсутствие латентного периода.

· Постепенное развитие заболевания.

· Отсутствие артрита и выраженных артралгий.

· Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб.

· Отсутствие вальвулита.

· Редкое обнаружение перикардита.

· Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни.

· Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

· Иммунологический анализ позволяет обнаружить в крови циркулирующие аутоантитела, характерные для вирусного миокардита или четырехкратное повышение титра антител к различным вирусам (Коксаки-70%)

Для инфекционного эндокардита характерно:

Чаще встречается в среднем возрасте, дети болеют редко.

Предрасполагающие факторы: ревматические пороки, оперативные вмешательства, в/в наркоманы, эндогенные источники инфекции.

Нарастание шумов в сердце, прогрессирующая сердечная недостаточность.

Быстрое формирование пороков сердца.

Часто тромбоэмболический синдром.

Duke-критерии: положительная гемокультура, характерная для ИЭ, наличие типичных ЭхоКГ признаков ИЭ.

Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита проводится с большой группой состояний и болезней, протекающих с суставным синдромом: реактивные артриты иной этиологии -энтерогенные, урогенные, ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, клещевым боррелиозом.

Для реактивного артрита энтерогенной, урогенной этиологии характерно:

Наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекциями, подтвержденными микробиологическими и серологическими исследованиями.

Конъюнктивит, поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, ониходистрофия, баланит или баланопостит).

Острый стойкий асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп), энтезопатии, пяточные бурситы.

Для ревматоидного артрита характерно:

Поражаются чаще пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья.

Характерен феномен утренней скованности, интенсивность и длительность которой коррелируют с активностью болезни.

Симметричность поражения суставов.

Рентгенологические изменения суставов, околосуставной остеопароз, образование эрозий или узур, сужение суставных щелей.

Для ювенильного идиопатического артрита характерно:

Хроническое воспалительное заболевание суставов.

На поздних стадиях возникают эпифизарные нарушения, сужение суставной щели и костные эрозии.

Для клещевого боррелиоза характерно:

Возбудителем является спирохета borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща.

Имеет значение анамнестические данные и определение антител к В. burgdorfer в крови.

Развитие артрита, кардита, поражение ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритемы), которая образуется в месте укуса клеща.

Эритема имеет вид кольца с красным ободком и бледным центром, в зоне эритемы жжение, распирание, онемение, зуд.

7. Осложнения ревматической лихорадки

Осложнения возникают при тяжелом, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении. В активной стадии осложнениями выступают мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения. В дальнейшем - миокардиосклероз (исход миокардита) и формирование клапанных пороков.

8. Лечение и профилактика ревматической лихорадки

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОРЛ - комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 - 3 нед болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белками, с ограничением соли и углеводов.

Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию БГСА-осуществляется препаратами пенициллинового ряда - бензилпенициллин 400 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течении 10 дней.

При аллергии к пенициллинам назначают макралиды или линкозамиды:

Рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки внутрь.

Кларитромицин по 250мг 2 раза в сутки внутрь.

Исключительное значение придает антибактериальной профилактике повторных атак ОРЛ, которая начинается сразу после завершения курса этиотропной терапии и проводится бензатин бензилпенициллина в режиме вторичной профидактике (см. профилактика).

Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается впервые 3 года. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и глюкокортикостероидов (ГКС).

Желательно не назначать НПВС и ГКС пока диагноз ОРЛ не подтвержден.

НПВС назначают при:

- слабовыраженном ревмокардите;

- артралгиях, без признаков ревматического артрита;

- при минимальной активности процесса - лабораторные показатели СОЭ, лейкоцитоз, СРБ соответствуют норме или изменены незначительно;

- при отмене ГКС;

- при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца.

Препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют аспирин в дозе 100 мг/кг/сут в равных дозах в 4-5 приема, до достижения клинического улучшения, доза может быть увеличена до 6-8 г/сут. Оптимальная доза аспирина должна обеспечивать хороший клинический ответ, но не быть токсичной.

После двух недель приема аспирина, доза может быть уменьшена до 60-70 мг/кг/сут и назначаться еще 3-6 недель. У 5% больных признаки активности ревматического процесса сохраняются свыше 6 месяцев, и может потребоваться более длительный курс приема НПВП.

По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ у взрослых рекомендуют Диклофенак взрослым и подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев.

При ОРЛ с тяжелым кардитом (панкардитом), полисерозитами, максимальной активностью воспалительного процесса, СОЭ >30 мм/ч применяют ГКС.

Преднизолон - назначают взрослым и подросткам в суточной дозе 20 - 30 мг, детям по 0.7-0.8 мг/кг, в один прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 - 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения 1,5-2 мес.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации, как следствия панкардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте), применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 - 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекции верхних дыхательных путей (тонзилит, фарингит). Таблица № 4

У лиц молодого возраста при фарингите, вызванном БГСА, имеющих факторы риска развития ОРЛ:

отягощенная наследственность,

неблагоприятные социально-бытовые условия

вспышка инфекции БСГА в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, воинских частях показано 5-дневное лечение бензилпенициллином с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина взрослым 2.4 млн Ед 1 раз, детям с массой тела <25 кг по 0.375г/кг в 2 прием, детям с массой тела >25 кг по 750 мг/сут в 2 приема.

В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. Предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам. Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1 - 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 - 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.

Таблица 1 Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита (Страчунский Л.С. и соавт., 2002)

*Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзилита. ревматический лихорадка лечение инфекция

Антибиотики линкозамиды (клиндамицин) назначают только при непереносимости как беталактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы.

Рецидивирующий тонзиллит, вызванный БГСА

В этой ситуации вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, достаточно высока, поэтому целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости беталактамных антибиотиков - линкозамидами (табл. 4). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из глотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия бензатин бензилпенициллина. Выпускаемая отечественной промышленностью пролонгированная лекарственная форма пенициллина - бициллин-5 на сегодняшний день не является приемлемой для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам.

Таблица 2 Длительность вторичной профилактики (ВОЗ, 2001).

Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин в/м 2,4 млн. ЕД 1раз в 3 недели.

Длительность вторичной профилактики (которую необходимо начинать еще в стаци2).

После прекращения 5-летней профилактики повторные атаки ОРЛ регистрируются, в зависимости от возраста, у 6-11% больных. Поэтому желательно увеличить минимальную длительность профилактики до 10 лет. Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам.

Размещено на Allbest.ru