Етапність хірургічних втручань у хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням екстракраніальних артерій та термінального відділу аорти й артерій нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Етапність хірургічних втручань у хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням екстракраніальних артерій та термінального відділу аорти й артерій нижніх кінцівок

В. Сіготські,

Л. Вашко

Клініка судинної хірургії, Східно-Словацький інститут серцево-судинних хвороб, університет П.Й. Шафарика, медичний факультет, Кошице, Словацька Республіка

Вступ. За даними літератури, поєднане атеросклеротичне ураження екстракраніальних артерій, термінального відділу черевної аорти та судин нижніх кінцівок трапляється в 50-85% хворих.

Мета дослідження. Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням екстракраніальних артерій, термінального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок та обґрунтувати диференційовану хірургічну тактику послідовності артеріальних реконструкцій.

Матеріали та методи. Проведено оцінку результатів хірургічного лікування 65 хворих із поєднаним ураженням екстракраніальних артерій та інших судинних басейнів. черевний аорта хірургічний

Результати досліджень та їх обговорення. У 7 пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА > 50% та 4 хворих із безсимптомним стенозом ВСА > 70% при контрлатеральній оклюзії ВСА І етапом була виконана каротидна ендарте- ректомія, а ІІ етапом виконувалась реваскуляризація судин нижніх кінцівок. У 7 пацієнтів із гемодинамічно значимим стенозом гілок дуги аорти було виконано ендоваскулярне стентування. У ранньому післяопераційному періоді гостре порушення мозкового кровообігу спостерігалось у 2 пацієнтів (3,1%), помер один пацієнт (1,5%).

Висновки. Каротидна ендартеректомія рекомендована І етапом у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА більше 50% та гемодинамічно значимим стенозом ВСА більше 70% при контрлатеральній оклюзії ВСА. Першочергова реваскуляризація нижніх кінцівок рекомендована у хворих із критичною ішемією при безсимптомному перебігу екстракраніального ураження.

Ключові слова: атеросклероз, сонні артерії, інсульт, каротидна ендартеректомія, поєднане ураження термінальної аорти та судин нижніх кінцівок

Phases of surgical interventions in patients with a combination of atherosclerotic lesions of the extracranial arteries, the terminal portion of the aorta and the lower extremity arteries

V. Sihotsky, L. Vasko ^

Clinic of Vascular Surgery, East Slovak Institute of Cardiovascular Diseases, Faculty of Medicine, Pavol Jozef Safarik University, Kosice, Slovak Republic

Abstract

Introduction. According to literature, a combination of atherosclerotic lesions of the extracranial arteries, the terminal portion of the abdominal aorta and the lower extremity vessels occurs in 50-85% of patients.

The aim of the study was to analyze the results of surgical treatment of patients with a combination of atherosclerotic lesions of the extracranial arteries, the terminal portion of the abdominal aorta and the main arteries of the lower extremities and to substantiate a differentiated surgical tactics of phasing arterial reconstructions.

Materials and methods. There were evaluated the results of surgical treatment of 65 patients with a combination of atherosclerotic lesions of the extracranial arteries and other vascular territories.

Results and discussion. In 7 patients with symptomatic ICA stenosis > 50% and 4 patients with asymptomatic ICA stenosis greater than 70% in case of contralateral ICA occlusion, carotid endarterectomy was performed first followed by the revascularization of the lower extremity vessels. In 7 patients with hemodynamically significant stenosis of the aortic arch branches, endovascular stenting was used. In the early postoperative period, acute cerebrovascular disease was observed in 2 (3.1%) patients; 1 (1.5%) patient died.

Conclusions. In patients with symptomatic ICA stenosis >50% and hemodynamically significant ICA stenosis greater than 70% in case of contralateral ICA occlusion, it is recommended to start with carotid endarterectomy. In patients with critical limb ischemia and asymptomatic extracranial lesions, it is recommended to start with lower extremity revascularization.

Key words: atherosclerosis, carotid arteries, stroke, carotid endarterectomy, combined lesions of the terminal aorta and lower extremity vessels

Вступ

Особливістю атеросклерозу є поєднане ураження декількох судинних басейнів, що підвищує ризик розвитку судинних ускладнень [1]. За даними літератури, поєднане атеросклеротичне ураження мозкових і коронарних артерій діагностується в 46-65,9 % випадків, каротидних і периферичних судин - в 16-85 %, а екстракраніальних артерій і термінального відділу черевної аорти - в 50 % і більше випадків [2]. Розвиток інсульту при виконанні артеріальних реконструкцій як на екстракраніальних артеріях, так і на інших судинних басейнах є одним із найважчих ускладнень при мультифокальній формі атеросклерозу [3]. На сьогодні немає єдиної думки щодо послідовності артеріальних реконструкцій при поєднаному ураженні декількох судинних басейнів [4,5]. Тому актуальною проблемою залишається визначення черговості оперативних втручань при поєднаному ураженні сонних артерій, термінального відділу черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок.

Мета дослідження. Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок та обґрунтувати диференційовану хірургічну тактику послідовності артеріальних реконструкцій.

Матеріали та методи. В роботі проведено оцінку результатів хірургічного лікування 65 хворих із поєднаним атеросклеротичним ураженням екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок. Середній вік пацієнтів - 64,5±7,2. Всі хворі були госпіталізовані з приводу стенотично-оклюзійного ураження термінального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок. Діагностичний алгоритм включав у себе клінічне обстеження, УЗД, діагностичну ангіографію або КТ-ангіографію.

Стенотично-оклюзійне ураження

Для оцінки важкості ішемії нижніх кінцівок використали класифікацію ІІ міжнародного консенсуса з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (1999, 2001 рр).

З метою аналізу результатів дослідження пацієнтів розділили на 2 групи.

I група - 35 пацієнтів (53,8%): ІІБ стадія - 9 хворих із "переміжною кульгавостю" менше 200 м.; ША стадія - 26 хворих з появою "болю спокою", що виникає у горизонтальному положенні та спонукає хворого опускати ногу вниз до 3-4 рази за ніч (систолічний тиск >50 мм рт. ст.).

II група - 30 пацієнтів (46,2%): ІІІБ стадія - 16 пацієнтів (критична ішемія) із повою ішемічного набряку гомілки та стопи (систолічний тиск <50 мм рт. ст.); IVA стадія - 14 пацієнтів (критична ішемія) із розвитком некротичних змін у пальцях стопи.

Стенотично-оклюзійне ураження термінального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок представлено в таблиці 1. аорти та судин нижніх кінцівок

Таблиця 1

Основою для вивчення особливостей ураження екстракраніальних артерій було передопераційне обстеження із урахуванням соматичних та неврологічних операційних ризиків, ультразвукове обстеження сонних артерій. Доплерографія дозволила оцінити прохідність сонних артерій, місце ураження, протяжність, розміри та ехогенну структуру атеросклеротичної бляшки (табл. 2).

Таблиця 2

Оклюзійно-стенотичне ураження екстракраніальних артерій у обстежуваних хворих

У хворих під час передопераційного обстеження було виявлено два та більше супутніх захворювань. Частіше траплялися ішемічна хвороба серця (58,5%), гіпертонічна хвороба (69,2%), цукровий діабет (41,5%), наслідки порушення мозкового кровообігу (13,8%).

Результати досліджень та їх обговорення. Як видно з таблиці 2, сім пацієнтів були із симптоматичним стенозом ВСА > 50%, яким І етапом була виконана каротидна ендартеректомія (КЕ). Окрім того, першочергова КЕ була виконана у чотирьох хворих із безсимптомним стенозом ВСА > 70% при контрлатеральній оклюзії ВСА. Реваскуляризація судин нижніх кінцівок у пацієнтів після КЕ виконувалась ІІ етапом із відтермінуванням у 2-4 тижні, в залежності від клінічного перебігу ішемії нижніх кінцівок. У 7 пацієнтів із гемодинамічно значимим стенозом гілок дуги аорти було виконано ендоваскулярне стентування. У 16 хворих із оклюзією черевного відділу аорти виконано аорто- стегнове алопротезування. У 18 хворих виконано гібридне втручання з одночасною ендартеректомію загальної клубової та стегнової артерії та імплантацією стенту до загальної клубової артерії. У 52 хворих виконано ендартеректомію загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна. У 18 хворих виконано реконструкцію стегново-підколінного артеріального русла. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді ми оцінювали з точки зору атеросклеротичного ураження екстракраніальних артерій. Гостре порушення мозкового кровообігу спостерігалось у 2 пацієнтів (3,1%), помер один пацієнт (1,5%).

Поєднане ураження екстракраніальних артерій та інших судинних басейнів негативно впливає на прогноз лікування, а хворі з мультифокальним атеросклерозом належать до групи високого ризику [6]. Частота розвитку неврологічних ускладнень в післяопераційному періоді складає близько 4,5-11,5% [7]. Доведено, що критична ішемія нижніх кінцівок суттєво погіршує мозкову гемо- динаміку в басейні ураження ВСА, що збільшує гемодинамічну значимість стенозу. Тоді як відновлення кровообігу по аорто-клубово-стегновому сегменті сприяє трансформації центральної гемо- динаміки у 52-56 % оперованих [8]. Саме тому потрібно враховувати послідовність відновних операцій при поєднаній оклюзії артерій шиї та дистального відділу черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок [8,9]. Деякі судинні хірурги при поєднаному атеросклеротичному ураженні екстракраніального артеріального русла та термінального відділу черевної аорти, І етапом виконують каротидну ендартеректомію, а ІІ етапом - реваскуляризацію нижніх кінцівок [7]. Інші судинні хірурги вирішують черговість реконструкції обох артеріальних басейнів в залежності від рівня оклюзії, стадії ішемічних проявів патології [2,10]. Ми рекомендуємо визначати етапність артеріальних реконструкцій при поєднаному атеросклеротичному ураженні на підставі таких критеріїв, як симптоматичність стенозу ВСА, ступінь ураження екстракраніальних артерій, стадія декомпенсації кровобігу в нижніх кінцівках. Трапляються роботи, згідно з якими черговість виконання реконструктивних операцій встановлюють в залежності від ступеня толерантності головного мозку до ішемії [7]. Автори вважають, що при високій толерантності слід на першому етапі провести реконструкцію термінального відділу аорти, а при іншій ситуації - реконструкцію екстракраніального артеріального русла [8]. На нашу думку, каротидна ендартеректомія як І етап повинна виконуватись у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА більше 50% та гемодинамічно значимим стенозом ВСА більше 70% при контрлатеральній оклюзії ВСА. Показанням до першочерговості реконструкції термінальної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок у хворих із поєднаним атеросклерозом є наявність критичної ішемії нижньої кінцівки при безсимптомному перебігу екстракраніального ураження. Деякі автори рекомендують одномоментні реконструкції екстракраніальних артерій і судин нижніх кінцівок [6]. Ми вважаємо, що симультанні реконструкції на сонних артеріях та магістральних артеріях нижніх кінцівок можуть підвищувати ризик розвитку післяопераційних ускладнень.

Висновки. Каротидна ендартеректомія рекомендована І етапом у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА більше 50% та гемодинамічно значимим стенозом ВСА більше 70% при контрлатеральній оклюзії ВСА. Першочергова реваскуляри- зація нижніх кінцівок рекомендована у хворих із критичною ішемією при безсимптомному перебігу екстракраніального ураження.

Список використаної літератури