Наследственные заболевания. Лейкодистрофии. Мукополисахаридозы. Липидозы. Гепатоцеребральная дегенерация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Реферат

Наследственные заболевания. Лейкодистрофии. Мукополисахаридозы. Липидозы. Гепатоцеребральная дегенерация

Подготовила: интерн II года по специальности «Неврология»

Никоненко Олеся Викторовна

Запорожье - 2020

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

гепатоцеребральная дистрофия наследственный болезнь

Болезни накопления (тезаурисмозы) - внутриклеточные липидозы, при которых наблюдается преимущественное поражение клеток мозга и вторично в процесс вовлекаются проводящие пути.

Амавротические идиотии - группа липидозов, характеризующихся наличием в разных возрастных периодах следующих общих признаков:

- прогрессирующее снижение зрения;

- развитие деменции; спаcтические параличи;

- симптом “вишневой косточки”

- вишнево- красное пятно на сетчатке глаза.

Формы:

1. Врожденная форма Нормана-Вуда;

2. Раннедетская (инфантильная) форма Тея-Сакса;

3. Позднедетская форма Бильмовского-Янского;

4. Юношеская форма Баттена-Шпильмейера Фогта-Шегрена;

5. Поздняя форма Куфса.

БОЛЕЗНЬ НИМАННА-ПИКА (СФИНГОМИЕЛИНОВЫЙ ЛИПИДОЗ)

Происходит накопление липида сфингомиелина и вторично миелина в клетках нервной ткани (преимущественно в головном мозге) и паренхиматозных органах (печени, селезенке).

Клиника:

- болезнь проявляется в 4-6 месяцев;

- гепатоспленомегалия;

- вторичная гипотрофия вследствие повторных рвот и отказа от приема пищи;

- кожа кофейно-желтой окраски; - отставание в нервно-психическом развитии;

- глухота, слепота;

- у 20-30% детей симптом “вишневой косточки”;

- снижение резистентности к инфекционным заболеваниям;

- летальный исход к 3 годам;

Наследование аутосомно-рецессивное.

Болезнь Ниманна-Пика - редкое наследственное нейровисцеральное заболевание, вызываемое мутациями в генах SMPD1, NPC1 и NPC2 с последующим нарушением внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях. Развитие вариантов А и В болезни Ниманна-Пика (БНП-А, БНП-В) связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы I (SMPDI), который кодирует фермент - кислую сфингомиелиназу (ASM). Развитие типа С болезни Ниманна-Пика - нарушение структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина и приводящими к нарушению структуры холестеринсвязывающего белка

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:

ОАК (тромбоцитопения);биохимический анализ крови (повышение активности АЛТ, АСТ; уменьшение холестерина ЛПНП и ЛПВП в плазме крови и повышение плазматических триглицеридов), снижение уровня ферментов в культуре фибробластов или лейкоцитах; пределение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови: значительное повышение активности при БНП в детском возрасте; определение активности фермента сфингомиелиназы в лейкоцитах крови: при БНП-С нормальный или слегка повышенный уровень; при БНП-А и БНП-В - значительное снижение активности; окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, мазков красного костного мозга: флуоресцентное свечение перинуклеарных скоплений неэстерифицированного холестерина; молекулярно-генетические исследования

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение: режим дня; диета с ограничением дисахаридов (для пациентов с БНП-С получающих СРТ) . отказ от курения, приема алкогольных напитков; систематические занятия лечебной физкультурой. Медикаментозное лечение: Для БНП - А, БНП-В применяют симптоматическое лечение. При необходимости, при БНП-В применяют трансплантацию костного мозга, печени (для пациентов без поражения нервной системы) Для БНП - С для коррекции прогрессирующих неврологических нарушений разработана субстрат - редуцирующая терапия Завеска, а также применяют симптоматическую терапию Антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики , миорелаксанты, пробиотики и ферменты ноотропы и нейропротекторы

ЛЕЙКОДИСТРОФИИ

Лейкодистрофии -- наследственные заболевания нервной системы, обусловленные нарушением активности ферментов, участвующих в обмене миелина. Заболевания этой группы наследуются аутосомно-рецессивно или по рецессивному, сцепленному с полом, типу. Большинство описанных в литературе больных составляют мальчики.

При всех формах лейкодистрофии головной мозг поражается диффузно. Патоморфологически выявляют симметричный распад белого вещества больших полушарий, ствола головного мозга, мозжечка. Постоянно обнаруживается демиелинизация (распад неправильно построенного миелина) пирамидных и экстрапирамидных путей. В ряде случаев продукты распада миелина накапливаются в нервных и глиальных клетках, белых кровяных тельцах, клетках внутренних органов. На месте разрушенного белого вещества могут образовываться полости. Серое вещество изменяется в меньшей степени.

Лейкодистрофии могут начинаться в различном возрасте, но чаще они возникают в первые годы жизни. Первыми признаками являются нарушения в психической сфере.

Дети становятся вялыми, малоинициативными, перестают интересоваться игрушками, не узнают близких, постепенно теряют приобретенные навыки. Тонус мышц вначале бывает снижен, затем повышается. Нарастает выраженность спастических парезов и параличей, гиперкинезов. разнообразных судорог. Слабоумие прогрессирует, зрение и слух снижаются вплоть до слепоты и глухоты.

Все более нарушаются акты глотания и дыхания. Расстройства чувствительности наблюдаются редко. Время появления первых симптомов, характер течиния заболевания, его длительность, преобладание в клинически картине тех или иных расстройств зависят от формы болезни.

Основными и наиболее изученными вариантами лейкодистрофии являются метахроматическая лейкодистрофия Шольца--Гринфильда, глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе, суданофильная лейкодистрофия Пелициуса -- Мерцбахера и др.

Клиническая дифференциация отдельных форм лейкодистрофий крайне трудна.

Диагноз ставят на основании неуклонного прогрессирования неврологических нарушений и подтверждают снижением активности специфических ферментов, участвующих в обмене липидов миелина, обнаружении в крови, цереброспинальной жидкости, тканях избыточного накопления липидов и продуктов их побочного обмена.

Лечение носит симптоматический характер. Больному назначают противосудорожные препараты, средства, снижающие тонус мышц, улучшающие обмен в мозговой ткани. Профилактика заболеваний заключается в выявлении гетерозиготных носителей патологического гена и медико-генетическом консультировании семей, в которых были случаи заболевания лейкодистрофией.

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ

Мукополисахаридозы -- наследственные заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ, входящих в состав соединительной ткани. Совершенствование биохимических методов исследования позволило уточнить характер биохимических изменений, вызывающих мукополисахаридозы. На основании этого различают по клиническому течению и биохимическим изменениям девять вариантов заболеваний этой группы. Большинство генов, мутации которых лежат в основе мукополисахаридозов, локализованы в аутосомах.

При патоморфологическом исследовании обнаруживаются измнения различных органов и систем. Нарушается структура костной и хрящевой тканей, сосудов, внутренних органов, сетчатки, нервной системы. В нейронах обнаруживается накопление муко-полисахаридов, в результате чего нейроны погибают. Твердая мозговая оболочка утолщена, желудочки мозга расширены, кора головного мозга истончена. При всех формах мукополисахаридозов внешний вид больных относительно сходен. Второе название болезней этой группы (гаргоилизм) отражает особенности внешности больных, которые напоминают уродцев (гаргоилы), изображенных на соборе Парижской богоматери.

У больных с рождения отмечаются грубые, гротескные черты лица: нависающий лоб, запавшее переносье, широкое расстояние между глазами, большой язык, неправильный рост зубов. Голова обычно увеличена, рост небольшой, руки и ноги короткие. Грудная клетка деформирована, позвоночник искривлен, пальцы толстые и короткие. Часто наблюдаются пупочные и паховые грыжи, живот увеличен в размерах. Отмечается также увеличение печени, селезенки, расширение границ сердца. У больных прогрессирует сердечная и печеночная недостаточность, ведущая к развитию асцита (скоплению жидкости в брюшной полости). Постепенно снижаются слух и зрение. При одних вариантах болезни интеллект может быть сохранен, при других -- снижен.

На ЭКГ выявляются признаки диффузного поражения сердечной мышцы. На глазном дне обнаруживается отек соска зрительного нерва с признаками его атрофии; при офтальмоскопии нередко определяется помутнение роговицы. Рентгенологическая картина характеризуется деформацией костей черепа, их уплотнением, нарушением строения длинных трубчатых костей, изменениями в позвонках.

Диагностика той или иной формы мукополисахаридоза основывается на данных биохимического исследования.

Для лечения применяют гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, витамина А в больших дозах, сердечные и другие симтоматические средства. Предпринимаются попытки лечения путем ведения недостающих ферментов.

Гетерозиготных носителей патологического гена выявляют по снижению активности специфического фермента. В профилактике мукополисахаридозов большое значение имеет медико-генетичекое консультирование.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА--КОНОВАЛОВА

Болезнь Вильсона--Коновалова или гепатоцеребральная дистрофия или гепатолентикулярная дегенерация или болезнь Вестфаля -- Вильсона -- Коновалова -- врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов.

Диагностируется у 5-10 % больных циррозом печени дошкольного и школьного возраста. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено низким или аномальным синтезом церулоплазмина -- белка, транспортирующего медь. Ген ATP7B, мутации которого вызывают заболевание, расположен на 13-й хромосоме (участок 13q14-q21).

Основные сведения

Гепато-церебральная дистрофия (др.-греч. ?рбс/?рбфпт печень + лат. cerebrum мозг), син.: гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля, болезнь Вильсона-Коновалова -- наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием цирроза печени с дистрофическим процессом в головном мозге (преимущественно в чечевичных ядрах).

Английский невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 году описал типичные для гепато-церебральной дистрофии изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).

В качестве основных симптомов заболевания были отмечены разнообразные непроизвольные движения в конечностях и туловище, мышечная ригидность, приводящая к скованности, дисфагия и дизартрия, аффектные вспышки, иногда психические расстройства, но признаки поражения пирамидных путей отсутствовали. Ещё раньше К. Вестфалем (1883) и А. Штрюмпеллем (1898) было описано заболевание, которое по клиническому сходству с рассеянным склерозом получило название «псевдосклероз». Заболевание характеризовалось распространёнными, размашистыми, ритмичными непроизвольными движениями, повышением мышечного тонуса, амимией, дизартрией и выраженными психическими нарушениями вплоть до такого расстройства интеллекта, как слабоумие.

В дальнейшем оказалось, что прогрессивная лентикулярная дегенерация и псевдосклероз являются разными формами одного и того же заболевания, которое Галль (1921) назвал гепато-лентикулярной дегенерацией. Однако изменения в мозге при нём никогда не ограничиваются лентикулярными ядрами и нередко бывают даже сильнее выражены в других отделах мозга. Поэтому Н. В. Коновалов в 1960 году предложил название «гепато-церебральная дистрофия». Он значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике этой болезни и выделил новые её формы.

Этиология

Наблюдается аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространённость выше среди народностей где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень -- интоксикация и инфекция.

Патологическая анатомия

В головном мозге при гепато-церебральной дистрофии размягчается чечевицеобразное ядро, особенно скорлупа, с образованием мелких кист. Поражаются и другие образования: хвостатое ядро, глубокие слои коры, мозжечок, в частности зубчатые ядра, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше.

Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические. Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространённый периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и её гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина.

Цитотоксический компонент заключается в распространённых дистрофических изменениях макроглиии нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, которая образуется из обычных астроцитов. Нередко встречаются изменённые нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор -- однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых кислот.

Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно протекает, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугристая; участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Патогенез

Основную роль в патогенезе играет нарушение обмена меди, её накопление в нервной (особенно поражены базальные ганглии), почечной, печёночной ткани и роговице, а также токсическое повреждение медью данных органов. Нарушение метаболизма выражается в нарушении синтеза и снижении в крови концентрации церулоплазмина. Церулоплазмин участвует в процессе выведения меди из организма. В печени формируется крупноузловой или смешанный цирроз. В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства виде нарушения деятельности печени и желудочно-кишечных расстройств(желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром.

Со стороны нервной системы на первый план выступают экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера-Флейшера -- отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента; оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей. Патология печени клинически выявляется примерно у 30 % больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, например пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квинка, пробой Бергмана-Эльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката-Ара и Грея, обычны лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия.

5 форм гепато-церебральной дистрофии:

Брюшная форма- тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Её продолжительность от нескольких месяцев до 3-5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возраста. В клинической картине преобладают мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения. Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2-3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возраста, течёт медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжёлой ригидности и дрожания, дрожание очень ритмичное (2-8 дрожаний в секунду), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает. Иногда обнаруживаются атетоидные хореоформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни около шести лет.

Дрожательная форма начинается в возраста 20-30 лет, течёт довольно медленно(10-15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечается амимия, медленная монотонная речь, тяжёлые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для гепато-церебральной дистрофии нарушения в дельнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжёлым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

Клиника

Поражение печени протекает по типу хронического гепатита либо цирроза и клинически характеризуется гепатомегалией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Также наблюдается поражение нервной системы (гиперкинезы, повышенный мышечный тонус и\или параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения поведения, речи).

Также наблюдается почечный тубулярный ацидоз -- глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия.

Течение

Течение прогрессирующее, с периодами ремиссий и обострений. Наибольшая летальность (50 %) отмечается при печёночной форме с массивным некрозом и гемолизом у детей до 6 лет. Смерть больных от неврологических нарушений при отсутствии лечения наступает через 5-14 лет. Основная причина при этом интеркуррентные заболевания или желудочно-кишечные кровотечения, портальная гипертензия.

Диагностика

Основой диагностики является картина болезни. Диагноз заболевания подтверждается:

- Наличием кольца Кайзера-Флейшера или его «обломков».

- Снижение содержания меди в сыворотке крови ниже 80 мкг на 100 мл

- Снижение концентрации церулоплазмина ниже 20 мг на 100 мл

- Повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в сутки

Для диагностики используют:

- осмотр с помощью щелевой лампы (зелёное кольцо Кайзера-Флейшера на роговице у лимба)

- определение уровня церулоплазмина (типично снижение менее 1 мкмоль\л)

- определение уровня меди в сыворотке крови (снижение менее 9,4 ммоль\л)

- определение меди в суточной моче (повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки)

Лечение

БВК -- одно из немногих наследственнообусловленных заболеваний, поддающихся лечению. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ограничение поступления меди в организм и на ускоренное ее выведение для предотвращения накопления и осаждения свободной токсической меди в печени, почках и мозгу.

Для выведения меди из организма применяют препараты, обладающие медьэлиминирующим (хелаторным) свойством. Пеницилламин применяют в нарастающих дозах -- начиная с 0,25 г/сут до 1,5 г/сут (у взрослых), а в редких случаях -- до 2 г/сут в 3-4 приема за 30 мин до еды. При достижении неврологической ремиссии проводят поддерживающую терапию в дозе 0,75-1,25 г/сут. Альтернативой пеницилламину (к примеру, при его непереносимости) может служить триентин в дозе 1-2 г/сут в 3 приема. При достижении неврологической ремиссии проводят поддерживающую терапию в дозе 0,75-1,25 г/сут.

Имеются также единичные данные о клиническом применении тетратиомолибдата (Hsu S.I. et al., 2000; Рахимова О.Ю., 2005).

Также рекомендуется применение в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии параллельно с хелаторами препаратов цинка в дозе 150-600 мг/сут в 3-4 приема непосредственно перед едой (в связи с несовместимостью с хелаторными препаратами). Цинк подавляет активное поступление меди через стенку толстой кишки, кроме того, он улучшает естественное выведение меди с желчью вследствие стимуляции синтеза металлотионеинов печени (Farinati F. et al., 2003; Askari F.K. et al., 2003; Федів О.І. та співавт., 2008; Linn F.H. et al., 2009; Щербинина М.Б., Дмитренко Л.П., 2009; Пономарев В.В., 2010).

Медь присутствует в небольших количествах во многих продуктах питания, поэтому пациенты с БВК должны придерживаться диеты и избегать таких богатых медью продуктов, как печень, какао, шоколад, бобовые, грибы, орехи, моллюски и др.

Все пациенты с БВК, помимо вышеуказанного специфического хелаторного лечения, нуждаются и в индивидуальной симптоматической и поддерживающей терапии.

Несмотря на определенные успехи патогенетического лечения БВК, продолжаются поиски новых подходов и методов. С развитием и расширением возможностей трансплантологии появляются публикации об эффективности трансплантации печени у лиц с БВК. Такие оперативные вмешательства проводятся при фульминантном (молниеносном) течении вильсоновского цирроза печени или неэффективности медикаментозной терапии. (Wu Z. et al, 2000; Сухарева Г.В., 2005).

Нами наряду с лечением медьэлиминирующими препаратами и диетотерапией применялись и другие методы лечения в зависимости от характера клинического течения болезни.

У 1 пациентки на фоне дрожательно-ригидной формы БВК развилось фульминантное течение вильсоновского цирроза печени, в результате чего была проведена трансплантация печени. В послеоперационный период состояние больной стабилизировалось. Ультразвуковое исследование показало незначительные диффузные изменения структуры печени, нормальную фоновую печеночную гемодинамику и положительную реакцию на пробу с пищевой нагрузкой. Уровень церулоплазмина в сыворотке крови нормализовался. Однако на момент осмотра сохранялись выраженные тонические сокращения мышц лица, туловища и конечностей, атаксия и умеренно выраженный психоорганический синдром.

У 4 больных с дрожательно-ригидной формой БВК с выраженными нарушениями функций печени (боль в правом подреберье, слабость, утомляемость, желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени и селезенки) была проведена трансплантация эмбриональных клеток печени и нервной ткани. После операции у всех 4 пациентов отмечали некоторое улучшение функций печени, а также улучшение речи и уменьшение тремора рук. Несколько повысился уровень церулоплазмина в сыворотке крови, однако у всех больных он оставался ниже нормы.

У 15 пациентов с БВК, у которых наряду с выраженной неврологической симптоматикой отмечали вильсоновский цирроз печени, лечение оставалось неэффективным, был применен метод плазмафереза (5 сеансов). После проведенного курса плазмафереза медь элиминирующая терапия стала более эффективной.

ЛИТЕРАТУРА

1.Болезни нервной системы под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Шультмана, П. В. Мельничука. Москва «Медицина» 1995.

2.С.Д. Подымова. Болезни печени Руководство для врачей. Москва. Медицина, 1993 г.

3.Н.П. Шабалов -- Детские болезни, СпБ, 2000, стр. 550

4.В.Л. Пайков, С. Б. Хацкель, Л. В. Эрман -- Гастроэнтерология детского возраста, СпБ, 1998, стр.198-203

5.И.А. Иванова-Смоленская «Болезнь Вильсона-Коновалова» Журнал «Нервы», 2006, № 4

Размещено на Allbest.ru