Месалазин-индуцированная эозинофильная пневмония у мальчика 15 лет с язвенным колитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Месалазин-индуцированная эозинофильная пневмония у мальчика 15 лет с язвенным колитом

Янкина Г.Н.^{1, 2}, Горленко Л.В.^{1, 2}, Лошкова Е.В.^{1, 2}, Кондратьева Е.И.^{1, 3}, Тютева Е.Ю.^{1, 2}, Терентьева А.А.¹, Желев В.А-¹, Михалев Е.В.^{1, 2}, Шемякина Т.А.¹, Кривоногова Т.С.¹, Рыжакова Н.А.¹ , Романова Е.В.¹

¹ Сибирский государственный медицинский университет (СибГМУ)

Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

² Детская больница № 1

Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 4

³ Медико-генетический научный центр Россия, 115478, г. Москва, Москворечье, 1

РЕЗЮМЕ

Одной из сложных категорий пациентов являются пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника. Представлен клинический случай развития месалазин-индуцированной эозинофильной пневмонии у мальчика 15 лет с язвенным колитом. Пациент перенес острое респираторное заболевание, которое повлекло обострение язвенного колита и, соответственно, увеличение дозы меса- лазина. На этом фоне у ребенка появились активные жалобы на тяжесть в грудной клетке слева.

В крови отмечалась эозинофилия. Анализ клинических симптомов, данные рентгенологического исследования, микроскопического исследования плевральной жидкости, результаты спиральной компьютерной томографии грудной клетки позволили провести дифференциальный диагноз основных симптомов и связать выявленные легочные поражения с воздействием месалазина.

Ключевые слова: эозинофильная пневмония, язвенный колит, салофальк, месалазин.

ABSTRACT

Mesalazin-induced eosinophilic pneumonia in a 15-year-old boy with ulcerative colitis

Yankina G.N.^{1, 2}, Gorlenko L.V.^{1, 2}, Loshkova E.V.^{1, 2}, Kondratyeva E.I.^{1, 3}, Tuteva E.Yu.^{1, 2}, Terenteva A.A.¹, Zhelev V.A.¹, Mikhalev E.V.^1,2, Shemyakina Т.А.¹, Krivonogova T.S.¹, Ryzhakova N.A.¹, Romanova E.V.¹

H Лошкова Елена Владимировна, e-mail: loshkova@rambler.ru.

¹ Siberian State Medical University (SSMU)

2, Moscow Tract, Tomsk, 634050, Russian Federation

² Children's Hospital № 1

4, Moscow Tract, Tomsk, 634050, Russian Federation

³ Medical Genetics Research Centre

1, Moskvorechye, Moscow, 115478, Russian Federation

One of the most difficult categories of patients is patients with inflammatory bowel disease. A clinical case of the development of mesalazine-induced eosinophilic pneumonia in a 15-year-old boy with ulcerative colitis is presented. The patient suffered an acute respiratory disease, which caused the aggravation of ulcerative colitis and, accordingly, an increase in the dose of mesalazine. Against this background, the child had active complaints of heaviness in the chest to the left. Eosinophilia was noted in the blood. Analysis of clinical symptoms, X-ray data, microscopic examination of the pleural fluid, the results of spiral computed tomography of the chest allowed a differential diagnosis of the main symptoms and associated identified pulmonary lesions with mesalazine.

Key words: eosinophilic pneumonia, ulcerative colitis, salofalk, mesalazine.

ВВЕДЕНИЕ

Легочная эозинофилия (или эозинофильные болезни легких) включает гетерогенную группу заболеваний, определяемых эозинофилией в легочных инфильтратах (бронхоальвеолярная ла- важная жидкость) или в ткани (образцы биопсии легких) [1-3]. Хотя воспалительный инфильтрат состоит из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, эозинофилия является важным маркером для диагностики и лечения [2].

Общепринятой классификации легочных эози- нофилий нет. В зависимости от причины возникновения эозинофильные болезни легких подразделяются на четыре группы [1-5]:

1. Легочные эозинофилии неизвестной природы (идиопатические):

- простая легочная эозинофилия (ПЛЭ), или синдром Леффлера;

- острая эозинофильная пневмония;

- хроническая эозинофильная пневмония;

- идиопатический гиперэозинофильный синдром.

2. Легочные эозинофилии известной природы (вторичные):

- аллергический бронхолегочный аспергиллез;

- бронхоцентрический гранулематоз;

- паразитарные инвазии;

- лекарственные реакции.

3. Эозинофильные васкулиты:

- аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга - Стросса);

- узелковый периартериит.

4. Другие:

- гемобластозы (острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия);

- токсические реакции (синдром токсического масла, синдром эозинофилии миалгии);

- осложнения лучевой терапии.

Таким образом, в своей работе клиницист может столкнуться с большим разнообразием эозинофильных поражений легких. Остановимся на эозинофильных поражениях легких, которые могут развиться в рамках неблагоприятной побочной реакции фармакотерапии. Одной из таких реакций является синдром Леффлера (ПЛЭ), впервые описанный W. Lцffler в 1932 г. Для синдрома характерны летучие легочные инфильтраты, сопровождаемые небольшой лихорадкой, минимальными респираторными нарушениями, умеренной эозино- филией периферической крови, и быстрое спонтанное разрешение [4, 5]. Основная причина ПЛЭ - лекарственные препараты и аскаридоз. В трети случаев выявить причину не удается. В гистологическом препарате находят отек и скопления эозино- филов в альвеолярной перегородке и интерстиции [6]. Рентгенологические проявления ПЛЭ включают в себя мигрирующие (летучие) легочные инфильтраты (несегментарные, одиночные или множественные, обычно без четких границ, преимущественно в периферических отделах). Мультиспиральная компьютерная томография выявляет транзиторные и мигрирующие узелки с венчиком вокруг участков «матового стекла», преимущественно по периферии средних и нижних отделов легких (симптом «венца») [7]. Для острой эозинофильной пневмонии, напротив, не характерны «летучесть» и мигрирующий характер инфильтрации, клинические проявления могут включать интоксикацию, кашель, одышку, наличие лихорадки и хрипов в легких, ничем не отличающихся от бактериальной пневмонии, однако эозинофилия в общем анализе крови и эозинофи- лия, обнаруженная при микроскопии плеврального выпота и (или) лаважной жидкости будет служить опорным диагностическим маркером эозинофильного повреждения легких.

Эозинофильное поражение легких, развившееся в результате неблагоприятной побочной реакции (НПР) на фармакотерапию, требует полной отмены лекарственного препарата в случае умеренного или тяжелого клинического течения НПР или снижения дозы в случае легкого клинического течения НПР, а также назначения глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжелом течении НПР. Купирование клинической картины респираторного дистресса и исчезновение легочной инфильтрации после отмены препарата/снижения дозы подтверждает диагноз эозинофильного поражения легких, соответственно, терапия «первого выбора» - антибактериальные препараты - при таких пневмониях не будет эффективна, а симптоматика респираторного дистресса и патологическая рентгенологическая картина будут прогрессировать, несмотря на назначение антибиотиков [1-3, 8, 9].

Одной из сложных категорий пациентов в практике врача-педиатра, терапевта, гастроэнтеролога, семейного врача являются пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Частота респираторных жалоб у больных с ВЗК составляет 2,3%, при целенаправленном их выявлении доходит до 32,9% [9]. Нарушение функции внешнего дыхания выявляются у 44,1% больных ВЗК. Частота нарушений функции внешнего дыхания при язвенном колите увеличивается по мере нарастания тяжести болезни и протяженности поражения толстой кишки [9]. Известно, что бронхолегочная патология может быть связана с ВЗК не только патогенетическими механизмами, но и быть следствием лекарственной терапии [10]. Прием большого количества препаратов может привести к развитию эозинофилии [10]. Наиболее часто эозинофилию вызывают антибиотики, про- тивомикробные и противоопухолевые средства, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и психотропные средства [10, 11]. Эозинофильная лекарственная реакция может протекать бессимптомно и быть единственным проявлением гиперчувствительности к препарату или сочетаться с разнообразными синдромами: пневмонитом, обструктивным бронхиолитом, легочным фиброзом, перикардитом, интерстициальным нефритом, артритом, лихорадкой, лимфаде- нопатией, гепатоспленомегалией, кожной сыпью, синдромом Стивенса - Джонсона [12, 13].

Аминосалицилаты (сульфасалазин, месалазин) и азатиоприн являются препаратами базисной терапии ВЗК и способны вызывать эозинофилию с легочным поражением [14, 15]. Сообщения о легочной токсичности, вызванной производными 5-аминосалициловой кислоты или азатиоприном у пациентов с ВЗК встречаются редко, на сегодняшний день во всем мире зарегистрировано всего 38 подобных случаев [16]. Нами был проанализирован ряд сообщений с акцентом на особенности клинической симптоматики, параклинических данных, характера легочной инфильтрации и ответа на терапию. Так, сообщалось о манифестации эозинофильной пневмонии и кожной сыпи у 21-летнего мужчины, получавшего сульфасала- зин. После того, как препарат был отменен и началось лечение стероидами, легочные инфильтраты полностью разрешились [17]. Еще один случай демонстрирует развитие одышки у больного спустя 9 мес от начала приема орального ме- салазина, пациент полностью выздоровел после стероидной терапии и прекращения приема меса- лазина [18]. В 2017 г. опубликовано клиническое наблюдение за 22-летним мужчиной, страдающим язвенным колитом, в течение 9 мес получавшем месалазин. На фоне приема препарата в течение 3 мес больного беспокоили приступы сухого кашля, лихорадки и хрипы, снижение сатурации до 91% и потребность в неинвазивной респираторной терапии (назальные канюли), по данным бронхоальвеолярного лаважа выявлена высокая эозинофилия (28%), на компьютерной томограмме диагностированы затемнения по типу «матового стекла» (рис. 1).

Рис. 1. Двухсторонняя эозинофильная пневмония на компьютерной томографии [19]

Fig. 1. Bilateral eosinophilic pneumonia on CT [19]

На фоне гормональной терапии (дексамета- зон) и отмены месалазина изменения в легких и клиническая картина респираторных нарушений были купированы [19].

Описана кардиопульмональная токсичность месалазина у 32-летнего мужчины с язвенным колитом, когда на фоне приема 3 г месалазина в течение 14 мес у пациента появились одышка, кашель, боль в груди, высокая эозинофилия в крови и бронхоальвеолярном лаваже, после выполнения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки были выявлены легочные инфильтраты, а трансбронхиальная биопсия подтвердила их эозинофильный характер (рис. 2, 3).

Рис. 2. Трансбронхиальная биопсия левой нижней легочной доли: а - эозинофильный инфильтрат по всей альвеолярной перегородке,

альвеолярным пространствам и капиллярам; b - эозинофильный инфильтрат внутри

капилляров [20]

Fig. 2. Transbronchial biopsy of the left lower pulmonary lobe: а - eosinophilic infiltration throughout the alveolar septum, alveolar spaces and capillaries; b - еosinophilic infiltration inside the capillaries [20

Рис. 3. Двухсторонняя инфильтрация по типу «мато-вого стекла» периферических отделов легких по ре-зультатам компьютерной томографии [21]

Fig. 3. Bilateral infiltration of a frosted glass type of peripheral parts of the lung according to CT results [21]

Рис. 4. Двухсторонняя инфильтрация периферических отделов легких по результатам рентгенографии [21] Fig. 4. Bilateral infiltration of peripheral parts of the lungs according to the results of X-ray [21]

Кроме того, у пациента развился экссудативный перикардит. Терапия ГКС привела к регрессу патологической симптоматики, исчезновению перикардиального выпота и легочных инфильтратов (рис. 2) [20].

Описан случай манифестации респираторных жалоб (одышка, кашель, заложенность носа) после непродолжительного, в течение 2 мес, лечения месалазином у девушки 16 лет (рис. 3, 4). Лабораторными методами подтверждена эозинофильная пневмония, отменен месалазин, назначены ГКС, что привело к купированию легочного повреждения [21].

Дифференциальный диагноз летучих легочных инфильтратов включает в себя легочное кровотечение, легочный васкулит, криптогенную пневмонию, повторную аспирацию, инфекционные заболевания (инвазивный легочный аспергиллез, инвазивный кандидоз), гранулематоз Вегенера, новообразования и др. [1-3, 22].

Таким образом, точный диагноз эозинофильных поражений легких необходим для оптимизации тактики лечения пациентов. Поскольку эти расстройства являются редкими, то диагностика и в настоящее время остается сложной задачей [12, 22].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В гастроэнтерологическом отделении было проведено комплексное обследование. Результаты общего анализа крови приведены в табл. 1, в динамике госпитализации наблюдается нарастание эозинофилии до 21%, после снижения дозы месалазина происходит постепенное снижение эозинофилов до 15%. По данным биохимического анализа крови зарегистрирована диспротеине- мия с увеличением гамма-глобулиновой фракции, увеличение концентрации С-реактивного белка и серомукоидов, что рассматривалось в контексте общевоспалительного синдрома на фоне обострения ВЗК, а также снижение уровня сывороточного железа (табл. 2).

Таблица 1 Table 1Общий анализ крови при поступлении и в динамике наблюдения Complete blood count on admission and in the dynamics of observation

Таблица 2 Table 2 Биохимический анализ крови при поступлении и в динамике наблюдения

Biochemical analysis of blood on admission and in the dynamics of observation

Пр имечание. АЛТ -- аланинаминотрансфераза; АСТ -- аспартатаминотрансфераза; ЩФ -- щелочная фосфатаза. Note. ALT -- alanine aminotransferase; AST -- aspartate aminotransferase; ALP -- alkaline phosphatase.Данные копроскопии объективизируют наличие нарушений переваривания и колитического синдрома (табл. 3). Общие анализы мочи за период госпитализации были без патологии. Соскоб на энтеробиоз (29.03.2017 г.) и кал на яйца гельминтов (31.03.2017 г., 11.04.2017 г.) были отрицательными.

Уровень фекального кальпротектина (04.04.2017 г.) составил >1 800 мкг/г (референс- ные значения <50), что свидетельствует о высокой степени воспалительной активности в кишечнике. По результатам эзофагогастродуоденоскопии (31.03.2017 г.): пищевод и кардия свободно проходимы, без патологии.

Таблица 3 Table 3 Копрограмма в динамике наблюдения

Coprogram in the dynamics of observation

Примечание. «+» -- слабо положительная; «++» -- умеренно положительная; «+++» -- резко положительная. Note. «+» -- weakly positive; «++» -- moderately positive; «+++» -- sharp positive.

В желудке обилие мутного секрета, слизи с примесью концентрированной желчи, угол выражен, складки слегка расширены, медленно расправились, гипермоторика. Слизистая желудка в выходном отделе с умеренной гиперемией, рыхлая, отечная, дефектов не обнаружено. Привратник зияет, виден рефлюкс желчи. Луковица округлой формы расправилась, с умеренной гиперемией слизистой, на малой и большой кривизне мелкие лимфоидные фолликулы 2 мм. В постбульбарном отделе очаговая гиперемия, большой дуоденальный сосочек без патологии. Заключение: недостаточность привратника. Дуоденогастральный рефлюкс. Поверхностный гастрит выходного отдела желудка. Фолликулярный бульбит. Очаговый дуоденит. Выполнена электрокардиограмма (05.04.2017 г.): ритм синусовый, 64 в мин. Положение электрической оси сердца нормальное. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (30.03.2017 г.): печень не увеличена, контуры четкие и ровные, край острый, изоэхогенная. Косовертикальный размер правой доли печени 139 мм (норма до 129 мм), переднезадний размер правой доли печени 109 мм, переднезадний размер левой доли печени 66 мм. Структура паренхимы однородная. Желчные протоки и сосуды не расширены, холедох 3,5 мм, воротная вена 8 мм. Желчный пузырь овальной формы, с перегибом в шейке. Контуры ровные, четкие. Стенка не утолщена. Содержимое однородное. Размер 58 х 22 мм. Поджелудочная железа расположена типично. Контуры ровные, четкие. Изоэхогенная. Ткань железы не изменена. Размер 19 х 9 х 18 мм. Заключение: эхоскопически увеличение печени. Перегиб желчного пузыря. Результаты УЗИ щитовидной железы (30.03.2017 г.): эхоскопических изменений не выявлено. Имму- ноферментный анализ крови от 05.04.2017 г.: антитела к лямблиям IgG отрицательные, антитела к описторхам IgG отрицательные, общий IgE 92,67 МЕ/мл.

В ходе лечения на базе гастроэнтерологического отделения у ребенка появились активные жалобы на тяжесть в грудной клетке слева, стал чувствовать «треск» при дыхании. Кашля на всем протяжении заболевания не было. 11.04.2017 г. проведена рентгенография легких. На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях от 12.04.2017 г.: слева в нижней доле интенсивное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в заднем базальном синусе с распространением по ходу основной междолевой щели, левый купол диафрагмы и контур сердца нечеткие, на этом фоне определяются очагово-сливные тени, паракостальная плевра утолщена с обеих сторон в нижних отделах. В верхней доле в язычковых сегментах тень дисковидного ателектаза. Легочной рисунок усилен больше слева в хвостовой части корня за счет периваскулярного компонента. Корни не расширены. Тень средостения в поперечнике не расширена. Справа купол диафрагмы четкий, синус воздушен. Заключение: R-признаки плевропневмонии в нижней доле слева, дисковидный ателектаз в язычковых сегментах (рис. 5).

В общем анализе крови зарегистрировано нарастание эозинофилии. Кашля и признаков дыхательной недостаточности не было. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без крови. В гастроэнтерологическом отделении пациент получал: метро- нидазол 0,25 г х 2 раза в сутки после еды; фос- фоглив 1 капсула 3 раза в сутки; альфа нормикс 200 мг х 3 раза в сутки. Суточная доза салофаль- ка в гранулах составляла 3 г 1 раз в сутки.

После проведения рентгенографии органов грудной клетки и выявления воспалительной инфильтрации в легких ребенок был переведен в инфекционно-педиатрическое отделение той же детской больницы, где ему сразу была назначена антибактериальная терапия (цефотаксим с 12.04.2017 по 16.04.2017 г., затем амикацин с 17.04.2017 по 24.04.2017 г.). В инфекционно-педиатрическом отделении состояние оставалось среднетяжелым. Самочувствие страдало соответственно заболеванию. Аппетит снижен. Телосложение астеническое. Кожа телесного цвета, повышенной влажности, на лице и спине акне. На передней поверхности грудной клетки, животе, плечах «летучие» элементы пятнистой сыпи без зуда, появляющейся и исчезающей в течение нескольких минут. Дермографизм красный. Лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Видимые слизистые чистые бледно-розовые. Носовое дыхание свободное, умеренное слизисто-серозное отделяемое. Слизистая полости рта бледно-розовая, чистая. В зеве умеренная гиперемия дужек. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание в легких жесткое, слева под лопаткой ослаблено, вдох и выдох свободны. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот обычной формы, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание достаточно свободное. Стул мягко оформленный 1 раз в сутки, без крови. Диагноз при переводе в инфекционно-педиатрическое отделение: «внутрибольничная очагово-сливная пневмония в нижней доле слева, средней степени тяжести. Осложнение основного заболевания: Плеврит экссудативный. Ателектаз слева». Сопутствующие заболевания: язвенный колит тотальный. Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хронический пиелонефрит, период ремиссии. Далее при динамическом наблюдении появилось ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука в проекции нижней доли справа, хрипы здесь не выслушивались. Над нижними отделами левого легкого от среднеключичной линии и до проекции S10 перкуторный звук был укорочен.

Рис. 5. Плевропневмония в нижней доле слева, дисковидный ателектаз в язычковых сегментах по результатам рентгенографии

Fig. 5. Pleuropneumonia in the lower lobe on the left, discoid atelectasis in the reed segments as a result of radiography

Здесь же выслушивалась крепитация на фоне ослабленного дыхания. Ребенок находился под наблюдением гастроэнтеролога, наблюдалась положительная динамика по данным копрограммы, был купирован колитический синдром, частота стула составляла 1 раз в сутки, патологические примеси (кровь, слизь) отсутствовали.

С лечебно-диагностической целью пациенту 12.04.2017 г. была проведена плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости: желтая, прозрачная. Удельный вес - 1 015; белок - 43 г/л, проба Ривальта положительная; нативный препарат: сегментоядерные нейтрофилы - 17%, эози- нофилы - 60%, лимфоциты - 18%, моноциты - 5%; цитология плевральной жидкости: лейкоциты 8-10 в поле зрения, эпителиальные клетки и бактериальная микрофлора не обнаружены.

Бактериальный посев плевральной жидкости не выявил роста бактериальной микрофлоры. Мазок из зева на микрофлору - роста нет. Иммунофер- ментный анализ крови на микоплазмоз отрицательный; на хламидиоз - отрицательный. Ребенок консультирован фтизиатром, данных за туберкулезную инфекцию не выявлено. Результат микроскопического исследования плевральной жидкости на выявление кислотоустойчивых микобактерий отрицательное. Полимеразная цепная реакция на микобактерии туберкулеза отрицательная.

Таким образом, на данном этапе госпитализации обращает на себя внимание выраженная эозинофилия (21%) в общем анализе крови и плевральной жидкости (60%).

В процессе лечения антибиотиками (на 5-е сут назначения цефотаксима) проведена контрольная рентгенография органов грудной клетки (16.04.2017 и 17.04.2017 г.): справа в базальных отделах количество свободной жидкости в плевральной полости несколько увеличилось (паракостальная плевра утолщена до 20 мм), слева 11-изменения в нижних отделах сохраняются (И-картина прежняя). Легочной рисунок существенно не изменен. Корни не расширены. Тень средостения в поперечнике не расширена. Левый купол диафрагмы нечеткий, деформирован, правый уплощен. Заднебазальные синусы затемнены (рис. 6).

Рис. 6. Плевропневмония в нижней доле слева, двухсторонний плеврит, дисковидный ателектаз в язычковых сегментах по результатам рентгенографии Fig. 6. Pleuropneumonia in the lower lobe of the left, double-sided pleurisy, discoid atelectasis in the reed segments as a result of X-ray

Отсутствие положительной динамики на фоне стандартной терапии заставило расширить диагностический поиск.

Пациент был проконсультирован пульмонологом, было высказано предположение об эозинофильном поражении легких. Анализируя развитие симптомов со стороны бронхолегочной системы, была выявлена временная связь с увеличением дозы салофалька и увеличением эози- нофилов в общем анализе крови. Было рекомендовано уменьшить дозу салофалька в гранулах с 3 до 1,5 г/сут.

Количество плеврального выпота дополнительно оценивали с помощью УЗИ плевральных полостей (от 20.04.2017 г.): справа в плевральной полости жидкости около 40 мл, слева жидкости около 50 мл.

С целью детализации объема поражения и ответа на лечение ребенку была проведена спиральная КТ (28.04.2017 г.), исследование проводилось компьютерной томографической системой SOMATOM Emotion (Siemens, Германия) (16 срезов). Толщина аксиальных срезов 1,5 мм, 5 мм, реконструкция во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Грудная клетка правильной формы, обе половины грудной полости симметричны. Структурных изменений костной ткани не выявлено. Легкие: легочная ткань правого и левого легких удовлетворительной пневматиза- ции, инфильтративных изменений не выявлено. Справа в Б4, слева в Б6, Б10 определяются участки уплотнения легочной ткани, расположенные субплеврально. Корни легких структурны, легочный рисунок выражен обычно. Трахея с четкими ровными контурами, не деформирована на всем протяжении. Бронхиальное дерево сформировано правильно, бронхи прослеживаются до субсегментарного уровня, стенки бронхов не утолщены, просветы свободны по ходу главной междолевой борозды справа и слева определяются уплотнения. Справа костальная плевра утолщена (толщина 1,75 см) с небольшим количеством жидкости. Слева плевра не утолщена, жидкости в плевральной полости не выявлено, купола диафрагмы четкие, правильной формы. Лимфоузлы бронхопульмональной группы не увеличены. В структурах средостения патологических образований не определяется. Заключение: КТ-признаки остаточной пневмонии Б4 справа и Б6, Б10 слева; плеврита справа (рис. 7).

Рис. 7. Признаки остаточной пневмонии S4 справа и S6, S10 слева, плеврита справа по результатам компьютерной томографии

Fig. 7. Signs of residual pneumonia S4 on the right and S6, S10 on the left, pleurisy on the right according to the results of computed tomography

В динамике проводилось УЗИ плевральных полостей (03.05.2017 г.): справа в плевральной полости жидкости больше, около 15 мл, слева жидкости меньше, около 5 мл, содержимое однородное. В динамике объем жидкости в плевральных полостях уменьшался.

Окончательный диагноз был сформулирован следующим образом: эозинофильная месалазин-индуцированная левосторонняя пневмония, осложненная двухсторонним экссудативным эозинофильным плевритом, дисковидным ателектазом язычковых сегментов верхней доли слева. Сопутствующий диагноз: «язвенный колит тотальный, атака средней степени тяжести. Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хронический пиелонефрит, период ремиссии».

В процессе наблюдения и терапии на фоне снижения дозы салофалька отмечалось постепенное купирование респираторных жалоб, аускультативной картины, инфильтрации в легких и уменьшение плеврального выпота. Гормональная терапия ребенку не назначалась. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового педиатра, гастроэнтеролога, пульмонолога.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что бронхолегочная патология у больных с ВЗК может быть как внекишечным проявлением основного заболевания, так и осложнением лекарственной терапии. Одним из наиболее проблемных вопросов является их дифференциальная диагностика, которая представляет определенную сложность, но крайне важна для выбора оптимальной врачебной тактики. Для лекарственно-индуцированной легочной эозинофилии прекращение приема препарата является основным в терапии. В тяжелых случаях легочной эозинофилии показано использование системных кортикостероидов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Легочные эозинофилии: диагностика, подходы к терапии. Пульмонология. 2012; 4: 106-115. [Anaev E.Kh., Chuchalin A.G. Pulmonary eosinophilia:diagnosis, approaches to therapy.

Pulmonology. 2012; 4: 106-115 (in Russ.)].

2. Анаев Э.Х. Легочные эозинофилии: проблемы дифференциальной диагностики. Астма и аллергия. 2016; 1: 6-12. [Anaev E.Kh. Pulmonary eosinophilia: problems of differential diagnosis. Asthma and Allergies. 2016; 1: 6-12 (in Russ.)].

3. Самсонова М.В., Черняев А.Л. Эозинофилии легких. Практическая пульмонология. 2016; 1: 56-60. [Samsonova M.V., Chernyaev A.L. Eosinophilia of the lungs. Practical pulmonology. 2016; 1: 56-60 (in Russ.)].

4. Campos L.E., Pereira L.F. Pulmonary eosinophilia. J. Bras. Pneumol. 2009; 35: 561-573.

5. Jeong Y.J., Kim K.L., Seo I.J. Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 2007; 27: 617-637.

6. Allen J.N., Davis W.B. Eosinophilic lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1423-1438.

7. Bain G.A., Flower C.D. Pulmonary eosinophilia. Eur. J. Radiol. 1996; 23: 3-8.

8. Johkoh T., Muller N.L., Akira M. Eosinophilic lung diseases: diagnostic accuracy of thin section CT in 111 patients. Radiology. 2000; 216: 773-780.

9. Михайлова З.Ф. Системная патология при хронических заболеваниях кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 3: 95-98. [Mikhaylova Z.F. Systemic pathology in chronic intestinal diseases. Experimental and clinical gastroenterology. 2010; 3: 95-98 (in Russ.)].

10. Sharma G.D., Vinikoor M.J. Loffler syndrome. Med-

scape. URL:http://emedicine.medscape.com/arti-

cle/1002606-overview

11. Fernandez Perez E.R., Olson A.L., Frankel S.K. Eosinophilic lung diseases. Med. Clin. North Am. 2011; 95: 1163-1187.

Cottin V. Eosinophilic Lung Diseases. Clin. Chest Med. 2016 Sept.; 37 (3): 535-556. DOI: 10.1016/j.ccm.2016.04.015.

12. Saint-Pierre M.D., Moran-Mendoza O. Acetaminophen

Use: An Unusual Cause of Drug-Induced Pulmonary Eosinophilia. Can. Respir. J. 2016; 2016: 4287270.

13. Park J.E., Hwangbo Y., Chang R., Chang Y.W., Jang J.Y., Kim B.H. et al. Mesalazine-induced eosinophilic pneumonia in a patient with Crohn's disease. Korean J. Gastroenterol. 2009 Feb.; 53 (2): 116-120.

14. Yeo J., Woo H.S., Lee S.M., Kim Y.J., Kwon K.A., Park D.K. et al. Drug-induced eosinophilic pneumonia in a patient with Crohn's disease: diagnosis and treatment using fraction of exhaled nitric oxide. Intest Res. 2017 Oct.; 15 (4): 529-534. DOI: 10.5217/ir.2017.15.4.529.

15. Timmer R., Duurkens V.A.M., Van Hees P.A.M. Sulphas- alazine-induced eosinophilic pneumonia. Neth. J. Med. 1992; 41: 153-157.

16. Bitton A., Peppercorn M.A., Hanrahan J.P., Upton M.P. Mesalazine-induced lung toxicity. Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 1039-1040.

17. Gupta A., Gulati S. Mesalamine induced eosinophilic pneumonia. Respir. Med. Case Rep. 2017 Apr. 12; 21: 116-117. DOI: 10.1016/j.rmcr.2017.04.010.

18. Ferrusquia J., Perez-Martinez I., Gomez de la Torre R., Fernandez-Almira M., de Francisco R., Rodrigo L. et al. Gastroenterology case report of mesalazine-induced cardiopulmonary hypersensitivity. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (13): 4069-4077. DOI: 10.3748/wjg.v21.i13.4069.

19. Patel K.B., Robbins M.M., Simon M.L., Amorosa J.K. Eosinophilic Pneumonia in a Patient with Ulcerative Colitis. Radiol. Case Rep. 2015 Dec. 7; 2 (4): 49. DOI: 10.2484/ rcr.2007.v2i4.49.

20. Inoue M., Horita N., Kimura N., Kojima R., Miyaza- wa N. Three cases of mesalazine-induced pneumonitis with eosinophilia. Respir. Investig. 2014; 52 (3): 209-212.

21. Zhang Y., Luo L., Wang X., Liu X., Wang X., Ding Y. Mesalazine-induced eosinophilic pneumonia with bone marrow infiltration: a case report and literature review. Ther. Clin. Risk Manag. 2016; 12: 975-981.

Размещено на Allbest.ru