Анализ реанимационных мероприятий при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

АНАЛИЗ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ



ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность этиология, клиника, диагностика, прогноз. Тактика фельдшера при возникновении острой сердечно-сосудистой недостаточности

1.1 Общая классификация сердечно-сосудистой недостаточности

1.2 Причины сердечно-сосудистой недостаточности

1.3 Клиника сердечно-сосудистой недостаточности

1.4 Диагностические критерии при острой сердечно-сосудистой недостаточности

1.5 Прогноз при острой сердечно-сосудистой недостаточности

1.6 Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме острой сердечно-сосудистой недостаточности

Глава 2. Анализ реанимационных мероприятий при острой сердечно-сосудистой недостаточности

2.1 Анализ статистических данных смертности на догоспитальном этапе от ОССН

2.2 Основные причины неэффективных реанимационных мероприятий при ОССН

Заключение

Список использованной литературы

Приложения



Введение

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (далее - ОССН) -- состояние, характеризующееся нарушением насосной функции сердца и сосудистой регуляции притока крови к сердцу.

Различают сердечную недостаточность, в том числе левого и правого отделов сердца, и сосудистую. К понятию «сердечная недостаточность» относят состояния, при которых нарушаются этапы сердечного цикла, ведущие к снижению ударного и минутного объемов сердца. При этом СВ не обеспечивает метаболических потребностей тканей. В типичных случаях острая сердечная недостаточность возникает при эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, полной атриовентрикулярной блокаде и других острых состояниях. Хроническая сердечная недостаточность наблюдается у лиц с медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью, например при поражениях клапанов сердца. Понятие «сосудистая недостаточность» относится к сосудистой регуляции притока крови к сердцу. Этим термином принято обозначать возврат крови к правому и левому отделам сердца, который может быть нарушен в результате различных причин.

Значение темы необходимо фельдшеру для решения профессиональных задач по диагностике и оказанию реанимационных мероприятий при ОССН. ОССН - это острое состояние, связанное с увеличением числа летальных исходов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Смертность больных с сердечно-сосудистой недостаточностью остаётся очень высокой и превышает таковую при онкологических патологиях. От профессионализма фельдшера зависти жизнь и последующая реабилитация пациентов.

Цель исследования: Провести анализ эффективности реанимационных мероприятий при острой сердечно-сосудистой недостаточности(далее - ОССН)

Задачи исследования:

· Изучить литературу по данной теме.

· Проанализировать статистические данные по оказанию сердечно-лёгочной реанимации при ОССН.

· Анализ основные причины неэффективных реанимационных мероприятий при ОССН.

· Дать рекомендации фельдшерам скорой медицинской помощи (далее - СМП) по оказанию первой помощи и проведению сердечно-лёгочной реанимации при ОССН.

· Разработать памятку действия пациентов при появлении признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Объект: острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Предмет: реанимационные мероприятий при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Гипотеза: «Чем выше скорость и эффективность выполнения реанимационных мероприятий, тем ниже смертность пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточности. Выявление и анализ основных причин неэффективности реанимационных мероприятий при ОССН приведет к улучшению оказания неотложной помощи пациентам».

фельдшер скорая помощь сердечная недостаточность



ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ПРОГНОЗ. ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОССН.

1.1 Общая классификация сердечно-сосудистой недостаточности

Среди форм сердечно-сосудистой недостаточности стоит выделить следующие патологии:

· Острая сердечная недостаточность (причина данной патологии - это инфаркт миокарда).

· Хроническая сердечная недостаточность.

В зависимости от типа гемодинамики, пораженной камеры сердца и некоторых особенностей патогенеза различают следующие клинические варианты острой сердечной недостаточности:

A. с застойным типом гемодинамики:

1. правожелудочковую (венозный застой в большом круге кровообращения),

2. левожелудочковую (сердечная астма, отек легких);

3. тотальную (застой в большом круге кровообращения, сердечная астма, отек легких).

B. Сгипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса - кардиогенный шок):

1. аритмический шок,

2. рефлекторный шок,

3. истинный шок.

Клиническая картина кардиогенного шока может развиваться при гиповолемии, предшествовавшей инфаркту (на фоне активной диуретической терапии, профузных поносов и др.)

Поскольку одной из самых частых причин острой сердечной недостаточности служит инфаркт миокарда, представляет интерес ее классификация при этом заболевании (табл. 1).

Таблица 1 Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда (на основе Killip T. &Kimball J., 1967)

Класс	Клинические признаки недостаточности	Частота %	Смертность %	Принципы фармакологического лечения
I	Хрипов в легких и третьего тона нет	33	8	Не требуется
II	Хрипы в легких не более, чем над 50% поверхности или третий тон	38	30	Уменьшение преднагрузки с помощью в первую очередь диуретиков
III	Хрипы в легких более, чем над 50% поверхности (часто картина отека легких)	10	44	Уменьшение преднагрузки диуретиками и нитратами, а при неэффективности - увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами
IV	Кардиогенный шок	19	80-100	В зависимости от клинического варианта, тяжести и типа гемодинамики различное сочетание инфузионной и инотропной терапии

1.2 Причины сердечно-сосудистой недостаточности

В своем большинстве причины характерны для пожилых людей, у которых имеются следующие заболевания:

· Длительно текущая артериальная гипертензия;

· Артериальные и митральные пороки сердца;

· Ишемическая болезнь сердца;

· Инфекционные заболевания сердца;

· Наследственные нарушения сердечной деятельности.

Все эти заболевания также имеют свои причины, хотя реализующими факторами при такой патологии как сердечно-сосудистая недостаточность являются именно эти нозологические формы. К примеру, механизм развития недостаточности при артериальной гипертензии сводится к следующему:

· Сужение сосудов периферического отдела кровеносного русла.

· Повышение силы сокращения сердца как компенсаторная мера, направленная на удовлетворение потребностей организма в кислороде и питательных субстратах.

· Гипертрофия миокарда левого желудочка по причине повышенной функциональной активности сердца (данная стадия не имеет симптомов, кроме признаков артериальной гипертензии).

· Декомпенсация гипертрофии миокарда (сердечная мышца испытывает ишемию из-за сдавления сосудов увеличившейся массой и толщиной миокарда).

· Развитие ишемической болезни сердца, появление очагов кардиосклероза, растягивание стенки сердца (дилатация левого желудочка).

· Ослабевание силы сокращения миокарда левого желудочка, и, как результат, недостаточность по левожелудочковому типу.

Согласно данной последовательности происходит развитие сердечной недостаточности при длительно текущей артериальной гипертензии. Однако ишемическая болезнь сердца также имеет аналогичный механизм развития, начиная с 4-ой стадии вышеуказанного списка.

Потому все причины, которые приводят к гипертензии, ИБС, а также атеросклерозу будут провоцировать развитие такой патологии как сердечно-сосудистая недостаточность в долгосрочной перспективе.

В связи с этим необходимость грамотного и своевременного лечения данных заболеваний имеет первостепенную важность.



1.3 Симптоматика различных видов сердечно-сосудистой недостаточности

Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности целесообразно разделить между основными видами патологий:

· Симптомы острой застойной левожелудочковой недостаточности

Клинически манифестирует: приступообразной одышкой, мучительным удушьем и ортопноэ, возникающими чаще ночью, иногда - дыханием Чейна-Стокса, кашлем (сначала сухим, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения), позже - пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледностью, акроцианозом, гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом смерти. При остром застое влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких. Для дифференциальной диагностически с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и "немых зон") скудностью аускультативной картины. Звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии - клокочущее дыхание, характерны для развернутой картины альвеолярного отека. Возможны острое расширение сердца влево, появление систолического шума на верхушке сердца, протодиастолического ритма галопа, а также акцента II тона на легочной артерии и других признаков нагрузки на правое сердце вплоть до картины правожелудочковой недостаточности; возможна тахикардия до 120-150 в минуту. Артериальное давление в зависимости от исходного уровня может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Картина острого застоя в малом круге кровообращения, развивающаяся при стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия, по сути является недостаточностью левого предсердия, но традиционно рассматривается вместе с левожелудочковой недостаточностью.

Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся артериальной гипотензией (САД менее 90-80 мм рт.ст., или на 30 мм рт.ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией, уменьшением пульсового давления и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи); синусовая тахикардия, имеющая компенсаторный характер.

Падение сердечного выброса с клинической картиной кардиогенного шока может наблюдаться при ряде патологических состояний, не связанных с недостаточностью сократительной функции миокарда - при острой обтурации атриовентрикулярного отверстия миксомой предсердия или тромбом протеза клапана, при тампонаде перикарда, при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния нередко сочетаются с клинической картиной острой правожелудочковой недостаточности. Тампонада перикарда и обтурацияатрио-вентрикулярного отверстия требуют немедленного хирургического пособия; медикаментозная терапия в этих случаях может лишь усугубить ситуацию. Кроме того, картину шока при инфаркте миокарда иногда имитирует расслаивающая аневризма аорты (см.), что требует дифференциальной диагностики, поскольку нуждается в принципиально другом терапевтическом подходе.

Различают три основных клинических варианта кардиогенного шока:

ь Аритмический шок развивается как результат падения минутного объема кровообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после купирования нарушения ритма достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодинамика;

ь Рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается как реакция на боль и характеризуется быстрым ответом на обезболивающую терапию; отсутствием признаков застойной сердечной недостаточности, ухудшения тканевой перфузии (в частности, серого цианоза); пульсовое давление обычно превышает критический уровень;

ь Истинный кардиогенный шок развивается при объеме поражения, превышающем 40-50% массы миокарда левого желудочка (чаще при передне-боковых и повторных инфарктах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета), характеризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетающейся с застойной левожелудочковой недостаточностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики этого состояния приводимые уровни летальности (в отсутствие хирургического лечения) колеблются на уровне 80-100%.

В ряде случаев, особенно при развитии инфаркта миокарда у больных, получавших мочегонные препараты, развивающийся шок имеет характер гиповолемического, а адекватная гемодинамика относительно просто восстанавливается восполнением циркулирующего объема.

· Симптомы острой застойной правожелудочковой недостаточности

Проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения с повышением системного венозного давления, набуханием вен (лучше всего заметно на шее) и печени, и тахикардией; возможно появление отеков в нижних отделах тела (при горизонтальном положении - на спине или боку). Клинически от хронической правожелудочковой недостаточности она отличается интенсивными болями в области печени, усиливающимися при пальпации. Определяются признаки дилатации и перегрузки правого сердца (расширение границ сердца вправо, систолический шум над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии и соответствующие изменения ЭКГ). Уменьшение давления наполнения левого желудочка вследствие правожелудочковой недостаточности может привести к падению минутного объема левого желудочка и развитию артериальной гипотензии вплоть до картины кардиогенного шока (см.).

При тампонаде перикарда, констриктивном перикардите картина застоя по большому кругу не связана с сократительной недостаточностью сократительной функции миокарда, и лечение направлено на восстановление диастолического наполнения сердца.

Бивентрикулярная недостаточность, когда застойная правожелудочковая недостаточность сопровождает левожелудочковую, не рассматривается в данном разделе, поскольку ее лечение мало отличается от лечения тяжелой острой левожелудочковой недостаточности.

· Симптомы тотальной сердечно-сосудистой недостаточности

Тотальная сердечная недостаточность проявляется признаками, характерными для левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Это значит, что наряду в отечным синдромом, застойными явлениями по большому кругу кровообращения, будет отмечаться одышка, симптомы отека легких, а также слабость, головокружение и другие признаки, характерные для поражения миокарда левого желудочка.

1.4 Диагностические критерии при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии синдрома слабости синусового узла, полной AV блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление III тона на верхушке или над мечевидным отростком.

При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают:

a) набухание шейных вен и печени,

b) симптомом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе),

c) интенсивные боли в правом подреберье,

d) ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка ( тип S₁-Q₃, возрастание зубца R в отведениях V_I,II и формирование глубокого зубца S в отведениях V_4-6, депрессия ST_I,II,aVL и подъем ST_III,aVF, а также в отведениях V_1,2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V_1-4) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P_II,III).

При острой застойной левожелудочковой недостаточности диагностическое значение имеют:

a) разной выраженности одышка вплоть до удушья,

b) приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа,

c) положение ортопноэ,

d) наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернытом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Кардиогенный шок на догоспитальном этапе диагностируется на основании:

a) падения САД менее 90-80 мм рт.ст. (или на 30 мм рт.ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией),

b) уменьшения пульсового давления - менее 25-20 мм рт.ст.,

c) признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены

1.5 Прогноз при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Прогноз острой сердечной недостаточности может быть различным. Больной может излечиться, а возможен и летальный исход (при несвоевременном оказании медицинской помощи). Кроме того, со временем острая сердечная недостаточность может перейти в хроническую форму, осложниться развитием стенокардии, ишемической и гипертонической болезнями сердца. Именно поэтому важно вовремя диагностировать данную патологию и лечить.

Прогноз при сердечной недостаточности зависит прежде всего от природы основного заболевания сердца и от наличия факторов способных спровоцировать ее обострение. Очевидно, что отдаленный прогноз при сердечной недостаточности благоприятный, если удалось установить и устранить вызвавшую ее причину. Тогда вероятность быстрого выздоровления пациента значительно выше, чем в том случае, если сердечная недостаточность развивается без видимых причин.

1.6 Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме острой сердечно-сосудистой недостаточности

Тактика фельдшера при синдроме острой сердечной недостаточности:

1. Оказать неотложную помощь с учетом нозологической формы;

2. При подозрении на инфаркт миокарда снять ЭКГ, проанализировать результат;

3. Вызвать «скорую помощь». До приезда «скорой» вести динамическое наблюдение за больным, оценивать результаты проводимого лечения при необходимости корректировать его.

Неотложная помощь при синдроме острой сердечной недостаточности

Больные с острой сердечной недостаточностью нуждаются в экстренном оказании медицинской помощи, поэтому профессионально грамотные и чёткие действия фельдшера во многом определяю исход заболевания.

1. Больной с ОССН должен находиться в положении сидя со спущенными ногами, что позволяет депонировать часть крови в венах нижних конечностей. Исключение составляют больные с инфарктом миокарда и пациенты с низким уровнем АД, им рекомендуют полусидячее положение. С этой же целью можно рекомендовать наложение венозных жгутов. Одновременно можно наложить три жгута(одну руку оставить для выполнения в/в инъекций). Переносить один из жгутов на свободную конечность каждые 15 - 20 минут.

2. Медикаментозная терапия:

· Морфин в/в дробно. Он уменьшает одышку, подавляя дыхательный центр, уменьшает преднагрузку, снимает беспокойство и чувство страха. Противопоказаниями к его назначению являются нарушения ритма дыхания, церебральная патология, судороги, обструкция дыхательных путей.

· Нитроглицерин 0,5 мг под язык дважды с интервалом 15 - 20 минут. В тяжёлых случаях препарат можно вводить в/в капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы под контролем уровня АД. Препарат, является венозным вазодилататором , уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. Противопоказаниями к назначению препарата является низкое АД, инсульт, шок, тяжелые анемии, токсический отёк лёгких.

· Лазикс вводят в начальной дозе 20 - 40 мг в/в. Эффеки оценивают по диуретическому действию и улучшению клинических проявлений. Введение диуретиков приводит к снижению кровенаполнения легких, уменьшению давления в легочной артерии и уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Противопоказаниями к назначению препарата являются гипотония и гиповолемия.

· У больных с низким АД используют допамин, который вводиться в/в капельно (250 мг препарата развести в 500 мл 5% раствора глюкозы). Препарат противопоказан при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аритмиях.

· Из других средств могут быть использованы: кортикостероиды, применяются с целью уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости. Наиболее оправдано их применение при низком АД (например, преднизолон 60 - 90 мг в/в); при бронхиальной обструкции провести ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер. От введения эуфиллина лучше отказаться из-за опасности развития аритмии и частых побочных эффектов в виде рвоты, тахикардии, возбуждения.

3. Оксигенотерапия.

4. Пеногашение. Использование пеногасителей имеет большое значение в лечении отека легких, так как большое количество пены в альвеолах уменьшает дыхательную поверхность легких.

5. Госпитализация. ОССН требует обязательной и незамедлительной госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Больного транспортируют в полусидячем или сидячем положении.



ГЛАВА 2 АНАЛИЗ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2.1 Анализ статистических данных смертности на догоспитальном этапе от ОССН

Число больных, которым оказана скорая медицинская помощь при острой сердечно-сосудистой недостаточности за 2012-2014 года в таблице 2.

Таблица 2 Количество больных, которым оказана медицинская помощь при ОССН

	Общее число вызовов	Число вызовов с поводом на ОССН
2012 год	402691	8724
2013 год	390008	9240
2014 год	384614	7641

При анализе количества вызовов СМП за 2012-2014 года наблюдается динамика их снижения(табл.3)

Таблица 3 Общее число вызовов



При анализе количества вызовов СМП с поводом ОССН за 2012-2014 года наблюдается динамика их снижения(табл.4)

Таблица 4 Число вызовов с поводом на ОССН

Выводы: Исходя из статистических данных числа больных, которым оказана скорая медицинская помощь, можно заметить снижение общего числа вызов скорой медицинской помощи на 5% и незначительное снижение числа вызов скорой медицинской помощи по поводу острая сердечно-сосудистая недостаточность на 17,3%.

Это может быть связано с повышением уровня профилактических мероприятий, демографическими причинами а также с изменениями связанными с медицинским страхованием.

При анализе количества случаев проведённых тромболизисов на вызовах с поводом острой сердечной патологией за 2012-2014 года были получены следующие результаты представленные на графике в таблице 5.

За 2012 год была проведена данная манипуляция 109 пациентам с острой сердечной патологией, в 2013 году - 163 пациентам, в 2014 -177.



Таблица 5 Число проведённых тромболизисов у пациентов с ОССН

Вывод: C 2012 года на 62,3% идет увеличение числа проведенного тромболизисана вызовах СМП с поводом острой сердечной патологией, однако проведение тромболизиса остается на низком уровне. Можно предположить что низкий уровень проведения данной процедуры связан с большим количеством противопоказаний и побочных эффектов, а также с низким уровнем владения данной манипуляцией.

Данные по число летальных исходов до приезда бригады скорой медицинской помощи и в машине скорой медицинской помощи представлены в таблице 6.

Таблица 6 Число летальных исходов до приезда бригады скорой медицинской помощи и в машине скорой медицинской помощи

Год	До приезда машины скорой медицинской помощи	В машине скорой медицинской помощи
2012	7099	16 из них от ОССН - 13
2013	6515	18 из них от ОССН - 14
2014	6137	10 из них от ОССН - 8

При анализе числа летальных исходов в машине СМП были получены следующие результаты представленные на графике в таблице 7.



Таблица 7 Число летальных исходов в машине бригады СМП

Процент летальных исходов при острой сердечно-сосудистой недостаточности за 2012 год составляет 27,2%, это означает что 2373 вызова из 8724 с поводом острая сердечно-сосудистая недостаточность, завершились безрезультатными реанимационными мероприятиями.

Процент летальных исходов при острой сердечно-сосудистой недостаточности за 2013 год составляет 30,2%, это означает что 2790 вызова из 9240 с поводом острая сердечно-сосудистая недостаточность, завершились безрезультатными реанимационными мероприятиями.

Процент летальных исходов при острой сердечно-сосудистой недостаточности за 2014 год составляет 32%, это означает что 2445 вызова из 7641 с поводом острая сердечно-сосудистая недостаточность, завершились безрезультатными реанимационными мероприятиями.

Все полученные данные при анализе летальных исходов при острой сердечно-сосудистой недостаточности представлены на графике(табл.8) где можно увидеть динамику их снижения.



Таблица 8 Количество вызовов с безрезультатными реанимационными мероприятиями

Вывод: Исходя из статистических данных, по вызовам с поводом на ОССН, 30% их которых завершились безрезультатными реанимационными мероприятиями, по статистическим данными 2014 года число вызовов с поводом на ОССН, имеющие благоприятный результат, возросло.

В 2014 году число летальных исходов у пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью в машине бригады скорой медицинской помощи, по с равнению с 2013, резко снизилось. Число летальных исходов в машине скорой помощи с 2012 года снизилось на 38,4 %. Это говорит о хорошем оснащении и профессионализме сотрудников станции скорой помощи.

При анализе деятельности реанимационных бригад скорой медицинской помощи были получены следующие данные:

В 2012 году 16 реанимационных бригад скорой медицинской помощи обслужили 11435 вызовов, из них 8724 вызова с поводом на острую сердечную патологию, что составляет 76% от всех обслуженных вызовов реанимационными бригадами скорой медицинской помощи. Результаты данного анализа представлены на диаграмме(рис.1).

Рис.1. Сведенья о деятельности реанимационных бригад СМП в 2012 году

В 2013 году 16 реанимационных бригад скорой медицинской помощи обслужили 13444 вызовов, из них 9240 вызова с поводом на острую сердечную патологию, что составляет 69% от всех обслуженных вызовов реанимационными бригадами скорой медицинской помощи. Результаты данного анализа представлены на диаграмме(рис. 2).

Рис. 2. Сведенья о деятельности реанимационных бригад СМП а 2013 году



В 2014 году 16 реанимационных бригад скорой медицинской помощи обслужили 12818 вызовов, из них 7641 вызова с поводом на острую сердечную патологию, что составляет 59% от всех обслуженных вызовов реанимационными бригадами скорой медицинской помощи. Результаты данного анализа представлены на диаграмме(рис. 3).

Рис. 3. Сведенья о деятельности реанимационных бригад СМП в 2014 году

Вывод: Исходя из статистических данных числа больных, которым оказана скорая медицинская помощь реанимационными бригадами, можно заметить преобладание вызовов с поводом острая сердечно-сосудистая недостаточность(в среднем 68% от общего числа вызовов обслуживаемых реанимационными бригадами), поэтому фельдшера СМП должны владеть всеми навыками оказания квалифицированной неотложной помощи при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Данные по числу выездов бригад скорой медицинской помощи по времени прибытия на вызов представлены в таблице 9.



Таблица 9 Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени прибытия на вызов

	Число вызовов
Время	2012	2013	2014
До 20 минут	308273	311574	312310
От 20 до 40 минут	60985	52095	53304
От 40 до 60 минут	17702	15184	13413
Более 60 минут	13502	9161	5587

При анализе числа Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени прибытия на вызов следующие результаты, представленные на гистограмме(рис. 4).

Рис. 4. Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени прибытия на вызов

Вывод: По статистическим показателям по времени прибытия на вызов, в 2012 году - 76% вызовов обслужены во время(24% - с задержкой), в 2013 году - 80%(20% - с задержкой), в 2014 году - 81%(19% - с задержкой). Число вызовов, которым во время оказывается скорая медицинская помощь, остаётся на высоком уровне и не значительно растёт.Задержка времени обслуживания вызова может быть связана с множеством причин: дорожные пробки, неисправность транспортного средства бригады СМП, погодные условия и состоянием дорожного покрытия.

Данные за смертность от болезней системы кровообращения представлены в таблице 4.

Таблица 4 Смертность от болезней системы кровообращения на 100 000 населения за 2012 - 2014 года

	2012 год	2013 год	2014 год
Острый инфаркт миокарда	19,2	22,6	26,9
Повторный инфаркт миокарда	7,6	7,6	5,8
Все инфаркты	27,2	30,2	32,7
Атеросклеротическая болезнь сердца	31,1	31,6	28,9
Острая ишемическая болезнь сердца	12,1	13,5	10,0

Анализ данной таблицы: увеличение смертности отострого инфаркта миокарда с 19,2 на 100тыс. населения в 2012 до 26,9 на 100тыс. населения в 2014. Это говорит о неэффективных мерах по профилактике осложнений ИБС в первичном звене здравоохранения, о дефиците знаний у населения по правилам здорового образа жизни и несоблюдение пациентами с ИБС рекомендаций и назначений лечащего врача.

Снижение острой ишемической болезни сердца скорее всего связана с переходом данной группы пациентов в группу острый инфаркт миокарда.

2.2 Основные причины неэффективных реанимационных мероприятий при ОССН

От эффективности реанимационных мероприятий зависит исход заболевания пациента. Следует выделить некоторые основные причины неэффективности реанимационных мероприятий:

§ одной из основных причин неэффективных реанимационных мероприятий является время ожидания пациентом квалифицированной медицинской помощи.Фактор времени является определяющим для успеха реанимации. Поэтому во всех без исключения ситуациях реанимация должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний.

§ низкий уровень владения техникой проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца. Квалифицированные реанимационные мероприятия увеличивают вероятность оживления пациента. Для решения данной проблемы были даны рекомендации для медицинских работников СМП «Клинические рекомендации по проведению базовой сердечно-лёгочной реанимации» (Приложение №2).

§ неправильно подобранная медикаментозная терапия. Профессионально проводимая медикаментозная терапия во время непрямого массажа сердца снижает вероятность летального исхода.Для решения данной проблемы были даны рекомендации для медицинских работников СМП «Клинические рекомендации(протоколы) оказания скорой медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой недостаточности»(Приложение №1).

§ Обслуживание вызова с затянувшимся течением заболевания. Многие пациенты не вызывают бригаду СМП, ссылаясь на то что заболевание пройдёт самостоятельно или не подозревают острое состояние и занимаются самостоятельным лечением. Для решения данной проблемы была разработана памятка для населения(Приложение №3).



Заключение

Острая сердечная недостаточность -- внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, кровообращения в малом и большом кругах кровообращения, что может приводить к нарушениям функций отдельных органов.

Расстройства сердечной деятельности не всегда свидетельствуют о болезни сердца. Часто они обусловлены несовершенством или нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности при заболеваниях различных органов, эндокринных желез.

Фельдшер СМП при признаках клинической смерти должен незамедлительно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации и интенсивных жизнеподдерживающих процедур у пациентов с ОССН.

В ходе проведённого исследования были изучены этиология, классификация, клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Проведён анализ статистических данных по деятельности реанимационных бригад СМП за 2012 - 2014 года. На основании проведённого анализа можно сделать вывод, что число вызовов с поводом ОССН снижается(на 17,3%), уровень реанимационных мероприятий увеличивается (увеличение числа проведённых тромболизисов на 62,3%), скорость оказания квалифицированной медицинской помощи остаётся на желаемом уровне (в среднем 80% вызовов обслуживается во время), число летальных исходов пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью во время транспортировки в стационар снижается( число летальных исходов в машине СМП снизилось на 38,4%), высокая смертность от острых инфарктов миокарда - 40%. По результатам проведённого исследования можно сделать вывод, что мероприятия реанимационных бригад СМП по оказанию квалифицированной помощи пациентам с ОССН находятся на достаточном уровне и усовершенствуются.

Выявлены основные причины неэффективных реанимационных мероприятий при ОССН, при учете которыхданы рекомендации фельдшерам СМП по оказанию первой медицинской помощи и проведению сердечно-лёгочной реанимации у пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Разработаны рекомендации «Алгоритм действия пациентов при появлении признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности». Для населения была представлена памятка о своевременном вызове бригады СМП.

Цели дипломной работы достигнуты, задачи выполнены.



Список литературы

1)В.С.Моисеев, Ж.Д.Кобалава. Острая сердечная недостаточность. МИА, 2012, 328 с.

2)Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов под ред. А.ДжонаКэмма, Томаса Ф.Люшера, Патрика В.Серруиса, Гэотар-Медиа, 2011, 1437 с.

3)Кардиология. Национальное руководство под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. Гэотар-Медиа, 2010, 1232 с.

4)Осколкова М.К. Функциональная диагностика заболеваний сердца. М. 2004 - 96с.

5)Руксин В.В. Неотложная кардиология, Спб, Невский диалект, 2002 - 84с.

6)Неотложная медицинская помощь под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 - 458с.

7)Гроев К., Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. - Пер. с англ. - М: Практика, 1996 - 128 с.

8)Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Ростов н/Д.: Ростовский университет, 1994. - 117с.



Приложение 1

Клинические рекомендации(протоколы) для фельдшеров оказания скорой медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой недостаточности

«Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе»

Клиническая картина.

Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на инспираторную или смешанную одышку при минимальной физической нагрузке или в покое, приступы ночной одышки, общую слабость и утомляемость, увеличение массы тела, появление отеков.

Таблица 1 - Оценка застоя

Масса тела (МТ)	Нарастание МТ предшествует госпитализации, однако, уменьшение МТ в ответ на терапию не корреспондирует со снижением частоты госпитализация или летальности
Характер и частота сердечного ритма	Как бради-, так и тахиаритмия могут внести свой вклад в развитие застоя
АД	Отсутствие изменения или нарастание АД при переходе из положения лежа в положение стоя или во время пробы Вальсальвы обычно отражает относительно высокое давление наполнения ЛЖ
Давление в яремных венах	Повышено, имеется растяжение яремных вен. Эквивалентно давлению в ПП.
Хрипы	Как правило, мелкопузырчатые, симметричные с обеих сторон, если пациент не лежит преимущественно на каком-то боку, не исчезают при откашливании, больше в базальных отделах легких, связаны с повышенным давления заклинивания в легочных капиллярах при сочетании с другими признаками повышенного давления наполнения (давление в яремных венах), но неспецифичны сами по себе
Ортопноэ	Пациенты часто не могут находиться в положении лежа, когда происходит быстрое нарастание давления наполнения.
Отеки	Периферические отеки, если они сочетаются только с повышением югулярного давления, указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, которая как правило, сопровождается и ЛЖН. Выраженность отеков может быть различной - от «следа» в области лодыжек или голеней (+) до отеков, распространящихся на бедра и крестец (+++).
BNP/NT-proBNP (существуют экспресс - тесты)	Повышение более 100/400 пг/мл - маркер повышенного давления наполнения

Возможные осложнения: развитие отека легких, любые нарушения сердечного ритма, вплоть до вторичной фибрилляции желудочков, кардиогенный шок, пневмония, ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, токсический отек легких, ОКС с явлениями СН, обострение хронической обструктивной болезни легких, терминальная стадия тяжелых поражений печени с явлениями портальной гипертензии.

Показания к доставке в стационар:Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД.

Лечение: исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин.

Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О2.

Мониторинг АД и сердечного ритма.

Надежный доступ к периферической вене.

ЭКГ в 12 отведениях

Внутривенно - фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 - 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза - рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.

При уровне сатурации О2 < 90% - оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до SpO2 > 90% (С,1+).

При выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента - внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг, промедол 10-20 мг) (С,1+). Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных! Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно.

При САД >110 ммрт.ст:

Вазодилятаторы (нитроглицерин) (B,1+) - начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

При САД 85-110 ммрт.ст.

Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1-3 провести повторную оценку оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1-2 часов) - доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте

При САД <85 ммрт.ст. или явлениях шока.

Инотропы без вазодилятирующего действия - инфузиядобутамина (С,1+), начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов.

Если отмечается гипотензия с САД <85 ммрт.ст.:

­ остановить инфузиювазодилятатора,

­ при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами

­ добавить инфузиюинотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

Если SpO2 < 90%:

­ оксигенотерапия,

­ рассмотреть возможность инфузиивазодилятатора (нитроглицерин),

­ при прогрессирующем снижении SpO2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания - интубация трахеи и переход к ИВЛ.

Если диурез <20 мл/мин:

­ катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза,

­ увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик,

­ рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2,5-5 мкг/кг/мин).



Приложение 2

Клинические рекомендации по проведению базовой сердечно-лёгочной реанимации для фельдшеров

«Алгоритм проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации с применением АНД и ИВЛ.»

1) Оценит безопасность;

2) Контроль сознания; Команда: «Установить систему»;

3) Открытие дыхательных путей (для санации подвернуть голову набок); Выполнить тройной приём «Сафара».

4) Контроль пульса на сонной артерий и дыхания (вижу, слышу, ощущаю); Команда: «Набрать адреналин 1мг до 10 мл физ. р-ра»;

5) Проверка зрачков (зрачки широкие, на свет не реагирую, симптом «кошачьего зрачка» отрицательный). Первый номер приступает к НМС;

6) К моменту завершения первым 30 компрессий, второй завершает установку в/венной системы;

7) Немедленное провидения СЛР (НМС с частотой компрессии грудной клетки 100 мин в минуту + ИВЛ с применением маски и дыхательной помпы (мешка Амбу) в соотношении НМС:ИВЛ- 30:2).Проводят 5 циклов (10 вдохов,150 нажатий, в т.ч. пункт 6).Проверить пульс. Команда: «Ввести адреналин, приготовить аппарат ИВЛ и дефибриллятор»;

8) Интубация трахей Combitube® (не более 30 секунд); если больше возобновите дыхание с помощью маски и мешка, в это время первый номер проводит НМС);

9) После интубаций- перевод на аппаратное управляемое дыхание с частотой 10 раз в минуту(аускультативный контроль в 3-х точках). НМС - непрерывными комплексами по 200 компрессий;

10) После 200 компрессий Команда: «Включить дефибриллятор» и проведение дефибрилляции. Внимание!Во время провидения дефибрилляции отключить дыхательный контур аппарата ИВЛ от Combitube® и удалить не менее чем на 1 метр от грудной клетки пациента или, выключите аппарат ИВЛ, не отключая дыхательный контур;

11) Проведение СЛР ( НМС+ИВЛ. 200 компрессий ) Команда: « Включить дефибриллятор» и проведение дефибрилляции. Набрать и вести кордарон 300 мг и адреналин 1 мг до 10 мл физ. р-ра», после дефибрилляции контроль сердечных сокращений не проводить - немедленно приступать к НМС;

12) После 200 компрессий проведения дефибрилляции. Команда: «Набрать и вести адреналин 1 мг до 10 мл физ. р-ра»;

13) Проведение СЛР ( НМС+ИВЛ. 200 компрессий );

Показатели эффективности оказания помощи

Проведение действий по оказанию первой помощи больному, а также реанимационных функций требует постоянного контроля состояния пациента. Существуют признаки, которые указывают на улучшение состояния, а также выхода человека из зоны риска. К ним относя такие:

ь кожа лица пострадавшего приобретает цвет;

ь зрачки начинают сужаться, а также возобновляется их рефлекс реакции на свет;

ь начинает прощупываться пульсовая волна, но изначально на магистральных сосудах, то есть главных, а потом и периферических, даже на запястье;

ь повышается артериальное давление до уровня 60-80 мм ртутного столбца;

ь больной начинает самостоятельно дышать.

При появлении сердцебиения, а также отчетливого пульса прекращают делать массаж сердца. Искусственное дыхание и вентиляцию легких продолжают до момента восстановления самостоятельного дыхания.

Размещено на Allbest.ru

...