Листериоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Листериоз

ЛИСТЕРИОЗ (listeriosis; син. листереллез) -- острая инфекционная болезнь зоонозной природы, вызываемая Listeria monocytogenes и характеризующаяся множественностью путей заражения, полиморфизмом клинической картины с поражением заглоточных и других лимфатических узлов, мононуклеарной реакцией белой крови, часто с септицемией и поражением центральной нервной системы.

История

В 1924 г. в Лондоне Марри и Иртон (E. S. Murray, Irton), а в 1926 г. Марри, Уэбб, Суонн (E. S. Murray, R. Webb, М. Swann) описали микроорганизм, выделенный ими при своеобразном сепсисе, возникшем у морских свинок и кроликов в питомнике Кембриджского ун-та, и назвали его Bact, monocytogenes, так как введение его в кровь подопытных животных вызывало моноцитоз в крови. В 1927 г. Пири (J. H. Pirie) выделил тот же микроорганизм от крысоподобного грызуна Tatera lobengullae в Южной Африке и назвал его Listerella hepatolytica ввиду своеобразного поражения печени. Л. человека впервые наблюдал в 1915 г. австрал. врач Аткинсон (Е. Atkinson) в виде вспышки детского паралича. В 1918 г. франц. врачи Дюмон и Котони (J. Dumont, L. Cotoni) выделили из цереброспинальной жидкости солдата, умершего от менингита, микроб, который через 20 лет был идентифицирован Патерсоном (S. Paterson) как Listerella monocytogenes. Нифельдт (A. Nyfeldt)в 1929 г. выделил этого возбудителя при моноцитарной ангине человека. В 1935 и 1936 гг. Берн (С. Burn) описал Л. у родильниц, новорожденных и у больного менингитом. К 1940 г. Нифельдт получил из крови и цереброспинальной жидкости больных мононуклеозом 13 штаммов возбудителя. В том же 1940 г. Пири переименовал родовое название «Listerella» в «Listeria», т. к. первое название уже было дано роду грибка Mycetozoon, и обозначил возбудителя как Listeria monocytogenes. Соответственно этому и болезнь принято называть листериозом. В СССР Л. описан сначала у свиней Т. П. Слабоспицким (1936, 1938, 1940), затем у кроликов П. П. Сахаровым и И. С. Истоминым (1940), П. М. Свинцовым (1942). П. П. Сахаров и E. П. Гудкова (1946), А. Ф. Билибин (1949) описали Л. у людей при менингоэнцефалитах.

Статистика и географическое распространение

Болезнь распространена на всех континентах. В СССР встречается в европейской части РСФСР, в Сибири, на Дальнем Востоке, на Украине, в Белоруссии, Азербайджане, Грузии, Казахстане, Таджикистане. И хотя достоверных случаев заболеваний людей в странах мира, но литературным источникам, известно несколько тысяч, заболеваемость, по-видимому, намного выше, но не диагностируется ввиду клин, полиморфизма, трудностей бактериологического и серологического подтверждения.

Этиология

Возбудителем Л. является Listeria monocytogenes (Murray et al., 1926; Pirie, 1940), относимая к семейству Lactobacillaceae. По классификации Берджи (D. H. Bergey, 1975) возбудитель вынесен из данного семейства. Л истерии имеют форму мелких полиморфных (прямых, овоидных или кокковидных) палочек длиной 0,5--2 мкм и толщиной 0,3--0,5 мкм, грамноложительны, спор не образуют, но могут иметь капсулу, имеют 1--4 полярно расположенных или боковых жгутика, обеспечивающих подвижность. Листерии -- факультативные аэробы (см.), хорошо, но не обильно развиваются на обычных нейтральных или слабощелочных (при pH 7,0 --7,2) мясопептонный средах, пышно растут при добавлении в среды глюкозы или сыворотки. На плотных средах представляются в виде мелких беловатых с перламутровым оттенком плоских гладких блестящих колоний. Оптимальная температура выращивания 37°, может расти и при более низких температурах. Ферментативные свойства выражены слабо: они ферментируют до к-ты без газообразования глюкозу, мальтозу, рамнозу, левулезу, эскулин, салицин и непостоянно -- сахарозу, глицерин, лактозу; не образуют индол, не гидролизируют мочевину, желатину не разжижают, молоко не свертывают. При распаде листерий выделяется эндотоксин, экзотоксина возбудитель не продуцирует. Микробная клетка имеет Н- и О-антигены.

Установлено 7 серотипов (сероваров) листерий. В1, 3 и 4-м серотипах выделены подтипы. В СССР встречаются все серотипы. Листерий имеют антигенное родство со стафилококками, энтерококками, сенной палочкой и особенно с возбудителем свиной рожи (эризипелоид), что затрудняет серол, диагностику болезни. Листерий образуют фаги, по к-рым выделяют 9 фаготипов (фаговаров). Установлены L-формы листерий, которые в 4--5 раз менее вирулентны и обладают меньшей ферментативной активностью. Л истерии резистентны к низким температурам и замораживанию, в высушенном состоянии сохраняются до 7 лет; при обычной температуре размножаются в почве, воде, в органах трупов. При t° 55° листерий выживают в течение часа, при f 70° -- 20--30 мин., а при кипячении погибают через 3 мин., 0,5 -- 1% р-ры формалина, 5% р-р фенола и другие дезинфицирующие средства действуют на них губительно. Возбудитель чувствителен к тетрациклинам (оказывают стерилизующий эффект), левомицетину, эритромицину, ампициллину, неомицину; менее чувствителен к пенициллину, стрептомицину и сульфаниламидам, резистентен к полимиксину В.

Желудочный сок с нормальной и повышенной кислотностью убивает листерий, а в щелочном содержимом тонкой кишки они размножаются.

Эпидемиология

Л.-- типичный зооноз с природной очаговостью. Возбудитель инфекции выделен от диких и синантропных грызунов (полевки обыкновенные, водяные полевки, лемминги, землеройки-бурозубки, серые крысы, домовые мыши, полуденные песчанки и др.), а также зайцев, лисиц, песцов, белок, норок, енотов, оленей, диких кабанов, джейранов; от домашних животных -- свиней, коров, овец, коз, лошадей, собак, кошек: кур, гусей, уток, индеек; в питомниках -- от черно-бурых лисиц, морских свинок, кроликов, белых мышей. У всех животных болезнь обычно протекает доброкачественно в виде стертых или бессимптомных форм при длительном носительстве и выделении листерий с мочой, фекалиями, молоком, носовой слизью, но возможен и тяжелый сепсис, приводящий к гибели животных.

Инфицированные животные могут загрязнять места водопоя, солому, зерно и т. и. Листерии обнаружены в тканях абортированного плода, в плаценте, околоплодной жидкости животных.

Паразитирующие на грызунах Иксодовые и гамазовые клещи также заражаются при кровососании (в период острого течения процесса), и возбудитель в них сохраняется пожизненно.

У животных возбудители в основном передаются алиментарным путем; менее действенны!! путь передачи инфекции -- трансмиссивный (при укусах клещей).

В организм человека возбудители могут попадать чаще при употреблении воды и пищевых продуктов (сырого молока, молочных, мясных и других продуктов), загрязненных испражнениями животных.

Не исключается также аэрогенное заражение при очистке помещений, в которых содержался инфицированный скот, при обработке шерсти, щетины, шкур, пера, пуха, и контактное -- при обработке туш забитых или павших животных, при уходе за больным скотом, особенно при родовспоможении.

Установлена возможность передачи листерий от матери к плоду при заглатывании им околоплодных вод.

Заболеваемость среди людей отмечается в любое время года, но чаще в конце весны и летом. Л. болеют сельские, реже городские жители во всех возрастных группах. По данным Г. Ф. Пучкова и М. Д. Агейченко (1974), нередко больные листериозом регистрируются среди беременных и новорожденных. Больных обязательно госпитализируют.

Патогенез

Листерии проникают в организм человека через слизистые оболочки глаз, полости рта, зева, желудка (при пониженной кислотности), тонкой кишки, дыхательных путей и через поврежденную кожу. Далее лимфогенно они заносятся в регионарные лимф, узлы, в кровь, диссеминируют в паренхиматозные органы (миндалины, печень, селезенку, надпочечники, мозг), где развиваются милиарные узелки с некрозом в центре. Последние гистологически представляются как гранулемы (листериомы). Этим, а также интоксикацией объясняется развитие генерализованного процесса в виде ангинозно-септической (с мононуклеозом), глазожелезистой, нервной и тифоидной форм. При этом из крови, из пунктата лимф, узлов или из цереброспинальной жидкости можно выделить L. monocytogenes. При пероральном заражении животных в инкубационном и остром периодах находят возбудителя в групповых (пейеровых) бляшках, лимфатических фолликулах, в лимфатических узлах корня брыжейки и даже в печени и селезенке; отмечается поражение печени с некротическими очагами.

Патологическая анатомия

При ангинозно-септической форме описаны увеличение селезенки, миндалин, глубоких шейных и верхушечных (над- и подключичных) лимф, узлов, изъязвления в миндалинах, на слизистой оболочке десен, полости рта, носа, глотки, пищевода. При гистол, исследовании в стенке глотки, в области язв, в печени, легких выявляются гл. обр. периваскулярные инфильтраты из лимфоидных клеток. В печени наряду с ними наблюдаются светлые ретикулярные клетки. В селезенке и в лимф, узлах -- диффузная пролиферация ретикулярных клеток, местами с образованием своеобразных очагов из крупных светлых клеток.

При глазожелезистой форме в материале биопсии конъюнкт и вы обнаруживают обильную лимфоцитарную инфильтрацию с формированием фолликул из ограниченных скоплений лимфоидных клеток.

При нервной форме наряду с воспалительными изменениями на мягкой мозговой оболочке могут быть мелкие беловатые узелки, гл. обр. по ходу сосудов. При гистол, исследовании на оболочке между нитями фибрина видны лейкоциты, лимфоидные, плазматические клетки и гистиоциты; иногда гранулемоподобные очаги из гистиоцитарных: клеток содержат листерии. В веществе мозга, кроме отека, гиперемии, диапедезных кровоизлияний, выявляются серовато-красные очажки в мосту мозга, продолговатом мозге, реже в мозжечке и ядрах ствола. При гистол, исследовании видны периваскулярные инфильтраты из полинуклеарных клеток, некротические участки то с большим количеством лейкоцитов, содержащих возбудителя, то окруженные полиморфными клетками, иногда гранулемы из гистиоцитарных клеток, среди которых располагаются листерий.

Тифоидная (септико-тифозная) форма характеризуется сходными с ангинозно-септической формой изменениями за исключением поражений миндалин и лимфоидного аппарата носовой части глотки.

При Л. беременных наряду с поражением внутренних органов листериозные гранулемы обнаруживаются в плаценте. При вскрытии погибших от Л. новорожденных в различных органах и тканях определяются хорошо отграниченные беловатые узелки, которые постоянно видны в печени, часто в легких, селезенке, реже в надпочечниках, слизистых оболочках глотки, пищевода, кишечника, миндалинах, лимф, узлах, в мозге, почках, яичках, миокарде, коже.

Часто поражаются мозговые оболочки, но гранулемы могут быть также в любой части нервной системы.

Характерные для Л. изменения выражаются в образовании гранулем (листериом) с разнообразной морфологией в зависимости от длительности болезни. В гистогенезе гранулем различают несколько стадий: I стадия -- очаговые некрозы клеток, связанные с инвазией их листериями, гематогенно распространяющимися в организме; II стадия -- появление клеточных элементов вокруг очагов некроза с последующим формированием гранулем, состоящих гл. обр. из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоидных клеток; III стадия -- некробиотические изменения в центре гранулем с присоединением экссудативных процессов; IV стадия -- организация некротических очагов с последующим рубцеванием.

Типичная черта Л.-- выраженный полиморфизм очаговых изменений, зависящий от разновременной фиксации возбудителя тканью. Окраской по Левадити и но Граму -- Вейгерту постоянно обнаруживается возбудитель -- короткие, толстые, аргентофильные палочки в сосудах, гепатоцитах и в окружности зоны некроза в гранулемах. В различных органах гранулемы однотипны. В ц. н. с. в их построении участвуют и глиальные клетки. В легких при врожденном Л. наряду с гранулемами в стенке бронхов, бронхиол, межальвеолярных перегородках и стенке сосудов возможны гнойно-геморрагические бронхопневмонии с наличием листерий в экссудате. В стенке сосудов пуповины отмечаются очаги некроза и периваскулярные инфильтраты. В плаценте могут быть мелкие листериомы.

Иммунитет при Л. человека мало изучен. Тем не менее известно, что взрослые обладают естественной резистентностью к листериям, по-видимому, благодаря активному фагоцитозу (см.). В процессе болезни и после нее формируется иммунитет, в основном клеточный, и происходит аллергическая перестройка организма, выявляемая внутрикожной пробой. Специфические антитела выявляются с помощью реакции агглютинации и РСК, но лучше в реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА). Диагностическое значение имеют 78-антитела, т. к. 198-антитела могут выявляться и у здоровых лиц. Длительность иммунитета не изучена.

Клиническая картина

Обычно Л. протекает циклически с многообразием симптомов. Инкубационный пе риод -- от 3 до 45 дней, чаще 18--20. Различают острое, подострое, хрон, и абортивное течение болезни. Принято выделять следующие клин, формы: ангинозно-септическую, глазожелезистую, нервную (менингит, менингоэнцефалит и энцефалит), тифоидную (септико-тифозную). Все эти формы могут сопровождаться септицемией (см. Сепсис) и рецидивировать.

Ангинозно-септическая форма начинается остро с озноба и повышения температуры до 38--40°, выраженной головной боли, слабости, отсутствия аппетита, нередко мышечных болей и ломоты в суставах, насморка, иногда тошноты и рвоты. Редко болезнь развивается постепенно с продромальных явлений в виде слабости, головной боли, субфебрильной температуры. Отмечается гиперемия лица и конъюнктивы, заложенность носа, всегда имеется клиника острой катаральной, катарально-язвенной или лакунарной ангины с возможным паратонзиллярным абсцессом (см. Ангина), болезненность и увеличение подчелюстных (поднижнечелюстных, Т.), иногда шейных и подмышечных лимф, узлов, возможно увеличение печени и селезенки. На 5--6-й день болезни может появиться полиморфная сыпь на различных участках тела. В отдельных случаях развивается сепсис и менингит. В крови выявляется лейкоцитоз с мононуклеозом, достигающим 70%, часто ускоряется РОЭ. Течение тяжелое, длится 3--7, реже 10--14 дней, после чего наступает реконвалесценция. При развитии сепсиса или менингита болезнь затягивается до 1--2 мес.

При глазожелезистой форме на стороне поражения развивается конъюнктивит (см.) с небольшим гнойным отделяемым и отек век. На конъюнктиве крупные фолликулы с желтоватым оттенком на верхушке, которые часто сливаются друг с другом. В центре такой группы фолликулов можно выявить гранулему размером до 3 мм и больше. Увеличиваются и болезненны околоушные (предушные), а иногда и другие лимф, узлы -- подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные. Этот клин, симптомокомплекс всегда сопровождается высокой температурой и недомоганием, мононуклеарным лейкоцитозом. Процесс длится до 1--3 мес. Встречается редко.

Нервная форма, также встречающаяся нечасто, обычно описывается в литературе как листериоз ц. н. с. с явлениями менингита (см.), менингоэнцефалита и энцефалита (см.).Начало болезни может быть острым и постепенным. Менингит обычно протекает по типу гнойного, сопровождаясь локальными изменениями в виде ангины, в т. ч. и септической, поражения глаз с увеличением регионарных лимф, узлов, но не всегда с характерной картиной крови. Цереброспинальная жидкость обычно мутная, с повышенным количеством белка, плеоцитозом и нередко мононуклеозом. Она может быть и прозрачной. При энцефалите наблюдаются психические расстройства в виде галлюцинаций и бреда, агрессивности или депрессии, поражение черепных нервов. Болезнь часто затягивается, длительно отмечаются остаточные явления, нередко психическая неполноценность.

Тифоидная форма характеризуется тифоподобным течением с длительной лихорадочной реакцией, нередко сопровождается появлением сыпи неопределенного характера, артериальной гипотензией, увеличением печени и селезенки, в которых при летальных исходах выявляются некротические гранулемы. Часто бывает гепатит с желтухой (см. Гепатит). Ангина не наблюдается или слабо выражена, не увеличиваются лимф. узлы. Описываются полисерозит (см.) с перикардитом и плевритом, тромбоцитопения (см.), понижение свертываемости крови, кровотечения. Некоторые клиницисты к этой форме относят и ангинозно-септическую форму, если при ней появляется сыпь.

Варианты течения

Нередко наблюдаются смешанные формы течения Л. Описаны также эндокардит, уретрит у мужчин, первичная атипичная пневмония и изолированные абсцессы, энцефаломиелит, листериозная природа которых была диагностирована лишь с помощью бактериол, и серол, тестов.

У беременных Л. чаще протекает атипично или стерто без определенной клин, картины, по типу гриппа, острых респираторных заболевании, ангины, диареи, пиелита, затруднения мочеиспускания. Кровь почти не изменяется. Рождение мертвого плода должно вызывать подозрение на Л. Допускается возможность длительного обитания листерий во влагалище с повторной заболеваемостью. У значительного числа болеющих регистрируется мертворождение .

Осложнения

Наиболее часто отмечается пневмония, развивающаяся вследствие присоединения вторичной микрофлоры в очагах некротизирующихся листериом. Описан подострый листериозный эндокардит.

Диагноз

листериоз зоонозный лимфатический

Клиника Л. полиморфна, что исключает возможность диагностирования болезни только но клин, проявлениям. Лишь при наличии ангины с мононуклеарным сдвигом в крови можно заподозрить Л. Для выделения листерий производят посевы из налетов в зеве, из крови, цереброспинальной жидкости, гнойного отделяемого глаз, мекония и крови из пуповины (у новорожденных), околоплодных вод и плаценты (у матери), а на секции -- из головного мозга, печени и селезенки на обычные питательные среды или на мясопептонный печеночный агар с добавлением 1% глюкозы и 2% глицерина, 5% крови. Наиболее вероятно выделение возбудителя из указанных сред и органов в первые 7 --10 дней болезни. Ввиду способности листерий размножаться в мертвых тканях в целях повышения высеваемости материал от умерших сохраняют в стерильных пробирках в холодильнике 5 --10 дней или в нейтральном стерильном 35--50% глицерине до 1--3 мес., что препятствует развитию посторонней микрофлоры. С этой же целью в питательные среды добавляют 0,5% теллурита калия, задерживающего рост грамнегативных бактерий. Для выделения чистой культуры проводят биол, пробу на белых мышах и идентифицируют ее. С наиболее близкой по морфол, и другим свойствам палочкой свиной рожи рекомендуется дифференцировать листерий по лизоцимной активности. Однако бактериологически диагноз подтверждается редко. Поэтому основное значение придается серол, методам -- реакции агглютинации (см.), ре-акции непрямой (пассивной) гемагглютинации-- РНГА (см. Гемагглютинация) и реакции связывания комплемента (см.). Реакция агглютинации, однако, не считается достаточно специфичной ввиду общности антигенов у листерий с энтерококками и стафилококками и особенно с палочкой свиной рожи (Erysipelothrix rhusiopathiae). Поэтому для повышения специфичности удаляют из исследуемой сыворотки гетерологичные антитела адсорбцией их культурами энтерококков и стафилококков и возбудителя свиной рожи. Антитела в реакции агглютинации выявляются со 2-й нед. болезни. При однократном исследовании положительными считаются титры не ниже 1 : 320, а при повторном -- увеличение их в 2--4 раза. В 89 -- 100% случаев бывает положительной РНГА, к-рую ставят с листериозными протеинами в качестве антигена или глициновыми лизатами, адсорбированными на эритроцитах. В диагностических титрах (1 : 80 и выше) она выявляется у 88--90% больных с 10 -- 13-го дня от начала болезни. РСК становится положительной в более поздние сроки в титрах 1 : 10 и выше, но эти показатели могут быть и анамнестическими. По выздоровлении титр быстро снижается. С целью подтверждения диагноза применяют и внутрикожную аллергическую пробу (см. Кожные пробы) с листериозным антигеном, который представляет собой белковую фракцию С, лишенную агглютиногенных свойств. С 7--9-го дня болезни она бывает положительной почти у 95% больных.

Препарат вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл и через 24--48 час. пробу оценивают как положительную при наличии на месте введения аллергена гиперемии и отечности размером до 2 см. Используется также тест повреждаемости нейтрофилов in vitro, положительный с 3--4-го дня болезни у 97% больных.

Дифференциальный диагноз при подозрении на Л. проводят в зависимости от формы болезни: при ангинозно-септической форме -- с ангинами другой этиологии (стрептококковой, стафилококковой, дифтерийной), с инфекционным мононуклеозом (см. Мононуклеоз инфекционный), со стафилококковым сепсисом; при глазожелезистой -- с туляремией (см.); при нервной форме -- с менингитами, менингоэнцефалитом и энцефаломиелитом другой природы; при Л. беременных -- с бруцеллезом (см.) и токсоплазмозом (см.); описанные единичные случаи так наз. атипичной листериозной пневмонии требуют тщательной дифференциации с орнитозом (см.), Ку-лихорадкой (см.), легочной формой туляремии.

Лечение

Лечение проводится с помощью антибиотиков группы тетрациклина (тетрациклин, окситетрациклин и т. д.) или левомицетина в терапевтических дозах. Лучший эффект достигается при назначении тетрациклинов (энтерально или парентерально) в сочетании с сульфаниламидами. Для более успешного лечения рекомендуется определение чувствительности возбудителей к антибиотикам. При тяжелых ангинозно-септической и нервной формах Л. показаны кортикостероидные гормоны, с помощью которых достигается как противовоспалительный, так и антитоксический эффект и особенно перфузии дезинтоксикационных р-ров (изотонический р-р хлорида натрия, 5 -- 10% р-р глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), крови или плазмы. Лечение больных Л. беременных ведется с использованием тетрациклиновых препаратов в сочетании с сульфаниламидами, в результате чего значительно (в 4--5 раз) снижается частота недоношенности плода, внутриутробной заболеваемости и перинатальной смертности. Патогенетическое и симптоматическое лечение проводится по показаниям.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при ангинозно-септической, тифоидной и глазожелезистой формах Л. обычно благоприятный. При нервной форме летальность без лечения достигает 50--75%. При Л. беременных мертворождение достигает 80%.

Профилактика: соблюдение правил личной гигиены при уходе за животными и обработке павших животных; дезинфекция и правильное захоронение трупов животных; контроль за пищевыми продуктами; употребление молока из неблагополучных по Л. хозяйств лишь после кипячения, а инфицированных грызунами продуктов (свинина, колбасы, мучные продукты, молоко) -- после их термической обработки; защита источников водопоя и колодцев от попадания в них грызунов; постоянная борьба с дикими грызунами (см. Дератизация). Специфическая профилактика не разработана.

Литература

Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. / Б. П. Богомолов. - М.: ООО "Дизайн Пресс",

Вирусные инфекционные заболевания и их этиотропная терапия: Метод. рек. для врачей, клин. ординаторов, интернов, студ. мед. вузов. / В. Л. Кокорев, Н. П. Куприна, Л. М. Коноплина и др.; Воронеж.мед.акад.;Сост.С.П.Кокорева и др. - Воронеж, 2003.

Гавришева Н.А. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты: Учеб.пособие для студ.мед.вузов и фак. / Н. А. Гавришева, Т. В. Антонова. - СПб: Спец. лит., 1999.

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев. - М.: Мед. информ. агенство, 1999.

Избранные вопросы терапии инфекционных больных. / под ред. проф. Ю.В.Лобзина. - С.-Петербург, 2005.

Инфекционные болезни / Сост. Владимирова А.Г. - Волгоград: "Учитель-2", 1997. (Медицина).

Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Покровского В.И. - М.: Медицина, 1996 (Руководство по внутренним болезням. Под общ. ред. Чазова Е.И.).

Размещено на Allbest.ru