Особливості перебігу спонтанних внутрішніх біліарних нориць

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості перебігу спонтанних внутрішніх біліарних нориць

В.І. Русин¹, К.Є. Румянцев¹, Ф.М. Павук¹, О.І. Петричко²

Ужгородський національний університет, медичний факультет, ¹ кафедра хірургічних хвороб,²кафедра анатомії людини та гістології, Ужгород

Реферат

Спонтанні внутрішні біліарні нориці (СВБН) - одне із ускладнень жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), а також запальних, дегенеративно-дистрофічних і онкологічних захворювань органів, які розташовані близько до гепатобіліарної зони - таких як шлунок, дванадцятипала кишка, тонка і товста кишки, інші органи. Холецисто- холедохельні нориці спостерігалися у 84 пацієнтів (43,6%), з яких синдром Міріззі (СМ) І та ІІ типу становить відповідно у 76 (91,5%) та у 8 (8,5%) пацієнтів. Механічна жовтяниця та холедохолітіаз спостерігались найчастіше у хворих з СВБН - відповідно у 86 (44,7%) та у 80 (41,6%) пацієнтів. Гнійний холангіт діагностовано у 9 (4,6%) та гострий панкреатит у 6 (3,1%) пацієнтів. Основним вибором оперативного втручання є холецистектомія 132 (69%) пацієнтів, у поєднанні з холедохотомією та літоекстакцією 107 (56%) пацієнтів.

Ключові слова: спонтанні внутрішні біліарні нориці, синдром Міріззі, механічна жовтяниця, холедохолітіаз

Abstract

Rusyn V.I., Rumiantsev K.Ie., Pavuk F.M., Petrychko O.I.

Uzhhorod National University, Uzhhorod

Spontaneous internal biliary fistulas (SIBF) is one of the complications of gallstone disease (GD), as well as inflammatory, degenerative-dystrophic and oncological diseases of organs located close to the hepatobiliary zone - such as the stomach, duodenum, small intestine and small intestine, other organs The frequency of cholecystial cholecystectomy was 84 patients (43.6%), of which 76 (91.5%) and 8 (8.5%) patients had Myrizzi (SM) type I and type II syndrome. Mechanical jaundice and choledocholithiasis were observed most frequently in patients with SIBF -86 (44.7%) and 80 (41.6%) patients. In the second place purulent cholangitis in 9 (4.6%) and acute pancreatitis was found in 6 (3.1%). The main choice of surgical intervention is cholecystectomy 132 (69%), along with choledochotomy and late extraction 107 (56%).

Key words: Spontaneous internal biliary fistulas, Myrizzi syndrome, mechanical jaundice, choledocholithiasis

Вступ

Спонтанні внутрішні біліарні нориці (СВБН) між жовчними шляхами і травним каналом є рідкісними патологічними утвореннями. Здебільшого вони виникають між жовчним міхуром або термінальним відділом спільної жовчної протоки і дванадцятипалою кишкою (ДПК) при жовчнокам'яній хворобі [1]. Рідше причиною нориць є пенетруючі пептичні виразки спільної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки [1,2] або неопластичний процес з розпадом.

За даними Stagnitti F. зі співавторами [1], найчастіше трапляються холецистодуоденальні нориці (68%), рідше трапляються холецисто-товстокишкові (13,6%), холедоходуоденальні (8,6%), холецистош- лункові (4,9%) та нориці між лівою печінковою протокою і ДПК (4,9%). Важливо також відзначити, що 89,5% хворих з холецистоентеральними норицями мали обструкцію спільної жовчної протоки внаслідок синдрому Міріззі [1,5].

Синдром Міріззі (СМ) - це незвичайна форма холецистолітіазу, при якій конкременти, фіксовані в міхуровій протоці або в кишені гартмана жовчного міхура, можуть здавлювати загальну печінкову протоку, викликаючи механічну жовтяницю; це запально-деструктивний процес в ділянці шийки жовчного міхура (ЖП) і загальної печінкової протоки, викликаний конкрементом, приводить до стенозу загальної печінкової протоки та утворення міхурово-холедохеальної нориці [1].

За даними літератури, він трапляється в середньому в 0,25-6% хворих з різними формами жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) [1,2,3,4,5,6,7,8]. До оперативного втручання синдром Міріззі правильно діагностується з використанням всього комплексу сучасних методів лише в 12,5-22% випадків [1,2,3].

Мета дослідження. Проаналізувати частоту виникнення та особливості пребігу спонтанних внутрішніх біліарних нориць на базі хірургічного відділення ЗОКЛ ім. Андрія Новака.

Матеріали та методи. Нами проведено аналіз даних 12000 холецистектомій, виконаних в хірургічному відділенні ЗОКЛ ім. Андрія Новака з 1997 по 2017 роки. Серед цієї кількості у 192 пацієнтів спостерігали СВБН та СМ. Частота спонтанних внутрішніх біліарних нориць склала 1,6%.

При дослідженні пацієнтів розподілено на групи за статтю таким чином: чоловіків - 61 (31,7%); жінок - 131 (68,3%). Середній вік пацієнтів коливається в межах від 37 до 80 (в середньому - 66,4 року).

Етіологія СВБН, встановлена за даними анамнезу та клінічних проявів, а також інтраопераційно: у 184 (96%) - результат ЖКХ, у 8 (4%) - результат виразкової хвороби шлунку або ДПК.

Результати досліджень та їх обговорення. За локалізацією СВБН розподілились таким чином (табл. 1):

Таблиця 1 Розподіл спонтанних внутрішніх біліарних нориць за локалізацією

* Враховано повторюваність пацієнтів.

Як показано в таблиці 1, холецисто- холедохельні нориці спостерігалися у 84 пацієнтів (43,6%), з яких СМ І та ІІ типу встановили відповідно у 76 (91,5%) та у 8 (8,5%) пацієнтів. Холеци- сто-дуоденальну норицю діагностовано у 57 пацієнтів, холецисто-гастральну норицю - у 23 пацієнтів, холецисто-товстокишкову норицю - у 12 пацієнтів та у 22 пацієнтів діагностовано холедоходуо- денальну норицю. Холецисто-печінкові та комбі- нові нориці склали відповідно 5 та 6 пацієнтів.

Серед захворювань органів гепатопанкреатоду- оденальної ділянки СМ займає особливе місце. Це пояснюється такими факторами: протиріччями у визначенні різними авторами морфологічної сутності патологічних змін, що становлять основу синдрому; причинами його розвитку, крім ЖКХ, є безкам'яний холецистит, функціональні зміни жовчних протоків та пухлинні захворювання; до теперішнього часу залишаються не цілком з'ясованими основні етапи розвитку патологічного процесу.

За даними літератури, частота холецисто- кишкових нориць складає від 0,27% до 0,9% [1], причому, найбільш часто трапляється нориця між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою. При цьому ХТН нориця стоїть на 2 місці [19,1]. При порівняльному аналізі 10588 послідовно виконаних холецистектомій Х.У. Li et аі. (2017) було лише 5 хворих з ХТН (0,05%) [18]. Проведений аналіз літератури, опублікованої з 1950 по 2006 рік, показав частоту даної патології в 0,06-0,14%, в середньому публікується 5-9 випадків у рік [1].

Клінічна картина захворювання складається із симптомів, характерних для гострого і хронічного холециститу з розвитком механічної жовтяниці. Частішими та характерними симптомами були біль, жовтяниця і симптоми холангіту (озноб, підвищення температури тіла). Характерним є також тривалий анамнез ЖКХ. Ступінь вираженості больового синдрому, поява жовтяниці (транзиторної або стійкої) та диспепсії варіює в широких межах. Постійний помірний біль і жовтяниця спостерігаються у 60-100% спостережень, при міхурово- холедохеальній нориці - жовтяниця більш часта ознака захворювання [1,2].

Клінічні особливості спонтанних внутрішніх біліарних нориць розподілились таким чином (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл пацієнтів за клінічними проявами

Як видно на рисунку 1, напади холециститу з проявами жовчної коліки спостерігались у 184 (96%) пацієнтів. Гострий холецистит супроводжувався болем в ділянці правого підребер'я, підвищенням температури, позитивними с-мами Ортнера, Мюссі-Георгієвського, лейкоцитозом із зсувом лейкоцитарної формули спостерігались у 8 (4,1%) пацієнтів. Прояви механічної жовтяниці виявлено у 86 (44,7%) хворих. Гнійний холангіт спостерігали у 9 (4,6%) пацієнтів. Гострий панкреатит встановлено у 6 (3,1%) пацієнтів. Холе- дохолітіаз встановлено у 80 (41,6%) пацієнтів та у 1 пацієнта виявлена пухлина жовчного міхура, що становить 0,5% від загальної кількості хворих з СВБН.

При I типі СМ операцією вибору є холецистек- томія, яка завершується зовнішнім дренуванням холедоху або без нього [1]. При II типі оптимальним методом є субтотальна холецистектомія з пластикою дефекту холедоха клаптем жовчного міхура, з холедоходуоденальним анастомозом або зовнішнім дренуванням холедоха. Вибір оперативних втручань із приводу СВБН проілюстровано в таблиці 2.

Таблиця 2 Види оперативних втручань із приводу СВБН

* Враховано повторюваність оперативних втручань

Як видно з таблиці 2, основним вибором оперативного втручання є холецистектомія 69% у поєднанні з холедохотомією та літоекстакцією 107 (56%). Ліквідацію нориці виконано у 46 пацієнтів, що склало 24% від загальної кількості. Папілосфі- нктеротомія була виконана у 38 пацієнтів (20%), у 10 з них надалі виконана холецистектомія у поєднанні з холедохотомією та літоекстракцією. У 103 пацієнтів (54%) оперативне втручання включало дренування холедоха за методом Кера. Ендоскопічна ліквідація супрадеоденальної нориці (холедо- хо-дуоденальна) була виконана у 18 пацієнтів (9,3%).

Висновки

1. Частота холецисто-холедохель- них нориць склала 84 пацієнти (43,6%) з яких СМ І та ІІ типу становить відповідно 76 (91,5%) та 8 (8,5%) пацієнтів.

2. Серед клінічних проявів механічна жовтяниця та холедохолітіаз спостерігалась найчастіше у хворих з СВБН - 86 (44,7%) та 80 (41,6%) пацієнтів. На другому місці гнійний холангіт у 9 (4,6%), гострий панкреатит встановлено у 6 (3.1%).

Основним вибором оперативного втручання є холецистектомія 132 (69%) у поєднанні з холедохотомією та літоекстакцією 107 (56%). Часто оперативні втручання з приводу СВБН закінчуються дренуванням холедоха за методом Кера - 54% пацієнтів. Пацієнтам з холедохо-дуоденальними но- рицями 18 (9,3%) виконувалась ендоскопічна ліквідація супрадуоденальної нориці.

Список використаної літератури

1. Tanwar S, Mawas A, Tutton M, Riordan D. Successful Endoscopic Management of Bouverets Syndrome in a Patient with Cholecystoduodenocolic Fistulae. Case Reports in Gastroenterology. 2008;2(3):346-350.

2. Misra C. Spontaneous choledochoduodenal fistula complicating peptic ulcer disease - a case report. Surgery Today. 1989;19:3.

3. Shah P. Choledochoduodenal fistula complicating duodenal ulcer disease (a report of 3 cases). J. Postgrad. Med. 1990;36:167.

4. Stagnitti F. Biliodigestive fistulae and gallstone ileus: diagnostic and therapeutic considerations. Our experience. Giornale di Chirurgia - Journal of Surgery. 2014;.

5. Beltran M, Csendes A, Cruces K. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification. World Journal of Surgery. 2008;32(10):2237-2243.

6. Akhaladze G.G., Kotovskiy A.Ye., Unguryanu T.V., Gal'perin E.I.Sindrom Mirizzi - prichina yatrogennykh povrezhdeniy gepatikokholedokha. Khirurgiya. 2009;7:21-3. [In Russian].

7. Alidzhanov FB, Rizayev KS, Boynazarov IKH. Rol' endoskopicheskogo retrogradnaya pankreatokholangiografii v diagnostike sindroma Mirizzi, obuslovlennyy kholetsistobiliarnyy svishch. Annaly khir. gepatologii. 2006;11:3. [In Russian].

8. Gal'perin EI, Akhaladze GG, Kotovskiy Aye. Sindrom Mirizzi: osobennosti diagnostiki i lecheniya. Ann. khir. gepatologii.2006;11( 3):7-10. [In Russian].

9. Dutka YaR. Osoblyvosti diahnostyky y khirurhichnoho likuvannya Khvorov na syndrom Miritstsi II. AML XIV.2008;1(2):89-91. [In Ukrainian].

10. Kondratyuk OP. Laparoskopichen korektsiya syndrom Mirizzi. Shpytal'na khirurhiya. 2001;2:67-8. [In Ukrainian].

11. Nychytaylo MYu, Kondratuk OP, Lytvynenko OM. Diahnostyka ta khirurhichna likuvannya syndrom Miritstsi. Klinichna khirurhiya. 2000;10:33-5. [In Ukrainian].

12. Revyakin VI, Savelyev VS. Diagnostika i lecheniye sindroma Mirizzi. 50 lektsiy po khirurgii, pod. red. V.S. Savelyeva. 2006:413-22. [In Russian].

13. Savelyev VS, Revyakin VI. Sindrom Mirizzi (diagnostika i lecheniye). Meditsina.2003:112. [In Russian].

14. Sheyko SB, Maystrenko NA., Pryadko AS. Takticheskiye i tekhnicheskiye aspekty sovremennogo lecheniya bol'nykh s sindromom Miritstsi (soobshcheniye 2). Vestnik khirurgii. 2009;4:25-9. [In Russian].

15. Brekhi YeI, Brykov IV, Aksenov IV, Andrianov GA. Laparoskopicheskaya kholetsistektomiya i korrektsiya nekotoraya yeye oslozhneniya. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik.2000;2:13-6. [In Russian].

16. Vakulin GV, Novosel'tsev AYe, Gviniashvili G.G. Opyt lecheniya bol'nykh s sindromom Mirizzi. Annalyz khir. gepatologii.2006;11. [In Russian].

17. Greyasy VI, Perfil'yev VV, Shchepkin SP. Diagnostika i khirurgicheskaya taktika pri sindrome Mirizzi Khirurgiya.2008;11:31-4. [In Russian].

18. Li ХУ, Zhao Х, Zheng Р, Као ХМ, Xiang XS, Ji W. Laparoscopic man agement of cholecystoenteric fistula:

Asingle-center experience. J lnt Med Res. 2017 Jun;45(3):1090-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28417651 DOI: 10.1177/0300060517699038.

19. Antonacci N, TaffureUi G, Casadei R, Ricci С, Мопагі F, Міппі F. As ymptomatic cholecystocolonic fistula: a diagnostic and therapeutic dilemma. Case Rep Surg. 2013 March 25; Volum 2013: 1- 3. Available from: https://www.hindawi.com/journals/cris/2013/754354/ DOI: 10.1155/2013/754354.

20. Reddy АК, Dennett ER. Chole cystocolonic fistula: a rare intraluminal cause of large bowel obstruction. BMJ Case Rep. 2016 Aug 31. Available from: http://casereports.bmj.com/content/2016/bcr-2016-217141.extract DOI: 10.1136/bcr- 2016- 217141.

21. Costi R, Randone В, Violi V, Scatton О, Sarli L, Soubrane О, et al. Cholecystocolonic fistula: facts and myths. А review of the 231 pub lished cases. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(1):8- 18. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00534-008-0014-1 DOI: 10.1007 /s00534- 008- 0014- 1.

22. Nazyrov FG, Akbarov MM, Nishanov MSH. Diagnostika i lecheniye sindroma Mirizzi. Khirurgiya. 2010;4:67-73. [In Russian].

23. Nychytaylo MYu, Kondratyuk OP, Lytvynenko O.M. Diahnostyka ta khirurhichne likuvannya syndromu Miritstsi. Klinichna khirurhiya. 2000;10:33-35. [In Ukrainian].

24. Rusyn VI, Rusyn AV, Rum'yantsev KYe. Khirurhichne likuvannya syndromu Mirizzi. Shpytal'na khirurhi- ya.2000;3:132-134. [In Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru