Учение о ранах

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Гипертрофические рубцы и келоиды

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

* Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.

* Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

- Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

- Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида остаётся неясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, определяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с гиалуронидазой, иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, глюкокортикоидами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов нет.

Осложнения рубцов

Основные осложнения рубцов:

* рубцовые контрактуры;

* изъязвления рубца;

* папилломатоз рубца;

* опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур.

Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов.

Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

5. Лечение ран

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные принципы их заживления одинаковы. В связи с этим можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функций повреждённых органов и тканей. К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

Первая помощь

При оказании первой помощи пострадавшему следует:

* устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны;

* предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

Борьба с угрожающими жизни осложнениями

Наиболее тяжёлыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.

Интенсивность кровотечения зависит от типа повреждённого сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистральных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с тяжелейшими расстройствами общей гемодинамики. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является остановка его путём наложения жгута (при ранении артерии) или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки или другими временными способами остановки кровотечения.

При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяют введение анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов.

В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение окклюзионной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом, герметизируется плевральная полость, пневмоторакс не нарастает за время транспортировки. При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки иногда происходит выпадение в рану внутренних органов. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.

Профилактика дальнейшего инфицирования

Вне зависимости от характера и локализации, все случайные раны являются бактериально-загрязнёнными. Однако, кроме первичного попадания микроорганизмов в рану, возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, диэтиловым эфиром или другим раствором, обладающим антисептическим и очищающим действиями, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем следует смазать края раны 5% спиртовым раствором йода (или спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина, бриллиантовым зелёным и пр.) и наложить асептическую повязку, а при необходимости - давящую.

Промывать саму рану, удалять из неё инородные тела при оказании первой помощи не нужно.

Кроме обработки раны, при обширных травмах мягких тканей конечностей, а также при переломах костей во избежание усугубления повреждений применяют транспортную иммобилизацию.

Дальнейшие мероприятия по лечению раны прежде всего определяются её видом по степени инфицированности. Поэтому выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных и гнойных ран.

Лечение операционных ран

Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для её заживления.

Создание условий для заживления ран первичным натяжением во время операции

Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путём наложения швов.

При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж.

Завершают операцию наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. Этот приём обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой - введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений. Схема введения антибиотиков представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности

Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

Лечение ран в послеоперационном периоде

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

* обезболивание;

* профилактика вторичной инфекции;

* ускорение процессов заживления в ране;

* коррекция общего состояния больного.

Обезболивание

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома.

Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют её обязательно через сутки после операции, а затем - по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж - возможный источник инфекции).

Ускорение процессов заживления

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3-х сут, используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварцевание).

Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

Коррекция общего состояния

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).

Заживление ран и снятие швов

Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца.

Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно, сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного. Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 1) прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже - раны заживают дольше.

Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопутствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.

Лечение свежеинфицированных ран

Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объёма и давности повреждения.

Таблица 1. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину.

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

6. Первичная хирургическая обработка раны

Определение, этапы

Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

* рассечение раны;

* ревизия раневого канала;

* иссечение краёв, стенок и дна раны;

* гемостаз;

* восстановление целостности повреждённых органов и структур;

* наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением.

Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.

Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.

Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).

Рис. 4-3. Иссечение краёв, стенок и дна раны при ПХО

После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.

Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции.

3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:

- поздняя ПХО;

- обильное загрязнение раны землёй;

- массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);

- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);

- локализация на стопе или голени;

- пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.

Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

Основные виды

Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.

* Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как при «чистой» послеоперационной ране.

* Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

* Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции.

Показания

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:

* поверхностные раны, царапины и ссадины;

* небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см;

* множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение);

* колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

* в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны.

* Признаки развития в ране гнойного процесса.

* Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

Виды швов

Длительное существование раневого дефекта не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

Преимущества наложения швов:

* ускорение заживления;

* снижение потерь через раневую поверхность;

* снижение вероятности повторного нагноения раны;

* повышение функционального и косметического эффектов;

* облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы.

Первичные швы

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки (см. табл. 4-1).

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции.

Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы.

Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса.

Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны.

Вторичные швы

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.

Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21-е сут) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

Для ускорения заживления гранулирующей раны, кроме наложения швов, можно использовать стягивание краёв раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надёжно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать ещё до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краёв раны лейкопластырем широко применяют для ускорения заживления гнойных ран.

7. Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение

Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

* борьба с микроорганизмами в ране;

* обеспечение адекватного дренирования экссудата;

* содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

* снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

* вскрытие гнойного очага и затёков;

* иссечение нежизнеспособных тканей;

* осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.

В табл. 2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.

Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.

Таблица 2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, нитрофурал (раствор 1:5000).

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2-3-и сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал, диэтиламинопентилнитрофурил винилхинолин карбоксамид, мафенид (10% мазь мафенида). Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации.

Определённое значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действия. Для этого используют трипсин, химотрипсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространённым из них является лигнин гидролизный.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краёв раны лейкопластырем.

Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяют лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов, изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением; при трансплантации органов, сопряжённой с постоянным приёмом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения; различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводят без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживают следующие параметры: температура 26-32°С, избыточное давление 10-15 мм рт. ст, относительная влажность 50-65%. Параметры могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

Лечение специальными повязками

В современной практике местного лечения как чистых, так и гнойных ран всё чаще применяют методику с использованием готовых повязок отечественного и зарубежного производства, содержащих многокомпонентные наполнители. В состав повязок для применения в I фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат, адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических масс. В повязках для II и III фаз содержатся наполнители, обеспечивающие защиту грануляций и «молодого» рубца, стимуляцию репаративных процессов. Данную методику применяют и для временного закрытия обширных раневых поверхностей с целью сокращения потерь белка, электролитов, жидкости. Наиболее распространёнными повязками в настоящее время являются Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдерм, Гидроколл и др.

Общее лечение

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

* антибактериальная терапия;

* дезинтоксикация;

* иммунокорригирующая терапия;

* противовоспалительная терапия;

* симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний и, в частности, гнойных ран. Применяют её в основном в I, а также во II и III фазах раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно только местного лечения. В иной ситуации антибактериальную терапию следует начать как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной жёлто-зелёного цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом, синегнойная палочка даёт соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах (сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зелёного цвета). Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности можно сменить антибиотик.

В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определённых бактерий или их групп препараты. Находят своё применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый г-глобулин, различные виды плазм [гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грамотрицательных микроорганизмов].

Дезинтоксикация

Большой объём некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в I фазе раневого процесса проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), на- растают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Всё это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает следующие методы (по нарастанию их сложности и эффективности):

* инфузия солевых растворов;

* метод форсированного диуреза;

* применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов;

* экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента.

В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.

Иммунокорригирующая терапия

При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто возникает снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.

С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы. Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время всё большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 и интерлейкин-2.

Активную иммунизацию анатоксинами и вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Кроме обезболивающего действия, эти препараты способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.

Симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства. При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и кровезамещающих растворов.

При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, оротовая кислота, анаболические гормоны). У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).

Особенности лечения огнестрельных ран

В настоящее время огнестрельные ранения всё чаще встречаются не только в зонах боевых действий, но и в бытовых условиях. Поэтому больные с такими травмами поступают как в военные медицинские учреждения, так и в обычные больницы.

Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. Каждое огнестрельное ранение считают высокоинфицированным. При выполнении ПХО, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности производят в большем объёме, что продиктовано и наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов: их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Хотя всегда надо помнить, что любое инородное тело является потенциальным источником инфекции.

Особенность дробовых ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (пластиковые мины и др.) - наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки организма. При таких повреждениях без массивного некроза тканей ПХО обычно не проводят, а инородные тела извлекают лишь при присоединении инфекционных осложнений.

Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Раны часто ведут открытым способом, большое значение имеет адекватное дренирование. В некоторых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом для своевременного выявления очагов вторичного некроза.

При лечении большое внимание уделяют созданию оптимальных условий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей уменьшить зону некроза, которая служит питательной средой для бактерий, и снизить риск развития анаэробной инфекции.

При травматической ампутации конечности в ходе ПХО выполняют реампутацию в пределах здоровых тканей.

Общее лечение отличается только усилением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объёме некротизированных тканей.

Размещено на Allbest.ru

...