Шизоаффективное расстройство: современные подходы к диагностике и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шизоаффективное расстройство: современные подходы к диагностике и терапии

Хаустова Е.А. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Резюме

Шизоаффективное расстройство (ШАР) является предметом научной дискуссии в психиатрии, а подходы к его диагностике и терапии стремительно меняются соответственно развитию медицинской науки и практики. В статье представлен обзор литературы по современным подходам к курации ШАР. Гипотеза расширенного континуума шизофрении (ШИЗ) и биполярного расстройства (БАР) предполагает в ШАР наличие трех «ядер»: психотического, когнитивного и аффективного, определяющих клиническую картину заболевания в зависимости от подтипа и стадии.

Классификация ШАР продолжает совершенствоваться. В МКБ-10 ШАР определяется как механическое сочетание аффективных и шизофренических симптомов в рамках «эпизодического расстройства», что не отражает клинической сути заболевания. В DSM-5 повышена надежность диагностики ШАР, описаны более конкретные критерии и изменена концепция ШАР от эпизодического к континуальному расстройству. Наиболее развернутой сегодня является классификация ШАР в МКБ-11. В диагностическом плане ШАР ближе к ШИЗ, чем к БАР. Клинические руководства по терапии расстройств спектра ШИЗ включают в себя рекомендации по лечению ШАР.

Целями терапии ШАР и ШИЗ считаются прежде всего когнитивная ремиссия, выздоровление и восстановление функционирования пациента, в то время как редукция агрессивного и самоповреждающего поведения, позитивных и негативных симптомов, побочных эффектов терапии и профилактика релапса входят в число обязательных, но промежуточных результатов лечения. В комплексном лечении ШАР оптимальным считается сочетание психофармакотерапии и психотерапии, как низкоинтенсивной, так и высокоинтенсивной. Психосоциальные методы являются важным компонентом терапии, способствующим улучшению общего функционирования при ШАР. Целесообразно применение психообразования, комплаенс-терапии, поддерживающей психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. Атипичные антипсихотики являются терапией первой линии при ШАР, позволяют добиться значимой редукции психопатологической симптоматики с выходом в функциональную ремиссию. Повышение эффективности терапии достигается путем сочетания атипичных антипсихотиков с тимостабилизаторами и антидепрессантами в лечении ШАР, однако доказательных данных пока недостаточно, поэтому в клинических руководствах до сих пор отсутствуют четкие рекомендации для практических врачей по их назначению.

Ключевые слова: шизоаффективное расстройство, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, диагностика, терапия, антипсихотики.

Abstract

Schizoaffective disorder (SZA) is the subject of scientific discussion in psychiatry, and approaches to its diagnosis and therapy are rapidly changing according to the development of medical science and practice. The article provides a review of the literature on modern approaches to SZA management. The hypothesis of an extended continuum of schizophrenia (SCH) and bipolar disorder (BAR) suggests three "nuclei": psychotic, cognitive, and affective, which determine the clinical picture of the disease depending on the subtype and stage.

The SZA classification continues to improve. In the ICD-10, SZA is defined as a mechanical combination of affective and schizophrenic symptoms as part of an "episodic disorder," it does not reflect the clinical essence of the disease. In DSM-5, the reliability of the SZA diagnosis is improved, more specific criteria are described, and the concept of SZA is changed from episodic to continual disorder. Today the most extensive is the SZA classification in the ICD-11. In the diagnostic plan, the SZA is closer to the SCH than to the BAR. Clinical guidelines for the treatment of the SCH spectrum disorders include recommendations for the SZA treatment. The primary treatment goals of SCH and SZA are cognitive remission, recovery, and the patient's functioning restoration. At the same time, the reduction of aggressive and self-damaging behavior, positive and negative symptoms, therapy side effects, and relapse prevention are among the necessary but intermediate treatment results.

It's considered that the complex optimal SZA treatment the combination of psychopharmacotherapy and psychotherapy, both low-intensity and high-intensity. Psychosocial methods are an essential component of therapy, contributing to the improvement of the overall functioning. It is advisable to use psycho-education, compliance therapy, supportive psychotherapy, and cognitive-behavioral therapy. Atypical antipsychotics are the first-line therapy for SZA. They provide a significant reduction in psychopathological symptoms and functional remission. Improving the effectiveness of SZA therapy is achieved by combining atypical antipsychotics with mood stabilizers and antidepressants. However, the evidence is still insufficient. Therefore, clinical guidelines still lack clear recommendations for practitioners on their prescriptions.

Keywords: schizoaffective disorder, schizophrenia, bipolar affective disorder, diagnosis, therapy, antipsychotics.

Подтипов - на сегодняшний день не является завершенным, поэтому клиническая реальность таких психозов и окончательное признание ШАР как самостоятельного эндогенного психоза и сегодня остаются дискутабельными [1].

В диагностическом плане важно понимать, что согласно стадийной трансдиагностической клинической парадигме формирования психических расстройств (clinical high-risk mental state, CHARMS) шизофрения (ШИЗ) и биполярное аффективное расстройство (БАР) демонстрируют подобное накопление неспецифических факторов риска, манифест психотических клинических симптомов и сходную динамику траекторий риска развития психоза в целом [2, 3].

Более того, ряд исследований подтвердили неспецифичность генетических ассоциаций для традиционных диагностических категорий: известно о сильных генетических ассоциациях при общем полиморфизме в пределах ANK3 и CACNA1C при биполярном расстройстве и ZNF804A при шизофрении, но вариация ZNF804A ассоциируется с риском как биполярного расстройства, так и шизофрении [4].

Один из простых способов решить проблему диагностики ШАР, по мнению N. Craddock и соавт. [4], описанному в работе 2009 г., - это рассмотреть ряд моделей. Первая из них, монодименсиальная модель, оценивала возможные этиологические взаимосвязи возрастающей сложности вдоль одной клинической оси «шизофрения - биполярное расстройство» от разной степени перекрывания симптомов до единого структурированного континуума. Вторая, клинико-функциональная модель, отражала большую стабильность диагностических категорий шизофрении и биполярного аффективного расстройства c меньшими трансграничными колебаниями клинической картины при наличии между ними более ограниченной шизоаффективной диагностической категории. Третья, трехосевая модель ШАР, позволяла в трехмерном пространстве по осям психоза, мании и депрессии определить актуальную клиническую картину ШАР с акцентом на его подтипы (маниакальный, депрессивный).

Спустя десятилетие в работе S. Sorella и соавт. (2019) была описана гипотеза расширенного континуума шизофрении и биполярного расстройства, которая опиралась на анализ нейронных и психологических профилей пациентов с диагнозами ШИЗ и БАР в сравнении со здоровыми людьми соответствующего возраста [5]. Авторы описали наличие трех «ядер»: психотического, когнитивного и аффективного, каждое из которых имеет свое представительство в головном мозге и отвечает за определенные клинические проявления. Причем психотическое ядро, общее для пациентов с ШИЗ и БАР, является основой психотического функционирования и представлено частями медиальной теменной и височно-затылочной областей, мозжечка и средней лобной извилиной. Ряд исследований предлагает включать в психотическое ядро области мозга, вовлеченные в обработку и интеграцию информации: нижнюю теменную кору, заднюю поясную извилину и предклинье [6].

В свою очередь, за когнитивный и аффективный дефицит отвечают два дополнительных ядра: когнитивное ядро, представленное частями лобной и теменной коры, и аффективное ядро, состоящее из червя мозжечка и других лобных и височных областей головного мозга. Следует отметить, что когнитивное и аффективное ядра по-разному скомпрометированы у пациентов с ШИЗ и БАР: когнитивный дефицит больше выражен у пациентов с ШИЗ и включает в себя задачи по рабочей памяти, исполнению, рассуждению и лексике; аффективное ядро больше страдает при БАР и включает в себя различные показатели импульсивности, темперамента и характера, а также биполярные симптомы. Соответственно, ШАР представлено всеми тремя клиническими ядрами с выраженностью симптоматики в зависимости от подтипа и стадии заболевания [5, 6].

Еще более ярко клиническое расположение ШАР по осям психоза, аффективных симптомов и общего функционирования по сравнению с ШИЗ представлено в исследовании К. Бе!Шп и соавт. (2017) (см. рис. 1), по результатам которого ШИЗ занимает ограниченное пространство симптомов с низким уровнем функционирования, высоким уровнем психоза и симптомами пониженного настроения [7]. В то же время ШАР демонстрирует большую гетерогенность в функциональном статусе, меньше связано с уровнем психоза, хотя сильно зависит от симптомов настроения.

Рис. 1 Психопатологические домены для ШИЗ и ШАР (Seldin K. и соавт., 2017) [7]

Авторы отметили также большую гомогенность популяции пациентов с шизофренией и большую ее гетерогенность у пациентов с ШАР, у значительной части которых уровень функционирования может быть выше базовой линии с минимумом или отсутствием психопатологической симптоматики.

Закономерным следствием неоднозначности диагностических критериев ШАР и отсутствия единого подхода к его диагностике являются значительные колебания заболеваемости и распространенности в мире в целом и в Украине в частности. Оценки распространенности ШАР в мире по критериям 1ЭБМ-У составляли менее одного процента населения в диапазоне 0,5-0,8% [8]. В Украине в 2013 г. заболеваемость ШАР составила до 1,0 на 100 тыс. населения, а распространенность - 14,15 на 100 тыс. населения [9].

Интересно, что в 2007 г. C.R. Lake и N. Hurwitz утверждали [10]: диагноз ШАР, который может привести к нестандартному лечению, должен быть исключен из диагностической номенклатуры психических расстройств. С другой стороны, увеличение за последние 10-15 лет данных по генетике, нейровизуализации и патопсихологии ШАР существенно не изменило представления об этом расстройстве, что дало возможность Hartman L.I. и соавт. (2019) утверждать: хотя ШИЗ и ШАР остаются разделенными в диагностических системах, обоснованность их отличия не определена [11].

Основные характеристики и классификация шизоаффективного расстройства. Во многих научных работах отмечается, что характеристика пациентов, которым одновременно или в разные моменты во время болезни присущи психотические симптомы и нарушения настроения, всегда составляла нозологическую проблему, следствием которой являются низкая надежность, низкая диагностическая стабильность, даже сомнительная обоснованность ШАР, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV [6-8]. Более того, были отмечены случаи ложнопозитивной диагностики ШАР как результат чрезмерного использования этой диагностической категории, ранее редко применяемой [8].

В предыдущих версиях DSM граница между ШИЗ и ШАР определялась только качественно, что приводило к низкой надежности. В DSM-IV (1994) и DSM-IV-TR (2000) критерии диагностики ШАР уже были более полными: появился ряд уточняющих параметров динамики и повременных взаимоотношений аффективных и шизофренических симптомов в картине приступа, была подчеркнута эндогенная природа ШАР [8, 12].

Соответственно, в МКБ-10 определение ШАР как механического сочетания аффективных и шизофренических симптомов в рамках «эпизодического расстройства» не отражало клинической сути заболевания [12]. В МКБ-10 мы находим следующие диагностические категории.

F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип. Расстройство, при котором проявляются как шизофренические, так и маниакальные симптомы, так что эпизод болезни не оправдывает диагноз ни шизофрении, ни маниакального эпизода. Эту категорию следует использовать как для одного эпизода, так и для рецидивирующего расстройства, при котором большинство эпизодов являются шизоаффек- тивными, маниакальными.

F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип. Расстройство, при котором как шизофренические, так и депрессивные симптомы являются заметными, так что эпизод болезни не оправдывает диагноз ни шизофрении, ни депрессивного эпизода. Эту категорию следует использовать как для одного эпизода, так и для рецидивирующего расстройства, при котором большинство эпизодов имеют шизо- аффективный, депрессивный тип.

F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

В DSM-5 прилагаются усилия для повышения надежности диагностики ШАР с более конкретными критериями и изменением концепции ШАР от диагноза эпизода в DSM-IV к жизненному пути болезни в DSM- 5 [8].

Описаны следующие критерии DSM-5 для ШАР.

Критерий А. Непрерывная болезнь, при которой наблюдается большой аффективный эпизод (маниакальный или депрессивный) в дополнение к критерию А для шизофрении; основной депрессивный эпизод должен включать подавленное настроение.

Критерий А для шизофрении является следующим: два или более из следующих проявлений, каждое должно присутствовать значительное количество времени в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении). По крайней мере должен быть один из первых трех признаков:

¦ бред;

¦ галлюцинации;

¦ дезорганизована речь;

¦ грубо дезорганизованное или кататоническое поведение;

¦ негативные симптомы.

Критерий B. Галлюцинации и бред, присутствующие в течение двух и более недель при отсутствии основного эпизода настроения (маниакального или депрессивного) в течение всего периода болезни.

Критерий С Симптомы, которые отвечают критериям большого аффективного эпизода, присутствуют в острой (более 50% времени) и резидуальной фазах болезни.

Критерий D. Нарушение не является результатом действия ПАВ или другого медицинского состояния.

¦ Биполярный тип: включает эпизоды мании и иногда большую депрессию.

¦ Депрессивный тип: включает только большие депрессивные эпизоды.

Наиболее развернутой на сегодняшний день является классификация ШАР, представленная в МКБ-11 [13]. Так, для ШАР все диагностические критерии ШИЗ (7А50) проявляются одновременно с аффективными симптомами в соответствии с критериями депрессивного эпизода умеренного/тяжелого, маниакального или смешанного эпизода. Появление психотических и аффективных симптомов происходит одновременно или с интервалом несколько дней. Продолжительность эпизодов составляет не менее 4 недель, как психотических, так и аффективных симптомов. Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания (например, опухоль мозга), следствием влияния ПАВ или лекарственных средств на ЦНС (например, кортикостероиды), включая эффекты отмены (например, алкогольная абстиненция).

В МКБ-11 выделяются следующие диагностические категории ШАР:

¦ 7А51.1 ШАР, первый эпизод.

¦ 7А51.1 ШАР, первый эпизод, текущий. Не менее 1 месяца. Если более 1 года, то может быть «непрерывное течение».

¦ 7А51.12 ШАР, первый эпизод, неполная ремиссия. Не менее 1 месяца + резидуальные симптомы с/без нарушения функционирования.

¦ 7А51.13 ШАР, первый эпизод, полная ремиссия. Не менее 1 месяца, клинически значимые симптомы отсутствуют.

¦ 7А51.2 ШАР, рекуррентный эпизод. Как минимум 2 эпизода, с периодом неполной/полной ремиссии не менее 3 месяцев.

¦ 7А51.21 ШАР, рекуррентный эпизод, текущий. Не менее 1 месяца.

¦ 7А51.22 ШАР, рекуррентный эпизод, неполная ремиссия. Не менее 1 месяца + резидуальные симптомы с/без нарушения функционирования.

¦ 7А51.23 ШАР, рекуррентный эпизод, полная ремиссия. Не менее 1 месяца, клинически значимые симптомы отсутствуют.

¦ 7А51.3 ШАР, непрерывное течение. Симптомы постоянно, но не менее 1 года, а периоды подпороговых симптомов относительно короткие по отношению к общему времени заболевания.

Кроме того, выделяются три клинических варианта: ШАР, маниакальный тип; ШАР, депрессивный тип и ШАР, психотический эпизод (до 2 недель без аффективного компонента).

Исследования показали, что у более 1/3 пациентов (36%) через 2 года после установления первичного диагноза ШАР были основания для изменения диагноза на шизофрению (19%), аффективные расстройства (14%) или другое психическое расстройство (6%) [7].

В целом следует отметить, что в диагностическом плане ШАР ближе к ШИЗ, чем к БАР [10, 14]. При этом психотические, маниакальные и депрессивные эпизоды ШАР не соответствуют диагностическим критериям или ШИЗ, или БАР I типа. В отличие от ШИЗ, основные депрессивные или маниакальные эпизоды длятся дольше 50% от общей продолжительности заболевания (активная фаза + остаточные симптомы). В отличие от БАР I типа, психоз при ШАР длится минимум 2 недели, когда пациент не находится в большом депрессивном или маниакальном эпизоде [6, 8, 11, 12]. Биполярный (маниакальный) тип ШАР чаще встречается у молодых пациентов, тогда как депрессивный тип чаще встречается у пациентов старшего возраста [11]. Мужчины с ШАР более склонны к антисоциальным расстройствам поведения по сравнению с женщинами [6, 7]. У женщин начало заболевания зачастую позже, чем у мужчин, но точные механизмы таких проявлений на сегодняшний день остаются недостаточно изученными [15].

В систематическом обзоре Е. СИетаих и соавт. (2008) [16] были проанализированы отдельные паттерны ШИЗ и БАР по их отношению к ШАР. Так, было отмечено, что среди пациентов с ШАР одиноких и безработных лиц было меньше, чем среди лиц с ШИЗ, и больше, чем среди пациентов с БАР.

Согласно данным нейровизуализации, структурные изменения головного мозга были подобны таковым при ШИЗ и БАР, с несколько меньшей частотой анатомических изменений у пациентов с БАР. Несмотря на почти одинаковую общую тяжесть симптомов при всех трех психических расстройствах, у пациентов с ШАР тяжесть психотических, аффективных и когнитивных нарушений несколько меньше, чем при ШИЗ, негативных симптомов - значительно меньше, а аффективных симптомов - несколько больше, чем при ШИЗ. В сравнении с БАР наблюдается обратная картина: аффективные симптомы у пациентов с БАР больше или могут быть подобными таковым при ШАР, а выраженность позитивных, когнитивных и в наибольшей степени негативных симптомов преобладает у пациентов с ШАР по сравнению с БАР (см. таблицу).

Пациенты с ШАР в целом демонстрируют больший уровень депрессии, а также больший удельный вес коморбидной тревоги и ПТСР, суицидальных попыток и госпитализаций для превенции суицида по сравнению с пациентами с ШИЗ [7]. По другим данным, риск самоубийства в течение жизни при ШИЗ и ШАР существенно не различается и составляет около 5%. Однако наличие депрессивных симптомов увеличивает риск самоубийства, но антипсихотики, в частности клозапин, снижают этот риск на 75% [15, 17].

Таблица 1 Паттерны ШИЗ и БАР по отношению к ШИЗ (модиф. Cheniaux E. и соавт., 2008) [16]