Таксономічна структура збудників панкреатичної інфекції у пацієнтів на гострий некротичний панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стаття з теми:

Таксономічна структура збудників панкреатичної інфекції у пацієнтів на гострий некротичний панкреатит

Маркулін Георгій-Юліан, Студент 5 курсу, НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Юркін Денис, Студент 6 курсу, НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Щигель Іванна, Лікар-інтерн, Кафедра загальної хірургії №1, НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Левченко Людмила, Аспірант, Кафедра загальної хірургії №1, НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Горлач Андрій, Кандидат медичних наук, доцент, Кафедра загальної хірургії №1, НМУ імені О.О.Богомольця, Україна

Анотація

У статті висвітлено зміну рівня антимікробної резистентності інфекційних агентів при гострому інфікованому некротичному панкреатиті у пацієнтів в динаміці захворювання та проведеного лікування, класифіковано отримані дані згідно з чутливістю мікроорганізмів. Основною метою проведеного проспективного когортного дослідження є визначення таксономічної структури збудників панкреатичної інфекції у пацієнтів на гострий некротичний панкреатит у динаміці. Актуальність дослідження даної патології полягає у значущості феномену підвищення рівня анти-біотико резистентності впродовж тривалої антибіотикотерапії, що показана пацієнтам з панкреатичною інфекцією. Методика проведення дослідження полягала в трьохетапному біктеріологічному моніторингу та наступній якісній та кількісній оцінці мікробних агентів та характеристикою антибіотикорезистентності згідно з стратифікованою класифікацією European CentreforDiseaseControl (Magiorakosetal, 2012): у 123 мікробних ізолятах, які були ідентифіковані під час дослідження, за результатами антибіотикограм оцінено таксономічну структуру збудників панкреатичної інфекції. Тривалість дослідження становила весь термін діагностованого інфекційного процесу і в середньому склала 33,4 доби. Об'єктом дослідження обрано мікробні ізоляти, які було виділено у вищеназвані терміни з біологічного матеріалу пацієнтів: аспірату парапанкреатичних рідинних скупчень на початковому етапі, видалених панкреатичних секвестрів на другому етапі та виділення з дренажів сальникової сумки та заочеревинної клітковини на третьому етапі. Дослідження емпірично підтверджує та теоретично доводить, що якісна складова мікробних збудників гострого інфікованого некротичного панкреатиту характеризується часозалежністю: рівень класифікованої резистентності вище на третьому етапі дослідження порівняно з отриманими характеристиками мікроорганізмів на першому та, відповідно, другому етапах дослідження, послідовна бактеріологічна характеристика вказує на перехід з моно- до міксінфекції. (р< 0,001) з включенням вже на другому етапі всіх членів ESKAPE'-групи та переважанням грамнегативної флори на кожному з етапів. Грибкова складова отриманих мікроорганізмів, починаючи з другого етапу дослідження представлена єдиним збудником та виключно в групі з бактеріями. Результати проведеного дослідження можуть бути корисними при прогнозі успішності антибіотикотерапії на різних етапах протікання даного захворювання та очікуваної бактеріологічної характеристики при послідовних бактеріологічних посівах біологічного матеріалу пацієнтів впродовж перебігу гострого інфікованого некротичного панкреатиту.

Ключові слова: антибіотикорезистентність, панкреатична інфекція, таксономічна структура, інфікований гострий некротичний панкреатит, МОЯ-інфекція.

Вступ

Інфекційні ускладнення гострого некротичного панкреатиту (ГНП) є однією з основних причин летальності, яка сягає 35,2% (Werge, Novovic&Schmidt..Специфіка інфікованого ГНП полягає в розвитку генералізованого, тривалого, складно контрольованого інфекційного процесу, що потребує деескалаційної, довгострокової антибактеріальної терапії (Leppдniemi et al., 2019). Саме довготривалість антибактеріальної терапії, стаціонарного лікування, особливо перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, створюють передумови для еволюції збудників панкреатичної інфекції (ПІ) (Haque, Sartelli &McKimm, 2018). На сьогодні виокремленні епідеміологгічно-значущі «ESKAPEtt-патогени (Enterococcusfeacium, Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Acinetobacterbaumannii, Pseudomonasaeruginosa, Enterobacterspp.) з філогенезтичною здатністю уникати («escape») дії антимікробних препаратів (АМП) (Santajit &Indrawattana, 2016). Останнє дослідження щодо впливу полірезистентних штамів на результати лікування пацієнтів з інфікованим ГНП демонструє достовірну значущість між ПІ, що спричинена антибіотикорезистентними патогенами та несприятливим прогнозом лікування ( Ning et al., 2019). Групою міжнародних експертів Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (ECDC) у 2012 році розроблено групи антибіотиків, яким властива природна чутливість до патогенних мікроорганізмів. Стандартизовано міжнародну термінологію щодо характеристики набутої речистентності основних збудників хірургічної інфекції. У залежності від резистентності до «ключових» АМП виділяють такі рівні набутої антибіотикорезистентності: мультирезистентність (multidrug-resistant, (MDR)), екстенсивна резистентність (extensivelydrug-resistant (XDR)) та панрезистентність (pandrug- resistant (PDR)). MDR характеризується нечутливістю хоча б до одного антибіотика в мінімум трьох антимікробних групах, XDR- резистентність до мінімум одного АМП у всіх групах антибіотиків, окрім 1-2 груп, PDR- резистентність до всіх АМП у всіх антимікробних групах (Magiorakosetal., 2012).

Огляд літератури. Антимікробне лікування інфікованого ГНП з часом стає більш складним у зв'язку зі зміною спектру флори та збільшенням мультирезистентних бактерій, що пов'язано із гіршими клінічними наслідками (World Health Organization trial registration number: DRKS00014785). Опубліковане дослідження (Ningetal., 2019а) представлене даними 188 пацієнтів з інфіксваним ГНП у період з січня 2010 року по травень 2019 року. Бактеріологічний результат отримано зі зразка стінки панкреатичного некрозу. Із 188 пацієнтів з ГНП у 108 пацієнтів (57,4%) виявлено MDR-інфекцію. Карбапенем-резистентні штами Klebsiella pneumoniae становили 43,5% виділених MDR-МО (60/138), Acinetobacter baumanii (34,8%, 48/138) та резистентні штами Escherichia coli до бета-лактамаз (6,5%, 9/138). Інфікування MDR-МО було пов'язане з вищим рівнем смертності (35,2% vs 11,3%, P <0,001), високим рівнем кровотеч (36,1% vs 11, P <0,001), тривалішим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії (23 vs 12 дні, P <0,001), та стаціонарі (68 vs 51 днів, P = 0,001). Багатофактор- ний аналіз предикторів смертності продемонстрував, що MDR-інфекція (OR = 2,6 [95% СІ:1,0-6,5] Р = 0,042), вік >50 років (OR = 2,6 [95% СІ:1,2-5,8] P = 0,016), тяжкий ступінь панкреатиту (OR = 2,9 [95% СІ: 1,1-8,0] Р = 0,035), бактеремія (OR = 3,4 [95% СІ: 1,5-7,6] Р = 0,049), поетапний хірургічний підхід (OR = 2,7 [95% СІ: 1,16,2] Р = 0,023) є впливовими факторами. Ретроспективне дослідження двох академічних медичних центрів Німеччини (Wьrstle et al.,2019), представлене результатами 122 пацієнтів з інфікованим ГНП, яким передопераційно виконували пункцію парапанкреатичних рідинних скупчень. У динаміці відбулася зміна спектра від Enterococcus faecalis до Enterococcus faecium (P < 0,001) і від Candida albicans до Candida spp. (P = 0,005). Відсоток виявлених антибіотикорезистентних штамів ентеробактерій становив 59,7. Кумулятивна захворюваність MDR-бактеріями збільшувалась із тривалістю перебування в стаціонарі (P = 0,004). Багатовимірний логістичний регресійний аналіз стосовно спектру патогенів та розвитку антимікробної резистентності показав значно більшу смертність Candida spp. (P = 0,039, OR = 3,32 [95% CI: 1,07-10,35]), E. faecium (P = 0,009, OR = 3,73 [95% CI: 1,38-10,05]) та MDR-інфекції (Р = 0,007, OR= 5,08 [95% CI: 1,55-16,66]).

Опубліковані дані ретроспективного дослідження (Moka et al., 2018) 556 пацієнтів з гострим панкреатитом лише у 189 розвинулася бактеріальна інфекція; однак бактеріємія була присутня у 42 пацієнтів (7,6%). Підтверджена бактеріологічно панкреатична інфекція виявлена у 161 пацієнта (29%). Найпоширенішими МО були E.coli та Klebsiella pneumoniae. Середкогорти бактеріальної інфекції у 164 пацієнтів розвинулася MDR-інфекція. Майже 50% пацієнтів (n = 94) набули XDR-інфекції. З 556 пацієнтів у 102 пацієнтів розвинулася грибкова інфекція, у 28 пацієнтів - грибкова інфекція без бактеріальної інфекції.

MDR-інфекція є поширеною серед пацієнтів з інфікованим ГНП та пов'язана з несприятливими клінічними результатами та збільшенням рівня смертності. Необхідно терміново відновити зусилля щодо запобігання розвитку антибіотико-резистентності та розробки стратегії раннього контролю сепсису.

Мета. Визначення таксономічної структури збудників панкреатичної інфекції у пацієнтів на гострий некротичний панкреатит у динаміці.

Методологія та методи дослідження. Проведено проспективне когортне дослідження 21 пацієнта на інфікований ГНП, що проходили лікування у Київській міській клінічній лікарні № 10 у 20182019 роках. Усім пацієнтам було проведено обстеження за єдиним діагностичним алгоритмом, застосовано тактику step-upта антибактеріальну терапію згідно сучаснихстандартів та рекомендацій. Загальна характеристика пацієнтів, що брали участь у дослідженні відображена у таблиці 1.

Таблиця 1 - Характеристика пацієнтів з гострим інфікованим некротичним панкреатитом, що брали участь у дослідженні

Критерій включення - отримання чистої або змішаної культури мікроорганізмів при бактеріологічному досліджені вищевказаного матеріалу на всіх етапах дослідження. Етіологічно значущим вважалось мікробне число - 105 КОЕ/мл. Вивчалась аеробна та факультативно-анаеробна флора. Дослідження щодо ідентифікації облігатних анаеробів не проводилося.

Критерії виключення: відсутність в біоматеріалі росту мікроорганізмів або їх загальне мікробне число менше ніж 105 КОЕ/мл; бактеріальний ізолят Staphylococcusepidermididis не враховувався як патоген; смерть пацієнта в терміни між першим та другим етапами дослідження.

Кожному пацієнту було проведено трьохетапний бактеріологічний моніторинг протягом всього інфекційного процесу. Термін спостереження в середньому складав 33,4 доби. Моніторинг передбачав мікроскоппічне дослідження із забарвленням за Грамом субстрату вогнища ПІ, подальшим бактеріологічним дослідженням з отриманням ізольованої культури мікроорганізмів та визначення чутливості до АМП за допомогою дискодифузного методу. Початок дослідження (перший етап) - первинна ідентифікація збудника ПІ, на 8-14 добу. Проміжний (другий) етап дослідження на 20-28 добу захворювання. Кінцевий (третій) етап - завершення стаціонарного лікування, 48-60 доба захворювання.

Об'єкт дослідження - мікробні ізоляти, які було виділено у вищеназвані терміни з біологічного матеріалу. На першому етапі це аспірат гострих інфікованих парапанкреатичних рідинних скупчень. На другому етапі - відмежовані панкреатичні некротичні скупчення. На третьому - посів з просвіту дренажів, що були видаленні з сальникової сумки чи заочеревинного простору при завершенні лікування. На всіх етапах спостереження за результатами антибіотикограм оцінено чутливість та набуту антибіотикорезистентність ідентифікованих мікроорганізмів. Саме зміни в антибіотикорезистентності патогенів у кожного пацієнта на першому, другому та третьому етапах дослідження характеризували таксономічну структуру збудників ПІ. Відповідно таксономічну структуру мікроорганізмів оцінювали за рівнем набутої антибіотикорезистентності (АМР), які стратифіковано European Centre for Disease Control (Magiorakosetal., 2012). - MDR, XDR та PDR. За результатами профілю резистентності збудників ПІ до АМП мікроорганізми було розділено на 4 кластери: І - тільки антибіотико чутливі штами бактерій (АМР «-»), ІІ - MDR бактерії, ІІІ - XDR бактерії, VI - PDR бактерії.

Для оцінки АМР на кожний етап дослідження розраховувався відсоток пацієнтів, з відповідною рівнем АМР. При проведенні аналізу динаміки рівня АМР мікробіоти (рангова змінна) використано критерій Фрідмана для пов'язаних вибірок, а постеріорні порівняння проводилися за Conover1999. При проведенні аналізу кількісної характеристики мікробіоти - моно- та міксінфекція (якісна змінна) використано критерій Кохрена для пов'язаних вибірок, а постеріорні порівняння проводилися за (Sheskin, 2004). Критичний рівень значущості обрано рівень а, = 0,05.

Результати: На початковому етапі дослідження бактеріологічне підтвердження інфекції було зафіксоване в середньому на 11,2 добу захворювання (діапазон 8 по 14 доба) захворювання з аспірату парапанкреатичних рідинних скупчень. У 21 пацієнта з інфікованим ГНП на першому етапі дослідження з 25 бактеріальних ізолятів отримано 8 видів бактерій. Серед збудників ПІ грамнегативні мікроорганізми складали 52% (13 ізолятів з 25): 7 бактеріальних ізолята Escherichiacoli, 3 - Klebsiellapneumoniae, 2 - Enterobacterspecies, Proteusmorganii - 1. Грампо- зитивні бактерії ідентифіковані у 48% (12/25) та були представлені в 5 випадках Enterococcusfeacium, в 4 - Staphylococcusaureus, Staphylococcussaprophyticus - 2, Streptococcushaemolyticus - 1. Під час бактеріологічного дослідження отримано ріст як чистої, так і змішаної культур мікроорганізмів. Відповідно моноінфекція спричинила інфікування панкреатичного некрозу у 18 пацієнтів та була представлена

Escherichia coli в 5 випадках, Enterococcusfeaciumтакож в 5, Staphylococcusaureusв 4, Proteusmorganii, Enterobacterspecies, Staphylococcussaprophyticusта Streptococcushaemolyticusу 1 випадку. Мікстінфекцію виділено у 3 пацієнтів та представлено комбінацією культур 7 видів бактерій. У 2 випадках мікробні асоціації складались з 2 патогенів - комбінація Escherichiacoli та Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та Staphylococcusaureus. В одному випадку етіологією ПІ була комбінація 3 видів мікроорганізмів, а саме Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus та Enterobacter species. Грибкової інфекції при первинному бактеріологічному дослідженні не ідентифіковано. У 13 (64%) з 21 пацієнта на інфікований ГНП мікроорганізми групи «ESKAPE» були первинним патогеном та представлені Enterococcus feacium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, у 3 пацієнтів бактерії «ESKAPE» були у складі мікробних асоціацій. Відповідно частка «ESKAPEtt-патогенів, отриманих при бактеріологічному дослідженні становила 64% (16/25). При аналізі антибіотикограм встановлено ознаки набутої резистентності до АМП в 5 ідентифікованих патогенів (20%). Встановлено резистентні грампозитивні бактерії - 3 випадки Escherichiacoli, (3 з них MDR), 2 випадки Enterococcusfeacium(1 з них MDRта 1 XDR). Частка пацієнтів, у яких виділено патогени з ознаками набутої резистентності до АМП, складала 24% (5/21), з них MDRмали 3, а XDR- 2 пацієнта.

На другому етапі всіх пацієнтів, що брали участь в експерименті, було прооперовано в середньому на 24,4 добу захворювання (діапазон 20-28 доба). При бактеріологічному дослідженні видалених панкреатичних секвестрів отримано 48 мікробних ізолятів та ідентифіковано 10 видів мікроорганізмів. У жодному з випадків не отримано відсутності росту аеробної та факультативної анаеробної флори. Інтервал між першим та другим етапами дослідження в середньому становив 24,4 доби (діапазон 7-14 діб). Моноінфекцію ідентифіковано у 3 пацієнтів, змішану інфекцію було зареєстровано у 18 пацієнтів, при цьому мікробні асоціації були представлені двома та трьома патогенами. У загальній структурі мікрофлори, що колонізувала панкреатичні некрози, домінували грамнегативні бактерії - 75% (36/48), які характеризувались поліморфізмом та були представлені ЕзсЬегіеЬіа coli у 10 випадках, Klebsiella pneumoniae у 9, Acinetobacter baumannii - 7, Enterobacter species- 6, Pseudomonasaeruginosa - 2, Citrobacter diversusта Acinetobacterlwoffiу 1 випадку. Грампозитивні патогени спостерігались у 21% (10/48) та були представлені Staphylococcusaureus(6 випадків), Enterococcusfaecium(4 випадки). Грибкова інфекція у вигляді Candidaalbicansзафіксована у 4% (2/48) випадках та була поєднана з грамнегативни- ми та грампозитивними бактеріями. Також необхідно зазначити, що частка «ESKAPEtt-патогенів на другому етапі дослідження становила 71% (34/48) та, на відміну від першого етапу дослідження, була представлена вже всіма 6 видами. Але в структурі «ESKAPEtt-патогенів переважали ізоляти Klebsiellapneumoniae(9/34), Acinetobacterbaumannii(7/34), Enterobacterspecies (6/34), Staphylococcusaureus(6/34). Щодо профілю АМР - MDRштами індетифіковано в 19 з 48 виділених бактеріальних ізолятів, XDRу 12 з 48, PDRу 1 випадку. Усі виділені ізоляти Eserich coli мали ознаки набутої АМР, 8/10 - MDR, 2/10 - XDR. MDR Klebsiella pneumoniae було зафіксовано в 3 випадках з 9, XDR Klebsiella pneumoniae - 2/9. З 4-х Enterococcusfeacium отримано MDR 3 штами. Серед 6 Enterobacterspecies- 3 були MDRта 2 XDR. Усі Acinetobacterbaumannii мали ознаки АМР: 1 - MDRта 6 - XDR. Серед Pseudomonasaeruginosa в одному випадку ідентифіковано PDR штам та в одному MDR штам.

На третьому етапі дослідження аналізовано склад мікробіоти, що колонізувала дренажі сальникової сумки та заочеревинної клітковини, які були видалені при завершенні лікування у 21 хворих на інфікований ГНП, з яких двоє померло та 19 - виписано з одужанням. Дренажі було видалено в середньому на 45,2 добу захворювання (діапазон 38-56 доба). Інтервал між другим та третім етапами бактеріологічного моніторингу в середньому складав 29,1 доби (діапазон 24 - 36 діб). В загальній структурі мікробіоти на третьому етапі дослідження отримано 50 мікробних ізолятів та ідентифіковано 10 видів мікроорганізмів. Переважали мікробні асоціації, які складали 13 випадків, ізольовані культури спостерігалися у 3 випадках. Частка грамнегативних мікроорганізмів становила 70% (35/50), грампозитивних - 20% (10/50), також у 10% (5/50) визначалась грибкова флора. Серед грамнегативних бактерій домінували Klebsiellapneumoniae (11/35) та Acinetobacterbaumannii (9/35). Грампозитивна флора була представлена переважно Enterococcusfeacium (5/10). Грибкова - виключно Candidaalbicans. «ESKAPEtt-бактерії ідентифіковано в 72% (36/50) мікробних ізолятів. За профілем АМР ідентифіковані бактерії розподілилися таким чином: антибіотиконерезистентні штами склали 28% (14/50), MDR26% (13/50), XDR40% (20/50), PDR6% (3/50). MDR штами складали Esсherichia coli 3/13, Klebsiella pneumoniae 4/13, Enterococcus feacium 3/13, Acinetobacter baumannii 2/13, Enterobacter species - 1/13. XDR бактерії були представлені Pseudomonas aeruginosa 6/20, Klebsiella pneumoniae 5/20, Acinetobacter baumannii 5/20, Esсherichia coli 2/20, Enterococcus feacium 1/20, Staphylococcus aureus 1/20. PDR - Acinetobacter baumannii 2/3, Pseudomonas aeruginosa 1/3. Узагальнююча характеристика мікроорганізмів та її таксономічна структура в динаміці відображена у таблиці 2.

На першому етапі дослідження збудники ПІ були представлені моноінфекцією у 18 хворих (85,7%), міксінфекцію зафіксовано у 3 пацієнтів (14,3%). На другому та третьому етапах дослідження моноінфекція спостерігалась у 3 хворих (14,3%) а змішану флору отримано у 18 пацієнтів (85,7%). При аналізі динаміки кількісної характеристики мікрофлори, що була ідентифікована на кожному етапі, встановлено зростання частоти міксінфекції (<0.001) між першим та другим етапами з 14,3% до 85,5%.

На першому етапі дослідження у 16 пацієнтів (76,2%) збудники ПІ не мали АМР, у 3 (14.3%) хворих встановлено MDR патогени та у 2 пацієнтів (9.5%) мали XDR інфекцію. На другому етапі у 2 (9,5%) пацієнтів ознак АМР не спостерігалась, у 7 (33,3%) - MDR бактерії, у 11 (52,4%) - XDR патогени, а у 1 пацієнта ПІ була спричинена РБЯ бактерією. На третьому етапі у 1 пацієнта (4,8%) отримано ізоляти, де були присутні МБЯ бактерії, у 17 пацієнтів (81%) - ХБЯ штами, а у 3 (14,3%). Динаміка зміни представлена у таблиці 3.

Таблиця 2 - Загальна структура та характеристика мікроорганізмів, що ідентифіковано у пацієнтів на інфікований гострий некротичний панкреатит

Таблиця 3 - Динаміка таксономічної структури мікроорганізмів, ідентифікованих у 21 пацієнта на інфікований гострий некротичний панкреатит

При проведенні аналізу виявлено збільшення (р<0,001 за критерієм Фрідмана) ступеню резистентності. Відсоток пацієнтів з кластером резистентності ЛМИ.«-» на другому етапі знизився з 76,2 % до 9,5%, а ХБЯ зріс з 9,5% пацієнтів до 52,4%. На другому етапі рівень АМР мікроорганізмів зазнав змін у бік їх зростання в порівнянні з першим етапом (р<0.05). На третьому етапі виявлено подальше зростання рівня резистентності бактерій у порівнянні з першим та другим етапами (р<0.05).

Дискусія. Гострий панкреатит (ГП) - найбільш часте гостре запальне захворювання черевної порожнини у світі, рівень захворюваності якого щороку збільшується. Приблизно 20% випадків ГП ускладнюються некрозом та у 40-70% випадків інфікуванням, що зазвичай свідчить про несприятливий прогноз. Двома основними детермінантами смертності при гострому панкреатиті є органна недостатність та інфікований ГНП, ускладнені МБК-мікроорганізмами. Ьее еі аі., 2014 виявили ізоляти МБК-інфекції у 29/46 (63%) пацієнтів із інфіксваним ГНП.

Нещодавно опубліковане проспективне дослідження Індії представлено даними 209 пацієнтів з ГП: У 108 (52%) пацієнтів розвинувся інфікований ГНП. Полімікробна інфекція спостерігалася у 51% пацієнтів. Найпоширенішою грамнегативною флорою виділялася E.coli (32%), найбільш поширеною грампозитивною флорою була E. faecium (7%), тоді як гриби були виділені у 13% випадків. Важливо, що 42% ізолятів складала MDR-інфекція, тоді як 25% складала XDR-інфекція.

Ретроспективне дослідження (20142018 рр.) проведене на базі кафедри загальної хірургії медичного університету Сюанву (Китай) представлене даними 205 пацієнтів з інфікованим ГНП (140 чоловіків і 65 жінок, середній вік - 49,5 ± 15,7 років). Причиною розвитку інфікованого ГНП у 109 пацієнтів був біліарний панкреатит, у 67 пацієнтів гіперліпідемія, невідома етіологія у 12 пацієнтів, алкоголізм у 10 пацієнтів, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія у 6 пацієнтів та посттравматичний панкреатит у 1 пацієнта. У представленому дослідженні коефіцієнт MDR-грамнегативних бактерій (K. Pneumoniae, P.aeruginosa, E.coli та A.baumannii) становив від 23,68% до 72,73%. Коефіцієнт MDR-грампозитивних бактерій (E. faecium) становив 27,78%. Mourad et al., 2017 також повідомили, що тривале застосування антибіотиків призводить до бактеріальних та грибкових MDR-інфекцій, які також пов'язані з тривалою госпіталізацією та гіршим прогнозом. У представлених результатах дослідження у 39 пацієнтів розвинулися грибкові інфекції та було культивовано 56 штамів патогенних грибів. Найпоширенішим патогенним грибом виявлено C. albicans. Зокрема, 39 випадків грибкової інфекції представлені змішаною інфекцією, а час виникнення грибкових інфекцій відстроченіший, ніж бактеріальних. Ця різниця може бути пов'язана з тривалим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії та зниженням аутоімунітету у пацієнтів з інфікованим ГНП. Більшість досліджень вважають грибкову інфекцію фактором ризику смертності при ГНП. Привентивне використання антибіотиків широкого спектру дії або протигрибкова терапія може збільшити частоту бактеріальної або грибкової суперінфекції. Різниця частоти виникнення MDR-інфекції безпосередньо пов'язана з правильністю призначення антибіотиків. MDR-інфекція була виділена у 12,3% (15/122) пацієнтів у доповіді Wurstleetal., 2019 з Німеччини та 6,7% (5/75) у звіті Saharetal., 2018 із США. На відміну від цього, 86,8% (164/189) з них майже 50% пацієнтів (n= 94) набули XDR-інфекції , що стала головною причиною тривалого перебування в стаціонарі та реанімації та 63% (29/46) пацієнтів мали MDR-інфекцію в Індії та Кореї (Mokaetal., 2018а, Leeetal).

Враховуючи значно вищий ризик смертності та більш високу можливість неефективного лікування, виявлену у пацієнтів із інфікованим ГНП, спричиненими MDR-інфекцією , необхідно терміново відновити зусилля та ефективні стратегії запобігання проти MDR-інфекції, адже профілактика краще, ніж лікування (Ningetal., 2019). Стійкість грамнегативної флори до аміноглікозидів, фторхінолонів, інгібіторів беталактамаз, а також карбапенемів зросла за останній час, зберігається чутливість до колістину та тигецикліну. Грампозитивна флора залишається чутливою до ванкоміцину, лінезоліду і тейкопланіну. Тривалість антибіотикотерапії повинна керуватися клінічними, рентгенологічними та лабораторними показниками ( Khilnanietal., 2019). Зусилля щодо запобігання розвитку MDR-інфекції та використання програм нагляду у використанні антибіотиків мають першорядне значення для подальшого зниження рівня смертності від антибіотикорезистентності (Jain, Mahapatra&Gupta, 2018). Висновки.

Збудники панкреатичної інфекції характеризуються зміною видового, кількісного складу, а також їхньої таксономічної структури, та ці метаморфози мають часозалежну тенденцію.

Видовий склад мікроорганізмів, що колонізують субстрат панкреатичної інфекції (гострі парапанкреатичні рідинні скупчення, відмежовані некротичні вогнища та післяекротичні порожнини ), поліморфний та представлений як грам негативною, так і грампозитивною флорою, яка зазнає динамічних змін, але на всіх етапах дослідження переважають «ESKAPEtt-патогени.

Кількісна складова панкреатичної інфекції характеризується часозалежністю, що проявляється зростанням частоти мікробних асоціацій у хворих на інфікований гострий некротичний панкреатит.

Виявлені зміни рівня антимікробної резистентності (р<0,001), який зростає в динаміці проведення дослідження. Авторські внески: концепція, Г.А. і Л.Л.; методологія, Г.А., Л.Л., Щ.І.; формальний аналіз, Л.Л., Г.А.; дослідження, Г.А., Л.Л., Щ.І., Ю.Д., М.Г.-Ю.; ресурси, Г.А.; курація даних, Г.А., Л.Л., Щ.І., Ю.Д., М.Г.-Ю.; письмово-оригінальний проект підготовки, Г.А., Л.Л., Щ.І.; огляд та редагування, Л.Л., Щ.І.; Фінансування: Дане дослідження не отримало зовнішнього фінансування.

Література

інфекційний агент панкреатит лікування

1. Haque, M., Sartelli, M., McKimm, J., &Bakar, M. A. (2018). Health care-associated infections-an overview. Infection and drug resistance, 11, 2321.

2. Jain, S., Mahapatra, S. J., Gupta, S., & Garg, P. K. (2018). Infected pancreatic necrosis due to multidrug-resistant organisms and persistent organ failure predict mortality in acute pancreatitis. Clinical and translational gastroenterology, 9(10), 190.

3. Khilnani, G. C., Zirpe, K., Hadda, V., Mehta, Y., Madan, K., Kulkarni, A., ... & Bhattacharya, P. (2019). Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 23 (Suppl 1), S1.

4. Lee, H. S., Lee, S. K., Park, D. H., Lee, S. S., Seo, D. W, Kim, M. H., & Chong, Y. P. (2014). Emergence of multidrug resistant infection in patients with severe acute pancreatitis. Pancreatology, 14(6), 450-453.

5. Leppaniemi, A., Tolonen, M., Tarasconi, A., Segovia-Lohse, H., Gamberini, E., Kirkpatrick, A. W., ... & van Goor, H. (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.

6. Magiorakos, A. P., Srinivasan, A., Carey, R. B., Carmeli, Y., Falagas, M. E., Giske, C. G., ... & Paterson, D. L. (2012). Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clinical microbiology and infection, 18(3), 268-281.

7. Moka, P., Goswami, P., Kapil, A., Xess, I., Sreenivas, V., & Saraya, A. (2018). Impact of antibiotic-resistant bacterial and fungal infections in outcome of acute pancreatitis. Pancreas, 47(4), 489-494.

8. Mourad, M. M., Evans, R. P. T., Kalidindi, V., Navaratnam, R., Dvorkin, L., & Bramhall, S. R. (2017). Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate. The Annals of The Royal College of Surgeons of England, 99(2), 107-112.

9. Ning, C., Huang, G., Shen, D., Bonsu, A. A. F., Ji, L., Lin, C., ... & Li, J. (2019). Adverse clinical outcomes associated with multidrug-resistant organisms in patients with infected pancreatic necrosis. Pancreatology, 19(7), 935-940.

10. Sahar, N., Kozarek, R. A., Kanji, Z. S., Chihara, S., Gan, S. I., Irani, S., ... & Gluck, M. (2018). The microbiology of infected pancreatic necrosis in the era of minimally invasive therapy. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 37(7), 1353-1359.

11. Santajit, S., & Indrawattana, N. (2016). Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens. BioMed research international, 2016.

12. Werge, M., Novovic, S., Schmidt, P. N., & Gluud, L. L. (2016). Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology, 16(5), 698-707.

13. Wiirstle, S., Hapfelmeier, A., Wohrle, C., Dichtl, K., Lahmer, T., Rasch, S., ... & Pichler, M. (2019). Changes in pathogen spectrum and antimicrobial resistance development in the time-course of acute necrotizing pancreatitis. Journal of gastroenterology and hepatology.

Taxonomic structure of pancreatic infectious agents in patients with acute necrotic pancreatitis

Markulin Georgiy-Julian, Student, Bogomolets National Medical University

Yurkin Denys, Student, Bogomolets National Medical University

Shchigel Ivanna, Intern, Department of general surgery №1, Bogomolets National Medical University

Levchenko Liudmyla, Postgraduate, Department of general surgery №1, Bogomolets National Medical University

Gorlach Andriy, Professor assistant, Department of general surgery №1, Bogomolets National Medical University

Summary

The article describes the change in the level of antimicrobial resistance of infectious agents of acute infected necrotizing pancreatitis in patients in the dynamics of the disease and the treatment, classified the data according to the sensitivity of microorganisms. The main purpose of the prospective cohort study is to determine the taxonomic structure of pathogens of pancreatic infection in patients with acute necrotizing pancreatitis in the dynamics The relevance of the study of this pathology is the importance of the phenomenon of increasing the level of antibiotic resistance during long-term antibiotic therapy, which is shown to patients with pancreatic infection. The methodology of the study consisted of three-stage bacteriological monitoring and subsequent qualitative and quantitative evaluation of microbial agents and antibiotic resistance characteristics according to the stratified classification of the European Center for Disease Control (Magiorakos et al., 2012): the taxonomic structure of pancreatic pathogens in 123 microbial isolates identified during the study was evaluated using antibioticogram results. The duration of the study was the entire duration of the diagnosed infectious process and averaged 33.4 days. The object of the study was selected microbial isolates, which were isolated in the above terms from the biological material of patients: aspirate parapancreatic fluid clusters in the initial stage, removed pancreatic sequesters in the second stage, and isolation from the drainage of the bursa omentalis and retroperitoneum in the third stage. The study empirically confirms and theoretically proves that the qualitative component of microbial pathogens of acute infected necrotic pancreatitis is characterized by time dependence: the level of classified resistance is higher in the third stage of the study compared with the obtained characteristics of the microorganisms in the first stage and, accordingly, in the second stage of the study; a consistent bacteriological characteristic indicates a transition from mono- to mixed infection (p< 0,001) with the inclusion of all members of the `ESKAPE'-group in the second stage and the predominance of the gram-negative flora at each stage. The fungal component of the microorganisms is represented by the sole pathogen since the second stage of the study in the group with bacteria only. The results of the study may be useful in predicting the success of antibiotic therapy at different stages of the disease and the expected bacteriological characteristics in successive bacteriological crops of biological material of patients during the acute infected necrotizing pancreatitis.

Key words: antibiotic resistance 1, pancreatic infection 2, taxonomic structure 3, acute necrotic infected pancreatitis 4, MDR-infection 5.

Размещено на Allbest.ru