Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Структура клинико-психопатологических проявлений депрессивного спектра у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами характеризовалась наличием аффективных, мотивационно-волевых, когнитивных, психомоторных и соматических нарушений. Так, анализ полученных данных свидетельствует о том, что у всех (100,00%) обследованных пациентов ведущим симптомом было подавленное настроение. Среди мотивационно-волевых проявлений чаще всего наблюдалось уменьшение активности и инициативы (88,64%) и ощущение отсутствия перспективы в будущем (84,09%), а в структуре когнитивных нарушений - снижение концентрации внимания (86,36%) и психическая истощаемость (81,82%). Психомоторные нарушения в группе обследованных были представлены преимущественно ретардацией (56,82%), соматические - физической утомляемостью (84,09%) и расстройствами сна (79,55%).

Для объективизации оценки клинической структуры, выраженности текущего эпизода и его редукции в динамике использовались психометрические шкалы: шкала депрессии Гамильтона (HDRS, оценка на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре), шкала общего клинического впечатления (CGI- CGI-Sи CGI-I, оценка на 1-й и 24-й и 7-й и 24-й дни пребывания в стационаре соответственно).

Детальный анализ среднего значения баллов по пунктам шкалы HDRSпредставлен на рисунке.

По рис. 1 видно, что наибольшие показатели у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами до терапии отмечались по следующим шкалам: 1 - депрессивное настроение (2,73±0,54 балла), 7 - работа и деятельность (2,32±0,91 балла), 11 - соматическая тревога (1,91±0,77 балла), 10 - психическая тревога (1,80±0,67 балла), 15 - ипохондрические расстройства (1,57±0,82 балла). Оценка состояния пациентов в динамике продемонстрировала, что выраженность клинических проявлений по подавляющему большинству пунктов шкалы HDRS (60,87%) 1,3-8, 10-15 и 18б после лечения достоверно уменьшилась по сравнению с первым обследованием (1:>2,2030), что убедительно свидетельствует об эффективности выбранной терапии. Наибольшее снижение проявлений депрессии наблюдалось по пунктам: 1 - депрессивное настроение, 7 - работа и деятельность, 11 - соматическая тревога, 10 - психическая тревога (1:>10,4488, 1:>6,0219, Ф>5,6152 и 1:>4,7404 соответственно). Таким образом, оценка состояния пациентов на 24-й день терапии свидетельствует о существенном повышении их социальной адаптации.

Рис. 1. Динамика показателей шкалы HDRS у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре: 1 - депрессивное настроение; 2 - чувство вины; 3 - суицидальные намерения; 4 - инсомния ранняя; 5 - инсомния средняя; 6 - инсомния поздняя; 7 - работа и деятельность; 8 - заторможенность; 9 - ажитация; 10 - психическая тревога; 11 - соматическая тревога; 12 - желудочно-кишечные соматические симптомы; 13 - общие соматические симптомы; 14 - генитальные симптомы; 15 - ипохондрические расстройства; 16а - потеря веса по анамнезу; 16б - потеря веса фактическая; 17 - критичность; 18а - суточные колебания; 18б - суточные колебания степень; 19 - деперсонализация и дереализация; 20 - параноидные симптомы; 21 - обсессивные и компульсивные симптомы

Исходная степень выраженности психопатологических проявлений у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами по шкале CGI-S расценена как «болен в умеренной степени» у 56,82±7,55% пациентов, как «болен в значительной степени» у 22,73±6,39% пациентов, как «болен в легкой степени» у 11,36±4,84% пациентов и как «болен в тяжелой степени» у 9,09±4,38% пациентов. На момент выписки из стационара по шкале CGI-S состояние полностью нормализовалось в 4,55±3,18% случаев, отвечало пограничному состоянию в 18,18±5,88% случаев, легкому - в 68,18±6,10% случаев и умеренно выраженному - в 9,09±4,38% случаев.

Оценка динамики состояния обследованных пациентов по шкале CGI-I на 7-й день лечения показала минимальное улучшение и значительное улучшение у 54,54±7,59 и 13,54±5,23% пациентов соответственно. При этом у 31,82±7,10% пациентов состояние оставалось неизменным. Повторная оценка динамики состояния пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами на 24-й день терапии по шкале CGI-I продемонстрировала значительное, очень значительное и минимальное улучшение состояния пациентов в 40,91±7,50, 31,82±7,10 и 18,18±5,88% случаев соответственно. Только у 9,09±4,38% пациентов было зарегистрировано почти неизменное состояние.

Анализ и обобщение полученных результатов были объективизированы с помощью статистических методов исследования. Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS до терапии) на тяжесть депрессивного эпизода !-Б до терапии) с использованием корреляционного анализа показало, что тяжелая степень расстройства ассоциирована с наличием суточных колебаний состояния (г=0,504), ипохондрических расстройств (г=0,478), психомоторных проявлений, таких как заторможенность (г=0,473), чувство вины (г=0,468), и отрицательно коррелирует с критичностью к своему состоянию (г=-0,479). При этом установлено, что умеренная степень расстройства связана с наличием в структуре клинической симптоматики общих соматических симптомов (г=0,540), сохранением критичности к своему состоянию (г=0,498), суицидальных намерений (г=0,473), соматической и психической тревоги (г=0,470 и г=0,440 соответственно) и отрицательно коррелирует с суточными колебаниями состояния (г=-0,475). В то же время легкая степень расстройства отрицательно коррелирует с депрессивным настроением (г=-0,484), нарушениями в сфере работы и деятельности (г=-0,466), ипохондрическими расстройствами (г=-0,460) и потерей веса по анамнезу (г=-0,428).

Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS после терапии) на динамику состояния в результате терапии 1-1 после терапии) продемонстрировало, что значительное улучшение состояния ассоциировано с редукцией депрессивного настроения (г=-0,475), общих соматических симптомов (г=-0,456) и заторможенности (г=-0,453); минимальное улучшение состояния - поздней инсомнии (г=-0,464), психической тревоги (г=-0,458), нарушений в сфере работы и деятельности (г=-0,449). В то время как отсутствие динамики состояния (без изменений) связана с сохранением в клинической картине ипохондрических расстройств (г=0,551), чувства вины (г=0,482), суточных колебаний состояния (г=0,465).

Выделены ведущие синдромокомплексы при рекуррентных депрессивных расстройствах - депрессивный (100,00±0,00%), астенический (88,64±4,84%), апатический (81,82±5,88%), тревожно-фобический (72,73±6,79%), сомато-вегетативный (65,91 ±7,23%), ипохондрический (56,82±7,55%), имеющие прогностическую значимость для их протекания и исхода. Так, наиболее благоприятными для редукции симптоматики и выраженного улучшения состояния являются депрессивный и астенический синдромокомплексы (г=0,654 и г=0,608 соответственно), а наиболее прогностически неблагоприятными - сомато-вегетативный и ипохондрический синдромокомплексы (г=0,612 и г=0,598 соответственно).

С целью анализа течения рекуррентных депрессивных расстройств в динамике и выявления причин формирования депрессивного поведения у этой категории пациентов был проведен факторный анализ клинико-психопатологических и анамнестических показателей, включающих особенности клинико-психопатологической структуры текущего эпизода, продолжительность текущего эпизода и предшествующей ремиссии, а также наличие провоцирующих психогенных факторов. В результате выделено 3 фактора по количеству перенесенных эпизодов, характеризующих опыт заболевания рекуррентным депрессивным расстройством: начальный опыт рекуррентного депрессивного расстройства (2 эпизода в анамнезе), промежуточный опыт (3-5 эпизодов в анамнезе), длительный опыт (более 5 эпизодов в анамнезе).

Начальный опыт рекуррентного депрессивного расстройства характеризовался сочетанием таких клинических проявлений депрессии, как суточные колебания состояния (г=0,570), общие соматические симптомы (г=0,542), психическая тревога (г=0,489), потеря веса по анамнезу (г=0,439), а также связан с длительной предварительной ремиссией сроком 12-24 месяцев (г=0,564) и наличием провоцирующих психогенных факторов (г=0,562).

Промежуточный опыт рекуррентного депрессивного расстройства связан с сочетанием соматической тревоги (г=0,536), нарушений в сфере работы и деятельности (г=0,473), обсессивных и компульсивных симптомов (г=0,473) и суицидальных намерений (г=0,439) и ассоциирован с предварительной ремиссией сроком 6-12 месяцев (г=0,539).

Длительный опыт рекуррентного депрессивного расстройства ассоциирован с наличием таких ведущих симптомов, как заторможенность (г=0,523), ипохондрические расстройства (г=0,495), чувство вины (г=0,436), параноидные симптомы (г=0,409) и связан с наличием провоцирующих психогенных факторов (г=0,472).

В результате проведения патопсихологического исследования установлены типичные особенности пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами, которые заключались в особенностях использования копинг-стратегий, специфике восприятия времени и характеристиках личности, а именно:

¦ среди ведущих копинг-стратегий: использование когнитивного ко-пинга растерянность (р<0,025, ДК=8,58, МИ=0,76); эмоционального копинга пассивная кооперация (р<0,01, ДК=6,30, МИ=0,71); поведенческого копинга отступление (р<0,05, ДК=4,75, МИ=0,33); актуализация неадаптивных копинг-стратегий (р<0,05, ДК=4,75, МИ=0,33);

¦ среди особенностей личности: дискретное восприятие жизненного пути (р<0,0001, ДК=13,01, МИ=3,64); снижение мотивационно-поведенческой сферы (р<0,0001, ДК=6,61, МИ=2,09); преобладание внешнего локуса контроля (р<0,0001, ДК=6,73, МИ=2,57); негативное отношение к себе и окружающим (р<0,0001, ДК=4,84, МИ=1,46 и р<0,005, ДК=3,26, МИ=0,46 соответственно); замкнутость и апатия (р<0,0001, ДК=7,29, МИ=2,57 и р<0,0001, ДК=3,01, МИ=0,86 соответственно);

¦ среди особенностей восприятия времени: позитивное отношение и актуальность прошлого (1=2,209, р<0,05); негативное восприятие настоящего (1=2,573, р<0,01) и будущего (1=5,935, р<0,0001).

В механизмах формирования депрессивного поведения на разных этапах депрессивного опыта показана зависимость копинг-стратегий, особенностей субъективного восприятия индивидуального времени и личностных ориентаций от количества перенесенных депрессивных эпизодов. С приобретением опыта заболевания у этой категории пациентов наблюдалась динамическая трансформация вышеупомянутых факторов:

¦ в сфере копинг-стратегий - от растерянности (г=0,621) и фиксации на трудностях (г=0,549) при начальном опыте через ожидание помощи (г=0,592) и пассивную кооперацию (г=0,579) при промежуточном опыте к отгороженности (г=0,587) и отступлению (г=0,520) при длительном опыте;

¦ в сфере восприятия времени - от ощущения растерянности в настоящем (г=0,599) и его значимости (г=0,564) при начальном опыте через негативную оценку настоящего (г=0,561) и будущего (г=0,562) при промежуточном опыте к уверенности в опустошенности настоящего (г=0,583) и будущего (г=0,655) при длительном опыте;

¦ в сфере личностных характеристик - от сохранения гибкости поведения (г=0,567) и контактности (г=0,524) при начальном опыте через нарастание ригидности (г=0,573), снижение мотивации (г=0,564) и негативное самовосприятие (г=0,566) при промежуточном опыте к избеганию межличностных контактов (г=0,570), опустошению ценностно-мотивационной сферы (г=0,572) и снижению самоуважения (г=0,502) при длительном опыте.

Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе течения депрессивного расстройства проведен регрессионный анализ по процедуре пошагового включения. Для прогнозирования исхода депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривался исход депрессивного расстройства по шкале CGI-I, а в качестве независимых переменных - возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, особенности клинической структуры и выраженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 2).

Предварительная проверка на мультиколинеарность независимых переменных продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Также отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина - Уотсона М=1,73).Согласно установленному коэффициенту детерминации =0,444) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 44,40% случаев >0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свидетельствовал об их нормальном распределении; систематических отклонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально.

Таблица 2. Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Исход депрессивного расстройства»

Примечания: Р2 - коэффициент детерминации; d - показатель Дарбина - Уотсона; в - бета-коэффициент регрессии (стандартизированный коэффициент регрессии); В - нестандартизированный коэффициент регрессии; р - статистическая вероятность.

По итогам регрессионного анализа наибольшим влиянием на исход депрессивного расстройства характеризуются такие клинико-психопатологические факторы, как заторможенность (в=-0,23, р=0,009), критичность (в=-0,26, р=0,004), чувство вины (в=0,24, р=0,008), эндогенная инициальная манифестация расстройства (в=0,18, р=0,05).

Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе рекуррентности депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривалось количество перенесенных депрессивных эпизодов по анамнезу, а в качестве независимых переменных - возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, продолжительность текущего эпизода, продолжительность предшествующей ремиссии, особенности клинической структуры и выраженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 3).

Проверка на мультиколинеарность независимых переменных продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Наряду с этим отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина - Уотсона (d=1,88). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R2=0,345) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 34,50% случаев (R2>0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свидетельствовал об их нормальном распределении, систематических отклонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально.

Итоги регрессионного анализа показали линейную связь рекуррентности непосредственно с продолжительностью депрессивного расстройства (Я=0,35, р=0,02). Таким образом, прогноз количества перенесенных эпизодов с учетом клинико-психопатологических факторов по результатам регрессионного анализа может быть рассчитан по следующей формуле:

Количество эпизодов = 2,94 + 0,11 х «Длительность заболевания» (в годах).

При этом необходимо учитывать стандартную ошибку оценки, которая составляет 1,88.

Таблица 3. Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Рекуррентность»