Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области

«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Тема: История болезни, правила заполнения и значение

Ординатор 1 года обучения

Зобнин Денис Владимирович

Москва 2020

Оглавление

• Введение
• Правила заполнения медицинской карты
• Разделы медицинской карты
• Научно-практическое значение истории болезни
• Юридическое значение истории болезни
• Использованная литература
• Введение

Медицинская документация -- это система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, ибо только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения.

Учетными медицинскими документами являются история болезни, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка и др., отчетными -- карта профилактических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и др.

Важнейшим первичным учетным документом является история болезни (при амбулаторном лечении -- медицинская карта амбулаторного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного (амбулаторного) лечения. Это -- система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.

Правила заполнения медицинской карты

На первой странице данные о пациенте заполняет медицинская сестра или администратор. Все последующие разделы карты заполняются лечащим врачом. Диагноз на титульный лист вносят после проведения необходимого обследования пациента, в том числе после получения данных клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производится в дневнике карты.

В медицинской карте должны быть указаны даты приёма, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. По записи в медицинской карте можно судить об эффективности и правильности лечения. Карту нужно заполнять сразу после приёма больного, а запись вести без сокращений.

При заполнении зубной формулы с помощью специальных обозначений описывают состояние каждого зуба. Обязательно вносят данные о прикусе, индексе гигиены, о рентгенологических и лабораторных исследованиях.

Разделы медицинской карты

Медицинская карта включает разделы:

· Общие сведения (паспортная часть). Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Профессия.

· Дата прихода на прием. Место жительства.

· Жалобы (перечислить жалобы пациента на момент начала приема или при поступлении в стационар)

· История настоящего заболевания (задача - понять причину возникновения, характер течения и развития настоящего заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение)

· Анамнез жизни (дата и место рождения. Семейное положение и условия проживания. Указать развитие пациента в детском возрасте, отметить детские инфекционные заболевания. Место работы и специальность (наличие профессиональных вредностей). Перечислить перенесенные сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций. Наследственность: страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков).

· Внешний осмотр (Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отека мягких тканей лица, наличия инфильтрата, рубцов, свищей, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определяют характер измененных тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти)

· Внутриротовой осмотр (Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозии, трещин, рубцов и др.

· Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны.

· Осмотр зубов и зубных рядов: заполняют зубную формулу; отмечают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических и ортодонтических конструкций, гигиенический индекс, определяют прикус. Наиболее подробно описывают пораженный орган. Дают характеристику язвы, инфильтрата, определяют границы пораженных тканей. Описывают нарушенные функции.

· Предварительный диагноз (на основании данных опроса и общего осмотра).

· Результаты дополнительных исследований (Данные лучевой диагностики челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. Консультация специалистов (при необходимости)

· Дифференциальный диагноз (проведение дифференциальной диагностики необходимо начать с выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с патологическим процессом, обнаруженным у пациента. Дифференциальная диагностика должна проводиться методом сопоставления признаков и их анализа, используя результаты дополнительных методов исследования)

· Клинический диагноз (на основании клинической картины, жалоб пациента, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования)

· План лечения (Вначале приводят общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновывают методы лечения, необходимые данному пациенту)

· Эпикриз (ФИО больного, дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз. Состояние при выписке. Краткое описание истории болезни, основные данные о развитии заболевания. Диагноз, установленный в клинике. Проведенное лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая особенности данного пациента. Рекомендации)

В медицинскую карту обязательно вклеивают:

· информированное добровольное согласие пациента на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных;

· анкету о состоянии здоровья;

· договор на оказание платных медицинских услуг;

· карту учета индивидуальных доз облучения

Научно-практическое значение истории болезни

история болезнь медицинская карта

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что они являются незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения, факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Юридическое значение истории болезни

История болезни имеет важное юридическое значение. Это -- медицинский документ, а любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, то есть он в любую минуту может быть предметом следственного и судебного разбирательства.

История болезни (амбулаторная карта) протоколирует все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий.

Можно отметить четыре следующих основных случая, когда история болезни имеет важное юридическое значение:

-- при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия насильственных факторов (от механической и иной травмы, от отравления и др.);

-- при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень их тяжести, орудие травмы, и механизм его действия, а также разрешить другие вопросы, возникающие у работников правоохранительных органов;

-- при расследовании жалоб больных или их родственников на неправильную диагностику или лечение заболеваний (травмы) при возбуждении уголовных дел против медицинских работников по таким поводам;

-- в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и др. травмах), когда возникает необходимость в определении состояния здоровья пострадавшего, степени утраты им трудоспособности.

Использованная литература

https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970449486-0006/-esf2k2z11-tabrel-mode-pgs.html

http://stgmu.ru/?s=academy&k=chairs&id=58&page=1461

Размещено на Allbest.ru