Мініінвазивні (пункційно-дренуючі) ехо-контрольовані втручання при патології органів черевної порожнини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мініінвазивні (пункційно-дренуючі) ехо-контрольовані втручання при патології органів черевної порожнини

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвукового исследования стали неотъемлемым действенным подспорьем в комплексном лечении, а в отдельных случаях и самостоятельным методом коррекции целого ряда заболеваний органов брюшной полости. Однако некоторые технологические аспекты при исполнении процедуры и послеоперационного ведения пациентов остаются предметом дискуссий.

Цель исследования - улучшение результатов использования пункционно - дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем при патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ехоконтролированные пункционно - дренирующие вмешательства применены в 89 больных: с панкреатогенными жидкостными скоплениями в сальниковой сумке, парапанкреатичних кпетчаточных пространствах, ин- траабдоминальными осложнениями после операций на органах брюшной полости, воспалительными процессами в желчном пузыре, опухолевыми обструкциями желчных протоков, абсцессами печени.

Проведен анализ эффективности использования пункцмно - дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем при патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Установлено, что пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвукового исследования при наличии необходимых условий, являются альтернативой открытым оперативным вмешательствам, особенно у больных с выраженной сопутствующей патологией, на фоне тяжелого общего состояния. При этом, они могут быть как элементом (этапом) комплексного лечения так и самостоятельным, конечным способом хирургической помощи. Выбор ехо-контролируемых интервенционных технологий как метода оперативной коррекции должен проводиться с учетом возможности выполнения ими поставленных задач. Результативность таких мини инвазавных методов позволяет рекомендовать их примеменение в хирургических стационарах при заболеваниях органов брюшной полости и за брюшинного пространства.

Ключевые слова: пункционно-дренирующие вмешательства, заболевания органов брюшной полости, ультразвуковые исследования.

Mini-invasive (puncture-draining) echo-controlled interventions in the pathology of the abdominal cavity

Kolosovych A.I., Sydorenko R.A., Tsyganok A.M.

Puncture-draining interventions under the ultrasound control have become an indispensable effective aid in complex treatment, and in some cases, an independent method of correcting a number of diseases of the abdominal cavity. However, some technological aspects in the execution of the procedure and the postoperative management of patients are left out of the focus of discussion.

The aim - to improve the results of the use of puncture drainages under ultrasound control in abdominal pathology.

Puncture-draining interventions are applied in 89 patients: with pancreatogenic fluid collections, intra-abdominal complications after abdominal operations, inflammatory processes in the gallbladder, tumor bile duct obstructions, liver abscesses.

An analysis of the effectiveness of the use of puncture and drainage interventions under ultrasound control in pathology of the abdominal cavity organs and retroperitoneal space was carried out.

Puncture-draining interventions under ultrasound control are an alternative to open surgical interventions, especially in patients with severe concomitant pathology, severe general condition. In this case, they can be as element (stage) of complex treatment and an independent, final method of surgical care. The choice of echo-controlled interventional technologies as a method of operational correction should be carried out with understanding their capabilities. The effectiveness of such mini-invasive methods allows us to recommend their acceptance in surgical hospitals for diseases of the abdominal cavity organs and retroperitoneal space.

Key words: puncture-draining interventions, diseases of the abdominal cavity organs and retroperitoneal space.

Удосконалення методів ультразвукової діагностики дозволило широко використовувати їх для застосування мініінвазивних технологій. Зокрема, пункційно-дренуючі втручання під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) стали дієвою підмогою у комплексному лікуванні, а в окремих випадках і самостійним методом корекції цілої низки захворювань органів черевної порожнини, позаочеревинного простору [1,2,3,4,5]. Тим не менше, деякі технологічні аспекти при виконанні процедури та післяопераційного ведення пацієнтів залишаються предметом дискусій.

Мета дослідження - покращення результатів використання пункційно-дренуючих втручань під ультразвуковим контролем при патології органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Ехо-контрольовані пункційно-дренуючі втручання використані у 89 хворих. Пацієнти з панкреатогенними рідинними скупченнями в сальниковій сумці, парапанк-реатичних клітковинних просторах склали найбільш кількісну групу 34 (38,2 %). У 18 (20,2 %) випадках мали місце місцеві ускладнення після операцій на органах черевної порожнини: піддіафрагмальні скупчення зліва після операцій на підшлунковій залозі (5 хворих), правобічні піддіафрагмальні скупчення жовчі після хо- лецистектомії (5 хворих), підпечінкові інфіковані утворення після дуоденопластики та ілеотрансверзостомії (4 хворих), абсцеси дугласового простору, залишкові порожнини після спленектомії (2 хворих). З приводу запальних процесів у жовчному міхурі мініінвазивні процедури проведено 15 (16,9 %) хворим, а при пухлинній обструкції жовчних проток - 12 (13,5 %). У 10 (11,2 %) пацієнтів виконані пункції абсцесів печінки.

Комплексне обстеження включало: фізикальні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Хворим визначали величину внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) непрямим методом шляхом вивчення тиску у сечовому міхурі за модифікованою у клініці методикою. Вирішальну інформацію для вибору способу хірургічної корекції отримували при ультразвуковому дослідженні. Важливою його перевагою є можливість візуалі- зації анатомічних та патологічних структур у різних ракурсах, проведення дослідження в динаміці. Втручання під ультрасонографічним супроводом проводили за наявності акустичного вікна, чіткої топографічної візуалізації та розуміння співвідношення утворення з навколишніми органами. При сумнівних результатах ехолокації пункційне дренування не застосовували.

В залежності від характеру вмісту «мішені», її локалізації для пункційного дренування використовували троакари різних модифікацій і діаметру, а також стилет- катетери типу «PIGTAIL». Маніпуляції проводили із застосуванням ультразвукових апаратів з конвексними (частота 3,5 мГц ) та лінійними (частота 7-12 мГц) датчиками. Основними показом для проведення втручання у 68 (76,4 %) пацієнтів була інфікованість рідинного утворення. У інших 12 (13,5 %) хворих - синдром жовтяниці та у 9 (10,1%) осіб - стерильні скупчення ферментативно активного вмісту. Основним завданням пункційно-дренуючих процедур була евакуація вмісту патологічних чи анатомічних рідинних утворень з метою зниження інтоксикації та (або) їх декомпресії.

Переваги мініінвазивних методик над лапаротомни- ми є встановленим фактом, що підтверджено численними дослідженням [6,7,8]. Тому в нашому дослідженні, при оцінці ефективності мініінвазивних методик враховували результативність операції, тобто цільовий ефект, заради якого виконувалось втручання та кількість ускладнень.

Результати дослідження та їх обговорення

На основі клінічної картини захворювання, даних лабораторних методів дослідження, результатів попередніх інструментальних обстежень пацієнтів, а при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини - підвищених (понад 12 мм рт.ст.) показників ВЧТ, виставляли показання до проведення пункційно-дренуючих встручань під контролем УЗД.

В усіх пацієнтів із механічною жовтяницею пухлинного генезу вдалось досягти позитивного ефекту, який полягав у стійкому зниженні білірубіну після пунційно- го дренування внутрішньопечінкових жовчних проток. У 13 (86,7 %) хворих на гострий калькульозний холецистит зафіксовано стабілізацію загального стану, спадання жовчного міхура, регрес запальних явищ в його стінці. При подальшому спостереженні хворих цієї групи (пацієнти з високим ризиком для радикальної операції), відмічено відсутність виділень по дренажу, в зв'язку з чим його видалено. При спостереженні за хворими у динаміці протягом 1,5 місяця за даними динамічного ультразвукового дослідження було встановлено, що жовчний міхур був відключений, а рідинний компонент - відсутній. У 2 (13,3 %) випадках було виконано лапаротомні втручання внаслідок розвитку некротичних змін жовчного міхура та перивезикального абсцеду- вання.

Остаточним (кінцевим) методом лікування ехо-кон- трольовані втручання стали у всіх випадках при абсцесах печінки та у 22 (64,7 %) хворих із панкреатогенними рідинними утвореннями. При цьому, у 16 (47,1%) осіб позитивного результату досягнуто шляхом додаткового пункційного дренування уражених ділянок. На нашу думку, повторні маніпуляції при розповсюдженні патологічного процесу та певних особливостях перебігу захворювання не слід розцінювати як показник неефективності методу, якщо це не пов'язано з дефектами проведення процедури. У 7 (20,6 %) хворих із парапанкреа- тичними рідинними скупченнями ехо-контрольовані методи не стали кінцевим методом лікування, однак вони дозволили стабілізувати загальний стан пацієнтів, знизити прояви системної запальної відповіді та провести розширені втручання у більш сприятливих для пацієнта умовах. Явища секвестрації обмежують евакуаційні можливості дренажних конструкцій. Одним із шляхів вирішення даної проблеми є бужування пунцій- ного каналу із встановленням дренажів більшого діаметру [9]. В своїй практиці, за наявності умов для проведення сануючих втручань через мінідоступи перевагу віддаємо останнім. Це дає змогу провести ревізію, не- крсеквестректомію, контрольовано встановити дренажну систему.

У 5 (14,7%) хворих не вдалося запобігти прогресуванню гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу, що призвело до смертельних наслідків. Обговорюючи ефективність пункційно-дренуючих процедур під контролем ультразвукового дослідження у цієї категорії пацієнтів, необхідно враховувати, що кінцевий результат залежить не тільки від лікувальних можливостей методу, а й значною мірою обумовлений поширеністю патологічного процесу, фоновою патологією, станом внутрішніх резервів організму.

Позитивний результат було досягнуто у 16 (88,9%) хворих з інтраабдомінальними ускладненнями після операцій на органах черевної. У той же час у 2 (11,1 %) осіб використання ехо-контрольованих пункційно-дренуючих втручань виявилось неефективними. Причому в одному випадку негативний результат був пов'язаний з розвитком внутрішньої кишкової нориці зі значним добовим дебітом вмісту, що викликало необхідність проведення реконструктивної операції. У іншого хворого дренування було недостатніми через наявність додаткових відгалужень з множинними щілеподібними затіканнями, які було складно ідентифікувати при УЗД, а отже - і дренувати. Тому, при виявленні утворень з такими морфологічними особливостями пункційно-дре- нуючі методики використовувати не доцільно.

Ускладнення під час проведення та після ехо-конт- рольованих пункційно-дренуючих втручань виникли у 11 (12,4 %) хворих. У 2 пацієнтів з панкрето генними абсцесами сальникової сумки під час спроби встановлення додаткового дренажу зафіксовано підтікання гною поза дренажем у черевну порожнину через збільшення тиску у порожнині гнійника. В одному випадку це призвело до необхідності виконання лапаротомії з метою усунення перинтоніту, а у другому - патологічний процес було ліквідовано консервативними засобами. Крім того, у 2 пацієнтів після дренування післяопераційних інтраабдомінальних утворень також мало місце підтіканняінфікованого вмісту у вільну черевну порожнину. Вірогідно, що від самого початку скупчення ексудату не були відмежовані, що й призвело до розповсюдження патологічного ексудату при проведенні санаційних заходів. Слід зазначити, що визначення відмежованості локального скупчення при УЗД є досить складним завданням через відсутність капсули, вільної рідини в інших відділах. У таких випадках, протягом перших діб необхідно виключити промивні маніпуляції, а надалі проводити їх з обережністю. Аналізуючи результати застосування пункційно-дренуючих втручань під ультрасонографічним супроводом у раніше прооперованих хворих необхідно вказати на ряд об'єктивних труднощів, що виникають як в процесі дослідження, інтерпритації даних так і на етапі проведення маніпуляцій. Насамперед - це обмеження поліпозиційного сканування в результаті вимушеного положення пацієнта, наявності пов'язок і дренажних конструкцій, післяопераційного больового синдрому, складність візуалізації та вибору траєкторії для пункції через пнев- моперитонеум, парез кишечника та топографічні зміни в черевній порожнині після оперативного втручання.

Після пункційного дренування абсцесів печінки в період залишкових явищ в 2 випадках зареєстровано накопичення промивного розчину над діафрагмальною поверхнею печінки. Патологічні утворення усунуті шляхом переміщення дренажу із паренхіми печінки у піддіафрагмальну ділянку, що призвело до обмеження процесу. У однієї хворої під час пункції рідинного утворення сальникової сумки виникла крайова перфорація шлунку та кровотеча з вен шлунково-ободової зв'язки, що стало показом до лапаротомії. Заочеревинне ушкодження нисхідного відділу ободової кишки в післяопераційному періоді діагностовано у одного хворого. Для усунення кишкової нориці була достатньою зміна положення дренажа (його траєкторії). Зовнішня шлункова нориця внаслідок пролежня від дренажної трубки через місяць після дренування абсцесу в ділянці хвоста підшлункової залози виникла у однієї хворої. Зміна діаметру катетера призвела до її самостійного загоєння. Повна міграція дренажів відмічена у 2 (2,4 %) осіб, що потребувало повторного їх встановлення через раніше сформовані канали.

Таким чином, ехо-контрольовані пунційно-дренуючі втручання стали самостійним та кінцевим методом лікування в 68 (80,0%) випадках. У 9 (10,6%) хворих недостатня ефективність цих втручань була пов'язана з переважання тканинного компоненту (крупні секвестри) в порожнині, наявністю множинних відособлених затікань, використанням дренажних конструкцій з недостатніми дренуючими властивостями. Незадовільні результати ехо-контрольованих пунційно-дренуючих втручань, які спричинили летальні наслідки у 5 (5,6%) пацієнтів, крім зазначених вище факторів, були зумовлені ендогенними чинниками (значною поширеністю патологічного процесу, декомпенсованою фоновою патологією, зниженням внутрішніх резервів організму).

ультразвуковий лікування порожнина

Висновки

ультразвуковий лікування порожнина

1. Пункційно-дренуючі ехо-контрольовані втручання при патології органів черевної порожнини є альтернативою відкритим операціям, особливо у хворих з декомпенсованою супутньою патологією, на тлі тяжкого загального стану.

Пункційно-дренуючі ехо-контрольовані втручання при патології органів черевної порожнини можуть бути не тільки елементом (етапом) комплексного лікування, а і самостійним та кінцевим способом хірургічної допомоги в 68 (80,0%) випадків.

Список цитованої літератури

1.Саакян ГГ. Малоинвазивные вмешательства при осложненном течении желчнокаменной болезни у беременные / Г.Г. Саакян, И.Б. Ману хин, С.М. Чудных, И.Е. Хатьков //Анналы хирургии. -- 2017. -- Т.22, №3.- С. 143-149. DOI: 10.18821/1560-9502-2017-22-3-143-149.

2.Кондратенко П.Г. Выбор способа и объема оперативного пособия в зависимости от распространенности острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита / П.Г. Кондратенко., И.В. Ширшов // Український журнал хірургії. -- 2013. -- №4(23). -- С. 8490. DOI: https://doi.Org/10.22141/1997-2938.4.23.2013.86716

3.Ребров А. А. Лечение осложнений после чрескожных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе / А. А. Ребров, Д. Ю. Семёнов, 3. А. Гуня, В. В. Мельников, А. А. Ваганов // Вестник хирургии.-2018.-Т.177, №1. -- С. 69-73. DOI: 10.24884/0042-4625-2018177-1-69-77

4.Демьянова В.Н. Сравнительная оценка и клиническая эффективность различных способов санации внутрибрюшных абсцессов / В.Н. Демьянова, И. В. Суздальцев, Ю. Ю. Пыхтин, С. А. Пустий, А. С. Панченко //Медицинский вестник северного кавказа. -- 2016. -- Т, № 1. -- С. 87-89. DOI -- http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2016J1005,

5.Петрук д. В. Застосування сучасних неінвазивних та мало- інвазивних хірургічних технологій в діагностиці та лікуванні ушкоджень підшлункової залози при політравмі. 14.01.03 -- хірургія. Медичні науки. Дис... канд. мед. наук. Вінниця -- 2018. -184 с.

6.Розенко О.В. Порівняльне оцінювання різних способів хірургічного лікування небіліарного некротичного панкреатиту / О.В.Розен- ко, ДМ.Синєпупов, АМ.Сорокін // Запорізький медичний журнал. -- 2018. -- Т 20, № 2(107) -С. 167--171. DOI: https://doi.org/10.14739/2310- 1210.2018.02.124931

7.Топузов Э.Э. Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности чрескожного дренирования / Э.Э. Топузов, В.К. Балашов, Б.Г. Цатинян, Э.А.

8.Santvoort van H.C. Percutaneous Catheter Drainage in Infected Pancreatitis Necrosis: a Systematic Review / H.C. van Santvoort L., Ke, J. Li, P. Hu, L. Wang, H. Chen, Y. Zhu // Indian J. Surg. -- 2016. -- Vol. 78, № 3. -- P. 221-228.

9.Степанова ЮА. Пункционные и дренирующие вмешательства при заболевания поджелудочной железы. (часть III). / Степанова ЮА., Борсуков А.В., Панченков Д.Н. // Диагностическая и интер-венционная радиология. -- 2009. -- Том 3, № 4. -- С. 67--79.

Размещено на Allbest.ru