Шляхи профілактики ранніх гестаційних ускладнень у жінок з хронічними гастритами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ШЛЯХИ ПРОФІЛАКТИКИ РАННІХ ГЕСТАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З ХРОНІЧНИМИ ГАСТРИТАМИ

Жеребак Н.М.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРИТАМИ

Жеребак Н.М.

Национальный медицинский университет имени АА Богомольца, Киев

Цель исследования: снижение частоты ранних гестационных осложнений у беременных с хроническими гастритами путем оценки особенностей клинического течения осложнений, определения факторов риска и прогностических критериев их развития и внедрения двухэтапного алгоритма профилактических мероприятий.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 160 беременных в сроках 8-12 недель гестации, которые составляли 3 группы: 1 группа - 58 беременных с хроническими гастритами и ранними гестационныит осложнениями; 2 группа - 62 беременные без хронических гастритов, но с ранними гестационными осложнениями; 3 группа - здоровые беременные без хронических гастритов и гестационных осложнений. Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования у пациенток определяли уровни прогестерона, эстрадиола и хронического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови им- муноферментным анализом. Диагностика H.pylory была проведена неинвазивным методом быстрого хроматографического иммуноанализа для качественного выявления в сыворотке крови антител класса IgG к инфекции, вызванной H.pylory. Кислотность желудочного сока определяли по уровню гастрина 17 (G-17) в образцах сыворотки (S-G-17) крови иммуноферментным методом. Статистический анализ результатов проводился в пакете MedStat. Для представления количественных признаков рассчитывалось среднее значение и стандартное отклонение показателя, для сравнения между группами использовано дисперсионный анализ. Для представления качественных признаков рассчитывалась их частота (%), для частоты в группах использовано критерий хи-квадрат, при парном сравнении для трех и более групп была использована поправка Бонферрони. Критический уровень значимости принят равным 0,05.

Результаты исследования. В 1 группе диагностированы: рвота беременных в 29,3%, угроза прерывания беременности в 60,3%, самопроизвольный выкидыш 5,2%, замершая беременность - в 5,2%. В 2 группе соответственно: 29,0%, 51,6%, 8,1% и 11,3%. Результаты исследования гормонального профиля показали, что у беременных 1 группы средние уровни эстрадиола и прогестерона были ниже, а ХГЧ - выше, чем у беременных 2 группы, что свидетельствует о разноплановых изменениях гормонального баланса, которые могут влиять на развитие ранних гестационных осложнений. Установлено, что частота таких осложнений как рвота беременных, угроза прерывания беременности и самопроизвольный выкидыш выше у беременных с хроническими гастритами на фоне повышенной базальной кислотности желудочного сока с наличием инфицирования H.pylory. Определена связь между клиническим течением гестационного осложнения и проявлением хронического гастрита (рвота, запор) различного типа, которые усиливают проявления гестационного осложнения и обусловливают его последствия. На основе прогностических критериев риска гестационных осложнений у беременных с различными типами хронических гастритов для предупреждения их реализации разработан алгоритм профилактических мероприятий на прегравидар- ном и гестационном этапах.

Выводы. Предложенный двухэтапный алгоритм диагностических, лечебных и организационных мероприятий способствует системному подходу для снижения ранних гестационных осложнений у беременных с хроническими гастритами.

гастрит хронічний ускладнення гестаційний

METHODS OF PREVENTION OF EARLY GESTATION COMPLICATIONS IN WOMEN WITH CHRONIC GASTRITIS

Zherebak N.M.

Вступ

На перебіг вагітності, особливо в І триместрі, впливають захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Зміна фізіологічного стану ШКТ під час вагітності відбувається через прогестероновий вплив на гладку мускулатуру не тільки матки, а й кишківника, сприяючи зниженню його моторики, уповільненню пасажу їжи, зміні тонусу сфінктерів [1,2], які обумовлюють такі прояви як нудота, блювота, закрепи (консти- пації). При наявності захворювань ШКТ ці явища можуть посилюватись і створювати умови для розвитку таких ускладнень вагітності як загроза переривання або передчасні пологи [3,4].

За даними сучасних наукових досліджень доведено наявність зв'язку закрепів з такими ускладненнями вагітності як невиношування, блювання вагітних різного ступеня тяжкості та вагітність, що не розвивається, [5, 6].

Нудота і блювота, які спостерігаються на ранніх термінах гестації, як правило проходять у 6-8 тижнів у 50-91% вагітних [7,8]. Патофізіологія даного стану є неоднозначною і пов'язана з коливанням рівнів гор- онів, шлунково-кишковими порушеннями, гіперсалі- вацією, смаковими змінами, закрепами [8,9], а також зміною моторики, психофізіологічних, секреторних факторів [10].

Травний тракт бере участь у регуляції водно-електролітного обміну і детоксикації, концентрації мікроелементів. Скорочення водного раціону, відсутність у раціоні осмотично активних речовин і рослинної клітковини, що часто відбувається під час вагітності, змінює параметри закрепів та дефекації.

Гормони вагітності, у більшості випадків, порушують мікробну рівновагу біоценозів всіх слизових оболонок вагітної. У ШКТ розвивається тенденція до нестачі бактеріального росту, розвитку кислої і бактеріальної дисперсії [10].

Незважаючи на дані літератури, щодо порушення моторики ШКТ і зв'язку з розвитком ранніх гестацій- них ускладнень, їх роль остаточно не визначена. Але за умов зміни стану «хворого» органу це може привести до непередбачених наслідків щодо перебігу вагітності. Тому своєчасна профілактика суттєвих змін стану будь- якого органу чи системи може попередити негативний вплив на перебіг вагітності та її наслідки.

Мета дослідження. Зниження частоти ранніх геста- ційних ускладнень у вагітних з хронічними гастритами шляхом оцінки особливостей клінічного перебігу ускладнень, визначення факторів ризику та прогностичних критеріїв їх розвитку і впровадження двохетапного алгоритму профілактичних заходів

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 160 вагітних в термінах 8-12 тижнів гестації, які становили 3 групи: 1 група - 58 вагітних з хронічними гастритами та ранніми гестаційними ускладненнями; 2 група - 62 вагітні без хронічних гастритів, але з ранніми гестаційними ускладненнями; 3 група - здорові вагітні без хронічних гастритів та гес- таційних ускладнень.

Крім загальноприйнятого клініко-лабораторного обстеження у пацієнток визначали рівні прогестерону, ес- традіолу і хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ) в сироватці крові імуноферментним аналізом.

Тип гастриту встановлювали за допомогою визначення рівня базальної кислотності шлункового соку за рівнем гастрину 17 (G-17) в зразках сироватки (G-17) крові імуноферментним методом. За рівнем гастрину, що становив (G 17 < 1 pmol/l) визначався гіперацидний стан, при (G 17 > 5 pmol/l) - гіпоацидний стан, нормальна кислотність відповідала ( G 17 1-5 pmol/l).

Діагностика H.pylory була проведена неінвазивним методом швидкого хроматографічного імуноаналізу для якісного виявлення в сироватці крові антитіл класу IgG до інфекції, що викликана H.pylory.

Статистичний аналіз результатів проводився в пакеті MedStat. Для представлення кількісних ознак розраховувалося середнє значення та стандартне відхилення показника, для порівняння між групами використано дисперсійний аналіз. Для представлення якісних ознак розраховувалася їх частота (%), для частоти в групах використано критерій хі-квадрат, при парному по рівнянні для трьох і більше груп була використана поправка Бонферроні. Критичний рівень значимості прийнятий рівним 0,05.

Результати і обговорення. Всі обстежені вагітні жінки були в репродуктивному віці. Оцінюючи пацієнток за віковим розподілом слід визначити, що найбільший відсоток (34,4%) обстежених 1 групи становили жінки більш старшої вікової градації (31-35 років), серед жінок 2 групи найчастіше зустрічались вагітні активного репродуктивного віку (26-30 років). В контрольній групі 70% обстежених відносилась до вікових меж (19-30 років), в той час, як в 1 групі таких жінок було 43%, а в 2 групі - 51,5% (відмінність між групами статистично значима, р=0,03). Тобто, поєднання хронічних гастритів і ранніх гестаційнійних ускладнень спостерігалось у жінок більш пізнього репродуктивного віку.

Аналіз менструальної функції показав, що суттєвої різниці у віці настання менархе у вагітних жінок всіх груп не було ( 1 група - 12,8±1,2 років, 2 група - 12,6±1,1 років, контрольна група - 12,9±1,1 років, р>0,05). Порушення менструальної функції різного характеру мали 19 (32,8%) пацієнток 1 групи і 26 (41,9%) - 2 групи. Основними формами порушень були гіпо- менструальний синдром (1група - 26,3%, 2 група- 30,8%) та аномальні маткові кровотечі (1 група-57,9%, 2 група - 46,2%).

Оцінюючи стан репродуктивної функції встановлено, що серед всіх обстежених першовагітних жінок було 63 (39,4%), повторно - 97 (60,6%).

Аналіз перебігу даної вагітності показав, що серед гестаційних ускладнень, які мали місце у обстежених 1 та 2 групи відмічено такі форми як блювання вагітних, загроза переривання, мимовільний викидень та вагітність, що завмерла. Частота гестаційних ускладнень обстежених вагітних 1 та 2 групи представлена в таблиці 1.

Таблица 1.

Частота ранніх гестаційних ускладнень серед обстежених вагітних 1 та 2 групи (%)

Слід зазначити, що суттєвої різниці в частоті таких ускладнень як блювання вагітних і загроза переривання вагітності у пацієнток 1 та 2 груп не було. Однак, частота такого ускладнення як мимовільний викидень була в 1,5 раза вище, а частота вагітності, що завмерла була в 2,2 рази вище у жінок 2 групи ніж 1 групи.

Аналіз щодо розподілу обстежених вагітних 1 та 2 групи в залежності від рівня гастрину С 17 та наявності Н.руіогї показав, що число вагітних з гіперацидним ста-ом в 4,5 рази частіше відмічалось серед пацієнток з хронічними гастритами, в той же час, серед вагітних 2 групи частіше зустрічались пацієнтки з гіпоацидним ( в 1,9 разів) та нормальним рівнем ( в 1,8 разів) шлункового соку ( табл.2).

Розподіл обстежених вагітних в залежності від рівня гастрину О 17 та наявності Н.ру1огі (абс.,%)

Позитивний результат на наявність AT до H.pylori був встановалений у вагітних 1 групи з гіперацидним станом у 34,5% на відміну від обстежених 2 групи, в якій таких випадків виявлено не було (табл.2). Позитивний результат AT до H.pylori в обох групах при гіпоа- цидному стані та при нормльній кислотності не мали суттєвої різниці і знаходились в межах відповідно 12,9 - 13,8% та 6,5- 6,9% (табл.2).

Отже, серед вагітних з хронічними гастритами та ранніми гестаційними ускладненнями найбільший відсоток становили пацієнтки з гіперацидним станом і наявністю AT до H.pylori.

Для оцінки ролі евакуаторно-моторної функції ШКТ у розвитку ранніх гестаційних ускладнень серед вагітних з ранніми гестаційними ускладненнями був проведений аналіз таких ознак (закрепи, блювота), що могли вплинути на їх перебіг.

За результатами аналізу було встановлено, що серед вагітних 1 групи у 86,2% вагітних відмічались закрепи, в той час як серед жінок 2 групи їх було тільки 9,7%. Блювота різного ступеня тяжкості зустрічалась у вагітних 1 групи в 34,5%, а 2 групи - в 24,4%. Але слід зазначити, що в 1 групі основний відсоток становили вагітні з середнім (70,0%) і важким (25,0%) ступенем тяжкості, а в 2 групі - 94,1% склали вагітні з легким ступенем і лише 5,9% - з середнім.

Аналізуючи частоту таких клінічних проявів як закреп та блювота у вагітних з ріним типом хронічного гастриту було також встановлено, що серед вагітних з гіперацидним станом число жінок в 1 групі було більше в 7,2 разів з закрепами та в 3,9 разів - з блювотою ніж серед жінок 2 групи. При гіпоацидному стані в 1 групі було більше вагітних в 7,5 разів з закрепами, а вагітних з блювотою було в 1,6 разів менше ніж в 2 групі. При нормальній кислотності закрепи відмічались тільки у жінок з хронічними гастритами (1 група), 2 вагітних 2 групи такі явища не спостерігались, а випадки блювоти мали місце з однаковою частотою ( 1 група - 3,4%, 2 група - 3,2%). Таким чином, тип хронічного гастриту пов'язаний з проявом таких ознак як закреп та блювота.

Оцінюючи частоту вищеназваних клінічних проявів в залежності від наявності AT до H.pylori з'ясовано , що

при позитивному результаті в 1 групі в 6 разів частіше зустрічались вагітні з закрепами та в 3,8 рази частіше з блювотою, ніж в 2 групі. При негативному результаті у жінок з хронічними гастритами в 23,7 рази більше було вагітних з закрепами, ніж без гастритів, а число вагітних з блювотою було, навпаки, в 6 разів вище серед жінок без наявності гастритів.

Порівнюючи результати дослідження гормонального профілю у вагітних обох груп були встановлені певні відмінності. Так, в групі вагітних з гастритами середній рівень естрадіолу становив 304,1 (190,6 - 488,9) пг/мл і був нижче, ніж у жінок 2 групи, де відповідно середній рівень гормону становив 424,8 (231,6- 1081,9) пг/мл.

Оцінюючи величини показників рівня прогестерону у жінок обох груп встановлено, що середній рівень гормону у вагітних з гастритами становив 15,4 (5,6-29,4) нг/мл і був нижче, ніж у пацієнток без гастритів - 20,6 (8,9-39,8) нг/мл (рис.2). За результатами роботи щодо рівнів прогестерону у жінок 1 та 2 групи не було встановлено значущої різниці, що свідчило про те, що прояви ранніх гестаційних ускладнень у вагітних з гастритами не мають тісно зв'язку з рівнем даного гормону.

За результатами визначення рівня хоріонічного го- надотропіну встановлено, що у вагітних з гастритами його середній рівень становив 4637,9 (1732 - 19600) mIU/ml, а у вагітних без гастритів відповідно 16611,7 (3500,2 - 19600) mIU/ml. Отже, у вагітних 1 групи середні рівні даного показника були вищі, ніж у пацієнток 2 групи, але значущої різниці не було.

Для аналізу зв'язку закрепів, блювання, наявності гастриту, рівня G-17 з ризиком розвитку гестаційних ускладнень було використано метод побудови та аналізу багатофакторних логістичних моделей регресії.

Виявлено зв'язок (AUC = 0,76 95 % ВІ 0,68 - 0,84) ризику загрози переривання вагітності з наявністю гастриту, рівнем G-17 та ступенем важкості блювання. Встановлено зростання (р=0,002) ризику загрози переривання вагітності при наявності у пацієнтки гастриту, ВШ = 6,1 (95% ВІ 2,0 - 18,7) у порівнянні з відсутністю гастриту, зростання (р=0,01) ризику загрози переривання вагітності при гіперацидних станах G-17, ВШ = 8,3 (95% ВІ 1,7 -41,2) у порівнянні з нормою, зниження (р=0,005) ризику загрози переривання вагітності при наявності у пацієнтки блювання середнього ступеня важкості, ВШ = 0,07 (955 ВІ 0,01 - 0,44) у порівнянні з відсутністю блюванн Виявлено зв'язок (AUC = 0,65 95% ВІ 0,56 - 0,74) ризику самовільного викидня з наявністю закрепу. Встановлено зростання (р=0,002) зростання (р=0,01) ризику самовільного викидня при наявності у пацієнтки закрепу, ВШ 3,5 (95% ВІ 1,3 - 9,4) у порівнянні з відсутністю закрепу.

Виявлено зв'язок (FUC= 0,64 95% ВІ 0,55 - 0,72) ризику вагітності, що завмерла з рівнем G-17. Встановлено зниження (p=0,01) ризику вагітності, що завмерла при гіперацидному стані, ВШ=0,24 (95% ВІ 0,06 - 0,97) у порівнянні з нормою.

Отже, за результатами отриманих даних було встановлено, що частота таких ускладнень як блювання вагітних, загроза переривання вагітності та самовільний викидень вище у вагітних з хронічними гастритами на тлі підвищеної базальної кислотності шлункового соку з наявністю інфікування H.pylory.

На тлі визначеного зв'язку між клінічним перебігом гестаційного ускладнення і проявами хронічного гастриту (блювота, констипації) різного типу, які посилюють прояви гестаційного ускладнення і обумовлюють його наслідки було розроблено і запропоновано алгоритм профілактичних заходів на прегравідарному та ге- стаційному етапах

I етап - прегравідарна підготовка

На прегравідарному етапі обов'язковим є консультація гастроентеролога, комплексна діагностика і визначення типу гастрита та його перебігу, з'ясування наявності інфікування H.pylory і проведення відповідного лікування

II етап- гестаційний

1. На ранніх термінах вагітності - проведення комплексного загальноклінічного обстеження.

2. Визначення рівня гастрину G 17 та наявності AT до H.pylori з метою прогнозування ризику розвитку ранніх гестаційних ускладнень

За загальними положеннями при вагітності лікування H.pylori не проводиться, тому, на нашу думку, потрібно створити умови, при яких не буде відбуватися загострення гастриту, який би вплинув на розвиток гестаційного процесу.

3. При гіперацидному стані (G 17 - 1 pmol/l) та позитивному результаті наявності AT до H.pylori призначаються блокатори Н2 _ рецепторів гістаміну; інгібітори протонної помпи (ІПП), антациди (що включають алюміній, магній або кальцій), прокінетики - при блюванні середнього або важкого ступеня та пробіотики, які в даному випадку виступають як фактор ерозивно- виразкових утворень на тлі відповідної дієто- та вітамінотерапії

При гіпоацидному стані (G 17 - 5 pmol/l) - прокінетики, препарати імбіря, пробітики, які допомагають відновити бактеріальний фон ШКТ, що сприятиме зниженню таких клінічних проявів як блювота та закрепи та відповідна дієто- та вітамінотерапія.

Такий алгоритм профілактичних заходів сприяє своєчасній оцінці стану пацієтки з хронічними гастритами і сприяє зниженню гестаційних ускладнень та збереженню якості життя вагітної жінки.

ВИСНОВКИ

Розвиток вагітності із зміною гормонального балансу є чинником змін моторно-евакуаторної функції ШКТ.

Наявність хронічного гастриту у вагітної є фактором ризику розвитку ранніх гестаційних ускладнень, посилюючи їх клінічні прояви

Запропонований двохетапний алгоритм діагностично-лікувальних та організаційних заходів сприяє системному підходу для зниження ранніх гестаційних ускладнень у вагітних з хронічними гастритами

ЛІТЕРАТУРА

1 Подзолкова Н.М. Клиническое значение запоров в развитии осложнений беременности и послеродового периода /Н.М Подзолков, С.В Назарова // Consilium medicum. -- 2010. -- №6-- С. 50-54.

2.Гвасалия А.Г. Клиническое значение запоров при беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. -- М., 2004. -- 23 с.

3. Khashan A.S. Quigley EM., McNamee R. Increased Risk of Miscarriage and Ectopic Pregnancy Among Women With Irritable Bowel Syndrome /A.S.Khashan, E.M.Quigley,R. McNamee.// Clin. Gastroenterol. Hepatol. -- 2012. -- Vol. 10, № 8. -- P.902--909. [PMID: 22373726]

4. Shin G.H Pregnancy and postpartum bowel changes: Constipation and fecal incontinence/ G.H. Shin, E.L.Toto, R. Schey // The American Journal of Gas_troenterology. -- 2015. -- Vol. 110. -- P. 521--529. [PMID:25803402]

5. American college of gastroenterology Pregnancy in Gastrointestinal Disorders. 2nd edition. 2011. URL: http://gi.org/wp_content/up_loads/ 2011/07/institute_PregnancyMonograph.pdf.

6. Батрак Н.В. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности / Н.В. Батрак, А.И. Малышкина, Н.В. Крошкина //Акушерство и гинекология. -- 2014. -- № 12. -- С. 10--14.

7. Koch K. L. Nausea and vomiting during pregnancy. /K.L. Koch., C.L. Frissora // Gastroenterol Clin North Am. -- 2003. -- Vol. 32 -- № 1. -- P. 34-39

8. Richter J. E. Gastroesophageal refux disease during pregnancy // Gastroenterol. Clin. North Am. -- 2003. -- Vol. 32. -- P. 235-261.

9. Ушкалова E. А. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у беременных женщин. //Гинекология. -- 2001. Т.3, №°3. -- С.89--90.

10. Бурков С. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у женщин в период беременности. // Гинекология. -- 2001. -- Т. 6, -- №°5 -- С. 12--15

Размещено на Allbest.ru