Результати бриджинг-терапії у хворих на гострий калькульозний холецистит та супутню ішемічну хворобу серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

НМУ імені О.О. Богомольця

Результати бриджинг-терапії у хворих на гострий калькульозний холецистит та супутню ішемічну хворобу серця

Результаты бриджинг-терапии у больных острым калькулезным холециститом и сопутствующей ишемической болезнью сердца

Дінець А.В., Кондратенко С.О., Маркулан Л.Ю, Голінко В.М.

Динец, А.В., Кондратенко С.А., Маркулан Л.Ю., Голинко В.М.

Анотація

бриджинг терапія холецистит ішемічний

Вступ. Связуюча, або бриджинг-терапія (БТ), передбачає на періоди передопераційної підготовки й раннього післяопераційного періодів призначення керованих антикоагулянтів короткої дії (нефракц'онований гепарин - НФГ, або низькомолекулярний гепарин - НМГ) хворим, які отримували антикоагуляційну терапію (АКТ) або антиагрегантну терапію (ААТ) тривалий час до операції. Узагальнених даних щодо методики БТ у разі виконання ургентних хірургічних втручань, зокрема у хворих на гострий калькульозний холецистит (ГКХ) та супутню ішемічну хворобу (ІХС) наразі бракує.

Мета роботи - удосконалити методику БТ у хворих з ГКХ та ІХС і оцінити безпосередні результати її застосування.

Матеріали та методи дослідження У дослідженні взяли участь 73 хворих - 33 (45,2 %) жінок і 40 (54,8 %) чоловіки віком від 57 до 81 років, у середньому 71,4 ± 0,7 року, які отримували до госпіталізації АКТ або ААТ. Усіх хворих було госпіталізовано в клініку в терміни до 72 год (від 6 до 65 год) від початку захворювання, в середньому через 27,3 ± 1,5 год.

Катаральний ГКХ був у 27 (37,0 %), флегмонозний - у 21 (28,8 %) гангренозний - у 25 (34,2 %) хворих. Згідно Токійського консенсусу з гострого холециститу (ТЄ13) ГКХ І ступеня тяжкості був у 19 (26,0 %) хворих, ІІ ступеня тяжкості - у 31 (42,5 %), ІІІ ступеня тяжкості - у 23 (31,5 %). Перший функціональний клас (ФК) серцевої недостатності (СН) за NYHA був у 3 (4,1 %) хворих, ІІ ФК - 39 (53,4 %), ІІІ ФК - 26 (35,6 %), IV ФК - 5 (6,8 %).

Застосовано удосконалену тактику бриджинг-терапіі, яка залежала від декількох чинників: рівня МНВ, АЧТЧ, кліренсу креатиніну, часу кровотечі за Гіі-Уайтом.

Цільовими точками були частота досягнення терапевтичного значення МНВ або часу кровотечі, та час¬тота геморагічних ускладнень.

Результати та їх обговорення. Безпосередньо перед операцією (лапароскопічною холецистектомією) цільові (терапевтичні) значення МНВ >2,0 з числа хворих, що раніше отримували варфарин (20 хворих), досягнуто у 18 (90 %). У тому числі значення МНВ в межах 1,3-2,0 мали 2 (10,0 %) хворих, в межах 2,1-3,0 - 12 (60,0 %), >3,1 - 6 (30,0 %). Цільові значення часу кровотечі >12 хв з числа хворих (53 хворих), що раніше отримували ААТ, - у 48 (90,6 %). Значення часу кровотечі в межах 10-12 хв мали 5 (9,4%) хворих, в межах 12,1-14 хв - 42 (79,2 %), >14 хв - 6 (11,3 %). Тобто загалом у 65 (90,3 %) показники МНВ та часу кровотечі були в межах терапевтичного вікна і не було жодного хворого з ознаками гіперкоагуляції. У післяопераційно¬му періоді динаміка показників МНВ та часу кровотечі була подібною і виражалася у збільшенні частки хворих з показниками МНВ 2,1-3,0 часу кровотечі - 12,1-14 хв відповідно. Так, співвідношення відсотка хворих з показниками МНВ до 2,0, 2,1-3,0 та >3,0 на першу добу складало 15,0 % : 55,0 % : 30,0 %, на четверту добу - 0,0 % : 90,0 % : 10,0 %, р=0,035. Співвідношення відсотка хворих з показниками часу кровотечі до 10-12 хв, 12-14 хв та >14 хв на першу добу складало 13,2 %: 75,5 %: 11,3 %, на четверту добу - 0,0 %: 90,6 %: 9,4 %, р=0,020. Підвищена кровоточивість тканин (ложа жовчного міхура), при який досягнення стабільного гемостазу потребувало більше 10хвилин, спостерігалась у 19 (26,0 %) хворих, у 13 (17,8 %) відмічалося зниження гемоглобіну нижче 100 г/л, але не нижче 86 г/л.

Незважаючи на високі цифри показників МНВ та часу згортання крові, у жодному випадку не було показань до гемотрансфузії.

Висновок. Активна АКТ та ААТ у хворих на ГКХ та супутню ІХС за удосконаленим алгоритмом дозволяє досягти цільового терапевтичного ефекту під час операції та в ранньому післяопераційному періоді, уникаючи тромботичних подій без значимих геморагічних ускладнень.

Ключові слова: гострий калькульозний холецистит, ішемічна хвороба серця, бриджинг-терапія

Аннотация

Связующая, или бриджинг-терапия (БТ), предусматривает на периоды предоперационной подготовки и раннего послеоперационного периодов назначения управляемых антикоагулянтов короткого действия (нефракционированный гепарин - НФГ, или низкомолекулярный гепарин - НМГ) больным, получавшим антикоагулянтную (АКТ) или антиагрегантную терапию (ААТ) задолго до операции. Обобщенных данных по методике БТ при выполнении ургентных хирургических вмешательств, в том числе у больных острым калькулезным холециститом (ОКХ) и сопутствующей ишемической болезнью (ИБС) на данное время недостаточно.

Результаты и их обсуждение. Непосредственно перед операцией (лапароскопической холецистэктомией) целевые (терапевтические) значения МНО >2 из числа больных, ранее получавших варфарин (20 больных) достигнут у 18 (90%). В том числе значения МНО в пределах 1,3-2,0 имели 2 (10,0%) больных, в пределах 2,1 -3,0 - 12 (60,0%), >3,1 - 6 (30,0%). Целевые значения времени кровотечения >12 мин из числа больных (53 больных), ранее получавших ААТ, - у 48 (90,6%). Значение времени кровотечения в пределах 10-12 мин имели 5 (9,4%) больных, в пределах 12,1-14 мин - 42 (79,2%), >14 мин - 6 (11,3%). То есть в общем у 65 (90,3%) показатели МНО и времени кровотечения были в пределах терапевтического окна и не было ни одного больного с признаками гиперкоагуляции. В послеоперационном периоде динамика показателей МНО и времени кровотечения была подобной и выражалась в увеличении доли больных с показателями МНО 2,1 -3,0 и времени кровотечения - 12,1-14 мин соответственно. Так, соотношение процента больных с показателями МНО до 2,0, 2,1-3,0 и >3,0 в первые сутки составляло 15,0%: 55,0%: 30,0%, на четвертые сутки - 0,0%: 90,0%: 10,0%, р=0,035. Соотношение процента больных с показателями времени кровотечения до 10-12 мин, 12-14 мин и >14 мин в первые сутки составляло 13,2%: 75,5%: 11,3%, на четвертые сутки - 0,0%: 90 6%: 9,4%, р=0,020. Повышенная кровоточивость тканей (ложа желчного пузыря), при которой достижение стабильного гемостаза требовало более 10 минут, наблюдалась у 19 (26,0%) больных, у 13 (17,8%), отмечалось снижение гемоглобина ниже 100 г./ л, но не ниже 86 г./л.

Несмотря на высокие цифры показателей МНО и времени свертывания крови, ни в одном случае не было показаний к гемотрансфузии.

Вывод. Активная АКТ и ААТ у больных ОКХ и сопутствующей ИБС с усовершенствованным алгоритмом позволяет достичь целевого терапевтического эффекта во время операции и в раннем послеоперационном периоде, избегая тромботических событий без значимых геморрагических осложнений.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, ишемическая болезнь сердца, бриджинг-терапия.

Abstract

Bridging therapy results in patients with acute calculous cholecystitis and concomitant ischemic heart disease Dinets A.V.1, Kondratenko S.O., Markulan L. Yu., Holinko V.M.

Основна частина

Хворі, що страждають на ішемічну хворобу серця (ІХС), згідно сучасних протоколів отримують анти - тромбоцитарну та антикоагулянтну терапію залежно від особливостей її перебігу та форм. Наявність супутніх захворювань, що потребують планового або ургентного хірургічного лікування, спонукають до припинення зазначеної терапії внаслідок високого ризику геморагічних ускладнень. Водночас зростає ризик тромбоемболізму. Вирішенню цієї дилеми присвячено чимало робіт [5, 9, 10], але однозначної відповіді наразі немає [2, 3, 4]. Одним з шляхів до розв'язання зазначеного питання є застосування связуючої, або бриджинг - терапії (БТ), яка передбачає на періоди передопераційної підготовки й раннього післяопераційного періодів призначення керованих антикоагулянтів, короткої дії (нефракціонований гепарин - НФГ, або низькомолекулярний гепарин - НМГ). Запропонована спочатку для хворих, які отримували варфарин, БТ почала застосовуватися й у хворих, які отримували нові пероральні антикоагулянти з різними механізмами дії [1, 2, 8]. Переважно роботи, що присвячені БТ, стосуються хворих, яким виконуються планові хірургічні втручання. Узагальнених даних щодо методики БТ у разі виконання ургентних хірургічних втручань, зокрема у хворих на гострий калькульозний холецистит (ГКХ) та супутню ІХС, наразі бракує.

Таблиця 1. Характер оперативних втручань в анамнезі

Таблиця 2. Частота різних варіантів АКТ та ААТ до госпіталізації в хірургічний стаціонар

Мета роботи - удосконалити методику БТ у хворих з ГКХ та ІХС і оцінити безпосередні результати її застосування.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 73 хворих з ГКХ та ІХС, які отримували до госпіталізації в хірургічне відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, антикоагу - ляційну терапію (АКТ) або антиагрегаційну терапію (ААТ). Серед них було 33 (45,2%) жінок і 40 (54,8%) чоловіків віком від 57 до 81 років, у середньому 71,4 ± 0,7 року.

Усіх хворих було госпіталізовано в клініку в терміни до 72 год (від 6 до 65 год) від початку захворювання, у середньому через 27,3 ± 1,5 год.

Катаральний ГКХ був у 27 (37,0%), флегмонозний - у 21 (28,8%) гангренозний - у 25 (34,2%) хворих. Згідно Токійського консенсусу з гострого холециститу (ТЦ13) [11] ГКХ І ступеня тяжкості був у 19 (26,0%) хворих, ІІ ступеню тяжкості - у 31 (42,5%), ІІІ ступеня тяжкості - у 23 (31,5%).

Хворі за функціональним класом (ФК) серцевої недостатності (СН) відповідно до класифікації до Нью - Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) [7] розподілялися наступним чином: І ФК СН - 3 (4,1%), ІІ ФК - 39 (53,4%), ІІІ ФК - 26 (35,6%), IV ФК - 5 (6,8%).

Згідно класифікації робочої групи експертів ВООЗ (1979) у всіх хворих відзначалася стенокардія: стабільна у 68 (94,4%), нестабільна у 4 (5,6%). І клас стабільної стенокардії був у 1 (1,5%) хворого, II клас - у 35 (51,4%), III клас - у 25 (36,8%), IV клас - у 7 (10,3%).

Хірургічні втручання на артеріальних судинах і серці перенесли 16 хворих (21,9%) хворих, табл. 1.

Частоту варіантів АКТ та ААТ наведено в табл. 2.

Методом знеболювання при ЛХЕ була тотальна внутрішньовенна анестезія (TIVA) з інтубацією трахеї та штучної вентиляції легень та застосуванням гіпно - тиків (тіопенталу чи пропофолу); наркотичних аналге - тиків - фентанілу (0,005% - 2,0 мг) з інтервалом введення 15-20 хвилин; міорелаксантів подовженої дії - ардуану 4 мг і створенням карбоксиперитонеуму 12-15 мм рт. ст.

Усім хворим проводили бриджинг-терапію за удосконаленою методикою. Цільовими точками було частота досягнення терапевтичного значення МНВ або часу кровотечі, та частота геморагічних ускладнень.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням дескриптивної статистики. Порівняльну оцінку відношення частин змінних, відображених у номінальній чи ординарній шкалах, проводили за допомогою ч²-теста Пірсона. Нульову гіпотезу рівності змінних відкидали при р<0,05. Аналіз даних проводився з використанням пакетів статистичного аналізу IBM SPSS Statistics 22.

Результати дослідження

У досліджуваних хворих було застосовано удосконалену нами тактику бриджинг-терапії, яка залежала від декількох чинників: рівня МНВ, АЧТЧ, кліренсу креатиніну (КК), часу кровотечі за Лі-Уайтом. Суттєвим обмеження застосування НМГ є їх переважне виділення нирками і збільшення, таким чином, біологічного періоду їх напіввиведення у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

Основною метою удосконаленої тактики бриджинг - терапії було підтримання показників МНВ та часу кровотечі в межах терапевтичного вікна. Таку тактику було обрано з огляду на те, що лапароскопічна холецистекто - мія відноситься до класу операцій з низьким ризиком кровотечі, а ймовірність серцевих подій у разі гіперкоа - гуляції у даної категорії висока, до того ж вони мають життєнебезпечний потенціал.

При вирішенні питання щодо виконання бриджинг - терапії в доопераційному періоді першочергово орієнтувалися на показник КК, незалежно від класу препаратів, які хворі отримували для профілактики тромбоемболізму до госпіталізації в хірургічний стаціонар, рис. 1.

У разі значного зниження КК (КК<30 мм/хв при нормі у чоловіків 100-140 мл/хв, у жінок - 90-130 мл/ хв) препаратом вибору для передопераційної підготовки був НФГ, як найбільш безпечний завдяки гарній керованості - короткий період напіврозпаду - 60-90 хв у разі в/в інфузії, і наявності ефективного антидоту - протаміну сульфату, який повністю нівелює його антикоагулянтний ефект (1 мг протаміну сульфату нейтралізує 100 ОД гепарину).

Другим визначальним фактором алгоритму БТ був термін передопераційної підготовки. У разі її тривалості менше 6 годин препаратом вибору також був НФГ завдяки зазначеним вище властивостям.

НФГ вводився шляхом постійної в/в інфузії в дозі, що вираховувалася залежно від маси тіла хворого (початкова болюсна доза становила 80 ОД/кг, потім 18 ОД/ кг/год) та корегувалася з урахуванням показників АЧТЧ. Підвищення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази (норма 28-40 с) було таргетним терапевтичним діапазоном НФГ.

Коригування дози НФГ згідно динаміки показників АЧТЧ здійснювалося відповідно до номограми регулювання дози гепарину, табл. 2.

Рис. 1. Тактика бриджинг-терапії в доопераційному періоді

Таблиця 3. Номограма регулювання дози гепарину згідно показника АЧТЧ [8]

У разі тривалості передопераційної підготовки понад 6 год та відсутності важкої ниркової недостатності (КК>30 мл/хв) для бриджинг-терапії використовували НМГ.

У разі помірної ниркової недостатності (КК 30-60 мл/хв) доза НМГ складала 75% від терапевтичної.

За відсутності ниркової недостатності й терміну передопераційної підготовки понад 5 годин призначення НМГ визначалось показниками коагуляційного гемостазу (МНВ, часом кровотечі за Лі-Уайтом).

У разі прийому до операції варфарину першочергово орієнтувалися на показник МНВ, а в разі прийому клопідогрелю або клопідогрелю/аспірину - на час кровотечі за Лі-Уайтом. Якщо рівень МНВ менше 1,2 або час кровотечі за Лі-Уайтом менше 10 хв призначали НМГ у терапевтичній дозі.

Якщо МНВ перебувало в межах від 1,2-2,0 або час кровотечі від 10 хв до 12 хв - НМГ терапевтична доза. Якщо МНВ більше 2,0 або час кровотечі понад 12 хв - НМГ призначалося у 50% терапевтичної дози.

У післяопераційному періоді антикоагулянтну терапію (за умови стійкого гемостазу) починали через 12 годин після операції, призначаючи НМГ у терапевтичній дозі при відсутності ниркової недостатності, 75% дози при помірній нирковій недостатності та 50% дози при важкій нирковій недостатності.

Пероральний прийом варфарину, клопідогрелю, клопідогорель/аспіріну, відновлювали з третьої доби (враховуючи тривалий терапевтичний ефект - 5-7 діб) за умови наявності перистальтики та враховуючи показники коагуляційного гемостазу (МНВ, тривалість кровотечі). Якщо МНВ було більше 2,0, та тривалість кровотечі більше 12 хв прийом цих препаратів відтерміновували до їх зниженя нижче зазначених меж.

Прийом аспірину або ксарелто відновлювали з другої доби після операції за умов відновлення перистальтики.

Прийом НМГ продовжували до повної активізації хворих, у середньому 7,2±0,2 за винятком хворих, що отримували варфарин. В останньому випадку умовами відмови від НМГ було досягнення терапевтичного рівня МНВ - більше 2,0.

Безпосередньо перед операцією (лапароскопічною холецистектомією) цільові (терапевтичні) значення МНВ >2,0 з числа хворих, що отримували варфарин (20 хворих), були у 18 (90%). У тому числі значення МНВ в межах 1,3-2,0 мали 2 (10,0%) хворих, в межах 2,1-3,0 - 12 (60,0%), >3,1 - 6 (30,0%). Цільові значення часу кровотечі >12 хв з числа хворих (53 хворих), що отримували ААТ - у 48 (90,6%). Значення часу кровотечі в межах 10-12 хв мали 5 (9,4%) хворих, в межах 12,1-14 хв - 42 (79,2%), >14 хв - 6 (11,3%). Тобто загалом у 65 (90,3%) показники МНВ та часу кровотечі були в межах терапевтичного вікна і не було жодного хворого з ознаками гіперкоагуляції.

У післяопераційному періоді динаміка показників МНВ (рис. 2) та часу кровотечі (рис. 3) була подібною і виражалася у збільшенні частки хворих з показниками МНВ 2,1-3,0 часу кровотечі - 12,1-14 хв. відповідно (тобто досягнення оптимального балансу щодо профілактики тромботичних ускладнень і зниження ризику геморагічних ускладнень). Достовірні і сталі зміни співвідношення показників МНО та часу кровотечі в напрямку зазначеного балансу відбулися на четверту добу по відношенню до першої.

Так, співвідношення відсотку хворих з показниками МНВ до 2,0, 2,1-3,0 та >3,0 на першу добу складало 15,0%: 55,0%: 30,0%, на четверту добу - 0,0%: 90,0%: 10,0%, р=0,035. Співвідношення відсотку хворих з показниками часу кровотечі до 10-12 хв, 12-14 хв та >14 хв на першу добу складало 13,2%: 75,5%: 11,3%, на четверту добу - 0,0%: 90,6%: 9,4%, р=0,020.

Рис. 2. Співвідношення хворих з різними значеннями МНВ залежно від доби після операції

Рис. 3. Співвідношення хворих з різними значеннями часу кровотечі залежно від доби після операції

Підвищена кровоточивість тканин (ложа жовчного міхура), при якій досягнення стабільного гемостазу потребувало більше 10 хвилин, спостерігалась у 19 (26,0%) хворих, причому у чотирьох з них виникла необхідність тампонади ложа жовчного міхура, у 13 (17,8%), відмічалось зниження гемоглобіну нижче 100 г./л, але не нижче 86 г./л.

Незважаючи на високі цифри показників МНВ та часу згортання крові в жодному випадку не було показань до гемотрансфузії.

Висновок. Активна АКТ та ААТ у хворих на гострий калькульозний холецистит та супутню ІХС за удосконаленим алгоритмом дозволяє досягти цільового терапевтичного ефекту під час операції та в ранньому післяопераційному періоді, уникаючи тромботичних подій без значимих геморагічних ускладнень.

Література

1. Беляев А.В. Связующая (бриджинг) терапия антикоагулянтами в анестезиологии и интенсивной терапии [Текс]). - К.: День печати, 2012. - 67 с.

2. Тромбоэмболия легочной артерии / Глумчер Ф.С. и др.; под ред. Ф.С. Глумчера и др [Текст]. - Киев: Заславский А.Ю., 2016. - 523 с.

3. Douketis JD., Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [Text] / JD. Douketis, AC. Spyropoulos, FA. Spencer, et al // Chest. - 2012. - Vol. 141 (2 Suppl):e326S-e350S.

4. Garcia DA. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy [Text] / DA. Garcia, S. Regan, LE. Henault, et al //Henault Arch Intern Med. - 2008. - Vol. 168 (1). - P. 63-69.

5. Manchikanti L. Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy [Text] / L. Manchikanti, F. Falco, RM. Benyamin, et al // Pain Physician. - 2013. - Vol.16 (2 Suppl):SE261-318.

6. Raschke RA. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a «standard care» nomogram. A randomized controlled trial [Text] /RA. Raschke, BM, Reilly JR, Guidry et al. //Ann Intern Med. - 1993. - Vol 119 (9). - P. 874-81.

7. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures [Text] // Anesthesiol. - 1941. - Vol 2. - P. 281 - 284.

8. Schizas D, Kariori M, Boudoulas KD, Management of antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease or atrial fibrillation who underwent abdominal surgical operations [Text] / D. Schizas, M. Kariori, KD. Boudoulas, et al // Curr Pharm Des. - 2018. - Apr 2 - 26 P.

9. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and metaanalysis of bleeding and thromboembolic rates [Text] / D. Siegal, J. Yudin,

S. Kaatz, et al // Circulation. - 2012. - Vol. 126 (13). - P. 1630-1639.

10. Spyropoulos AC. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery [Text] / AC. Spyropoulos, A. Al-Badri, MW. Sherwood, JD. Douketis, et al // J Thromb Haemost. - 2016. - Vol. 14 (5). - P. 875-885.

11. Yokoe M. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis [Text] / M. Yokoe, T. Takada, SM. Strasberg, et al. // J. Hepatobil. Pancreat. Sci. - 2013. - Vol. 20 (1). - P. 35 - 46.

References

1. Byelyayev A.V. Svyazuyushchaya (brydzhynh) terapiya antykoahulyantamy v anesteziolohiyi ta intensyvnoyi terapiyi. - K.: DenU druku, 2012. - 67 s.

2. Tromboemboliya lehenevoyi arteriyi / Hlumcher F.S. ta in.; pid red. F.S. Hlumchera i in. - Kyyiv: ZaslavsUkyy O.YU., 2016. - 523 s

3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R. (2012) Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence - Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141 (2 Suppl), e326S-e350S.

4. Garcia DA, Regan S, Henault LE, Upadhyay A, Baker J, Othman M, Hylek EM. (2008) Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Arch Intern Med., 168 (1), 63-69.

5. Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Caraway DL, Kaye AD, Helm S 2nd, Wargo BW, Hansen H, Parr AT, Singh V Swicegood JR, Smith HS, Schultz DIM, Malla Y, Hirsch JA. (2013) Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician, 16 (2 Suppl), SE261-318.

6. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. (1993) The weight-based heparin dosing nomogram compared with a «standard care» nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med., 119 (9), 874-81.

7. Saklad M. (1941) Grading of patients for surgical procedures Anesthesiol., 2, 281 - 284

8. Schizas D, Kariori M, Boudoulas KD, Siasos G, Patelis N, Kalantzis C, Carmen-Maria M, Vavuranakis M. (2018) Management of antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease or atrial fibrillation who underwent abdominal surgical operations [Text] / D. Schizas, M. Kariori, KD. Boudoulas, et al // Curr Pharm Des., Apr 2.26.

9. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC. (2012) Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation, 126 (13), 1630-1639.

10. Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD. (2016) Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost, 14 (5), 875-885.

11. Yokoe M., Takada T, Strasberg S.M. et al. (2013) TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J. Hepatobil. Pancreat. Sci. 20 (1), 35-46.

Размещено на Allbest.ru