Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде

Заливин А.А. ГБОУ ВПО «Омская ГМА» МЗ РФ

Исследованы особенности динамики суицидального поведения и клиники пограничных психических расстройств у 143 суицидентов. На основе полученных данных и вариантов постсуицидального периода разработаны и применены дифференцированные реабилитационные программы, обнаружившие высокую эффективность. Динамика пациентов по шкале депрессии Бека составила 11,8 балла; по шкале депрессии Гамильтона (HamD17) - 11,6 балла. По шкале CGI-S (подшкала тяжести состояния) средняя динамика составила 0,7 балла - с 3,3 до 2,6, по CGI-I (подшкала эффективности терапии) - 78,2 % («выраженное» и «существенное» улучшение), по опроснику оценки эффективности терапии лиц с ППР - 79,6 % ремиссий «А» и «В».

Clinics and dynamics of suicidal behavior and rehabilitation of suicide attempters with borderline mental disorders

Zalivin A.A.

Features of suicidal behavior and clinical dynamics in 143 borderline mental patients have been investigated. Differential rehabilitation programs based on research data and variants of post-suicide period have been developed and applied. High efficiency of rehabilitation has been confirmed with psychometric scales. Beck Depression Inventory improvement 11,8 points; HamD17 positive dynamics - 11,6 points; CGI-S level changed from 3,3 to 2,6; CGI-I «Very much improved» and «Much improved» - 78,2 %, according to questionnaire estimating therapy of borderline mental patients (79,6 % remissions «A» - best remission and «B» - good remission).

суицидальное поведение психический расстройство

Актуальность. В настоящее время социально-экономических преобразований возрастает распространенность психогенных, стрессогенных, аддиктивных и других расстройств, вызванных кризисными макро- и микросоциальными воздействиями [1, 3, 4, 16, 17]. При этом особенно актуальными становятся вопросы их превенции, вторичной и третичной профилактики и реабилитации таких пациентов [9, 10, 12, 14]. При этом особого внимания заслуживают различные пограничные психические расстройства (ППР), в связи с которыми значительно возрастает суицидальный риск [2, 13, 15].

Омская область относится к регионам с высоким уровнем суицидов [6, 7, 11]. Причем уровень суицидальной активности в ней за последние десятилетия в целом отражает и следует за таковым по стране, однако превышая его на несколько единиц. Показатель самоубийств в регионе, также как и в РФ, за этот период снизился, но всё же сохранился на высоком уровне - от 35,4 в 2007 г. до 25,1 в 2011 г. [8].

Цель: разработка принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий на основе изучения клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суицидального поведения (постсуицидального периода) у лиц с ППР.

Материал и методы. Для реализации целей и задач исследования сплошным методом на базе токсико-реанимационного отделения БСМП № 1 и общих отделений КПБ Омска за период 2006--2010 гг. обследовано 452 чел., совершивших суицидальную попытку, лица обоего пола, в возрасте от 18 до 59 лет. В исследование вошло 143 случая (31,6 %) - разнообразные формы ППР, которые соответствовали диагностическим категориям МКБ-10. К ним относились: 1) депрессивные расстройства (F32.0, F32.1); 2) расстройства адаптации (F43.0, F43.1, F43.2); 3) расстройства личности (F60.1-F60.9); 4) психопатоподобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09).

Критерии исключения из исследования: 1) алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддикций (F1x); 2) подтвержденный диагноз шизофрении (F2х); 3) тяжелых и психотических аффективных нарушений эндогенного характера (F32.2, F32.3); 4) грубые интеллектуально-мнестические нарушения органического происхождения (F09.х); 5) психотическиее проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсии (F06.0-2х); 6) показатель депрессии выше 24 баллов по шкале Бека; 7) отказ от сотрудничества с врачом. Под эти критерии попали 309 из обследованных суицидентов, наибольшая часть из которых не обнаружила психических расстройств (76,7 %). Остальные пациенты распределились между аддиктивными (8,4 %), эндогенными нарушениями шизофренического (3,9 %) и аффективного (4,5 %) спектра и другими (6,5 %).

В зависимости от варианта постсуицидального периода (ПСП) были сформированы 4 когорты пациентов: с критическим (28,0 %, n=40), манипулятивным (27,3 %, n=39), аналитическим (24,5 %, n=35) и суицидально-фиксированным (20,1 %, n=29) типами.

Эффективность реабилитационных мероприятий и клиническая динамика оценивались на основе данных катамнестического и регулярного наблюдения с применением психометрических шкал (шкала общего клинического впечатления с подшкалами тяжести состояния и эффективности терапии CGI-S, CGI-I, шкалы депрессии Гамильтона, 17-вопросный вариант, шкалы депрессии Бека) и шкалы по оценке эффективности терапии лиц с ППР В. Я. Семке.

Дизайн исследования подразумевал анализ клинической динамики ППР на протяжении суицидального поведения, отдельно для каждой когорты. При этом учитывались особенности его клинико-патогенетических предпосылок пресуицидального периода (суицидальной попытки с его обстоятельствами, способом, осложнениями) и постсуицидального периода, состоящего из 3 этапов: ближайшего, раннего и позднего.

Реабилитация. По ходу исследования проводилась реабилитация пациентов, реализованная через дифференцированные программы, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В. Я., 1981) для пациентов пограничного психиатрического профиля. Данные программы включали психофармакологический, психотерапевтический, психопрофилактический, социально-терапевтический комплексы (ПФК, ПТК, ППК, СТК). Особое значение мы придавали психотерапевтическому комплексу как основному при оказании помощи лицам с ППР, совершившим суицидальную попытку.

На протяжении постсуицидального периода в соответствии с его этапами также происходила и смена этапов реабилитационных программ, дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер (Аксенов М.М., Семке В.Я., 2007): «кризисный»; «базисный»; «регредиентный». Первые два из трех этапов реабилитационных мероприятий (кризисный и базисный) в большинстве случаев были реализованы в стационарных условиях. Исключение составили пациенты из когорты токсикореанимации, которые после оказания неотложной помощи выписывались и наблюдались в амбулаторных условиях. Третий этап - регредиентный - также осуществлялся преимущественно в амбулаторных условиях, как в группе пациентов КПБ, так и в группе обследованных в токсикореанимационном отделении. На этом этапе акцент реабилитации смещался на мероприятия психосоциальной направленности (СТК), а также осуществлялось катамнестическое исследование с целью изучения их эффективности.

Для каждого варианта постсуицидального периода с учетом клинико-патогенетических факторов нами была разработана дифференцированная программа реабилитации. Так, для когорты пациентов с критическим вариантом разработаны 2 программы. Первая программа предназначена для лиц с диагнозами «Острая реакция на стресс» (F43.0) и «Расстройство личности» (F60.xxx), в частности его декомпенсация. Вторая программа - для лиц с диагнозами «Пролонгированная депрессивная реакция» (F43.21), «Органическое расстройство личности» (F07.xx), сопровождавшихся астенизацией, гипоергическими состояниями, а в ряде случаев - сверхценными ипохондрическими идеями.

Первый вариант программы для пациентов с манипулятивным постсуицидальным периодом применялся при расстройствах личности, обнаруживших возбудимый радикал (F07.xx, F60.30x), вторая программа - тормозимый (F07.xx, F60.31x). Основной целью этих комплексов была седация, купирование аффективных колебаний, а затем обретение пациентом уверенности и самоуважения. Применялись СИЗС, а также нейролептики стимулирующего действия. Психотерапевтические методики акцентировались в этой группе на получение доступа к ресурсам личности и преодоление внутренних ограничивающих убеждений.

Основной программой для пациентов с ППР, обнаруживших аналитический вариант постсуицидального периода, была коррекция реактивных расстройств депрессивного спектра (F43.2x). Соответственно в рамках ПФК применялись антидепрессанты, нормотимики, нейролептики «мягкого» действия. Кроме того, широко применялся комплекс мероприятий общего действия. Из особенностей ПТК на данном этапе можно отметить высокую эффективность суггестивных и трансовых методик на фоне рациональной психотерапии.

Для суицидально-фиксированного варианта установление доверительного контакта с пациентом было наиболее трудоемкой и продолжительной по выполнению задачей. Это же обстоятельство обусловило формирование более надежного терапевтического альянса. Первый вариант программы реабилитации в этой когорте разработан для лиц с диагнозом органического расстройства личности (F07.xx) с нарушениями возбудимого спектра, второй вариант - в случае с тормозимыми.

Результаты и обсуждение. Проведен катамнез 79,7 % пациентов, средняя продолжительность наблюдения составила 11,1±0,7 месяца. По результатам обследования, в когорте с критическим вариантом постсуицида катамнез собран у 64,9 % суицидентов, что может быть объяснено аутостигматизацией суицидальных действий, с желанием поскорее «забыть» попытку. В этой когорте отмечался наилучший терапевтический ответ на реабилитационные меры воздействия (87,5 % ремиссий «А» и «В»).

Лица с манипулятивным вариантом катамнестически осмотрены в 80,5 % случаев. Они «удерживались» от повторных попыток при активном участии членов микросоциального окружения, в первую очередь родственников. При сборе катамнестических сведений в группах с аналитическим (100 % осмотрено) и суицидально-фиксированным (79,3 % осмотрено) вариантами возможность повторных встреч с пациентами была обеспечена их стационарным лечением и более строгими условиями дальнейшего наблюдения.

При этом динамика показателей HamD-17 по всем обследованным составила 12 баллов (с 15,3 балла в ближайшем постсуицидальном периоде до 5,8 балла в отдаленном постсуицидальном периоде). При этом динамика среднего значения по этой шкале в критическом постсуициде варьировала от 6,0 до 1,8 балла, в манипулятивном - от 10,3 до 4,2, в аналитическом - от 17,1 до 5,6 балла. При суицидально-фиксированном варианте зафиксировано максимальное по всей выборке значение - с 27,7 до 11,5 балла.

Динамика выраженности суицидального риска по соответствующей шкале Бека составила 9,8 балла (15,3 - в ближайшем постсуицидальном периоде, 9,0 - в раннем, 5,8 - в позднем). При этом значение оценки риска увеличивалось между когортами на всех этапах постсуицидального периода: наименьшее значение соответствовало критическому варианту (от 6,0 до 1,8), наибольшее значение - суицидально-фиксированному варианту (21,1 до 9,4).

Динамика состояния по шкале общего клинического впечатления, подшкале оценки тяжести состояния (CGI-S) в среднем по всем обследованным составила 0,7 балла (от 3,3 в ближайшем постсуицидальном периоде до 2,6 балла в отдаленном постсуицидальном периоде). При этом динамика среднего значения по этой шкале в критическом постсуициде варьировала от 2,9 до 1,8 балла, в манипулятивном - от 3,2 до 2,4, в аналитическом - от 3,4 до 2,9, в суицидально-фиксированном - от 3,7 до 3,2 балла.

Эффективность терапии по шкале CGI-S составила 78,2 % (качество ремиссий типов 1 и 2) Ремиссия типа 1 (полное выздоровление) - у 55 чел. (47,4 %), типа 2 (неполное выздоровление) - у 38 чел. (32,8 %), из них 22 случая в аналитическом постсуициде, типа 3 (частичное выздоровление) - 14 чел. (12,1 %), типа 4 (отсутствие выздоровления) - 9 чел. (7,8 %0.

Оценка применения дифференцированных программ реабилитации суицидентов с ППР показала следующее: существенное улучшение (состояния «А» и «B») - у 79,3 % пациентов; неполное выздоровление (состояние «С») - в 13,8 % случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «D») - в 6,9 %. В том числе низкая эффективность терапии отмечалась у 5 чел. с повторными попытками самоубийства (в 3 случаях связанных с декомпенсацией органического варианта психопатии, в 2 случаях - с тяжелым обострением сопутствующей соматической патологии). Причем у нескольких суицидентов наблюдался переход из когорты лиц с критическим отношением к суициду в когорту лиц с аналитическим либо суицидально-фиксированным вариантами постсуицида, в связи с невосполнимой утратой или получением тяжелых увечий (по 2 случая), политравмой с тяжелым органическим поражением центральной нервной системы и последующей профессиональной дисквалификацией (1 суицидент).

Выводы. Таким образом, на основе анализа клинико-патогенетических факторов (конституционально-биологического, социально-психоло-гического, экзогенно-органического и соматогенного) с учетом варианта постсуицидального периода нами были разработаны и успешно применены специализированные дифференцированные программы реабилитации и вторичной психопрофилактики суицидального поведения у лиц, страдающих ППР. Снижение тяжести ППР и улучшение психического состояния подтверждается положительной динамикой по шкале общего клинического впечатления, подшкале тяжести состояния CGI-S (с 2,9 до 1,8 балла), а также снижением выраженности депрессии по шкалам Гамильтона, в том числе по 17-вопросному варианту (HamD17) - на 11,8 балла (с 15,3 до 3,6), по шкале Бека - на 8,4 балла (с 13,6 до 5,3). Высокая эффективность реабилитационных программ подтверждена подшкалой эффективности терапии CGI-I: у 78,2 % пациентов отмечалось «выраженное» и «существенное» улучшение состояния, а также шкалой эффективности терапии лиц с ППР В.Я. Семке: существенное улучшение (состояния «А» и «B») достигнуто у 79,3 % пациентов.

Литература

1. Аксенов М.М., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., Куприянова И.Е. и др. Типология, конституционально-биологические и клинико-динамические характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). - С. 9-15.

2. Аксенов М.М. Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Перчаткина О.Э., Диденко А.В., Никитина В.Б., Гычев А.В., Рудницкий В.А. Клиническая динамика стрессоустойчивости при непсихотических психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 4. - С. 11--19.

3. Бохан Н.А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем // Наркология. - 2002. - № 2. - С. 31-37.

4. Бохан Н.А., Мандель А.И., Артемьев И.А., Ветлугина Т.П., Солонский А.В., Прокопьева В.Д., Иванова С.А., Невидимова Т.И. Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами (региональный аспект) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. - С. 25--32.

5. Гладышев М. В. Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990--2003 гг.) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006.

6. Говорин Н. В., Сахаров А. В. Суицидальное поведение: типология и факторная обусловленность. - Чита : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - 178 с.

7. Современная демографическая ситуация в Российской Федерации (аналитический материал) // Сборник ГосКомСтата. - М., 2011. - 581 с.

8. Любов Е.Б., Морев М.В.,Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 3--9.

9. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - Тюмень : ООО «М-Центр», 2012. - № 1. - С. 8--13.

10. Положий Б.С. Эпидемия суицида // Эскулап. - 2008. - Апрель. - С. 57--61.

11. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Душевные кризисы и их преодоление. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 212 с.

12. Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., Попова Н.М. Распространенность, коморбидность и клинико-конституциональные закономерности гетерогенности аффективных расстройств и суицидального поведения с учетом хронобиологических факторов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3 (42). - С. 22--25.

13. Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., Горшкова Л.В., Гарганеева Н.П., Невидимова Т.И., Шахурова Н.И., Вялова Н.М., Попова Н.М., Васильева С.Н. Клинико-патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6 (57). - C. 9--13.

14. Nisenbaum R., Links P.S., Eynan R., Heisel M.J. Variability and Predictors of Negative Mood Intensity in Patients With Borderline Personality Disorder and Recurrent Suicidal Behavior: Multilevel Analyses Applied to Experience Sampling Methodology // Journal of Abnormal Psychology. - 2010. - May. - Vol. 119. - Issue 2. - P. 433--439.

15. Skegg K. Self-harm // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1471--1483.

16. Strunk D.R., Adler A.D. Cognitive biases in three prediction tasks: a test of the cognitive model of depression // Behav. Res. Ther. - 2009. - Vol. 47, № 1. - P. 34--40.

Размещено на Allbest.ru