К вопросу обеспечения качества судебно-психиатрической профилактики во внебольничных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу обеспечения качества судебно-психиатрической профилактики во внебольничных условиях

Макушкина О.А., Румянцев В.А. ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Представлены результаты анализа клинико-динамических и социальных характеристик лиц, страдающих психическими расстройствами, ранее совершивших общественно опасные деяния, особенностей оказания им специализированной помощи. Получена информация о факторах, влияющих на приверженность лечению и повторность совершения противоправных действий. Представлены сведения, свидетельствующие о целесообразности определения параметров оптимальной длительности принудительных мер медицинского характера в зависимости от клинико-динамических характеристик болезненного процесса, вида совершенного правонарушения, механизма его совершения, индивидуально-личностных особенностей пациента, наличия зависимости от психоактивных веществ. Важной составляющей эффективной системы судебно-психиатрической профилактики должно стать обеспечение преемственности в деятельности подразделений психиатрической службы, дальнейшее распространение бригадного принципа работы с пациентами, законодательная регламентация порядка исполнения принудительных мер медицинского характера.

Ключевые слова: судебно-психиатрическая профилактика, общественно опасные действия психически больных, активное диспансерное наблюдение, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

To ensure the quality of forensic-psychiatric prevention under extramural conditions

Makushkina O.A., Rumyantsev V.A. The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry

Results of the analysis of clinical-dynamic and social characteristics of persons with mental disorders previously having committed socially dangerous acts, peculiarities of specialized assistance rendering for them have been presented. Information about factors influencing on compliance and recurrence of committing of offensive acts has been obtained. Data testifying to purposefulness of definition of parameters of optimal length of coercive measures of medical character depending on clinical-dynamic characteristics of morbid process, kind of committed offense, mechanism of its commitment, individual-personal traits of the patient, presence of substance dependency has been provided. Providing of continuation in activity of subdivisions of psychiatric service, further distribution of team principle of work with patients, legislative regulation of the order of execution of coercive measures of medical character has become an important compound of effective system of forensic-psychiatric prevention.

Key words: forensic-psychiatric prevention, socially dangerous acts of mentally ill persons, active dispensary observation, outpatient coercive observation and treatment by a psychiatrist.

Введение

Социальное значение системы судебно-психиатрической профилактики не вызывает сомнения. Хотя доля общественно опасных действий (ООД), совершаемых больными психическими расстройствами, относительно невелика (около 1 % от всех зарегистрированных преступлений), их количество ежегодно составляет 11-12 тысяч, а удельный вес в общем числе лиц, совершающих убийства, равен 10--12 %.

Разработка методов, позволяющих оптимизировать лечебно-реабилитационную работу с данным контингентом пациентов, сформировать эффективную систему мероприятий, направленных на предотвращение их противоправной активности - важная научно-практическая задача. Значимой частью этой работы является обеспечение качества и доступности специализированной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, во внебольничных условиях. Профилактика ООД путем выявления потенциально опасных психически больных, а также оказание им медикаментозной, психолого-психотерапевтической, социальной помощи, в том числе после проведенного принудительного лечения в условиях стационара - одна из основных функций диспансерных подразделений психиатрической службы.

На сегодняшний день деятельность специалистов, направленная на профилактику общественной опасности психически больных во внебольничных условиях, регламентирована правовыми документами: Федеральным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». Приказом предусмотрено выделение из числа психически больных категории пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность - группы активного диспансерного наблюдения (АДН). При этом указано, что АДН подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно опасным действиям, а равно больные, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ).

На сегодняшний день показатели, характеризующие качество работы с указанными категориями пациентов, имеют значительные территориальные различия. В 2011 г. средняя длительность АПНЛ по стране составила 564,3 дня, превысив данный показатель за 2006 г. (447,7 дня) на 30,7 %. Наиболее длительно больные находились на АПНЛ в республиках Карачаево-Черкесской (2608,2 дня), Чеченской (1801,8) и областях Сахалинской (1876,0), Вологодской (1534,3), Челябинской (1308,5), Ленинградской (1272,5), Саратовской (1234,4), Магаданской (1174,1), Омской (1140,6) и Тверской (1022,9). Наряду с этим в ряде территорий число дней нахождения пациентов на АПНЛ не превышало 6 месяцев: Республики Кабардино-Балкарская (60,0 дня), Калмыкия (66,9), Камчатский край (43,0), Псковская (167,1) и Кемеровская (79,1) области, Еврейская АО (146,0). В 11 субъектах РФ число пациентов, находящихся на АПНЛ, превышало 10 на 100 тысяч населения, в том числе в 3 их количество было больше 25. Одновременно с этим в 19 регионах данный показатель оказался менее 2,5, а в 5 - менее 1.

Работа с больными, представляющими общественную опасность, пока еще не имеет четкой регламентации объема обязательных для проведения мероприятий, что отчасти обусловливает выраженные диспропорции в показателях, ее характеризующих, в различных территориях страны. Приведенные данные свидетельствуют о наличии проблем в организации внебольничной профилактики ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, необходимости обеспечения контроля качества этой работы как на федеральном уровне, так и в субъектах РФ. Изложенное обусловливает исследовательский интерес к обозначенной проблеме.

Материал и методы

Проведен анализ 113 больных психическими расстройствами, ранее совершивших ООД и в период исследования находившихся под наблюдением в двух психоневрологических диспансерах (ПНД) Москвы: 101 (89,4 %) мужчина и 12 женщин (10,6 %), средний возраст составил 41 год (±2 года). В исследование были включены все пациенты, в отношении которых в ПНД исполнялась принудительная мера медицинского характера в виде АПНЛ. С целью повышения статистической достоверности результатов работы дополнительно проведен анализ больных из группы АДН, которые были включены в исследование по критерию социальной опасности. Из общего количества обследованных 85 чел. (75,2 %) находились на АПНЛ, при этом 23,0 % из них АПНЛ было назначено судом как первичная принудительная мера медицинского характера, 77,0 % - после ПЛ в психиатрическом стационаре. Еще 28 пациентов (24,8 %) находились под АДН.

При проведении исследования использована специально разработанная карта, включающая ряд клинических и социальных характеристик: диагноз; семейное положение; характер взаимоотношений в семье; наличие группы инвалидности; трудовой статус; соблюдение врачебных рекомендаций, связанных с исполнением принудительных мер медицинского характера либо осуществлением АДН; хронология принудительного лечения и наблюдения в ПНД и др. Для анализа данных использовались программы: Microsoft Office Excel 2003, статистический пакет SPSS Statistics 17.0. Обработка данных проведена с применением корреляционного анализа, дискриминантного анализа, критерия Манна-Уитни, описательной статистики.

Обсуждение результатов

В ходе исследования установлено следующее. Продолжительность нахождения пациентов на АПНЛ и АДН имела временной промежуток от 2 месяцев до 20 лет и в среднем составляла 4,5 года. Большая доля (61,1 %) больных находилась на АПНЛ или АДН в промежутке от 1 года до 3 лет; 19,4 % - сроком от 5 и более лет; 14,2 % - от 3 до 5 лет; 5,3 % - менее 1 года. Из общего числа обследованных пациентов 76,1 % являлись инвалидами по психическому заболеванию; 38,1 % имели постоянное место работы, при этом только 15,0 % из числа работающих не имели группы инвалидности. Не были трудоустроены 61,9 % больных, при этом 23,0 % из них не были инвалидизированы. Не трудоустроенные пациенты в трудоспособном возрасте при отсутствии инвалидности составляли 10,6 % от всего исследуемого контингента. Установлена корреляция данного показателя с высокой частотой госпитализации в психиатрический стационар за период наблюдения в ПНД.

Средний возраст больных составлял 41 год (±2 года). На возраст до 20 лет приходилось 5 чел., при этом 2 из них не достигли возраста совершеннолетия. От 21 до 25 лет - 10 чел., от 26 до 30 лет - 11, от 31 года до 35 лет и от 36 до 40 лет - по 15, от 41 года до 45 лет - 13, от 46 до 50 лет - 9, от 51 года до 55 лет - 16, старше 55 лет - 16. Таким образом, на возрастной диапазон от 26 до 45 лет приходилось 47,8 % всей выборки. Обращает на себя внимание высокий удельный вес возрастной подгруппы старше 55 лет (28,3 %) в когорте пациентов, представляющих общественную опасность.

Критерий семейной адаптации рассматривался нами как фактор, значимый с позиций комплаентности при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий с пациентом и прогноза рецидива ООД. Большая часть (56,7 %) исследованного контингента лиц, представляющих общественную опасность, проживала с родителями. Имели семью и жили в ней 26,5 % пациентов, при этом у 18,6 % были дети, 16,8 % вели одинокий образ жизни.

Анализ нозологической структуры выявил преобладание больных шизофренией и шизотипическими расстройствами, удельный вес которых составил 62,8 %, на втором месте по распространенности были органические психические расстройства (31,9 %). Иные нозологии встречались значительно реже (5,3 %). Выявлены существенные различия (дискриминантный анализ на уровне значимости 0,05) в нозологических группах больных органическими психическими расстройствами и шизофренией по следующим показателям: назначенная первичная мера принудительного лечения, время нахождения на стационарном ПЛ, наличие работы на момент исследования, длительность стационирования в период исполнения АПНЛ или осуществления АДН.

При анализе характера ООД, совершённых больными, установлено, что большая часть (57,5 %) приходилась на деяния, направленные против личности. Имущественные правонарушения составили 28,3 %; действия, связанные с незаконным оборотом наркотиков, - 12,5 %; ООД сексуальной направленности - 1,7 %. Продолжительность периода с момента совершения ООД до поступления на принудительное лечение варьировала в широком диапазоне - от 2 до 50 месяцев, составив в среднем 8 месяцев. Это время распределялось на следственные действия, проведение судебно-психиатрической экспертизы, принятие решения судом и самого поступления на принудительное лечение.

Из числа пациентов, включенных в исследование, 84,9 % ранее находились на ПЛ в условиях психиатрического стационара, длительность которого имела значительный временной диапазон - от 3 месяцев до 19 лет, среднее время нахождения на стационарном ПЛ составило 3,6 года. Обращает на себя внимание отсутствие корреляционной связи между продолжительностью стационарного ПЛ и его видом (психиатрический стационар общего типа, специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением), а также характером совершённого ООД.

Приверженность лечению, соблюдение его режима, рекомендаций врача имели значимые различия: 71,6 % пациентов негативно относились к назначенному лечению; 46,9 % нерегулярно посещали ПНД, иногда по нескольку месяцев не осматривались участковым психиатром. Последнее является нарушением требований приказа МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Почти половина (47,8 %) обследованных во время АПНЛ подвергались стационированию в психиатрические больницы. Основными причинами госпитализации являлись сведения об ухудшении состояния (его неустойчивость, обострение заболевания, в том числе появление продуктивной и усиление негативно-личностной симптоматики, нелепое поведение, сниженный фон настроения, нарушение сна, появление тревоги, отказ от приёма лекарств, агрессия, направленная на себя либо окружающих, алкоголизация). Средняя длительность стационарного лечения составляла 3,7 месяца. Обращает на себя внимание, что у пациентов, сохранивших трудовую адаптацию, редукция болезненной симптоматики в условиях стационара проходила за более короткий промежуток времени. Установлена корреляционная связь (показатель на уровне значимости 0,05) между наличием работы и сроками стационирования. Это может свидетельствовать о своевременности госпитализации (изменения в поведении более заметны при работе в коллективе) и о значении трудовой адаптации как фактора, повышающего эффективность лечебно-реабилитационного воздействия.

Как уже было сказано выше, к большей части обследованных больных ранее уже применялись принудительные меры медицинского характера. Проведен анализ, направленный на выделение критериев изменения вида ПЛ, как в сторону уменьшения, так и в сторону усиления.

Отмеченные ниже пункты характеризовали актуальное состояние больного при принятии врачебными комиссиями решения о целесообразности перевода со стационарного ПЛ на АПНЛ: 1) упорядоченность поведения - сюда входили такие параметры, как спокойное, ровное настроение, адаптивность, вежливость, бесконфликтность, соблюдение режима, принятие лечения, адекватность эмоционального реагирования; 2) критика к своему состоянию и содеянному; 3) планы на будущее; 4) длительная ремиссия (стабильность состояния); 5) позитивные взаимоотношения с родственниками; 6) общительность; 7) труд и самообразование в условиях исполнения принудительного лечения.

Указанные особенности поведения и адаптации в условиях ПЛ перечислены в порядке частоты встречаемости (от наиболее частых к редко описываемым). Обращает на себя внимание, что при принятии врачебными комиссиями решения об изменении вида ПЛ в психическом состоянии у части больных сохранялась болезненная симптоматика (отсутствие критики к своему состоянию, идеи преследования, плохой сон, отгороженность, формальность, сниженное настроение, неадекватность эмоционального реагирования), редукция которой не была достигнута, однако мера медицинского характера изменена в сторону уменьшения интенсивности наблюдения (со стационарного ПЛ на АПНЛ). Данная симптоматика встречалась значительно реже и, как следовало из записей в медицинской документации, сочеталась с соблюдением пациентом режима и принятием лечения. Однако установлено наличие значимой взаимосвязи между указанными болезненными проявлениями, сохраняющимися к моменту отмены стационарного ПЛ, и нерегулярным посещением ПНД в дальнейшем (корреляция Пирсона 0,05).

При изменении меры медицинского характера в сторону усиления (с АПНЛ на ПЛ в психиатрическом стационаре) использовались следующие критерии: нерегулярность посещения ПНД, отказ от лечения, алкоголизация, продуктивная и негативно-личностная симптоматика, степень выраженности которой требовала усиления наблюдения за пациентом, повышения интенсивности лечебно-реабилитационного воздействия. Направление ходатайства в суд от ПНД в указанных случаях происходило после неоднократного помещения больного в стационар добровольно или в недобровольном порядке. Если данная мера не приносила желаемого эффекта (купирование симптоматики, стабилизация состояния, приверженность лечению в амбулаторных условиях и т. д.) или он носил краткосрочный характер, тогда принималось комиссионное решение о составлении ходатайства в суд об изменении вида ПЛ.

В результате проведенного дискриминантного анализа получены следующие результаты. На соблюдение или игнорирование пациентом врачебных рекомендаций, установленного порядка организации помощи в ПНД непосредственное влияние оказывали: отношение к лечению, особенности проживания (одинок, проживал с родителями, с партнёром, с партнёром и детьми), взаимоотношения в семье, характер и механизм совершения ООД (значимость при дискриминантном анализе на уровне 0,001).

Повторность совершения ООД зависела от количества госпитализаций и длительности нахождения в психиатрическом стационаре как во время предшествующего стационарного ПЛ, так и в период исполнения АПНЛ или нахождения под АДН (значимость при дискриминантном анализе на уровне 0,05).

Прогноз устройства больного на работу при нахождении на АПНЛ или АДН зависел от следующей группы факторов: наличие инвалидности, длительность пребывания в психиатрическом стационаре, возраст, механизм ООД (значимость при дискриминантном анализе на уровне 0,05). Отсутствие инвалидности, короткий период стационарного лечения, средний возраст, продуктивно-психотический механизм ООД свидетельствовали о благоприятном прогнозе устройства больного на работу.

Важной частью проведенного исследования являлся анализ проводимых в отношении социально опасных больных лечебно-реабилитационных мероприятий. Как известно, лечение и наблюдение правонарушителей с психическими расстройствами значительно отличается от оказания помощи пациентам, которые не совершали ООД. Значимая его цель - снижение общественной опасности и риска совершений такими больными повторных противоправных действий. Если редукция болезненной симптоматики по большей части входит в компетенцию врача-психиатра, то улучшение навыков независимого функционирования, обеспечение внутреннего и внешнего контроля, значимых для профилактики ООД, являются задачей других специалистов - медицинских психологов, психотерапевтов, социальных работников. В работе с больными, представляющими общественную опасность, они должны принимать непосредственное участие, так как их деятельность напрямую направлена на решение актуальных вопросов пациентов, таких как взаимодействие с окружающей средой (коммуникация во всех сферах, организация быта и т. д.), восстановление утраченных или формирование новых навыков, необходимых для адаптивного социального функционирования, работу с внутренним миром (эмоциями, побуждениями, личностными качествами).

Чтобы данная работа была более эффективной, необходимо обеспечение преемственности между учреждениями, занятыми в процессе оказания специализированной помощи, исполнении принудительных мер медицинского характера. Полученные в процессе проведенного исследования данные свидетельствуют о том, что в отношении обследованных больных она осуществлялась не в полной мере. В выписном эпикризе, который «следовал» за пациентом при переходе из одного учреждения в другое (при изменении вида ПЛ либо его отмене), была отражена лишь информация о медикаментозной терапии, состоянии больного на момент поступления на лечение и выписки. Информация о проведенной психологической, психотерапевтической, иной работе со специалистами, рекомендации по последующему ведению (за исключением психофармакотерапии) и мерах профилактики ООД отсутствовали.

В процессе исследовательской работы было установлено, что 51,4 % от всех обращавшихся к психологу или психотерапевту ПНД составляли больные, находящиеся под АДН и на АПНЛ (38,1 и 13,3 %). На наш взгляд, это высокий показатель. Однако анализ характера психологической работы с пациентами показал доминирование диагностических исследований с оценкой сфер психической деятельности для разных целей, в том числе для решения вопроса о снятии с АДН, отмене АПНЛ. Удельный вес консультативной и психокоррекционной работы составил лишь 4,5 %. По мнению медицинских психологов, работающих в ПНД, все социально опасные больные нуждаются в оказании им психологической и психотерапевтической помощи, а низкая ее распространенность связана с мнением участковых психиатров и самих пациентов о достаточности только медикаментозного лечения, с отсутствием информированности о круге проблем, который решают данные специалисты, страхе и недоверии к ним со стороны больных.

психический расстройство правонарушитель лечебный

Заключение

Таким образом, проведённое исследование свидетельствует об актуальности дальнейшего совершенствования работы по профилактике ООД лиц, страдающих психическими расстройствами. В связи с установленной зависимостью повторности совершения ООД от сроков стационарного лечения представляется значимым определение параметров оптимальной длительности стационирования в зависимости от клинико-динамических характеристик болезненного процесса, вида совершенного ООД, механизма его совершения, индивидуально-личностных особенностей пациента, наличия зависимости от психоактивных веществ. Целесообразно формирование клинических, патопсихологических, социальных критериев изменения вида, отмены принудительных мер медицинского характера.

Важной составляющей эффективной системы профилактики ООД психически больных должно стать обеспечение преемственности в деятельности подразделений психиатрической службы. Для возможности реализации преемственного подхода необходимо решение проблемы информационного обеспечения. Один из возможных вариантов ее решения - ведение единой электронной истории болезни. Содержащаяся в ней информация о течении заболевания, эмоционально-личностных и поведенческих особенностях пациента, уже проведенных курсах лечения, реализованных мероприятиях индивидуальной программы реабилитации, их эффективности, рекомендации по дальнейшему ведению больного с учётом индивидуальных особенностей протекания заболевания, протективных факторов - всё это обеспечит формирование полного представления о больном у специалистов того учреждения, под наблюдение которого он переходит. Такое информирование поможет психиатрам, психологам, социальным работникам соблюдать или, при отрицательных изменениях, проводить коррекцию общей направленности лечения с учетом сведений об эффективности примененных ранее методов лечения и возможностях их влияния на динамику заболевания. Лечащему врачу будет доступно более достоверное построение прогноза в отношении течения заболевания, причин возможных рецидивов, выделение критериев, которые с большей уверенностью будут свидетельствовать о редукции общественной опасности и длительности сохранения достигнутых результатов лечения.

Важным, на наш взгляд, является дальнейшее распространение бригадных форм работы в системе профилактики ООД лиц, страдающих психическими расстройствами. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном объеме психологической и психотерапевтической работы на базе ПНД. Следует предпринимать больше активности для привлечения больных в работу с данными специалистами. Мотивирование к такой работе - совместная задача участкового психиатра и медицинского психолога, в том числе через информирование пациентов с помощью стендов, раздаточных материалов, личного контакта.

Значимым шагом на пути повышения эффективности системы судебно-психиатрической профилактики в нашей стране должна стать предусмотренная УК РФ законодательная регламентация порядка исполнения принудительных мер медицинского характера. В настоящее время Минздравом России инициирована работа по подготовке проекта Федерального закона «Об исполнении принудительных мер медицинского характера, предусмотренных УК РФ», а также по формированию Порядка исполнения принудительных мер медицинского характера, которая проводится коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Литература

1. Винникова И.Н. Вопросы предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 3. - С. 4--9.

2. Гаврилова А.С. Принципы терапии больных шизофренией, представляющих особую общественную опасность, с учетом их адаптации и качества жизни // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 4 (73). - С. 37--42.

3. Казаковцев Б.А., Букреев Н.В., Булыгина В.Г., Малкин Д.А. Проблемы профилактики повторных общественно опасных действий психически больных // Судебная психиатрия. - М., 2011. - С. 100--110.

4. Кальченко И.А., Семин И.Р. Клинические и социальные характеристики психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении (сообщение I) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 5 (62). - С. 21--24.

5. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. - 2006. - № 3.

6. Котов В.П., Мальцева М.М. Опасные действия лиц с психическими расстройствами и их профилактика // Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. - М., 2012. - С. 671--723.

7. Макушкина О.А., Яхимович Л.А. Основные принципы деятельности медицинских служб по внебольничной профилактике общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 6 (75). - С. 35--41.

8. Мальцева М.М., Абрамов С.В., Яхимович Л.А. Клинические и организационные аспекты амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. - 2004. - № 5. - С. 16--20.

9. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных (психопатологические механизмы и профилактика). - М., 1995. - 225 с.

10. Семке В.Я. Взаимодействие клинической психологии и психиатрии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4 (61). - С. 5--9.

11. Руженков В.А., Можайцев А.В. Кабинет активного диспансерного наблюдения - эффективная форма профилактики общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2 (53). - С. 98--100.

Размещено на Allbest.ru