Влияние истероформного симптома тики на течение и динамику социального статуса больных шизофренией и шизотипическим расстройством

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

ВлияниЕ истероформноГО симптоматики на течение и динамику социального статуса больных шизофренией и шизотипическим расстройством

Даниленко О.А.

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

У больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в структуре заболевания определяются два варианта течения: в зависимости от преобладания заинтересованности в своём внешнем облике и зависимости от оценки окружающих или конверсионнно-манипулятивной симптоматики. Первый вариант должен рассматриваться в качестве относительно более благоприятного, так как он способствует лучшей клинической (меньшая частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальной (более высокий уровень образования и профессиональный статус, сохранение широкого круга общения, семейного положения) адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Ключевые слова: шизофрения, шизотипическое расстройств, истероформная симптоматика.

Influencesofhysteroformsymptomsoncourseanddynamicofsocialstatusofpatientswithschizophreniaandschizotypaldisorder.Danilenko O. A. Mental Health Research Institute SB RAMSci.

634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4.

n patients suffering from schizophrenia and schizotypal disorder with hysteroform symptoms in structure of disease, two variants of course depending on predominance of interest in his/her own appearance depending on rating by surrounding persons or conversion-manipulative symptoms are determined. The first variant should be considered as relatively more favorable because it contributes to best clinical (lesser frequency of admissions and level of disability) and social adaptation (higher level of education and professional status, maintenance of broad circle of communication, marital status) of patients with schizophrenia and schizotypal disorder.

Keywords: schizophrenia, schizotypaldisorder, hysteroformsymptoms.

Причинами неугасающего интереса к проблеме шизофрении являются многообразие её клинических проявлений и вариантов течения, а также бремя, накладываемое болезнью на государство и родственников [1]. Наряду с изучением ядерных процессуальных нарушений, большую теоретическую и практическую значимость имеет исследование так называемой фасадной симптоматики. Изучение последней способствует улучшению прогноза через разрешение вопросов ранней диагностики [2,3]. Многими авторами изучались особенности неврозо- и психопатоподобных проявлений, как в структуре продромальных расстройств форм с высокой прогредиентностью, так и в качестве определяющих клиническую картину малопрогредиентного варианта эндогенного процесса. К настоящему моменту детально описаны клинические особенности фасадной симптоматики в виде навязчивостей [4], деперсонализации [5], ипохондрии [6], истерических проявлений [7,8], однако всё еще сохраняется дефицит работ, посвященных изучению клинико-динамических особенностей и социальных показателей этих больных.

Целью настоящего исследования является изучение влияния истероформной симптоматики на течение шизофрении и шизотипического расстройства и динамику социального статуса данных пациентов.

шизофрения шизотипическое расстройство истероформная симптоматика

Материалы и методы

Результаты работы основаны на исследовании, проведенном на базе отделения эндогенных расстройств НИИ психического здоровья СО РАМН.

Объектом исследования явились пациенты, проходившие стационарное лечение в период с 2007 по 2010 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям шизофрении и шизотипического расстройства по МКБ-10. В структуре расстройств наряду с типично шизофреническими нарушениями присутствовала истероформная симптоматика.В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический и клинико-катамнестический, статистический.

В соответствии с критериями отбора в группу исследования вошли 87 человек. Анализ клинической структуры в исследуемой группе выявил следующие особенности: при равной встречаемости внушаемости, эмоциональной лабильности, манерности иэгоцентричности у одних пациентов доминировала озабоченность своей внешней, в частности сексуальной привлекательностью и зависимость от оценки окружающих, а у других - конверсионная симптоматика и манипулятивное поведение. В зависимости от клинической картины все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (истероэкстравертивная) вошло 53 пациента, которые отличались повышенной зависимостью от оценки окружающих, потребностью в одобрении, особенно в межличностных и профессиональных отношениях, страхом предвзятого к себе отношения как к представителю категории психически больных. Вторую группу (истероинтравертивная) составили 34 пациента с преобладанием в картине болезни конверсионно-манипулятивной симптоматики, ипохондризацией, проявлениями «моральной ипохондрии», рефлексивным самонаблюдением и утрированным недовольством собственным психическим изъяном, что способствовало переходу болезни на уровень нажитых патохарактерологических расстройств, клинически выражавшихся психопатизацией личности, отражающей её дефицитарность.

Результаты и обсуждение

Пациенты исследуемых групп не имели достоверных различий по диагнозам, которые распределились следующим образом: в истероэкстравертивной группе параноидной формой шизофрении страдал 31 чел. (58,5 %), шизотипическим расстройством - 20 чел. (37,7 %), недифференцированной формой шизофрении - 2 чел. (3,8 %). В истероинтравертивнойгруппе наблюдалось 18 человек с диагнозом «параноидная шизофрения» (52,9 %), 14 человек с диагнозом «шизотипическое расстройство» (41,2 %) и 2 человека (5,9 %) с постой формой шизофрении.

Средний возраст пациентов обеих групп существенно не различался, составив 35,5±10,7 года для пациентов с истероэкстравертивной симптоматикой и 31,5±8 года для пациентов с истероинтравертивной симптоматикой. В первой группе достоверно (p<0,05) преобладали женщины (64 %), а во второй - мужчины (62 %).

Преморбидный склад личности пациентов истероэкстравертивной группы в 54,7 % случаев был истерическим (встречались достоверно чаще относительно второй группы, p<0,05), тогда как среди пациентов истероинтравертивной группы преимущественно встречались лица с истерошизоидными, истероэпилептоидными и тревожно-уклоняющимися преморбидными чертами характера.

Пациенты исследуемых групп имели достоверные отличия в периодах первичного возникновения истероформной симптоматики и её динамике. Появление истероформной симптоматики в истероэкстравертивной группе отмечалось преимущественно в инициальном периоде (77,4 %), вистероинтравертивной группе этот показатель достигал лишь 58,8 %. В период манифестации возникновение истероформной симптоматики наблюдалось примерно с одинаковой частотой (18,9и 17,7 %). Разница появления её в ремиссии имеет достоверное отличие (p<0,05) - 3,8и 23,5 %. Анализ динамики выявил, что более чем у половины (54,7 %) пациентов истероэкстравертивной группы истероформная симптоматика оставалась стабильной на всём протяжении заболевания, тогда как у пациентов с истероинтравертивной симптоматикой она нарастала (52,9 %)(p<0,05).

Пациенты первой группы имели достоверно (p<0,01) более позднее начало инициального периода (20,8±5,3 года по сравнению с 17,9±3,9 во второй группе) при близком возрасте манифестации (22,8±5,4 и 21±3 года соответственно). С данным фактом связана и различная длительность инициального периода в исследуемых группах. У пациентов истероэкстравертивной группы острое начало встречалось у 34,0 % (p<0,01), постепенное - у 52,8 и подострое - у 13,2 %. Среди пациентов истероинтравертивной группы острое начало было у 5,9 %, постепенное - у 82,8 % (p<0,05), подострое - у 11,8 %.

Как видно из таблицы 1, между пациентами обеих групп не выявлялось достоверных различий по уровню клинической адаптации на момент обследования.

Таблица 1 Распределение обследованных пациентов по уровню клинической адаптации

Обращает на себя внимание, что при отсутствии достоверных различий по уровню клинической адаптации количество госпитализаций на 1 больного было достоверно (p<0,01) больше в истероинтравертивной группе (рис.).

Рис. Частота госпитализаций (* - p<0,01)

Большая частота стационирования среди пациентов второй подгруппы, вероятно, связана не столько с количественной выраженностью ядерной процессуальной симптоматики, близкой для обеих подгрупп, сколько с качественными особенностями истероформных нарушений и видами внутренних и внешних адаптационных реакций. Виды внутренних адаптационных реакций среди пациентов истероэкстравертивной группы распределились следующим образом: пластический - 52,8 % (p<0,001), игнорирующий - 28,3 % (p<0,01), недифференцированный - 11,3 %, гиперболизированный - 7,6 %. В истероинтравертивной группе преобладающим видом внутренней адаптационной реакции был гиперболизированный - 58,8 % (p<0,001), реже встречались недифференцированный (29,4 %), игнорирующий (5,9 %) и пластический (5,9 %). Среди видов отношения окружения у пациентов первой группы в половине случаев встречался лояльный тип - 50,9 % (p<0,05), реже наблюдались пассивно-выжидательный (30,2%) и экстремистский (18,9 %) типы. Во второй группе основным типом внешней адаптационной реакции был пассивно-выжидательный (50,0 %), также встречались экстремистский (31,3 %) и лояльный (18,8 %) типы.

Изучение показателей социальной адаптации выявило следующую картину. Высшее образование на момент осмотра достоверно чаще (p<0,01) зафиксировано у пациентов истероэкстравертивной группы (47,2 против 5,9 % в истероинтравертивной группе). Число лиц, имевших незаконченное высшее образование, не имело значимых различий (26,4 и 29,4 %). Среди пациентов обеих групп среднеспециальное образование встречалось примерно с одинаковой частотой (22,6 и 23,5 %). У пациентов истероэкстравертивной группы образование ограничивалось окончанием школы в 3,8 % случаев, что достоверно (p<0,01) отличало их от пациентов второй группы, где среднее образование имели 41,2 % пациентов.

Более половины пациентов второй группы имели инвалидность по психическому заболеванию (52,9 %), тогда как в первой группе инвалидность имели лишь 7,6 % пациентов (p<0,001). Количество неработающих среди пациентов истероинтравертивной группы достигало 41,2 %, что отличало их (p<0,01) от пациентов истероэкстравертивной группы, среди которых не встретилось ни одного неработающего без группы инвалидности. Количество студентов среди обеих групп обследуемых пациентов достоверно не различалось (18,8 и 5,9 %). Первая группа с большой достоверностью (p<0,001) отличалась по количеству бюджетных служащих (62,3 %); только в ней встречались пациенты, занимающиеся предпринимательской деятельностью (11,3 %).

К началу заболевания значимых различий по показателям семейного статуса между пациентами обеих групп не наблюдалось. На момент осмотра в первой группе холостыми оставались менее половины пациентов (45,3 %), что достоверно (p<0,01) отличало их от пациентов второй группы (70,6 %). Этот показатель имел столь значимое отличие за счет увеличения числа сожительствующих среди пациентов истероэкстравертивной группы, достигшее 26,4 %, и также имеющее достоверное отличие (p<0,01) от данного показателя в истероинтравертивной группе (5,9 %). По количеству состоявших в браке первая группа (17 %) достоверно (p<0,05) отличалась от второй, где к моменту осмотра не было ни одного пациента, находившегося в законном браке. По количеству разводов достоверных отличий не было.

Разнообразный круг общения встречался только среди пациентов истероэкстравертивной группы (34 %) (p<0,01). Общение ограничивалось членами семьи и небольшим количеством друзей у преобладающего числа пациентов с истероинтравертивной симптоматикой (76,5 %), также встречалось более чем у половины пациентов первой группы (54,7 %), при этом различия не достигали степени достоверности. Только члены семьи составляли круг общения пациентов второй группы в 23,5 % случаев, тогда как в первой группе этот показатель достигал лишь 11,3 %.

Социальный статус за период болезни остался без изменений у 49,1 % пациентов истероэкстравертивной группы, что достоверно отличалось (p<0,01) от показателей в истероинтравертивной группе (5,9 %). Повышение социального статуса среди пациентов первой группы было выявлено в 15,1 % случаев. Эти показатели достоверно отличались (p<0,05) от таковых среди пациентов второй группы, где случаев повышения статуса не наблюдалось вообще.

В этой группе наиболее часто встречалось понижение социального статуса (70,1 %), тогда как в первой группе это явление встречалось лишь в 17,0 % случаев (p<0,01). В 23,5 % случаев в группе лиц с истероинтравертивной симптоматикой отмечалось «искажение» социального статуса по сравнению с периодом до начала заболевания, тогда как в первой группе пациентов подобных случаев было выявлено 18,9 %.

С учетом представленных выше социальных показателей все пациенты были разделены по уровню социальной адаптации следующим образом (табл. 2)

Таблица 2 Распределение обследованных пациентов по уровню социальной адаптации

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,001.

Среди пациентов истероэкстравертивной группы достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с истероинтравертивной группой встречался оптимально компенсированный, компенсированный однонаправленный и парциально компенсированный уровни социальной адаптации. У пациентов второй группы чаще других выявлялся условно декомпенсированный уровень, что достоверно (p<0,001) отличалосьот таковых в первой группе. Парциально декомпенсированный и декомпенсированный госпитальный уровни в исследуемой выборке не наблюдались.

Основываясь на сочетании уровней клинической и социальной адаптации, определялся тип адаптации (по Г. В. Логвинович).

Распределение пациентов обеих групп по типам адаптации имело значимые различия. Так, в истероэкстравертивной группе наиболее частым вариантом типа адаптации былинтегративный (p<0,001), характеризовавшийся восстановлением социально полезных функций в соответствии с основными клиническими предпосылками (81,1 %). В истероинтравертивной группе данный вариант встречался в 11,8 % случаев. Деструктивный тип адаптации с нарушением социальных функций соответственно основным клиническим предпосылкам во второй группе составил 29,4 % случаев (p<0,05), а в первой группе - 3,8 % (p<0,001). Экстравертный тип, при котором неполные клинические ремиссии с резидуальной психотической симптоматикой не препятствовали социальному восстановлению в группепациентов с истероэкстравертивной симптоматикой, встречался в 15,1 % случаев, тогда как во второй группе данный тип вообще не был зафиксирован. Наиболее частым (58,8 %) среди пациентов с истероинтравертивной симптоматикой оказался интравертный тип, характеризовавшийся различными вариантами клинически необоснованного профессионального регресса и ухода от социально полезного функционирования, что достоверно отличалось (p<0,05) от первой группы пациентов, среди которых данный вариант не встречался.

Всё вышеизложенное позволяет расценивать сочетание таких факторов, как женский пол, выраженные истерические черты в доболезненном складе личности, более поздний возраст начала инициального периода, острый дебют, появление истероформной симптоматики с ранних этапов и её стабильность на всём протяжении заболевания, пластический тип внутренней адаптационной реакции и лояльный тип отношения окружения пациента, в качестве способствующих формированию фасадной симптоматики по истероэкстравертивному типу. Среди пациентов с истероинтравертивной симптоматикой чаще встречались лица мужского пола, с меньшей выраженностью истерических черт в преморбиде, ранним началом инициального периода и постепенным развитием заболевания с нарастанием истероформной симптоматики, гиперболезированным типом внутренней адаптационной реакции и пассивно-выжидательным поведением близких. Первый вариант должен рассматриваться в качестве относительно более благоприятного, так как он способствует лучшей клинической (меньшая частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальной (более высокий уровень образования и профессиональный статус, сохранение широкого круга общения, семейного положения) адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

Литература

1.Rossler W., Salize H. J., van Os J., Riecher-Rossler A. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2005. - №15. - P. 399--409.

2.McGorry P. D., Mihalopoulos C., Henry L., Dakis J., Jackson H. J., Flaum M., Harrigan S., McKenzie D., Kulkarni J., Karoly R.Spurious precision: procedural validity of diagnostic assessment in psychotic disorders // Am. J.Psychiatry. - 1995. - №152 (2). - P. 220-223.

3.Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С., Мовина Л. Г. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом) : метод. рекомендации. - М.,2003. - 23 с.

4.Колюцкая Е. В. Обсессивно-фобические расстройства (ОФР) в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра : автореф. дис. … д. м. н. - М.,2002.

5.Воробьев В. Ю. Об одном из вариантов юношеской шизофрении, протекающей с преобладанием явлений деперсонализации // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1971. - Вып. 8 (1224). - С. 32.

6.Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. - М., 1987.

7.Овсянников С. А.Вялопротекающая шизофрения с истериформными проявлениями // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1970. - № 7. - С. 1031--1037.

8.Дубницкая Э. Б. Малопрогредиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств : автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1979.

Размещено на Allbest.ru