Влияние коморбидной патологии на клиническую картины в церебральную гемодинамику у больных параноидной шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Березовская М.А., Семке А.В.

ГБОУ ВПО КрГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ

660022, Красноярск, ул.Партизана Железняка, 1

ФГБУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Наличие соматической патологии и алкогольной зависимости у больных параноидной шизофренией привносит характерные особенности в клиническую картину психического заболевания и приводит к развитию дистонии сосудов головного мозга, усложняя тем самым клинику и течение эндогенного заболевания.

Ключевые слова: шизофрения, соматическая патология, алкогольная зависимость.

INFLUENCEOFCOMORBIDPATHOLOGYONCLINICALPICTUREANDCEREBRALHEMODYNAMICOFPATIENTSWITHPARANOIDSCHIZOPHRENIA.Berezovskaya M.A.¹, Semke A.V.^{2 1}

Krasnoyarsk State professor V. F. Voino-Yasenetsky Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation. 660022, Krasnoyarsk, Partisan Zheleznyak's Street, 1.² «Mental Health Research Institute» SB RAMSci.634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4.

Presence of somatic pathology and alcohol dependence in patients with paranoid schizophrenia adds typical peculiarities to clinical picture of mental disease and results in development of dystonia of vesicles of brain complicating thus clinic and course of endogenous disease.

Keywords: schizophrenia, somaticpathology, alcoholdependence.

Распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8--1 %, заболеваемость составляет 15 человек на 100 000 населения [7, 8]. Последние годы отмечается тенденция к увеличению среди больных шизофренией доли пациентов с сопутствующей соматической [10] и аддиктивной [4, 6] патологией, в том числе в молодом возрасте [3]. В свою очередь, клиническая гетерогенность аддиктивных состояний в значительной мере связана с ростом среди потребителей психоактивных веществкоморбидных эндогенных расстройств [9], уступая место по частоте лишь аффективным нарушениям и коморбидному экзогенно-органическому поражению головного мозга [2]. Наличие соматических заболеваний является предпосылкой для образования группы труднокурабельных больных, которые лечатся часто, длительно, недостаточно эффективно и требуют дополнительной инструментальной диагностики[1, 11].

Цель исследования: выявить наличие коморбидной соматической патологии у больных параноидной шизофренией с доминированием в клинической картине галлюцинаторных расстройств и определить ее влияние на клиническую картину заболевания и развитие церебральной сосудистой дистонии.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе стационара Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1 в 1999--2009 гг. Обследовано 196 больных (82 мужчины - 41,84 %; 114 женщин - 58,16 %) в возрасте 20--50 лет (средний возраст: у мужчин - 34,56±8,13 года; 38,89±8,62 года - у женщин), страдающих параноидной шизофренией, в клинической картине которых ведущее место занимали вербальные псевдогаллюцинации. Диагноз у всех пациентов установлен после достижения ими 18-летнего возраста. Эпизодическое с нарастающим дефектом течение заболевания отмечалось у 88 больных (44,9 %), непрерывное - у 108 (55,1 %). Длительность заболевания колебалась от 2 до 32 лет. Все больные находились на стационарном лечении повторно.

В работе использовались методы: клинико-психопатологический, соматический и статистический. Кроме того, в Центре нейрореабилитации СКЦ ФМБА России пациентам проводилось транскраниальное исследование мозговой гемодинамики методом цветного дуплексного сканирования. Фиксировались пиковая систолическая, конечная диастолическая линейные скорости кровотока и индекс периферического сосудистого сопротивления в передних, средних и задних мозговых артериях. Указанные параметры регистрировались в покое в первые дни госпитализации, при наличии выраженных психотических расстройств. Нормативные данные (контроль) были взяты из работы В. П. Куликова [5], посвященной изучению результатов цветного дуплексного сканирования в диагностике сосудистых заболеваний.

галлюцинаторные расстройства шизофрения сосудистая дистония

Результаты и обсуждение

Из 196 пациентов, страдающих параноидной шизофренией, только 64 (32,7 %) не имели сопутствующей соматической патологии. У остальных (132 - 67,3 %) больных выявлены различные терапевтические заболевания. Чаще всего (81 - 41,3 %) отмечались заболевания органов пищеварения: хронические гепатит, холецистит, гастрит, колит.Из них у 53 пациентов (65,4 %) они были представлены изолированно, у 28 (34,6 %) - сочетались с другими заболеваниями внутренних органов. На втором месте (48 - 24,5 %) находились заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и атеросклероз). В 18 случаях (37,5 %) гипертоническая болезнь была единственным соматическим заболеванием, у 21 пациента (43,7 %) отмечались другие сопутствующие болезни. Атеросклероз изолированно был выявлен только у 2 больных (4,2 %).У 6 пациентов (12,5 %) одновременно с ним была диагностирована гипертоническая болезнь, у 1 (2,1 %) - болезнь почек. Заболевания почек (мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит) выявлены в 21 случае (10,6 %).У 8 пациентов (38,1 %) это было единственное сопутствующее заболевание, у 13 (61,9 %) сочеталось преимущественно с сердечно-сосудистой патологией. 22 пациента (11,2 %) страдали заболеваниями органов дыхания. Подавляющее большинство из них (15 -68,2 %) другой соматической патологии не имело. Сахарный диабет II типа был выявлен только у 3 больных (1,5 %), все они страдали также гипертонической болезнью. В незначительном числе наблюдений (35 -17,9 %) одновременно имели место два и более соматических заболевания. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев диагноз сопутствующего соматического заболевания был впервые установлен именно в психиатрическом стационаре при госпитализации по поводу обострения психотической симптоматики.

Наличие заболеваний внутренних органов требовало назначения направленного на соматическую патологию лечения, а также изменения комбинации психотропной терапии с использованием современных атипичных антипсихотиков, а иногда и полной отмены препаратов. Это, в свою очередь, часто сопровождалось обострением психотической симптоматики. Известно, что наличие подобной патологии мешает проведению адекватной психофармакотерапии иприводит к развитию терапевтической резистентности [6,7]. Также доказано, что длительное применение нейролептиков - блокаторов центральных дофаминовых рецепторов - снижает защитные иммунные механизмы, что ведет к обострению соматических заболеваний [1]. Образуется замкнутый круг.

Сопутствующая соматическая патология изменяла клиническую картину параноидной шизофрении. Так, пациенты с болезнями органов пищеварения практически не предъявляли каких-либо характерных для данной патологии жалоб. При шизофрении у больных повышен порог болевой чувствительности, поэтому известные заболевания протекают у них атипично и без болевого сопровождения. В то же время соматические симптомы в таких случаях становились дополнительным фактом, подтверждающим наличие «порчи», «сглаза», «заговора», «постороннего воздействия». Больные жаловались на необычные, неприятные ощущения в области желудка и кишечника, сообщали, что чувствуют, как пища «застревает в пищеводе», «падает мимо желудка», утверждали, что слышат голоса, сообщающие о распаде и отсутствии органов, использовании их для пересадки. Высказывали бредовые идеи отравления, нанесения ущерба их здоровью, заявляли, что на их внутренние органы оказывают воздействие со стороны, хотят овладеть их телом, вызывают тягостные ощущения, губительно действующие на организм. При этом в свою бредовую концепцию вплетали родственников, врачей, медицинский персонал, которые, по их мнению, вредили им. Подобная психопатологическая симптоматика часто сопровождалась агрессивностью, злобностью, негодованием по отношению к мнимым обидчикам. Больные становились эгоцентричными, подозрительными, бесцеремонными. Будучи уверенными в своих переживаниях, они отказывались от приема медикаментов, враждебно относились к медперсоналу, изобретали собственные способы избавления от тягостных ощущений.

Наличие болезней органов пищеварения у пациентов с параноидной шизофренией оказало влияние на изменение двух исследуемых гемодинамических параметров: индекса периферического сосудистого сопротивления в передней мозговой артерии (0,61±0,12 и 0,57±0,09; p=0,05) и конечной диастолической скорости кровотока в задней мозговой артерии (28,6±8,6 и 25,4±9,1; p=0,049).

Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и атеросклероз), как правило, выявлялись случайно при объективном обследовании. При гипертонической болезни на ЭКГ отмечались признаки гипертрофии левого желудочка, на глазном дне - характерные изменения сосудов. В домашних условиях гипотензивную терапию больные, как правило, не принимали. Даже при высоких цифрах артериального давления (180--240 мм рт. ст.) характерные для гипертонии жалобы у больных практически отсутствовали. В некоторых случаях головную боль пациенты определяли как «тяжесть в голове», «сжимание головы», локализацию боли «в глубине мозга». Подобные состояния не сопровождались бредовой интерпретацией переживаний, не вызывали злобы, агрессии. Наоборот, у 22 человек (56,4 %) отмечалась беспечность, некоторая эйфоричность. Больные становились более общительными, хотя эта общительность была поверхностна, бестактна, иногда цинична.

Более половины больных с сопутствующей гипертонической болезнью (26 - 66,7 %) вообще отрицали у себя сосудистую патологию. Вместе с тем проведение курса гипотензивной терапии приводило к облегчению состояния. В периоды нормализации артериального давления у 16 больных (41,0 %), кроме основного психопатологического синдрома, отмечались клинические проявления сосудистого заболевания в виде астении, сентиментальности, слабодушия, повышенной раздражительности, обидчивости. Для 7 человек (17,9 %) характерными были конфликтность, взрывчатость, расторможенность и эгоцентризм.

В группе больных параноидной шизофренией с сопутствующей гипертонической болезнью индекс периферического сосудистого сопротивления в передней мозговой артерии также статистически значимо отличался от такового у соматически здоровых пациентов (0,58±0,11 и 0,63±0,1; p=0,05). Сравнение исследуемых гемодинамических показателей в магистральных артериях головного мозга у больных параноидной шизофренией с сопутствующим атеросклерозом и без атеросклероза не выявило статистически значимых различий между этими группами больных.

Особую группу составили пациенты с сопутствующей почечной патологией. В отличие от предыдущих больных, они предъявляли конкретные жалобы на слабость, боли в области поясницы, дизурические расстройства. Они признавали у себя наличие соматического заболевания, с преувеличенным опасением относились к нему, беспокоились за свое здоровье. Как правило, это сопровождалось тревожно-депрессивным настроением, боязливостью, повышенной ипохондричностью. «Голоса» также говорили о наличии серьезной болезни, «подсказывали» локализацию болезненного процесса. Бредовая интерпретация соматических симптомов отмечалась лишь в 4 случаях (19,0 %) и проявилась уверенностью в «сглазе» и «сделанности» данных ощущений.

В группе больных параноидной шизофренией с сопутствующими заболеваниями почек конечная диастолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (33,3±1 2,2 и 45,2±12,7; p=0,016) и индекс периферического сосудистого сопротивления в передней мозговой артерии(0,60±0,11 и 0,52±0,05; p=0,026) имели статистически значимые отличия от этих же показателей, выявленных у пациентов без сопутствующей патологии. По остальным изучаемым параметрам различий не было выявлено.

Болезни органов дыхания были представлены хроническим бронхитом. Все 22 пациента имели значительный стаж курения. Самостоятельно жалоб эти больные не предъявляли, клинические проявления ограничивались у них кашлем по утрам. Диагноз ставился на основании изменений на флюорограмме, отмечались уплотнение и фиброз корней легких, деформация легочного рисунка. Характерных особенностей в клинической картине шизофрении у этих больных выявлено не было. В этой группе пациентов также различия двух показателей церебральной гемодинамики - конечной диастолической скорости кровотока (33,6±12,4 и 43,4±13,1; p=0,039) и индекса периферического сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии (0,57±0,10 и 0,50±0,07; p=0,028) - оказались статистически достоверными.

Ввиду малого количества больных с сопутствующим сахарным диабетом (3 - 1,5 %) выделить характерные для них клинические особенности течения параноидной шизофрении не удалось. 35 больных основной группы (17,9 %) имели по два и более сопутствующих соматических заболевания. Наиболее распространенным (15- 42,9 %) было сочетание гипертонической болезни и патологии органов пищеварения. У 7 пациентов (20,0 %) имелись заболевания желудочно-кишечного тракта и почек. Другие комбинации встречались реже, в единичных случаях. У 2 больных одновременно наблюдались сразу четыре заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, сахарный диабет II типа, хронический некалькулезный холецистит и хронический пиелонефрит, все в состоянии компенсации и субкомпенсации. Все эти больные были старше 40 лет, с многолетним течением эндогенного заболевания.

Для пациентов этой группы характерным было сниженное настроение, наличие тревоги, ипохондрическая настроенность с постоянным опасением за свое здоровье. Кроме того, у них наблюдалась выраженная астенизация с монотонностью, быстрой истощаемостью, повышенной сенситивностью. Они становились вялыми, пассивными, необщительными, плохо следили за внешним видом, много времени проводили в постели.

22 (11,2 %) пациента из 196 обследованных первоначально были госпитализированы в стационар Красноярского краевого наркологического диспансера по поводу острого алкогольного психоза. На начальном этапе заболевания наркологический диагноз у этих больных был обоснованным: у них отмечалось длительное (не менее 5 лет) злоупотребление спиртными напитками с утратой количественного и ситуационного контроля, повышение толерантности, формирование алкогольной зависимости, признаки синдрома отмены алкоголя. Психотическая симптоматика развивалась после прекращения многодневного ежедневного употребления алкоголя, на фоне нарушения сна, тремора, выраженной тревоги.

Своеобразие клинических проявлений психоза у них проявлялось уже со времени первой госпитализации. При развитии делирия в клинической картине отмечались выраженные вербальные обманы. Психоз начинался со слуховых как истинных, так и псевдогаллюцинаций, на их фоне возникали эпизоды со зрительными галлюцинациями и дезориентировкой разной продолжительности. Иногда клиника начальных расстройств проявлялась острым параноидом. В таких случаях выраженность эмоциональных нарушений быстро уменьшалась, появлялись элементы систематизации бредовых переживаний, с последующим развитием обманов восприятия, преимущественно вербальных, начинала преобладать интеропроекция голосов, иногда отмечались психические автоматизмы, преимущественно идеаторные. В последующем у таких больных обманы восприятия становились практически постоянными.

В ситуациях прекращения приема психотропных препаратов, на фоне регулярного употребления алкоголя резко усиливались слуховые обманы восприятия, зрительные галлюцинации присоединялись реже. Возрастала громкость вербальных и яркость зрительных обманов. Голоса, видения воспринимались как внутри головы, так и вне ее. К характерным идеаторным автоматизмам временами присоединялись сенсорные, реже - моторные. Но одновременного наличия автоматизмов всех трех видов не наблюдалось. Фабула бреда определялась преимущественно обманами восприятия. При регулярном приеме психотропных препаратов, длительном воздержании от приема алкоголя полной редукции галлюцинаторных расстройств у больных не происходило, оставались преимущественно слуховые псевдогаллюцинации, идеаторные, реже - сенсорные автоматизмы. Интерпретативная составляющая фабулы бреда являлась относительной.

С каждым последующим этапом заболевания массивность алкоголизации у больных снижалась, приемы алкоголя становились все более редкими, основные проявления синдрома зависимости редуцировались. Одновременно у пациентов становились все более выраженными характерные для шизофрении негативные нарушения с развитием расстройств в волевой, эмоциональной и ассоциативной сферах психической деятельности, а типичные для больных с неблагоприятным течением алкоголизма психоорганические проявления (снижение памяти, ослабление понимания и «недержание аффекта» - триада Вальтер-Бюэля) практически не выявлялись. Шизофрения становилась фактически единственным заболеванием.

Злоупотребление алкоголем у наших пациентов также оказало влияние на изменение двух гемодинамических показателей: пульсовой систолической скорости кровотока в задней мозговой артерии (59,6±16,1 и 49,1±21,2; p=0,038) и индекса периферического сосудистого сопротивления в передней мозговой артерии (0,58±0,11 и 0,65±0,1; p=0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что наличие соматической патологии у больных параноидной шизофренией привносит характерные особенности в клиническую картину психического заболевания. Атипичное течение и отсутствие в большинстве случаев осознания данного обстоятельства затрудняет своевременную диагностику болезней внутренних органов, нарушает комплаентность, ведет к неадекватной терапии как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. Алкоголизация может замаскировать начало шизофрении, приводя к более позднему установлению диагноза эндогенного заболевания. Кроме того, указанные состояния приводят к изменениямпоказателей мозговой гемодинамики, которые у данных больных разнородны и не являются специфичными. Однако эти изменения свидетельствуют об определенном влиянии коморбидной патологии - соматических заболеваний (гипертонической болезни, болезней органов дыхания, пищеварения и выделения), а также злоупотребления алкоголем на развитие дистонии сосудов головного мозга у больных параноидной шизофренией, усложняя тем самым клинику и течение эндогенного заболевания.

Литература

1.Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. - М., 1988. - 495 с.

2.Бохан Н. А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем // Наркология. - 2002. - № 2. - С. 31--37.

3.Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. - 2006. - №10. - С. 11--16.

4.Гофман А. Г., Малков К. Д., Яшина И. В. и др. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом // Наркология. - 2003. - № 5. - С. 35--39.

5.Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1997. - 156 с.

6.Красильников Г. Т., Дресвянников В. Л., Бохан Н. А.Коморбидныеаддиктивные расстройства у больных шизофренией // Наркология. - 2002. - № 6. - С. 24--31.

7.Психиатрия: справочник практического врача / под ред. А. Г. Гофмана. - М., 2010. - С. 3.

8.Рахмазова Л. Д., Семке А. В., Очирова И. Б. Распространенность шизофрении в Бурятии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №3 (72). - С. 18--20.

9.Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И. Распространенность, патоморфоз и клинико-психологические аспекты опийной наркомании в Томской области // Наркология. - 2002. - № 7. -С. 20.

10.Семке А. В., Мальцева Ю. Л. Шизофрения, сочетанная с соматической патологией: клинические, адаптационные и реабилитационные аспекты // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №3 - С. 42--44.

11.Семке А. В., Мальцева Ю. Л. Соматические расстройства при шизофрении. - Томск, 2009. - 180 с.

Транслитерация русских источников

1.AvrutskiyG. Ya., NeduvaA. A. Lecheniepsihicheskibol-nyih. - M., 1988. - 495 s.

2.BohanN. A. Klinicheskayageterogennostalkogolizmaikomorbidnost: paradigmamultiaksialnoysopryazhennostiproblem // Narkologiya. - 2002. - N 2. - S. 31--37.

3.BohanN. A., MandelA. I., TrefilovaL. L. Regionalnyiyprofilpodrostkovogonarkotizma: velichinaproblemyi, monitoring, aktualnyiepatternyiformirovaniya // Psihicheskoezdorove. - 2006. - N 10. - S. 11--16.

4.Gofman A. G., Malkov K. D., YashinaI. V. i dr. Shizofreniyai zabolevaniyashizofrenicheskogospektra, so-chetayuschiesya s hronicheskoyalkogolnoyintoksikatsieyilialkogolizmom // Narkologiya. - 2003. - N 5. - S. 35--39.

5.Kulikov V. P. Tsvetnoedupleksnoeskanirovanie v diagnostikesosudistyihzabolevaniy. - Novosibirsk, 1997. - 156 s.

6.Krasilnikov G. T., Dresvyannikov V. L., Bohan N. A. Komorbidnyieaddiktivnyierasstroystva u bolnyihshizofreniey // Narkologiya. - 2002. - N 6. - S. 24--31.

7.Psihiatriya: spravochnikprakticheskogovracha / pod red. A. G. Gofmana. - M., 2010. - S. 3.

8.Rahmazova L. D., Semke A. V., Ochirova I. B. Raspro-stranennostshizofrenii v Buryatii // Sibirskiyvestnikpsihiatriiinarkologii. - 2012. - N 3 (72). - S. 18--20.

9.Semke V. Ya., Bohan N. A., Mandel A. I. Rasprostra-nennost, patomorfozikliniko-psihologicheskieaspektyiopiynoynarkomanii v Тomskoyoblasti // Narkologiya. - 2002. - N 7. - S. 20.

10.Semke A. V., Maltseva Yu. L. Shizofreniya, sochetannaya s somaticheskoypatologiey: klinicheskie, adaptatsionnyiei reabilitatsionnyieaspektyi // Sibirskiyvestnikpsihiatriii narkologii. - 2009. - N 3 - S. 42--44.

11.Semke A. V., Maltseva Yu. L. Somaticheskierasstroystvaprishizofrenii. - Tomsk, 2009. - 180 s.

Размещено на Allbest.ru