Клинические особенности психических расстройств у лиц пожилого возраста в общемедицинской практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Клинические особенности психических расстройств у лиц пожилого возраста в общемедицинской практике

В.Ф. Лебедева, В.Я. Семке

Томск

Резюме

В поликлинике общего профиля проведена психопатологическая оценка психических расстройств, выявленных у лиц пожилого возраста. Распространенность психических расстройств у лиц старше 60 лет составила 5,0 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой. Органическое эмоционально-лабильное расстройство диагностировано у 44,0 % пациентов, органическое расстройство личности - у 9,0 %, органическое мнестическое расстройство - у 3,2 %, аффективные расстройства - у 22,0 %, соматоформные расстройства и невротические, связанные со стрессом - у 14,6 %, расстройство личности - у 4,8 %, хроническое бредовое расстройство - у 2,4 %. Сопутствующая соматическая патология не установлена лишь у 7,5 % пациентов, а у 78 % больных - 2 и более соматических заболеваний. Определены клинические особенности психических расстройств у лиц пожилого возраста с соматической отягощенностью.

Abstract

In general health care unit psychopathological assessment of mental disorders revealed in elderly has been conducted. Prevalence of mental disorders in persons older than 60 years constituted 5,0 per 1000 of the population served by general health care unit. Organic emotional-labile disorder has been diagnosed in 44,0 % of patients, organic personality disorder - 9,0 %, organic mnestic disorder - 3,2 %, affective disorders - 22,0 %, somatoform disorders and neurotic, associated with stress - 14,6 %, personality disorders - 4,8 %, chronic delusional disorder - 2,4 %. Concomitant somatic pathology has been not established in 7,5 % patients, and in 78 % of patients - 2 and more somatic diseases. Clinical peculiarities of mental disorders in elderly with somatic hystery have been established.

Возрастающий интерес к психическим расстройствам позднего возраста в значительной мере обусловлен имеющейся в последние годы отчетливой тенденцией развития внебольничных форм психиатрической помощи. Низкая обращаемость пожилых людей за психиатрической помощью обусловлена недостатком и несовершенством существующих форм психиатрических служб геронтологического профиля, что приводит к низкой выявляемости психической патологии у лиц пожилого возраста (Гаврилова С.И., 1983, 1984; Гаврилова С.И., Михайлова Н.М., 1986). В старости способности человеческого организма к сопротивлению и адаптации убывают, соответственно возрастает риск соматических заболеваний и психических нарушений. По заключению Экспертного совета по совместным действиям в сфере здравоохранения (1996), типология болезней в старости может быть представлена следующим образом: 1) возрастные физиологические изменения болезненного характера; 2) заболевания с долгим латентным доклиническим периодом; 3) заболевания с меняющимся в старости физиологическим течением; 4) заболевания, возникающие вследствие долговременных неблагоприятных воздействий. Предлагаемая систематика болезней облегчает понимание состояния здоровья и болезни в старости и факторов, влияющих на степень тяжести протекания болезненных процессов.

Несмотря на трудности выявления психических расстройств, психиатрические проблемы пожилых пациентов все также часто встают перед врачом общей практики и проявляются весьма разнообразно. Границы между психическими, психопатологическими и невротическими расстройствами стираются, их контуры становятся нечеткими и расплывчатыми, поэтому психические заболевания позднего возраста протекают атипично, длительно и однообразно. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов частота психических заболеваний в преклонном возрасте колеблется в широком диапазоне - от 18,53 до 50,3 %. Психические расстройства старости, попавшие в поле зрения психиатров, называют «видимой частью айсберга» (Kay D. et al., 1964). Особенностью структуры психиатрической болезненности в позднем возрасте является высокая доля тяжелых психических расстройств у 6,7 % лиц старше 60 лет. Распространенность психических расстройств в этом возрасте достигает 20,8 % (Гаврилова С.И., 1984; Тиганов А.С., 1999). По результатам наших исследований, проводимых с 1999 по 2003 г. на базе городской соматической поликлиники, установлено, что из 2010 обследованных в возрасте старше 60 лет были 706 человек, что составило 10,1 % данной возрастной группы, которую обслуживает территориальная поликлиника.

В зависимости от выраженности психической патологии и необходимого объема медицинской помощи мы сочли целесообразным разделить пациентов старше 60 лет на три группы. I группа представлена пациентами, у которых выявлены признаки предболезненных расстройств на уровне отдельных симптомов (астенического, аффективного, невротического, неврозоподобного, психопатоподобного регистров). Численность данной группы - 342 чел. (48,4 %). II группа - группа риска, представлена пациентами, имеющими тяжелые хронические соматические и экзогенно-органические заболевания. Эти пациенты нуждались в консультативной психиатрической помощи, а необходимый объем психофармакологической помощи преимущественно осуществляли врачи-интернисты. Численность данной группы составила 200 чел. (28,3 %). III группа пациентов составила основной контингент исследований лиц пожилого возраста. Эти пациенты имели нозологически оформленные психические расстройства и нуждались в курсовой или систематической терапии. Численность группы составила 164 человека (23,3 %) или 5,0 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой.

Среди пациентов III группы было 97 женщин и 67 мужчин, их соотношение 2,4:1,6. Преобладание среди пациентов лиц женского пола в данной возрастной группе отмечают многие авторы. Н.Б. Маньковский и др. (1982) считают, что в процессе онтогенеза большое значение имеют не только возрастные, но и половые особенности в их связи с физиологическим фактором. Возрастная трансформация типологических свойств нервной системы у мужчин претерпевает гораздо меньшие сдвиги, чем у женщин. Личностная тревожность у женщин выше по сравнению с мужчинами, поэтому женщины в большей степени подвержены воздействию стрессовых факторов (Петрова Н.Н., Ванчакова Н.П., 1996), риск повторения невротических расстройств у женщин также чаще, чем у мужчин (Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г., 2000).

Рис. Частота психических расстройств (в процентах), выявленных у лиц пожилого возраста в условиях соматической поликлиники (n=164).

Наибольшую по численности группу составили психические расстройства непсихотического уровня (56,29 %), обусловленные церебрально-сосудистой патологией. Органическое эмоционально-лабильное расстройство церебрально-сосудистого генеза (F06.6) диагностировано у 44,0 % пациентов исследуемой группы. Психическое состояние характеризовалось эмоциональной лабильностью, утомляемостью и разнообразными неприятными, телесными и физическими ощущениями. В данной группе преобладали пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Органическое расстройство личности (F07.8) преимущественно сосудистого и травматического генеза, не достигающее уровня деменции, обнаружено в 9,0 % случаев. Данное расстройство формировалось в отдаленный период органического заболевания головного мозга и соматического неблагополучия на фоне психогенных воздействий; причинами обращения к психиатру у больных данным видом расстройства были конфликтность, раздражительность, нарушения адаптации в семейной сфере. Органические мнестические расстройства (F04.1) выявлены в 3,2 % наблюдений, они проявлялись в большинстве случаев интеллектуально-мнестическими нарушениями, не достигающими уровня деменции. Аффективные заболевания оказались на втором месте и составили 22,0 %. Аффективные расстройства преимущественно в форме депрессивных состояний непсихотического уровня (F34) установлены у 13,4 % обследованных, в их клинической картине преобладали депрессивные переживания с пессимистическим взглядом на жизнь, тревожными опасениями по поводу своего физического благополучия, фиксацией на соматических ощущениях, неадекватностью восприятия внутренней картины болезни. психический расстройство соматический невротический

В анамнезе у таких больных обнаруживались периоды сниженного настроения, отмечалось наличие тревожности в личностном облике. Возраст и тяжесть соматического заболевания, безусловно, являлись провоцирующими факторами в возникновении депрессивных состояний, но личностные особенности и собственная переработка внутренней картины заболевания были определяющими причинами возникновения данных психических расстройств. Эндогенные аффективные заболевания обнаружены у 7,3 %, из них у 5,2 % пациентов заболевание характеризовалось на всем протяжении болезни монополярным депрессивным типом течения (F31). Диагноз маниакально-депрессивного психоза (F31.2), протекающего на психотическом уровне, был диагностирован у 2,1 % пожилых пациентов. Соматоформные и невротические, связанные со стрессом расстройства (F43) установлены у 14,6 % обследованных данной группы. У всех этих лиц невротические расстройства появились на фоне стрессовых ситуаций, связанных с утратой близких членов семьи, проблемами социально-экономического характера, отсутствием эффекта от проводимой медикаментозной терапии. На момент исследования клинические проявления заболевания характеризовались выраженной тревогой, чувством страха, ипохондрической фиксацией, сниженным настроением, достигающим субдепрессивного уровня, многообразием и сочетанием соматических симптомов.

Ипохондрические расстройства чаще наблюдались у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих язвенной болезнью желудка, имеющих патологию опорно-двигательного аппарата. По структуре ипохондрического расстройства преобладающими были сенестоипохондрические проявления, которые, как правило, носили хронический и рецидивирующий характер. Соматизированные невротические расстройства характеризовались клинической полиморфностью, витальностью высказываемых жалоб, трудностями в интерпретации и описании болезненных ощущений и переживаний, что описывают многие авторы (Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б., 1997), своеобразными личностными особенностями (алекситимия), типичными для лиц пожилого возраста. Истерические невротические расстройства носили грубый демонстративный характер с показной беспомощностью, требовательными призывами о помощи, упреками об отсутствии достаточного внимания как со стороны близких, так и со стороны медперсонала. Такие пациенты представляли определенные трудности в терапевтической практике психиатров и врачей-соматологов.

Хроническое бредовое расстройство (инволюционный параноид - F22.8) диагностировалось у 2,4 % обследованных, фабула бреда определялась депрессивным несистематизированным бредом обнищания, дерматозойным бредом. Данные больные ранее за психиатрической помощью не обращались, и диагноз им поставлен впервые во время обследования. Психическое состояние характеризовалось актуальностью и остротой бредовых высказываний, в связи с чем помощь осуществлялась в условиях психиатрического стационара. Расстройства личности установлены у 4,8 % пожилых пациентов и преимущественно были представлены лицами мужского пола.

По сравнению с более ранними исследованиями, проводимыми нами в конце 90-х гг., результаты настоящей работы показали рост болезненности психическими расстройствами в контингенте пожилого населения, обслуживаемого соматической поликлиникой (1986-1990 гг.- 9,7 %; 1999-2003 гг.- 18,3 %), при сохранении общей для обоих периодов тенденции к преобладанию среди лиц пожилого возраста органических психических расстройств.

Рис. Сравнительная возрастная характеристика больных пожилого возраста с психическими расстройствами, выявленных в соматических условиях.

С возрастом, в частности в диапазоне от 60 до 80 лет, увеличивается болезненность психотическими формами органического генеза эндогенных, аффективных и соматогенно обусловленных расстройств. Уменьшение психогенно обусловленных невротических расстройств после 70 лет, несмотря на насыщенность стрессогенными ситуациями, возможно, обусловлено вытеснением психогенно обусловленных состояний более выраженными в клиническом плане психическими органическими и соматогенными расстройства лиц, которые с возрастом достигают уровня деменции. У мужчин расстройства личности и деменция чаще встречались при сочетании органического расстройства сосудистого и травматического генеза и алкоголизма в анамнезе.

Акцентуация личностных черт у лиц пожилого возраста выявлена более чем в 70 % случаев и была представлена преобладанием тревожно-мнестических, эксплозивных и эпилептоидных черт. Зарегистрирован более высокий удельный вес соматической патологии практически у всех больных с разными формами психической патологии позднего возраста в сравнении с пациентами из других возрастных групп, что, по всей видимости, и явилось одной из причин формирования в актуальном состоянии пациентов жалоб соматического характера.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что 21,8 % из числа всех пациентов пожилого возраста, обращающихся за медицинской помощью в соматическую сеть, нуждаются в специализированной психиатрической помощи. Как считают некоторые авторы (Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г., 2000). Особенность старых пациентов состоит в том, что у них соматические диагнозы не обязательно совпадают с имеющимися жалобами, поскольку каждый, кому за 65 лет, имеет в среднем 5 соматических диагнозов. В наших исследованиях сопутствующая соматическая патология у больных пожилого возраста, имеющих психические расстройства, не установлена лишь у 7,5 %, а у 78 % выявлены 2 и более соматических заболеваний.

Рис. Мультиморбидность соматической патологии у больных пожилого возраста, имеющих психические расстройства в условиях соматической сети.

С другой стороны, соматическая патология усиливает астенизацию, обусловленную возрастными цереброваскулярными, нейроэндокринными и нейрогуморальными расстройствами, что является основным фоном для развития страхов, тревоги, беспомощности у лиц пожилого возраста (Семке В.Я., Нохрина Л.Я., 1986). Психогигиеническая помощь данной категории пациентов оказывалась в различных вариантах (в условиях психиатрического стационара, дневного стационара при соматической поликлинике, в «стационаре на дому», в амбулаторной психиатрической и соматической службе). Как показывает многолетний опыт работы в общесоматической поликлинике, эффективность оказываемой специализированной помощи лицам пожилого и позднего возрастов зависит не только от личного участия самого пациента, но и от активного вовлечения в этот процесс близких и лиц из социального окружения пожилых людей. Функционирование психогигиенического кабинета территориальной поликлиники позволяет сделать геронтопсихиатрическую помощь более доступной, о чем свидетельствует постоянное увеличение количества обращающихся пациентов преклонного возраста в последние годы.

План лечения предусматривает определенный порядок расположения симптомов и расстройств по их значимости и первоочередного терапевтического воздействия на них. Присутствие множественных соматических заболеваний, сопровождающих основную психическую патологию, способствовало ограничению возможностей соматомедицинских мероприятий. Предпосылкой для успешной психофармакотерапии являются согласованные взаимодействия психиатра и врачей-интернистов в выборе индивидуальных реабилитационных программ. Выбор психотропного препарата был ориентирован не только на симптомы-мишени, но и на «факторы влияния» (соматическое состояние, прием других лекарственных средств, ожидаемые побочные явления). Более чем 80 % пациентов данной возрастной группы назначались антидепрессанты, наиболее безопасными были амиксид, ниразидол, азафен, флуоксетин, эглонил. В 75 % нарушений сна назначались транквилизаторы-гипнотики (ивадал, нозепам), в 75-80 % - транквилизаторы с вегетостабилизирующим действием (пирроксан, грандаксин, сибазон), в 45-50 % - нейролептики с целью седативного эффекта, коррекции поведенческих расстройств (сонапакс, хлорпротиксен) и бредовых переживаний (галоперидол, этаперазин). Из психотерапевтических методик наиболее приемлемыми были семейная, поведенческая, рациональная психотерпия.

Литература

1. Гаврилова С.И. Выявляемость психических расстройства в юношеском и старческом возрасте // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1984.- Вып. 6.- С. 911-918.

2. Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1986.- Вып. 9.- С. 1352-1357.

3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб., 1995.- 565 с.

4. Петрова Н.Н., Ванчакова Н.П. Факторное значение симптомов, включаемых в диагностическое поле соматизированной депрессии // Орг., клин. и психолог. асп. психосоматической медицины.- СПб., 1996.- С. 15-17.

5. Семке В.Я., Нохрина Л.Я. Динамика основных форм неврозов // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1986.- Вып. 11.- С. 1662-1667.

6. Смулевич А.Б. и др. Психосоматические расстройства // Соц. и клин. психиатрия.- 1997.- № 1.- С. 15-18.

7. Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия.- М.: Изд. центр «Академия», 2003.- 370 с.

8. Психиатрия позднего возраста / Под ред. Р. Джекоби, К. Оппенгаймер.- М.: Сфера, 2001.- Т.1.- 387 с.

9. Маньковский Н.Б., Вайншток А.Б., Олейник Л.И. Сосудистый паркинсонизм.- Киев: Здоровье, 1980.- 208 с.

10. Kay D.W.K., Beamish P., Roth M. Old age mental disorders in Newcastle upon Tyne. Part. 1. A study of prevalence // Brit. J. Psychiatry.- 1964.- V. 110.- P. 146-158.

Размещено на Allbest.ru