Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств при избыточном весе и ожирении у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

56

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств при избыточном весе и ожирении у подростков

Б.Ю. Приленский, Д.В. Култышев^** Приленский Борис Юрьевич, зав. кафедрой медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии ТюмГМА, д.м.н., тел.: 8922-262-2162

• Култышев Денис Владимирович, аспирант кафедры медицинской психологии и психотерапии ТюмГМА, тел.: (8922)-483-74-62
• Анализ сложного взаимодействия различных (конституционально-биологических, психогенных, социально-психологических, соматогенных и социально-трудовых) факторов в формировании и становлении пограничных нервно-психических расстройств при ожирении и избыточном весе у подростков для разработки программы патогенетической терапии, основанной на принципе дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационных воздействий с учетом клинической структуры и динамики пограничных нервно-психических расстройств, степени и длительности ожирения. Ключевые слова: пограничные нервно-психические расстройства, нервная булимия, психокоррекция избыточного веса, клинико-динамический анализ, аномальное пищевое поведение
• Clinical dynamics of boundary nervous-psychical disorders at an overweight and obesity for teenagers
• B.U. Prilenskiy, D.V. Kultyshev. TyumSMA Roszdrava, department of medical psychology and psychotherapy
• The analysis of difficult co-operation of different (konstitucional-biological, psychogenic, social-psychological, somatogenical and social-labour) factors is conducted in forming and becoming of boundary nervous-psychical disorders at obesity and overweight for teenagers for development of the program of nosotropic therapy, on principle of differentiated, complexity and stages rehabilitation influences taking into account a clinical structure and dynamics of nervous-psychical disorders at an overweight, degrees and durations of obesity. Key words: boundary nervous-psychical disorders, nervous bulimiya, clinical-correction of overweight, clinical-dynamic analysis, aberrant food behavior.
• нервный психический ожирение подросток
• Охрана и укрепление психического здоровья является важнейшей государственной и медицинской задачей, так как в период кризиса и глубоких социальных преобразований возникает множество проблем, дестабилизирующих состояние здоровья (Семке В. Я., 1996; Корнилов А. А., 1999, Смулевич А. Б., 2000; Дмитриева Т. Б., 2005). Ухудшение социальной среды и резко возросшее число вредных психологических воздействий привели к увеличению показателей распространённости нервно-психи-ческих и соматических заболеваний, в механизме которых большую роль играют эмоциональные факторы, т. е. болезни, называемые психосоматическими (Семке В. Я., 1988; Коркина М. В., 1995; Исаев Д. Н., 1996; Залевский Г. В., 1999; Гиндикин В. Я., 2000; Приленский Б. Ю., 2001; Кокорина Н. П., 2004; Гарганеева Н. П., Белокрылова М. Ф., 2005). В последнее время круг данной патологии расширился за счёт присоединения нарушений пищевого поведения в виде нервной анорексии, нервной булимии, кардиоспазма, некоторых форм психогенного ожирения (Ротов А. В., Гаврилов М. А., Бобровский А. В., 1999; Краснопёрова Н. Ю., 1999).
• Объектом настоящего исследования явились подростки, обратившиеся в Тюменский центр психического здоровья по поводу психокоррекции избыточного веса. Количество обследованных составило 200 человек, из них 89,96 % ранее пытались снижать вес с помощью различных методик. Возраст обследованных составил от 15 до 18 лет. Диагностика проводилась в соответствии с Международной классификацией психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра.
• Критерием включения в группу являлись наличие избыточного веса или алиментарно-конституционального (первичного) ожирения, предварительная консультация терапевта и эндокринолога. В исследование не включались лица старше 18 лет; лица, имеющие ожирение IV степени; пациенты, имеющие органическую патологию ЦНС, тяжелую соматическую и эндокринную патологию. Для изучения клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств при ожирении и избыточном весе, оценки условий и факторов, определяющих их структуру и течение, а также разработки адекватных принципов психопрофилактики и реабилитации была реализована программа исследования, которая состояла из двух этапов.
• На первом этапе проанализирована роль ряда конституционально-биологических, психогенных, социально-психологических и микросоциальных факторов в формировании и последующей клинической динамике пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР). Выявлены определённые особенности клинической картины и динамики ПНПР, при которых использовались общепринятые в отечественной психиатрии понятия невротического и патологического развития личности (Ганнушкин П. Б., 1963; Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г.К., 1978; Семке В. Я., 1999, 2001).

На втором этапе исследования с учётом клинической гетерогенности различных вариантов патологии пищевого поведения были выделены три группы пациентов: первая группа - подростки с нервной булимией; вторая - с психогенным перееданием; третья - с аномальным пищевым поведением. Проведён сравнительный клинико-динамический анализ пограничных нервно-психических расстройств в выделенных группах, разработаны основные принципы превенции и реабилитации.

Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с нервной булимией. В семьях пациентов первой группы ведущую роль в воспитании играла мать, ее значение имело тенденцию к уменьшению во второй и третьей группах. Воспитание у родственников (6,82 %) или в интернате (2,26 %) имело место только в первой группе. Достоверно (p<0,001) преобладало воспитание по типам «золушка» (15 чел. - 19,74 %) и гиперопека (24 чел. - 31,56 %). Отмечались частые ссоры между родителями (29,54 %), алкоголизация одного или обоих родителей - 13,64 %, частые наказания - 11,36 %, ситуации, связанные с насилием - 6,82 %. Можно отметить тенденцию более раннего начала менструального цикла в первой группе, а также гормональный дисбаланс в пубертате.

Анализ этиологических факторов в исследуемой группе пациентов выявил наличие психотравмирующих воздействий хронического, трудноразрешимого характера, имеющих особую личностную значимость для больного. Психогении не имели характера ключевого влияния, но усиливали дезадаптацию в изменяющихся условиях жизни и выявляли наличие уже существующих скрытых психических отклонений. Острые психотравмирующие воздействия встречались значительно реже. Первые симптомы заболевания заключались в самоограничении в еде, приводящем к приступам гиперфагии.

В ходе клинического наблюдения нами установлено, что на момент обследования пациенты жаловались на раздражительность, чувство тревоги, неудовлетворённость своим телом, избыточным отложением жира. Пациентки отмечали приступы переедания различной степени выраженности, вплоть до потери контроля над пищевым поведением, перепады настроения, раздражительность, плаксивость, постоянную озабоченность своей внешностью и массой тела, навязчивый страх полноты, нежелание смотреть на себя в зеркало. Выявлялись быстрая истощаемость, подавленность, неуверенность в себе, пассивность, ограничение социальных контактов, поскольку они считали себя внешне непривлекательными. В процессе терапии такие пациенты сохраняли нормальную массу тела, питаясь со значительными ограничениями, и лишь редко теряли контроль над приёмом пищи. На прием к психотерапевту такие пациенты обращались с целью избавиться от приступов переедания, чтобы не набирать вес в будущем, «контролировать себя».

Наличие перечисленных симптомов позволяет говорить о невротическом реагировании с формированием психодезадаптационных состояний (ПДАС) и в дальнейшем с формированием невротических расстройств. Наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астеновазо-вегетативные, обсессивно-фобические и истерические симптомы. Помимо астенических и вазовегетативных расстройств, на передний план в психическом состоянии выступали театральность, демонстративность, манипулятивное поведение. На этом этапе формировались дисморфофобические проявления различной степени выраженности.

Несмотря на то что характер невротических нарушений приближался к уровню доминирующих образований, своевременная психотерапевтическая коррекция оказывала заметное влияние на выраженность и характер симптомов: уменьшались фиксация и опасения по поводу своей компетентности, повышалась самооценка.

Изучение причин дальнейшей динамики невротических реакций выявило, что чаще всего неблагоприятное влияние оказывало наличие различных дополнительных факторов (конституционально-биологические характеристики, неблагоприятные микросоциальные условия, особенности преморбидной личности, скрытая органическая неполноценность головного мозга). Важную роль играло отсутствие своевременной диагностики пограничных нервно-психических расстройств и адекватного психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Психодезадаптационные состояния представляли собой относительно стабильный симптомокомплекс, соответствующий регистру пограничных доболезненных расстройств, формирующихся в течение длительного периода (около полугода и более) в виде 4 вариантов: астенический с физической слабостью, астенический с психической слабостью, дистимический, психовегетативный.

Выделенные нами варианты психодезадаптационных состояний представлены в таблице 1. Клинически отдельные варианты ПДАС характеризовались сходными проявлениями, однако разной степенью их количественного выражения.

Таблица 1

Варианты ПДАС в группе нервной булимии

Таким образом, большая часть обследованных заболела в возрасте до 15 лет. Психотравмирующая ситуация внутрисемейного характера отмечалась у большинства пациентов. Анализ этиологических факторов выявил наличие психотравмирующих воздействий хронического и трудноразрешимого характера. Анализ клинической динамики показал, что наиболее распространенными на начальном этапе заболевания являлись астеновазовегетативные, обсессивно-фобические и истерические расстройства. Однако изменения психоэмоциональной сферы не достигали клинического уровня и не соответствовали типам реакции психически здоровых личностей. Нами выделены следующие варианты невротического развития личности в группе пациентов с нервной булимией: истерический, дистимический и тревожно-фобический.

Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с психогенным перееданием. Среди пациенток второй группы достоверно (р<0,05) чаще наблюдались соматические заболевания в возрасте до 3 лет. Преобладало воспитание в атмосфере семейных скандалов (7 чел. - 35,00 %). Воспитание по типу гипоопеки отмечалось в 20,00 % случаев (4 чел.), бессистемное воспитание - в 10,00 % случаев (2 чел.), «венное детство» отмечалось только у пациенток второй группы, а также обнаружена тенденция к увеличению числа случаев воспитания в неполной семье (25,00 %) и появления отчима (15,00 %). Случаи воспитания у родственников или в интернате отсутствовали. Во второй группе чаще, по сравнению с остальными, происходили психотравмы в детстве: частые ссоры между родителями - 50,00 %, алкоголизация одного или обоих родителей - 20,00 %, частые наказания - 30,00 %, ситуации, связанные с насилием - 15,00 %.

Исследование характера этих воздействий показало особую важность острых и трудноразрешимых психотравм, имеющих личностную значимость для больного. Важно отметить, что в ситуации острой психотравмы аппетит снижался и наблюдалось некоторое снижение массы тела, а затем резко возрастал и приобретал характер компенсаторного поведения. Затяжные трудноразрешимые психогении отмечались также часто и способствовали хронизации процесса и закреплению патологических стереотипов пищевого поведения. На первом месте находились ситуации смены места жительства и трудности в адаптации - 50,00 % обследованных. Далее по значимости следовали потеря близкого человека, чаще матери или отца (40,00 %), семейные конфликты (35,00 %), ухудшение сексуальных отношений (30,00 %), социально-бытовые психогении (25,00 %), ятрогении (25,00 %), насильственные действия (20,00 %). На фоне астенических и вазовегетативных нарушений довольно быстро формировались ПДАС (табл. 2).

Таблица 2

Варианты ПДАС в группе психогенного переедания

В заключение следует указать, что во второй группе отмечалось более быстрое развитие ПНПР. Наиболее значимое влияние оказывали острые, личностно значимые, трудно разрешимые психотравмы, на почве неблагоприятного развития в атмосфере семейных конфликтов и стрессов в более раннем возрасте. В клинической динамике определялись 3 этапа развития. Первый этап характеризовался нарастающими астеническими, вазовегетативными и висцерально-вегетативными признаками дистресса. Под влиянием острой личностно значимой психотравмы резко нарушалась адаптация пациента. Довольно быстро формировался второй комплекс психопатологических расстройств: невротические состояния. Клинические проявления зависели от течения соматического заболевания. На третьем этапе обращало на себя внимание установление чёткой взаимосвязи самочувствия с изменением массы тела, в рамках так называемой соматизации психологических проблем. В зависимости от синдромальной характеристики нами были выделены астенический, дистимический и тревожно-депрессивный синдромы. Формирующиеся в итоге пограничные нервно-психические расстройства имели мозаичную структуру и отличались большим клиническим полиморфизмом.

Пограничные нервно-психические расстройства в группе пациентов с аномальным пищевым поведением. Пациенты третьей группы достоверно (р<0,05) чаще воспитывались в полной семье (87,50 %), отсутствовали разводы, воспитание у родственников, воспитание в детском доме, «военное детство». Достоверно чаще (p<0,01) отмечались нормальные условия воспитания в семье. Анализ психотравмирующих воздействий в третьей группе показал, что данные пациенты реже подвергались психотравмам в детстве.

В третьей группе психогении не имели характера ключевого влияния, отмечались значительно реже и чаще были однократными. В данном случае стимулом для набора веса служили острые, чрезвычайно актуальные переживания. У пациентов данной группы аномальное пищевое поведение ограничивалось нарушением режима питания с избыточным употреблением калорийной пищи. Пациенты отмечали гедонистический характер приёма пищи, считая вкусную еду украшением и удовольствием в их жизни. Такое поведение формировалось с детства под влиянием микросоциальной среды и социокультуральных факторов, сопровождалось положительными эмоциями, включавшими вознаграждение за примерное поведение и успехи.

В этих семьях преобладали определённые традиции питания: обильная еда, приём пищи не менее 4 раз в сутки, частые застолья, вкусные блюда и деликатесы. Такое пищевое поведение являлось символом крепкой семьи, материального благополучия, успешности в жизни. Вес нарастал постепенно с годами, без резких виражей. Пациенты испытывали из-за ожирения чувство физического дискомфорта по типу ощущения тяжести, одышки, боли в суставах и т. д. Лишь при развитии ожирения II--III степени у пациентов нарастала тревога по поводу своего физического самочувствия, появлялись признаки ипохондрической фиксации и стертые неврозоподобные реакции по типу «микросимптомов», «моносимптомов».

Таблица 3

Варианты ПДАС в группе пациентов с аномальным пищевым поведением

Изучение клинической динамики позволило установить ряд закономерностей в формировании ПНПР, важнейшей из которых является наличие определенной последовательности развития симптоматики. Заболевание манифестирует начальным этапом в виде астенических расстройств при достижении субъективно ощутимой прибавки массы тела. В данном случае именно избыточный вес являлся значимой психотравмирующей ситуацией. Основной причиной декомпенсации психического состояния являлись ситуации, в которых наличие избыточной массы тела уже невозможно игнорировать (взгляд на себя со стороны, конфликты с близкими из-за набора веса и т. п).

При исследовании клинической структуры и динамики ПНПР в третьей группе удалось выделить следующие особенности: частое наличие нормальных условий воспитания и микросоциального окружения. Психические расстройства манифестируют начальным этапом в виде астенических расстройств при достижении субъективно ощутимой прибавки массы тела. Основной причиной декомпенсации психического состояния являются соматогенные воздействия. Астенические расстройства с самого начала заболевания достаточно выражены и занимают ведущее место в клинической картине. Преобладал астенический вариант ПДАС с физической слабостью. В большинстве случаев пациенты длительное время находятся в состоянии ПДАС. Дальнейшей динамике препятствуют большие адаптационные возможности. В зависимости от клинической структуры можно выделить астенический и дистимический варианты развития личности.

Понимание сложного взаимодействия различных (конституционально-биологических, психогенных, социально-психологических, соматогенных и социально-трудовых) факторов в формировании и становлении пограничных нервно-психических расстройств при ожирении и избыточном весе у подростков требует разработки программ патогенетической терапии, основанных на принципе дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационных воздействий с учетом клинической структуры и динамики ПНПР, степени и длительности ожирения.

Литература

1. Приленский Б. Ю. Клиника, систематика, динамика пограничных психических расстройств при урологических заболеваниях и анализ невротических механизмов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2001. - № 4. - С. 15--18.

2. Ротов А. В., Гаврилов М. А., Бобровский А. В., Медведев М. А. Определение прогностических критериев при психотерапии избыточного веса // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002.

3. Семке В. Я., Куприянова И. Е., Трусов В. Б. Качество жизни как критерий психического здоровья женщин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1999. -. - № 1.

4. Семке В. Я., Куприянова И. Е., Казенных Т. В. Персонологический уровень качества жизни // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - № 2.

5. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. - М.: Медицина, 1963.

Размещено на Allbest.ru