Эффективность биопсихосоциальной реабилитации пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, коморбидными с ишемической болезнью сердца: подходы и проблемы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность биопсихосоциальной реабилитации пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, коморбидными с ишемической болезнью сердца: подходы и проблемы

Е.В. Лебедева

А.И. Розин

Е.Д. Счастный

Т.Н. Сергиенко

М.В. Скоробогатько

Т.Н. Цицура

А.Н. Репин

В.А. Перчаткин

И.Л. Телкова

Н.П. Гарганеева

Томск, НИИ психического здоровья СО РАМН

НИИ кардиологии СО РАМН

Резюме

В статье описан опыт сотрудничества психиатров и кардиологов. Представлены данные о распространенности аффективных расстройств в кардиологическом стационаре. Описаны особенности данной категории пациентов. Предлагается использование модели биопсихосоциального подхода в реабилитации пациентов с коморбидными сочетаниями кардиологической и аффективной патологии. Очерчены проблемы, намечены пути их решения. кардиолог биопсихосоциальный реабилитация

Efficacy of biopsychosocial rehabilitation of patients with anxious-depressive disorders comorbid with ischemic heart disease: approaches and problems. E. V. Lebedeva, A. I. Rozin, E. D. Schastnyy, T. N. Sergiyenko, M. V. Skorobogatko, T. N. Tsytsuro, A. N. Repin, V. A. Perchatkin, I. L. Telkova, N. P. Garganeyeva. Tomsk, Mental Health Research Institute SB RAMSci; Cardiology Research Institute SB RAMSci. Abstract: in the article experience of cooperation of psychiatrists and cardiologists is described. The data on prevalence of affective disorders in the cardiological hospital are submitted. Features of the given category of patients are described. Use model of the biopsychosocial approach in the rehabilitation of patients with combinations of the cardiological and affective pathology is offered. Problems are outlined, ways of their decision are planned.

Актуальность. Эпидемиологические исследования показали, что частота депрессии на фоне ИБС составляет примерно 20 % (Schleifer S. J. et al., 1989; Shapiro P. A. et al., 1997). Проспективные многолетние исследования здоровых лиц выявили 3--4-кратное повышение риска острых коронарных катастроф у пациентов, перенесших депрессивные расстройства (Anda R. F. et al., 1993; Ford D. E. et al., 1994; Everson S. A. et al., 1996; Pratt L. A. et al., 1996). Расстройства настроения коррелируют с более тяжелым течением соматического страдания, трехкратным увеличением смертности от ИБС (Шпак Л.В., 1990; Carney R. M. et al., 1988; Frasure-Smith N. et al., 1993; Ladwig K. H. et al., 1994; Shapiro P. A. et al., 1997) и снижением социальной поддержки. Представляется актуальным изучить эффективность реабилитационных программ, построенных на основе биопсихосоциальной модели.

Материал и методы. Исследование осуществляется научными сотрудниками НИИ кардиологии и НИИ психического здоровья СО РАМН. Пациентам, проходящим лечение и обследование в отделении реабилитации НИИ кардиологии, подбирается антигипертензивная, антиангинальная и другие виды терапии. Для скрининга сплошной выборки пациентов используется госпитальная шкала депрессии и тревоги. Социальная адаптация пациентов исследуется шкалой социального функционирования Шихана. При выявлении повышенного уровня тревоги и депрессии пациентам выдаются шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, предлагается консультативная психиатрическая помощь. При наличии согласия пациента на психиатрическую консультацию психиатр верифицирует диагноз психического расстройства, предлагает в соответствии с показаниями лекарственную и/или психотерапевтическую помощь. Антидепрессивная терапия начинается в стационаре преимущественно препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на фоне лечения основного заболевания. После выписки пациент имеет возможность проконсультироваться с психиатром по телефону.

В начале вмешательства, спустя 3, 6, 9, 12 месяцев пациенты осматриваются психиатром, кардиологом, проводятся необходимые лабораторные, инструментальные исследования. Далее анализируется эффективность реабилитационных вмешательств: редукция психопатологических и кардиоваскулярных симптомов, наличие комплайенса со специалистами, уровень социальной адаптации.

Результаты. Сплошная выборка пациентов (n=90) проскринирована госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Преобладают мужчины - 66,7 % (n=60). Субклинический уровень депрессии выявлен у 20 % мужчин (n=12), клинический - у 16,7 % (n=10), субклинический уровень тревоги - у 33,3 % мужчин (n=20), клинический - у 11,7 % (n=7). В женской выборке ситуация отличается высоким уровнем клинически выраженной тревоги - 36,7 % (n=11). В отношении других показателей у женщин по шкале HADS полученные результаты соотносимы с таковыми в группе мужчин: субклинический уровень депрессии выявлен у 20 % (n=6), клинический - у 16,7 % (n=5), субклинический уровень тревоги - у 30 % (n=9). Пациенты с высоким уровнем депрессии и тревоги заполняли шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, а затем им предлагалась консультативная психиатрическая помощь. Средний балл по шкале депрессии Бека составил 20,8±1,4 у мужчин и 21,2±1,5 у женщин. Средний балл по шкале тревоги Шихана составил у мужчин 36,3±5,4, у женщин - 35,2±3,9.

В результате психиатрического консультирования тревожно-депрессивные расстройства в рамках расстройства адаптации (F4) выявлены у 15 пациентов, аффективные расстройства - у 16 пациентов (F32 - 3, F33 - 2, F34 - 11). Состояние 6 пациентов было расценено как другие психические расстройства (деменция с делирием - 1, органические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга и пр.).

Средний балл по шкале социального функционирования Шихана составил 36,9±1,0, уровень социальной адаптации женщин оказался более высоким, чем у мужчин: 39,4±1,5 против 35,1±1,4.

От ПФТ отказались 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщин). В соответствии с показаниями 34 пациентам была назначена терапия преимущественно антидепрессантами: феварином 50--100 мг/сут - 16 пациентам; флуоксетином 20 мг/сут - 7, паксилом - 1, негрустином - 2, леривоном - 1, а также препаратами из других групп: сонапаксом - 1, афобазолом - 4, грандаксином - 2.

Следует отметить, что названные антидепрессанты из группы СИОЗС достаточно хорошо переносились пациентами. Из выявленных побочных эффектов чаще других пациенты отмечали неприятные ощущения в области желудка, легкую тошноту (3 человека) в первые дни терапии антидепрессантом. Описанные побочные эффекты редуцировались спустя 4--5 дней самопроизвольно и не требовали отмены назначенного антидепрессанта. От приема леривона пациентка отказалась из-за выраженной седации. После 1-й недели от приема феварина отказался 1 человек в связи с нежеланием принимать "еще один химический препарат". Одна из пациенток спустя 3 дня после выписки была госпитализирована в аллергологическое отделение по поводу крапивницы.

В ходе взаимодействия психиатров и кардиологов разрабатывается и применяется модель биопсихосоциальной реабилитации, что позволяет повысить уровень информированности пациентов о сущности кардиологической патологии, о наличии и степени выраженности аффективных расстройств, о механизмах действия принимаемых лекарств и обусловленной необходимости длительного их приема. Устанавливая психотерапевтический контакт, четко очерчиваются возможности и критерии улучшения самочувствия пациента, обсуждаются качество жизни и уровень социального функционирования. Проводится совместная разработка программ лекарственной терапии пациентов с учетом сложных межлекарственных взаимодействий, согласованно подаются заявки на приобретение необходимых отделению препаратов, что позволяет достичь более комфортного выбора назначаемого медикаментозного лечения. Во время встреч врача-психиатра и пациента проводятся сеансы краткосрочной психотерапии с использованием эклектического подхода, большое значение имеет когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на формирование желаемых адаптивных форм поведения, оптимизацию уровня социального функционирования.

В ходе исследования очерчен круг проблем, выявленных в процессе осуществления реабилитационной программы, и определены возможные варианты их преодоления.

1. Информированность. Все пациенты информируются лечащим врачом о сути соматического страдания, факторах риска с акцентом на управляемые из них (активно - в процессе беседы, пассивно - посредством памяток, предоставленных фармацевтическими компаниями, а также разработанных в НИИ кардиологии). Информированность делает пациента союзником врача, увеличивает его комплайентность, позволяет определять степень ответственности за результат вмешательства. В основном проблема информирования заключается в ограниченном для активных бесед количестве времени. Ее решение представляется через групповые формы работы с пациентами или, что менее предпочтительно, путем выделения специалиста, ответственного за информирование.

2. Дефицит специалистов. Первая проблема связана с дефицитом кадров для психологической/психотерапевтической реабилитации пациентов. Большая часть пациентов обнаружила по данным скрининга симптомы тревоги и/или депрессии. Обычно они связаны с проблемами адаптации, возникшими с появлением соматического заболевания и/или жизненными событиями, а также возрастными кризисами. Индивидуальная работа затруднена из-за большого количества пациентов и ограниченного времени их пребывания в стационаре. Один из способов решения данной проблемы - работа в группе. Однако прежде чем организовать группу, клиническому психологу/психотерапевту необходимо хотя бы один раз встретиться с каждым пациентом индивидуально.

Поскольку более половины пациентов являются лицами с особыми потребностями, они должны быть информированы об основных и дополнительных мерах социальной поддержки. Это может быть осуществлено посредством сотруднических отношений с территориальными центрами социальной поддержки населения, например через регулярные фиксированные консультации специалистов по социальной работе на базе стационара. В связи с изменениями в социальном статусе, затруднением в выполнении привычных социальных ролей необходимо проведение работы с семьей пациента (это могут осуществлять социальный работник, лечащий врач и психолог), оптимальной была бы групповая работа с членами семей пациентов.

3. Сложности междисциплинарного взаимодействия. Данная проблема связана с границами между специалистами: пределы компетенции каждого из специалистов, в какой мере специалисты могут быть взаимозаменяемы, какое из направлений работы должен осуществлять каждый из специалистов, каким образом состыковать подходы разных специалистов. Вот лишь немногие вопросы, встающие перед сотрудниками команды.

4. Полипрагмазия. Пациенты с нозологически оформленными психическими расстройствами зачастую нуждаются в психофармакотерапии. В стационар попадают пациенты с тяжелыми соматическими расстройствами, часто коморбидными (например, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и т. д.), что обусловливает назначение многих лекарственных препаратов. Однако сложно подобрать антидепрессант на фоне 9 и более постоянно принимаемых лекарств. Еще сложнее проследить и оценить лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

4. Особенности пациентов. Достаточно трудно убедить пациентов в приеме антидепрессантов, поскольку они считают сниженное настроение, тревогу или подавленность, нежелание чем-либо заниматься естественной реакцией на сердечное страдание, не требующей фармакологического лечения. Демонстрацией этого является следующее наблюдение: на вопрос "Что беспокоит?", пациенты часто отвечают "почему это происходит": "потому, что не могу работать", "стал старый", "кому нужен инвалид" и т. д. А следовательно, такие нарушения невозможно лечить: "Вы же не вернете мне молодость?". В данном случае следует делать акцент на механизме влияния тревоги и депрессии как факторе риска, повышающем потребность миокарда в кислороде. И, следовательно, обсуждать варианты контроля над этим фактором. К ним относятся фармакологические (например, прием антидепрессантов), когнитивно-поведенческие (например, выявление негативных мыслей) и социальные (например, обращение за поддержкой) способы контроля. Вышеописанная проблема может быть связана с алекситимией, т. е. затруднением в обозначении и понимании эмоциональных переживаний и чувств.

Также часто отмечается связь депрессии с половой дисфункцией (у мужчин) либо страхом повторения ишемического приступа в период половой близости. Вероятно, пациенты должны быть информированы о возможности снижения риска сосудистых катастроф во время интимных отношений (регулярным приемом рекомендуемых лекарств и знанием механизма их действия, делегированием большей активности партнеру), а также о консультативной помощи узкого специалиста по проблемам сексуальных дисфункций и способах их коррекции.

Таким образом, реализация биопсихосоциальной модели реабилитации представляется наиболее оптимальной и перспективной. Однако на сегодня всё ещё имеется много нерешенных проблем, затрудняющих ее осуществление (особенности пациентов: низкая информированность пациентов об ИБС, алекситимия, связь тревожно-депрессивных расстройств с половой дисфункцией, большое количество коморбидных заболеваний и связанная с этим фактом полипрагмазия, а также сложность организации работы в междисциплинарной команде). Они относятся к мировоззренческим, присущим и пациентам и врачам, образовательным, организационным (межведомственным), временным и, конечно, финансовым проблемам.

Литература

1. Шпак Л.В. Нервно-психическое состояние и его роль в формировании адаптационно-компенсаторных реакций у больных инфарктом миокарда // Кардиология. - 1990. - № 7. - C. 60--64.

2. Anda R. F., Williamson D. F., Jones D. Depressed affect, hopelessness and the risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults // Epidemiology. - 1993. - V. 4. - P. 285--294.

3. Carney R. M., Rich M. W., Friedland K. E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease // Psychosom. Med. - 1988. - V. 50. - № 6. - P. 627--633.

4. Everson S. A., Goldberg D. E., Kaplan G. A. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer // Psychosom. Med. - 1996. - V. 58. - P. 113--121.

5. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival // JAMA. - 1993. - V. 270. - P. 1819--1825.

6. Ford D. E., Mead L. A., Chang P. P. Depression predicts cardiovascular disease in men: the precursors study (abstract) // Circulation. - 1994. - V. 90. - P. 614.

7. Ladwig K. H., Roll G., Breithardt G. Post-infarction depression and incomplete recovery 6 months after acute myocardial infarction // Lancet. - 1994. - V. 343. - P. 20--23.

8. Pratt L. A., Ford D. E., Crum R. M. et al. Depression, psychotropic medecation and risk of myocardial infarction: prospective data from the Baltimore ECA follow-up // Circulation. - 1996. - V. 94. - P. 3123--3129.

9. Schleifer S. J., Macari-Hinson M. M., Coyle D. A. The nature and course of depression following myocardial infarction // Arch. Intern. Med. - 1989. - V. 149. - N 8. - P. 1785--1789.

Размещено на Allbest.ru