Уровни социальной адаптации пациентов дневного стационара, страдающих шизофренией

Размещено на http://allbest.ru

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Уровни социальной адаптации пациентов дневного стационара, страдающих шизофренией

Волчкова Татьяна Федоровна

Дроздовский Юрий Викентьевич

Омск

Аннотация

Выделены уровни социальной адаптации пациентов, страдающих прогредиентными формами шизофрении и получающих лечение в условиях дневного стационара, как основы для дифференцированных организационных и лечебно-реабилитационных подходов к данному контингенту больных. Разработаны алгоритм обследования и скрининговая методика для наиболее раннего начала дифференцированных психосоциальных вмешательств.

Ключевые слова: шизофрения, психосоциальная реабилитация, внебольничные формы помощи, уровень социальной адаптации, алгоритм обследования, скрининг.

Abstract

Levels of social adaptation of patients with schizophrenia, treated in a day hospital

Volchkova T. F., Drozdovsky Yu. V. Omsk state Medical Academy. Omsk

Levels of social adaptation of patients with schizophrenia, treated in a day hospital, as bases for the differentiated organizational and medical-rehabilitation approaches have been distinguished. The algorithm of examination and screening has been developed for the earliest beginning of the differentiated psychosocial interventions.

Key words: schizophrenia, psychosocial rehabilitation, day patient facility, social adaptation level, algorithm of examination and screening.

Прогресс психиатрии зависит не только от накопления новых научных фактов, но и в значительной мере от теоретических и методологических установок и концепций. В связи с активным реформированием российской психиатрии в направлении ее дальнейшей гуманизации, признанием и принятием биопсихосоциальной модели психических расстройств, приоритетным развитием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации душевнобольных [1] возникает высокая социальная значимость исследований в области психосоциальных подходов [2], необходимость расширения научных изысканий и активизации практической работы в этом направлении. Оказание помощи лицам с психическими расстройствами во внебольничных условиях с применением реабилитационных воздействий наиболее оправдано в связи с их реализацией в условиях, максимально приближенных к обычному функционированию индивида в социуме [3]. Внедрение в клиническую практику различных форм и методов психосоциального лечения и реабилитации требует разработки алгоритмов их внедрения с учетом местных особенностей организации психиатрической помощи и служб социальной защиты [4].

Целью настоящего исследования являлись разработка и внедрение комплексных дифференцированных организационных и лечебно-реабилитационных подходов к пациентам с прогредиентными формами шизофрении в условиях дневного стационара.

В соответствии с критериями отбора после рандомизации в исследование были включены 165 человек. Все пациенты были разделены на две группы.

Экспериментальную группу составили 107 человек, которые на фоне биологической терапии вовлекались в мероприятия психосоциальной реабилитации.

Группа сравнения состояла из 58 пациентов, конгруэнтно подобранных к экспериментальной группе и получавших лечение методом психофармакотерапии. Больные, включенные в исследование, были извещены о его целях, методах обследования, и подтвердили свое согласие путем подписи бланка согласия на лечение в условиях дневного стационара методами психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств.

На первом этапе пациенты (165 чел.) были обследованы с помощью специально разработанной «Базисной карты пациента с шизофренией, включенного в реабилитационный процесс», содержащей данные о клинике заболевания и социальном функционировании пациентов, собранные с помощью различных оценочных шкал и методик [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. На основании анализа полученных данных были выделены несколько уровней социальной адаптации обследованных пациентов: высокая социальная адаптация, сниженная социальная адаптация, нестабильная социальная адаптация, выраженные нарушения социальной адаптации, социальная дезадаптация. душевнобольной психосоциальный шизофрения

4,8 % от общего числа пациентов (8 человек), имевших высокие показатели во всех сферах, были отнесены к лицам с высоким уровнем социальной адаптации. Их средний возраст составил 32,2±4,1 года. При этом мужчины и женщины соотносились между собой как 1:1. Все обследованные имели высшее образование и работали по специальности без снижения квалификации. Длительность заболевания составляла от 5 до 10 лет (М=5,2 года, m=±1,7 года).

При проведении клинического анализа отмечена умеренная выраженность психотической симптоматики: при сумме балов по шкале позитивных симптомов PANSS - 18,20±1,56, негативных симптомов - 9,50±1,67, общепатологических - 27,80±2,89. Критика к болезни была частично сохранена. Пациенты были комплаентны, имели настрой на поддерживающую терапию, хорошо ответили на психофармакотерапию. Оценка выраженности качественных и количественных нарушений в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах по мере достижения ремиссии выявила изменения не выше I ранга.

Нейрокогнитивные нарушения либо отсутствовали, либо были слабо выраженными. Средний балл по нейропсихологической шкале когнитивных процессов составил 5,55±0,34. В большинстве случаев (87,5 %) отмечался лояльный тип внешней адаптации, в одном (12,5 %) - пассивно-выжидательный. Все пациенты имели адекватный (пластический) тип внутренней адаптации.

Тип компенсаторно-приспособительной защиты «гуттаперчевая защитная капсула» отмечался у 7 пациентов (87,5 %), «экологическая ниша» - у 1 (12,5 %). При изучении качества жизни получены высокие объективные показатели по всем категориям при адекватной субъективной оценке. Уровень социального функционирования, оцениваемый в баллах по шкале PSP, составил 94,67±1,11.

Менее адаптированными были пациенты (21 человек - 12,7 %), отнесенные к группе лиц, имеющих сниженную социальную адаптацию. Данная группа характеризовалась тем, что в ней преобладали молодые пациенты (моложе 35 лет) с давностью болезни от 5 до 7 лет (5,9±0,6 года), но особенности течения болезни (характер позитивной симптоматики, скорость нарастания негативных и когнитивных изменений) препятствовали сохранению высоких показателей социального функционирования.

Средний возраст пациентов составил 29,2±6,4 года, соотношение женщин и мужчин - 6:4. Уровень образования был достаточно высоким: 33,3 % пациентов имели высшее образование, 52,4 % - среднепрофессиональное, 14,3 % продолжали учиться в вузе. При этом лишь 4 (19,0 %) имели постоянное место работы, но со снижением квалификации. 4 пациентов (19,0 %) имели III группу инвалидности.

Остальные (62,0 %) не имели трудовой занятости и постоянных источников дохода и находились на иждивении у родственников, но настрой на трудоустройство у них был сохранен.

Результаты по шкале PANSS составили: позитивные симптомы - 20,74±6,32, негативные - 21,82±5,28, общепсихопатологические - 42,02±13,07. В большинстве случаев (52,4 %) ответ на лечение в данной группе был получен в течение первых 2 недель. При обследовании с помощью шкалы негативных расстройств по мере достижения ремиссии в эмоциональной сфере было выявлено преобладание умеренно выраженных симптомов искажения, в волевой и ассоциативной сферах - равнозначно слабо выраженных качественных и количественных нарушений.

В когнитивной сфере преобладали нарушения легкой и умеренной степени при среднем балле по нейропсихологической шкале (6,95±0,31). Среди типов внешней адаптации преобладал лояльный (61,9 %), в 33,3 % случаев отмечался пассивно-выжидательный вариант, в 4,8 % - экстремистский. В 9 случаях (42,9 %) отмечался адекватный тип внутренней адаптации, в 7 (33,3 %) - недифференцированный, в 3 (14,3 %) - игнорирующий, в 1 (4,8 %) - гиперболизированный.

Компенсаторно-приспособительная защита по типу «гуттаперчевая защитная капсула» отмечалась у 13 пациентов (61,9 %), по типу «экологическая ниша» - у 8 человек (38,1 %). Средний балл при оценке социального и повседневного функционирования составил 62,04±2,47. Изучение качества жизни выявило средний уровень объективных показателей по большинству изучаемых категорий и невысокие показатели в таких сферах, как материальное положение, жилищные условия, качество питания, обеспеченность одеждой. При этом субъективная оценка качества жизни в большинстве случаев совпадала с объективной.

Лица с нестабильной социальной адаптацией составили 22,4 % (37 человек) от общего числа пациентов. В данную подгруппу вошли пациенты, психическое состояние и социальное функционирование которых не имело стабильных тенденций в течение последнего года перед включением в исследование.

В большинстве случаев они частично сохраняли трудоспособность, имели нестабильную установку на лечение, низкую комплаентность при высокой частоте обострений болезни. Давность заболевания в данной группе составляла от 6 до 15 лет (9,7±2,5 года) при среднем возрасте больных 33,6±7,3 года. Среди них было 23 женщины (62,2 %) и 14 мужчин (37,8 %). 8 человек (21,6 %) имели высшее, 5 пациентов (13,5 %) - неоконченное высшее, 10 человек (27,0 %) - среднепрофессиональное, 14 больных (37,8 %) - среднее образование.

Из числа лиц с нестабильной социальной адаптацией 22 человека (59,5 %) сохраняли трудоспособность, но в 59,1 % случаев они не имели постоянного места работы и настроя на трудоустройство. 14 человек (37,8 %) имели III группу инвалидности, 5 человек (35,7 %) имели постоянное место работы со снижением квалификации. 1 пациентка (2,7 %) была пенсионеркой по возрасту. При проведении клинического анализа сумма балов по шкале позитивных симптомов PANSS составила 18,52±6,46, негативных симптомов - 22,61±4,89, общепатологических - 45,17±16,15. Во время ремиссии в эмоциональной и волевой сферах чаще отмечались равнозначно слабо и умеренно выраженные симптомы искажения и выпадения, а в ассоциативной сфере - симптомы искажения умеренной степени. У пациентов данной группы отмечались разнообразные соотношения выраженности нейрокогнитивных нарушений с преобладанием умеренных изменений. Средний балл по нейропсихологической шкале когнитивных процессов составил 9,70±0,33.

Со стороны окружающих отмечались пассивно-выжидательный (19 - 51,4 %), лояльный (13 - 35,1 %) и экстремистский (5 - 13,5 %) типы отношения к пациентам. В 14 случаях (37,8 %) отмечался недифференцированный тип внутренней адаптации, в 11 (29,7 %) - адекватный, в 7 (18,9 %) - игнорирующий, в 5 (13,5 %) - гиперболизированный.

Тип компенсаторно-приспособительной защиты «экологическая ниша» выявлен у 17 пациентов (45,9 %), «гуттаперчевая защитная капсула» - у 15 (40,5 %), «социальная оппозиция» - у 5 (13,5 %). Уровень социального функционирования, оцениваемый в баллах, составил 43,48±5,39. Изучение качества жизни в рассматриваемой группе не выявило однородности как в отношении уровня объективных показателей, так и в отношении адекватности субъективных оценок.

Самой многочисленной оказалась группа больных с выраженными нарушениями адаптации (75 - 45,5 %). Общими её чертами являлись утрата трудоспособности (все пациенты имели II группу инвалидности) и низкий уровень социального функционирования. Возрастной состав был неоднороден, так как группа включала больных от 24 до 57 лет (средний возраст 41,8±6,7 года).

Гендерный состав: 52 женщины (69,3 %) и 23 мужчины (30,7 %). Неоднородность проявилась и в уровне образования - от аспирантуры до обучения в коррекционной школе. Давность болезни составляла от 7 до 35 лет (14,4±5,1 года). При проведении клинического анализа с помощью шкалы PANSS были получены следующие суммы баллов: позитивные симптомы - 8,27±3,38, негативные симптомы - 24,19±2,90, общепатологические симптомы - 40,61±8,43. При обследовании с помощью шкалы негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях обнаружено, что во всех сферах преобладали случаи равнозначно умеренно выраженных симптомов искажения и выпадения.

Оценка нейрокогнитивных нарушений выявила, что у пациентов на фоне преобладания умеренных нарушений в исследуемых сферах встречались признаки выраженного когнитивного дефицита. Средний балл по нейропсихологической шкале когнитивных процессов составил 17,75±0,33. Среди видов внешней адаптации преобладали пассивно-выжидательный (38 - 50,7 %) и лояльный (29 - 38,7 %) типы. В 8 случаях (10,7 %) отмечался экстремистский тип отношения к пациентам. Основными типами внутренней адаптации пациентов данной группы оказались игнорирующий (49,3 %) и недифференцированный (28,0 %). Гораздо реже встречались гиперболизированный (16,0 %) и адекватный (6,7 %). Компенсаторно-приспособительная защита по типу «гуттаперчевая защитная капсула» не отмечалась. Тип «экологическая ниша» имел место у 41 пациента (54,7 %), типы «социальная оппозиция» и «укрытие под опекой» встречались с одинаковой частотой (по 17 случаев - 22,7 %). Изучение качества жизни выявило преобладание низких объективных показателей. При этом субъективные оценки в большинстве случаев были неадекватно завышены, реже - занижены. Уровень социального функционирования, оцениваемый в баллах по шкале PSP, составил 43,48±5,39.

Социально дезадаптированными были признаны 24 пациента (14,5 %), имевших худшие показатели по всем исследуемым признакам. Средний возраст пациентов составил 42,4±8,3 года при давности заболевания более 12 лет (15,9±3,1 года). Соотношение мужчин и женщин 1:1. Пациенты имели разный уровень образования (от высшего до его отсутствия).

Острота психопродуктивной симптоматики была различной и при оценке по шкале PANSS составила 24,08 ±2,44 балла. Сумма баллов шкалы негативных симптомов составила 29,41±3,83, общепатологических - 69,23±10,49. При обследовании по мере достижения ремиссии в отношении выраженности качественных и количественных нарушений мышления преобладали симптомы «выпадения» III ранга во всех сферах в сочетании с симптомами «искажения» II ранга.

В когнитивной сфере преобладали умеренные нарушения, в 32,8 % случаев (8 пациентов) отмечались тяжелые нарушения во всех сферах, кроме тактильного гнозиса. Средний балл по нейропсихологической шкале когнитивных процессов составил 23,50±0,31. В большинстве случаев (54,2 %) отмечался пассивно-выжидательный тип внешней адаптации, реже встречались экстремистский (32,8 %) и лояльный (13,0 %) типы. Среди типов внутренней адаптации преобладал игнорирующий, который выявлен у 20 пациентов (83,3 %), лишь у 4 больных (16,6 %) отмечался недифференцированный тип. Компенсаторно-приспособительная защита по типу «укрытие под опекой» отмечалась у 22 пациентов (91,7 %), по типу «социальная оппозиция» - у 3 человек (10,6 %). Социальное и повседневное функционирование было низким (21,33±2,07 балла) по шкале PSP. Изучение качества жизни выявило низкие объективные показатели по всем категориям при неадекватно завышенной субъективной оценке.

Таким образом, обобщая полученные данные, можно сказать, что особенности клинико-динамических показателей и адаптационных возможностей пациентов дневного стационара, страдающих прогредиентными формами шизофрении, являлись основой для выделения уровней социальной адаптации изучаемой когорты лиц. Больные с разными уровнями социальной адаптации имели отличные друга от друга характеристики, соответственно «мишени» для психосоциальных воздействий, выявление которых позволило разработать дифференцированные организационные и лечебно-реабилитационные подходы к каждой из рассмотренных подгрупп (5 программ). Разработанные программы были апробированы на пациентах дневного стационара, страдающих прогредиентными формами шизофрении, включенных в экспериментальную группу.

Необходимость раннего начала реабилитационных программ обусловила разработку алгоритма обследования и скрининга, позволявших в течение 1-й недели пребывания в дневном стационаре уточнить уровень социальной адаптации пациента.

Алгоритм обследования пациентов, поступивших в дневной стационар, включал в себя первичный осмотр врачом-психиатром с целью сбора анамнеза, уточнения нозологического диагноза и назначения психофармакотерапии, консультации специалиста по социальной работе (социального работника) и психолога (для получения субъективной информации о социальном и психологическом статусах) с последующей формулировкой предварительного психологического и социального диагнозов, а также беседу с родственниками с целью получения объективной информации о пациенте. Следующим этапом являлось обсуждение «индивидуального случая» членами полипрофессиональной бригады с постановкой предварительного функционального диагноза, определением уровня социальной адаптации (по результатам скрининга), назначением менеджера, созданием ориентировочного плана реабилитационных мероприятий. Уточнение уровня социальной адаптации, формулировка окончательного функционального диагноза, коррекция программы реабилитации происходили после посещения пациентов на дому (особенно одиноких).

Разработанная скрининговая методика представляла собой серию «контрольных вопросов», ответы на которые позволяли ориентировочно определить уровень социальной адаптации пациента (высокий, сниженный, неустойчивый, выражено или грубо нарушенный). При скрининге не учитывались характер негативных расстройств и когнитивных нарушений, которые могли быть адекватно оценены только по мере достижения стойкой ремиссии. Скрининг был ретроградно применен в отношении всех пациентов, поступивших в реабилитационный дневной стационар в период с 01.01.2007 по 31.12.2009 с диагнозом «Шизофрения» (в соответствии с критериями МКБ-10 для рубрик F20 и F25). Общее число обследованных лиц составило 544 человека. Уровни социальной адаптации, определенные у пациентов, достигших ремиссии (275 чел. - 58,1 %), путем исследования негативных и когнитивных нарушений, типов внешней, внутренней адаптации и компенсаторно-защитных механизмов в 95,3 % случаев совпали с результатами скрининга. Результаты скрининга не совпали с результатами более позднего обследования при наличии тяжелой психопродуктивной симптоматики при поступлении в дневной стационар одиноких пациентов или негативизме родственников.

Применение разработанных алгоритма обследования и скрининга позволило своевременно включать пациентов в адекватные реабилитационные мероприятия. По мере улучшения психического состояния больных и достижения ими ремиссии проводилось уточнение характера негативных и когнитивных расстройств, вносились дополнения в функциональный диагноз и план лечебно-реабилитационных мероприятий. Организация работы с применением указанных методов сопровождалась лучшими результатами в экспериментальной группе пациентов по сравнению с больными группы сравнения, особенно в отношении частоты обострений и госпитализаций в круглосуточный стационар, сохранения трудоспособности, улучшения когнитивных функций, социального функционирования, повышения комплаентности.

Литература

1. Полищук Ю. И. Гуманитарные основы психосоциальной терапии и реабилитации психически больных // Современная терапия психических расстройств. - 2008. - № 3. - С. 31Ї33.

2. Семенова Н. Д. Исследование в области групповых психосоциальных подходов к лечению шизофрении: современное состояние и перспективы // XIV съезд психиатров России: материалы съезда / под ред. В. Н. Краснова. - М., 2005. - С. 82.

3. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М. : Медпрактика-М, 2004. - 492 с.

4. Лиманкин О. В. Система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями в условиях психиатрического стационара: автореф. … канд. мед. наук. - М., 2007. - 28 с.

5. Семке А. В. Логвинович Г. В., Кулешова Н. А. Проблемы адаптации при шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. - М., 1999. - С. 333.

6. Мосолов С. Н. Шкалы психиатрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. - М. : Новый цвет, 2001. - 239 с.

7. Логвинович Г. В., Семке А. В., Бессараб С. П. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992. - 170 с.

8. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования больных шизофренией: Пособие для врачей / под ред. И. Я. Гуровича. - М. : ООО «Мирея и Ко», 2007. - 26 с.

9. Красик Е. Д., Логвинович Г. В. Лечебно-профилак-тическая помощь больным приступообразной шизофренией на основе изучения их адаптационных возможностей: метод. рекомендации МЗ СССР. - Томск, 1988. - 22 с.

10. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. - 2-е изд. / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. - М. : ИД «Медпрактика-М», 2007. - 180 с.

11. Morosini P. L., Magliano L., Brambilla L. et al. Содержание, надежность и возможности широкого внедрения новой версии Шкалы оценки социального функционирования (SOFAS) DSM-4 для оценки рутинного социального функционирования // Терапия психических расстройств. - 2007. - № 2. - С. 13Ї18.

Размещено на Allbest.ru