Реконструктивная пластическая и эстетическая хирургия кисти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«КАЗАНСКИЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ИНСТИТУТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИ

Специальность 31.05.01- Лечебное дело

Реконструктивная пластическая и эстетическая хирургия кисти

Выполнила:

Студентка 5 курса

Группа 01-512

Мышова Е.О.

Казань, 2019



Оглавление

Введение

1. Общие сведения

2. Кисть. Анатомия кисти (кровоснабжение)

3. Реплантация пальцев и сегментов конечностей

4. Транспортировка отчлененной конечности или сегмента

5. Первичная хирургическая обработка

6. Кожная пластика

Список литературы



Введение

Проблема лечения заболевании?, травм кисти и их последствии? до настоящего времени остается актуальнои?. В числе других повреждении? конечностеи? травмы кисти составляют 30-57%.

Такие повреждения, как отчленение сегментов конечностеи?, являются тяжелым увечьем, которое может привести к пожизненнои? инвалидизации. Страдают, в основном, люди молодого, здорового, трудоспособного возраста, преимущественно мужчины, работающие на производстве, подобные травмы случаются и у детеи?. То есть, происходит потеря трудоспособности в наиболее продуктивном возрасте, а то и в детстве.

Кроме того, сложность анатомического строения, топография кисти, ее высокодифференцированная, многогранная функция требуют у хирурга глубоких знании? в различных узконаправленных специальностях.

Развитие микрохирургическои? техники и появление новых видов хирургического лечения позволяет решать эту проблему.



1. Общие сведения

Реконструктивная пластическая хирургия - устранение анатомических и/или функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающих в результате пороков развития, острых травм, а также травматических ампутаций фрагментов человеческого тела любой локализации, требующие использования микрохирургической техники.

Реконструктивная и пластическая хирургия кисти - процедура, необходимая для облегчения болей в руке или восстановления функции, улучшения внешнего вида кисти после травм, болезней или врожденных дефектов.

2. Кисть. Анатомия кисти (кровоснабжение)

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки сложились в процессе труда. Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции. Пальцы осуществляют сгибание, разгибание, приведение и отведение друг от друга. Значительная подвижность их в различных направлениях обеспечивается пястно-фаланговыми сочленениями. Пальцы, как известно, имеют различную длину, толщину и ширину. Это обстоятельство весьма важно для захвата, так как самыи? длинныи? III палец соответствует углублению ладони, а короткие боковые -- возвышениям. Благодаря этому обеспечивается скульптурныи? захват (сочетания различных видов захвата). Соответственно форме пальцев различно и назначение их.

Большои? палец деи?ствует независимо, III--IV и V склонны деи?ствовать в унисон. Указательныи? палец хотя и находится рядом с другими, однако более независим в движениях. Этот палец обладает большои? ловкостью и тонкои? чувствительностью. Им первым начинают захват, его роль особенно важна при шип- ковом и скульптурном захвате.

В практическои? деятельности врача -- кистевого хирурга знания по кровоснабжению кисти имеют огромное значение.

Основные особенностях кровоснабжения кисти:

1. Магистральные кровеносныесосуды, в частности ладонные артериальные дуги, на ладоннои? поверхности кисти проходят довольно глубоко, находясь под защитои? ладонного апоневроза (поверхностная дуга) и сухожилии? общего поверхностного и глубокого сгибателеи? (глубокая дуга). И только у основания II-V пальцев (область пястно-фаланговых суставов) общие ладонные пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги, выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверсия в подкожную клетчатку (жировые подушечки) и делятся на собственные пальцевые артерии, которые формально могут быть отнесены к поверхностным анатомическим образованиям.

В реплантологии обозначение уровня отчленения (по костным ориентирам) дает достаточно точное представление об объеме травмы функционально значимых структур кисти и имеет важное значение для прогнозирования отдаленных функциональных исходов этои? операции. Однако, для оценки техническои? возможности выполнения микрососудистых анастомозов и, соответственно, прогноза приживления реплантата, необходимо учитывать особенности анатомии сосудистого русла кисти на уровне отчленения, диаметра поврежденных сосудов, а также их состояния в связи с травмои?.

2. От глубокои? ладоннои? дуги, расположеннои? в подсухожильнои? клетчаточнои? щели срединного фасциального ложа ладони, на уровне запястно-пястного сочленения отходят ладонные пястные артерии (aa. metacarpeae palmares). Эти артерии в пределах комиссуральных отверстии? ладонного апоневроза впадают в общие ладонные пальцевые артерии (из поверхностнои? ладоннои? дуги).

3. Кровоснабжение тыла кисти и тыльнои? поверхности пальцев осуществляется из лучевои? артерии. У дистального края retinaculum extensorum лучевая артерия отдает тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dosalis), идущую в поперечном направлении. От нее отходят тыльные пястные артерии (aa. metacarpeae dorsales), проходящие в границах межпястных промежутков. На уровне пястно-фаланговых суставов каждая тыльная пястная артерия делится на две тыльные пальцевые артерии (a. digitales dorsales), которые не достигают дистальных фаланг.

4. Кожа ладоннои? поверхности кисти имеет различную интенсивность кровоснабжения; существует «гиповаскулярная зона», соответствующая центральному углублению ладони. По рентгеноангиографическим данным Н. Conway and R.B. Stark (1954) имеется три хорошо кровоснабжаемых области. Они ограничивают область треугольнои? формы в центральном углублении ладони, где кровоснабжение кожи значитель- но хуже. Зоны хорошего кровоснабжения ладони:

1 -- тенар,

2 -- гипотенар,

3 -- зона ладони дистальнее дистальнои? ладоннои? складки.

Зоны на ладони кисти с различнои? интенсивностью кровоснабжения кожи:

зона 1 -- приблизительно соответствует наружным краям ладонного апоневроза и имеет высокую интенсивность кровоснабжения;

зона 2 -- среднеи? (умереннои?) интенсивности кровоснабжения в центре ладони;

зона 3 -- наименьшеи? интенсивности кровоснабжения, которая соответствует проксимальным участкам тенар и гипотенар, а также коже над областью пястно-фаланговых суставов.

5.Своеобразная ангиоархитектоника артериальных сосудов кожи и подкожнои? клетчатки тенар и гипотенр создает великолепные условия для несвободнои? и свободнои? аутодермопластики. Короткие перфорантные артерии из поверхностнои? ладоннои? дуги и общих ладонных пальцевых артерии? походят перендикулярно к поверхности кожи и участвуют в формировании дермальнои? сосудистои? сети. Удивительнои? особенностью дермы ладоннои? поверхности кисти является высокая плотность капилляров в сосочковом слое дермы.

3. Реплантация пальцев и сегментов конечностей

Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) -- оперативное приживление отчлененнои? от организма конечности или ее сегмента. Термин «реплантация» впервые был предложен A. Carrel и C.Guthrie в 1906 году.

Выделяют два вида реплантации в зависимости от уровня травматическои? ампутации сегмента конечности.

1. Микрореплантация: реплантация частеи? конечностеи?, ампутированных дистальнее запястных или голеностопных суставов. При микрореплантациях следует различать реплантацию одного пальца и множественную реплантацию. Реплантацию блока пальцев и сегмента кисти. Под ампутациеи? блока пальцев следует подразумевать ампутацию двух и более пальцев, связанных между собои? кожными мостиками, но не имеющих общих сосудистых связеи?.

2. Макрореплантации: к ним относятся реплантации частеи? конечностеи?, ампутированных проксимальнее запястных или голеностопных суставов.

Различают полную (тотальную) ампутацию, при которои? не остается связи, с организмом. Неполная (субтотальная) ампутация, при которои? прерывается основная сосудистая связь с организмом, но сохранено резко редуцированное кровообращение. При этом большая часть функциональных структур разъединена, а соединяющие мягкие ткани составляют менее однои? четверти ампутированнои? части. Если имеется остаточное кровообращение, которое можно улучшить путем наложения дополнительных сосудистых анастомозов, то такая хирургическая манипуляция должна быть расценена как реваскуляризация.

Классификация по механизму травмы:

раздавливание,

отрыв,

гильотинная ампутация,

скальпированное повреждение.

Показания и противопоказания к реплантации

Факторы, влияющие на возможность реплантации:

1 - общее состояние больного;

2 - уровень и локализация ампутации;

3 - срок аноксии;

4 - характер травмы;

5 - возраст и профессия больного;

6 - желание больного и его психологическое состояние и готовность к длительному лечению.

Абсолютные показания к реплантации сегментов конечностеи?:

Ампутация 1-го пальца.

Множественные ампутации пальцев.

Ампутация кисти или ее сегмента.

Ампутация на уровне предплечья.

Ампутации у детеи?.

Индивидуально решается вопрос о реплантации при:

Единичнои? ампутации одного из длинных пальцев.

Тяжелых повреждениях при раздавливании и отрыве.

Ампутации у людеи? пожилого и старческого возраста.

Длительном периоде аноксии после ампутации.

Ампутации проксимальнее локтевого сустава

Ампутации проксимальнее коленного сустава.

Ампутации нижних конечностеи?. Противопоказаниями для реплантации являются:

тяжелое состояние больного;

обширные и множественные повреждения конечности и пальцев;

отсутствие перспектив получения функции реплантированного сегмента конечности;

психические заболевания включая наркоманию и алкоголизм.

единичные ампутации пальца при прохождении повреждения через сустав (E.Biemer (1992);

повышенная толерантность к холоду . (E.Biemer (1992);

4. Транспортировка отчлененной конечности или сегмента

Успех реплантации зависит от правильности консервации и транспортировки отчлененного сегмента конечности. Основным методом консервации тканеи? является их охлаждение до +40С.

Для охлаждения следует использовать ле?д или снег. Отчлене?нныи? сегмент должен быть помеще?н в полиэтиленовыи? пакет. Последнии? вкладывают в другои? пакет со льдом (снегом), смешанным с водои?.

При полном отчленении сегментов конечностеи? и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермическии? контеи?нер либо использовать три пакета для упаковки ампутированного сегмента. Объем воды во втором пакете должен быть достаточным лишь для того, чтобы предотвратить прямои? контакт отчлененного сегмента со льдом.

Следует воздеи?ствовать холодом на всю поверхность отчлене?нного сегмента, не допуская прямого контакта со льдом во избежание оледенения тканеи?.

При неполном отчленении необходимо установить, является ли не полностью отчлененныи? сегмент кровоснабжаемым. При сохранении положительнои? капиллярнои? реакции и поступлении венознои? крови из тканеи? сегмента необходимо его иммобилизовать в максимально физиологическом положении без перекрута и натяжения сохранившихся структур, наложить повязку со степенью сдавления раны и тканеи?, позволяющеи? избежать большои? кровопотери. Если не полностью отчлененныи? сегмент не является кровоснабжаемым, то к нему так же необходимо применять правила консервации отчлененных сегментов конечности.

Предельное время аноксии при комнатнои? температуре составляет 12-14 часов после ампутации пальца. При рано начатом охлаждении время допустимои? аноксии, по их мнению, продлевалось до 22-24 часов.

Для получения наилучших результатов реплантации, время тепловои? ишемии должно составлять не более 4 часов, а холодовои? - не более 12 часов.

Техника операции

Техника и методика реплантации отчлененного сегмента включают в себя ряд этапов:

1)Первичная хирургическая обработка

ревизия раны

идентификация и маркировка структур;

2) Травматологическии? этап

укорочение или подравнивание костных отломков;

остеосинтез;

шов сухожилии? и мышц

3) Микрохирургическии? этап

венозные анастомозы

артериальные анастомозы

шов нервов;

4) восстановление кожного покрова

адаптация краев раны,

дренирование

кожныи? шов.

5) иммобилизация конечностеи?.

5. Первичная хирургическая обработка

Первыи? этап операции - первичная хирургическая обработка раны. Целью первичнои? хирургическои? обработки является иссечение всех размозженных и поврежденных тканеи?.

Данныи? этап включает в себя иссечение всех поврежденных тканеи?. При неполнои? травматическои? ампутации в ряде случаев, особенно при обширном размозжении тканеи? и необходимости большого укорочения конечности, возможно иссечение структурных элементов, соединяющих центральныи? и периферическии? отделы конечности, за исключением нервных стволов.

Выполняют тщательную ревизию ран для удаления всех инородных тел.

Укорочение костеи? ампутированного сегмента и культи конечности должно обеспечивать свободное сопоставление краев уже обработанных краев раны.

Проводят маркировку всех структур, прежде всего, сосудисто-нервных пучков и вен. При микрореплантации данную манипуляцию целесообразно проводить с использованием увеличительнои? техники. Для лучшего доступа к анатомическим образованиям следует выполнять дополнительные разрезы.

Травматологическии? этап.

Восстановление костного скелета. Основными требованиями к остеосинтезу является надежность, стабильность и атравматичность. Выбор метода остеосинтеза зависит от: 1) тяжести общего состояния пациента, 2) уровня и характера травмы, 3) длительность аноксии.

Особенностью реплантации на уровне кистевого сустава является резекция костеи? запястья. В зависимости от протяжения мягкотканого дефекта производят резекцию одного и двух рядов костеи? запястья. При резекции проксимального ряда костеи? запястья частично резецируют головчатую кость для лучшего соответствия общеи? поверхности костеи? дистального ряда суставнои? поверхности лучевои? кости.

При травматическом отчленении, проходящим через сустав возможно выполнять шов капсулы сустава с временным артродезом сустава.

Восстановление сухожильно-мышечного аппарата включает в себя восстановление сгибателеи? и затем разгибателеи? в функционально выгодном положении реплантируемого сегмента.

При реплантациях пальцев в обязательном порядке сухожилие поверхностного сгибателя иссекают на максимально возможном расстоянии в дистальном и проксимальном направлениях.

Микрохирургическии? этап

Включает в себя восстановление сосудов и нервов. Перед выполнением сосудистых анастомозов следует провести ревизию стенок сосудов под микроскопом. Анастомозируют только абсолютно целые сосуды, без каких-либо признаков повреждения их интимы местно и на протяжении. Признаки повреждения интимы требуют резекции сосуда на протяжении до неповрежденных участков и при необходимости возмещение возникшего дефицита сосудов по длине с помощью аутовенозных вставок.

Косвенным признаком сохранности целостности проксимальных отделов артерии? является получение хорошего пульсирующего артериального кровотока из проксимального конца сосуда.

Для полноценного кровообращения в реплантируемом сегменте на одну восстановленную артерию необходимо восстанавливать не менее двух вен, а на две восстановленных артерии - не менее трех вен.

С целью предупреждения возникновения отека целесообразно начинать с восстановления вен и последующего наложения артериальных анастомозов. Сосудистые анастомозы накладывают как непрерывным швом, так и отдельными узловыми швами. При неполнои? травматическои? ампутации вопрос о восстановлении сосудов решается в каждом конкретном случае.
Всегда следует стремиться к первичному восстановлению нервов.

Первичную пластику нервов следует проводить по очень строгим показаниям и только при наличии дефектов -- не более 3 см. При больших дефектах нервы целесообразно восстанавливать путем вторичнои? (отсроченнои?) пластики.

Нервы анастомозируют под микроскопом эпиневральным непрерывным или узловым швом нитями 7/0--9/0. Необходимо следить за правильным сопоставлением концов нервного ствола, не допуская их ротационного смещения.

После пуска кровотока и восстановления адекватного артериального и венозного кровообращения в реплантированном пальце выполняют тщательныи? гемостаз.

Кожу ушивают без натяжения.

6. Кожная пластика

Обширные повреждения кисти всегда сопровождаются дефектами тканеи?, которые нельзя закрыть во время выполнения первичнои? хирургическои? обработки без пересадки различных кожных аутотрансплантатов.

Свободная кожная пластика

В зависимости от характера повреждения тканевых структур кисти и клиническои? задачи используют свободные кожные аутотрансплантаты -- эпидермальныи?, расщепленныи? полнослои?ный, кожно-подкожныи?.

Эпидермальные лоскуты кожи содержат слои эпидермиса безросткового слоя клеток (используется для ускорения заживления гранулирующих ран).

Расщепленные кожные лоскуты включают в себя все слои эпидермиса и часть росткового и сосочкового слоев дермы. Их пересаживают в виде цельного лоскута по форме дефекта кожи. Преимущества этого вида пластики состоят в том, что пересаженные лоскуты обладают способностью к росту, подвижностью. Они перестраиваются и в них восстанавливается чувствительность. При этом лоскуты не отличаются от окружающего кожного покрова.

Полнослои?ные свободные кожные лоскуты включают в себя все слои эпидермиса и дерму. Их пересаживают только на чистые и хорошо крово- снабженные реципиентные поверхности небольшои? площади. При этом нужно помнить, что пересадка таких трансплантатов требует тщательного выполнения всех этапов операции. Несоблюдение требовании? может привести к частичному либо полному отторжению полнослои?ного лоскута.

Кожно-подкожные лоскуты содержат все слои кожи: эпидермис, дерму, а также жировую клетчатку, иногда с фасциеи?, сухожилиями, сосудами и нервами. К их преимуществам относят жизнеспособность, высокии? функциональныи? и косметическии? эффект. Необходимо учитывать, что операция свободнои? пересадки таких лоскутов проводится с использованием микрохирургическои? техники.

Несвободная кожная пластика

Несвободная кожная пластика местными тканями предложена Ю. К. Шимановским (1865), дальнеи?шее развитие она получила в исследованиях Morestin (1914), А. А. Лимберга (1946) и др. Суть ее заключается в выкраивании лоскута на питающеи? ножке из прилежащих к дефекту тканеи? и перемещении его в дефект. Когда нет такой возможности, используется несвободная кожная пластика лоскутами на питающих ножках с отдаленных участков кожного покрова человека. Наиболее распространены такие методы: кровоснабжение реплантация конечность хирургический

итальянская пластика -- острые лоскуты в виде итальянских мостовидных кожно-жировых лоскутов с пересадкои? со стенки живота;

стебельчатая пластика по Филатову -- острыи? кожно-жировои? лоскут в виде стебля на однои? питающеи? ножке.

Образующаяся донорская поверхность замещается свободным расщепленным кожным трансплантатом либо за счет перемещения местных тканеи?.

При поверхностных ранах и дефектах кожных покровов на кисти и пальцах, превышающие 1 см2 кожные трансплантаты берутся только дерматомом толщинои? не более 0,6 его шкалы с внутреннеи? поверхности бедра или плеча. Перед пересадкои? трансплантата для профилактики развития рубцовых стяжении? и контрактур прямые края раны рекомендуем превращать в зигзагообразные путем дополнительных разрезов и перемещения образовавшихся местных кожно-жировых лоскутов на имеющуюся раневую поверхность. Пересаженные кожные аутотрансплантаты на кисти и пальцах должны фиксироваться нитями для их удержания и создания плотного контакта между раневои? поверхностью и трансплантатом.

На небольшие поверхностные раны площадью до 2 см2 допустима пересадка кожных аутотрансплантатов по Янович-Чаи?нскому, Дэвису. Фиксируют трансплантат давящеи? повязкои?.

При глубоких ранах с дефектами кожи и подкожнои? клетчатки, дном которых являются обнаженные подфасциальные образования (сухожилия, связки, суставы, длинные кости кисти) показана пересадка кожных лоскутов на питающеи? ножке. Необходимо принимать во внимание, что кожа ладоннои? поверхности кисти и пальцев из-за своеобразия анатомического строения мало растяжима, поэтому применение местных кожных лоскутов здесь ограничено. В таких случаях целесообразнее использовать запас имеющеи?ся интактнои? кожи, находящеи?ся вблизи раневого дефекта, и сместить его, закрыв дефект. При этом донорская рана подлежит закрытию полнослои?ным кожным трансплантатом.

При обширных дефектах покровных тканеи? в области пальцев (особенно I-III) для сохранения жизнеспособности, васкуляризации, обеспечения трофики и по возможности восстановления утраченнои? функции показана пересадка кожно- жировых лоскутов на сосудисто-нервнои? ножке.

В случаях раневых дефектов на пальцах кисти с обнажением подфасциальных структур, когда нет возможности закрыть их местными кожными лоскутами, целесообразно использовать лоскуты с соседних пальцев (разновидность лоскутов на питающеи? ножке). Перекрестные кожные лоскуты с соседних пальцев более удобны, чем лоскуты на питающих ножках с живота или груднои? клетки (итальянскии? лоскут, филатовскии? стебель).



Список литературы

1. Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. - Л. - Медицина. - 1978. - 200 с.

2. Блохин Н. Н. Кожная пластика / Н. Н. Блохин. -- М.: Медгиз, 1955. -- 226с.

3. Сергиенко В.И., Топографическая анатомия и оперативная хирургия учебник / Сергиенко В.И., Петросян Э.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2013. - 648с.

4. В. Ф. Баи?тингер, И. О. Голубев, С. В. Шматов / Клиническая анатомия кисти // Клиническая анатомия. - 2010.- 4. - 35. - 29-40c

5. П. Пшениснов. Курс пластическои? хирургии: Руководство для врачеи?. В 2 т. / Т.11: Молочная железа. Туловище и нижняя конечность. Кисть и верхняя конечность. 2010. - 1189-1227c.

6. Федеральные клинические рекомендации по реплантации пальцев и сегментов конечностеи?. В.В.Филиппов, А.С.Зелянин, А.Л.Истранов. Под редакциеи?: Академика РАН, профессора Н.О.Миланова

7. Freehafer AA. Reconstructive hand surgery // Spinal Cord. 1999;37.-12.- P.871

Размещено на Allbest.ru

...