Динамика неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава

Динамика неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза

Полецкий В.М.

Челябинск, ул. Молодогвардейцев

Аннотация

Предпринята систематизации видов динамики неврозоподобных расстройств резидуально-органического генеза на основании катамнестического наблюдения. Ключевые слова: церебрастенический, неврозоподобный, резидуально-органический клинический, динамика.

DYNAMIC OF NEUROSIS-LIKE STATES OF RESIDUAL-ORGANIC GENESIS. Poletsky V. M. Chelyabinsk, Ural State Medical Academy of Continued Education of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 451136, Chelyabinsk, Mologvardeitsev Street, 51. Systematization of kinds of dynamic of neurosis-like disorders of residual-organic genesis has been undertaken based on catamnestic observation. Key words: cerebrasthenic, neurosis-like, residual-organic clinical, dynamic.

Резидуальная церебрально-органическая патология широко представлена в популяции населения, и её изучение является одной из приоритетных задач психиатрии (Ковалев В. В., 1979; Семке В. Я., 1990, 2004; Вандыш-Бубко В. В., 1994; Буторина Н. Е., 1996; Пивень Б. Н., 1998). В соответствии с классификацией МКБ-10 в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F00--F09) выделяют «Органическое эмоционально-лабиль-ное (астеническое) расстройство» (F06.6), «…для которых установлена ясная причинная связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции: первично-возникающей при непосредственном поражении головного мозга (ППФ) или вторичной при системных заболеваниях, когда мозг повреждается как одна из систем организма (ВПФ)».

Эти расстройства имеют важнейшее значение для сохранения психического здоровья подрастающего поколения и вопросов превенции (Сухарева Г. Е., 1974; Семке В. Я., 2001). Первостепенными особенностями резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков являются сложность клинической картины и недостаточно изученная динамика (Сухарева Г. Е., 1974; Кузнецов В. Н., 1974). Особый интерес представляют вопросы динамики этих нарушений. В. В. Ковалев (1987) высказал положение, согласно которому экзогенно-органические факторы могут переходить из категории внешних в категорию внутренних условий, обусловливая резидуально-органическую церебральную недостаточность или органически измененную реактивность мозга. Ее признаки утрачивают самостоятельное клиническое значение, однако длительно (или даже пожизненно) сохраняются в виде субклинических изменений структур и функционального состояния мозга, становясь фактором «измененной почвы». Динамика более грубых, психопатоподобных расстройств, имеющих важное судебно-психиатрическое значение, активно изучается (Дмитриева Т. Б., 1995; Вандыш-Бубко В. В., 1996, 2006; Семке В. Я., 1999; Дыгова Н. В., 2004; Вандыш-Бубко В. В., Гиленко М. В., 2009). Динамика легких церебрастенических и неврозоподобных расстройств изучена хуже, несмотря на их большую распространенность (Семке В. Я., 2001).

Актуальность изучения клиники и динамики неврозоподобных состояний резидуально-орга-нического генеза определяется не только постоянным ростом пограничных состояний в общей структуре психических заболеваний, но и их резистентностью к терапии, тенденцией к затяжному течению, нарушающему нормальное формирование личности подростка. Последнее особенно важно в достаточно сложных экологических и экономических условиях нашего времени.

Материал и методы исследования. Клинико-динамическим методом обследованы 504 детей и подростков в возрасте 7--15 лет, средний возраст 13±0,7 года (220 - женского пола и 284 -мужского пола) с клиническими проявлениями церебрастенических и неврозоподобных состояний резидуально-органического генеза. Обследование проводилось на базе городского психосоматического центра и подросткового терапевтического отделения Челябинской городской клинической больницы № 1. Длительность катамнестического наблюдения 14±1,3 года. Результаты статистически обработаны.

Органическое повреждение головного мозга происходило в возрасте до 5 лет. В этиологическом отношении речь идёт прежде всего о пре-, пери-, постнатальной патологии (родовой травме, менингоэнцефалитах, черепно-мозговых травмах) и в значительной части случаев - о «цепочке» смешанных экзогенно-органических вредностей, обусловливающих перинатальную или неонатальную энцефалопатию. Острый период экзогенно-органического повреждения головного мозга протекал с достаточно выраженными неврологическими синдромами. Включение в исследование основывалось на наличии критериев G1, G2, G3, G4 из рубрики F06 по МКБ-10.

Критерии включения: у пациентов должны наблюдаться четкие, подтверждённые медицинской документацией данные о раннем органическом поражении головного мозга, выявляться остаточные неврологические симптомы, обнаруживаться пограничные психопатологические симптомы и синдромы, не связанные с психогенией, прослеживаться связь по времени между развитием органической дисфункции мозга и появлением психических нарушений, иметься дизонтогенетические стигмы, наблюдаться расстройства вегетативной нервной системы. Должна прослеживаться положительная динамика состояния при прекращении действия повреждающего фактора. Признаки органического поражения головного мозга оценивались нами по систематике, предложенной Б. Н. Пивнем в 1981 г., и по схемам исследования минимальных неврологических признаков (I и II), предложенным K. Robson в 1994 г. Критерии исключения: наличие текущего неврологического заболевания, грубых неврологических синдромов выпадения двигательных функций, психотический уровень психопатологической симптоматики, наличие выраженного дефицита интеллектуальных функций, поведенческих нарушений или психогенный характер пограничных расстройств.

Резидуально-органический характер поражения головного мозга подтверждался неврологическими, нейровизуализационными и нейрофизиологическими исследованиями. При неврологическом обследовании отмечена резидуально-органическая симптоматика, преимущественно стволовой локализации (глазодвигательные нарушения, свидетельствующие о недостаточности III и VI пар черепно-мозговых нервов), реже височной. Церебрально-органическую основу расстройства подтверждали данные электроэнцефалографического исследования в виде слабой выраженности альфа-ритма, его неравномерности, низкой амплитуды колебаний. У ряда больных альфа-ритм имел неправильное зональное распределение. Были нарушены функциональные пробы на открывание и закрывание глаз, усвоение ритма, на ритмическую стимуляцию. В большинстве наблюдений отмечена значительная (по сравнению с возрастной нормой) выраженность дельта- и тета-ритмов преимущественно в центральных и затылочных отделах коры головного мозга. При гипервентиляции отмечались билатеральные вспышки тета-активности. При энцефалографическом исследовании выявлялось усиление неспецифического ответа и усиление реакций вовлечения на низкие частоты с иррадиацией в передние области коры головного мозга, снижение реакции активации на афферентные раздражители. У большинства обследуемых наблюдались явления вегетососудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса, вестибулопатии, цефалгии; при рентгенологическом обследовании - признаки повышения внутричерепного давления. Приведенные данные свидетельствуют о преимущественном поражении мезодиэнцефальных структур головного мозга, которые в значительной степени определяют эмоционально-волевую сферу деятельности ребёнка и подростка.

Таблица 1 Клинические варианты динамики резидуально-органических церебрастенических и неврозоподобных синдромов в различные возрастные периоды

Результаты исследования. Клинико-дина-мическое и клинико-катамнестическое исследование позволило выделить клинические варианты динамики резидуально-органических церебрастенических и неврозоподобных синдромов в различные возрастные периоды, проследить видоизменение клинической картины нарушений, оценить вклад различных патогенных факторов, влияющих на этот процесс.

У детей и подростков, имевших церебрастеническую и неврозопододобную симптоматику до пубертатного периода, в течение пубертата (срок наблюдения и катамнеза 5 лет) наблюдались следующие виды клинической динамики: регредиентная декомпенсация, неустойчивая компенсация, рецидивирующая с декомпенсациями и трансформационная.

Под регредиентной динамикой понималось стойкое отсутствие пограничных психопатологических расстройств, регресс неврологических микросимптомов органического поражения головного мозга, нормализация или субнормализация (пограничная кривая) ЭЭГ, стабилизация вегетативных нарушений и повышения внутричерепного давления. Срок стабильного состояния был не менее 4 лет. Следует отметить, что несмотря на наличие различных соматогенных, психогенных и социогенных факторов, не наблюдалось состояний психической декомпенсации или существенного ухудшения в соматическом состоянии. Такой вид динамики наблюдался у 1 % пациентов. неврозоподобный расстройство катамнестический психический

Динамика в виде декомпенсации, составившая самое большое число наблюдений (76 %), наблюдалась у подростков с дисгармоничным пубертатным периодом (ретардация, асинхрония, акселерация), сопровождалась чёткой связью с действием дополнительных психотравмирующих факторов или иных биологических вредностей. Клиническая картина декомпенсации представляла собой утяжеление имевшихся ранее пограничных психопатологических симптомов, в том числе эмоциональной неустойчивости и вегетативной дисфункции, и приводила в части случаев к отчетливой реакции личности в виде патохарактерологического реагирования, заостряя личностные черты. Патохарактерологическое реагирование как малоадаптивный способ разрешения конфликтных ситуаций приводил к дальнейшему утяжелению церебрастенических, неврозоподобных и эмоциональных расстройств. На протяжении 5 лет не наблюдалось существенной и стабильной компенсации состояния. В структуре такого состояния присутствовали церебрастенические, неврозоподобные, соматовегетативные и реже - патохарактерологические расстройства. На протяжении пубертатного периода под влиянием экзогенных вредностей или лечения степень выраженности и характер доминирования расстройств менялся, но компенсации не происходило.

Неустойчивая компенсация, наблюдавшаяся у 12 % обследуемых, представляла собой периодические состояния короткой стабилизации и редукции церебрастении и неврозоподобных нарушений (3--6 месяцев) без существенного улучшения показателей ЭЭГ и регресса неврологической микросимптоматики. Неустойчивость такой компенсации проявлялась быстрой декомпенсацией под влиянием различных патогенных факторов (психогенных, соматогенных, экогенных или социальных).

Рецидивирующая динамика с декомпенсациями, выявленная у 9 % обследуемых, представляла собой чередование состояний стойкой компенсации, практически до уровня регрессивной динамики (3--6 месяцев), сменявшихся состояниями выраженной декомпенсации под влиянием экзогенных вредностей (психогенных, соматогенных), также в течение 2--3 месяцев с последующей компенсацией. Клиническая структура декомпенсаций не усложнялась и соответствовала тому набору пограничных психопатологических и соматовегетативных нарушений, которые ранее наблюдались в этой группе больных.

Трансформационная динамика наблюдалась у 2 % и проявлялась сменой психопатологического синдрома. Наблюдалось качественное изменение ведущего синдрома, не характерное для резидуально-органического расстройства. Было характерно появление сверхценных идей ипохондрического и отвлечённого содержания, метафизической интоксикации, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, навязчивых состояний, пароксизмальных состояний эпилептиформного характера.

После завершения периода полового созревания в возрасте 18--21 лет (срок катамнеза 3 года) соотношение клинических вариантов динамики резидуально-органических расстройств существенно изменялось. Преимущественно это происходило в связи с уменьшением состояний декомпенсации резидуально-органических расстройств, наблюдавшихся в подростковом возрасте. В этой группе больных существенно уменьшались патохарактерологическое реагирование, выраженность неврозоподобных и соматовегетативных расстройств. Соответственно увеличились группы с регредиентной динамикой, неустойчивой компенсацией. После завершения пубертатного периода в возрасте 18--21 лет наблюдались те же варианты клинической динамики, но с перераспределением больных. Действие патогенных биопсихосоциальных факторов в этот период также было существенным, но они не приводили к длительной декомпенсации, а сопровождались относительно короткими и невыраженными состояниями дестабилизации в виде рецидивирования и неустойчивой компенсации. В структуре таких состояний существенное место стали занимать соматовегетативные нарушения, в связи с чем молодые люди наблюдались преимущественно интернистами. Церебрастеническая и неврозоподобная симптоматика рассматривалась врачами как вторичная или сопутствующая соматическому расстройству.

В возрасте 21--26 лет (срок катамнеза 7 лет) также происходило перераспределение количества больных в группах лиц с различными типами течения резидуально-органических расстройств. В этот период происходило увеличение количества больных с благоприятной регредиентной динамикой и уменьшение числа пациентов с состояниями неустойчивой компенсации. Увеличение декомпенсаций с 16 до 18 % было статистически не значимо. В то же время достоверное возрастание с 14 до 23 % в группе лиц с рецидивирующим течением свидетельствует о том, что, несмотря на положительную тенденцию, в этой группе больных еще не наступило устойчивой компенсации состояния. Анализ факторов, имевших существенное значение в формировании благоприятных типов динамики, выявил значимость следующих: ранняя диагностика и комплексное систематическое лечение раннего органического поражения головного мозга, моносимптомность ОПГМ, нерезкая выраженность соматовегетативных расстройств, отсутствие поведенческих и аддиктивных нарушений, благоприятные макросоциальные и микросоциальные условия жизни, уровень образования.

Таким образом, клиническая динамика церебрастенического и нерозоподобных синдромов резидуально-органического генеза в 28 % случаев носит отчетливо благоприятный, регредиентной характер. В 64 % случаев наблюдаются состояния декомпенсации различной длительности и клинической картины, в которой часто преобладают соматовегетативные расстройства. В 8 % наблюдений развиваются более грубые психические расстройства других нозологических групп. Разработка вопросов превенции, организации помощи, динамического наблюдения, терапии, реабилитации остаются важными для данной группы пациентов.

Литература

1. Буторина Н. Е., Колесниченко Т. Н. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего школьного возраста // Соц. и клин. психиатрия. - 1996. - № 1. - С. 8--12.

2. Буторина Н. Е., Ретюнский К. Ю. Затяжные системные расстройства в детском возрасте (клиника, патогенез, терапия). - Екатеринбург : «Экспресс-дизайн», 2005. - 280 с.

3. Вандыш-Бубко В. В., Гиленко М. В. Клинико-возрастные особенности органических психических расстройств // Клин. и судеб. психиатрия в науч. наследии проф. Т. П. Печерниковой : сб. науч. работ / под ред. Т. Б. Дмитриевой, А. Ю. Березанцева. - М. : ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2009. - 216 с.

4. Вандыш-Бубко В. В. Дыгова Н. В., Заярная И. И., Леонова Т. В., Музыченко Е. Н. К вопросу постпубертатной динамики органических психических расстройств // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 4. - С. 72--76.

5. Дмитриева Т. Н. Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков по данным клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования // Соц. и клин. психиатрия. - 1995. - С. 54--56.

6. Дыгова Н. В. Клинико-катамнестические особенности ранних органических психических расстройств // Органическое психическое расстройство : совр. диагност. концепция. - М., 2004. - С. 53--58.

7. Ковалёв В. В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. - М. : Медицина, 1979. - 608 с.

8. Кузнецов Ю. А. Некоторые особенности формирования и профилактики неврозов // Журн. неврологии и психиатрии. -1974. - Вып. 11. - С. 1680--1684.

9. Пивень Б. Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. - М. : Медицина, 1998. - 144 с.

10. Ceмке В. Я. Психоадаптационные и психодезадаптационные состояния: экстранозологический и психопрофилактическийаспекты // Профилактика нервно-псих. заболеваний. - Томск, 1993. - С. 176--180.

11. Семке В. Я. Основы персонологии. - М. : Академический проект, 2001. - 476 с.

12. Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М. М. Здоровье личности и психотерапия. - Томск, 2002. - 620 с.

13. Семке В. Я. Охрана психического здоровья подрастающего поколения - стратегия XXI века // Псих. нарушения в детско-подрост. возрасте (клинико-терапевт. и социально-реабил. асп.) : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке. - Томск: Изд-во «РАСКО», 2004. - С. 3--5.

14. Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избр. главы. - М. : Медицина, 1974. - С. 221--229.

Размещено на Allbest.ru