Алекситимия и особенности адаптации пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алекситимия и особенности адаптации пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

Т.Э. Глущенко, Алтайский краевой кардиологический диспансер; М.Ф. Белокрылова, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН; Н.П. Гарганеева, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Резюме

В работе представлены результаты сравнительного анализа динамики соматического и психического состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в зависимости от наличия или отсутствия у них алекситимии. Ключевые слова: алекситимия, аортокоронарное шунтирование, психический статус, качество жизни.

Abstract

Alexithymia and peculiarities of adaptation of patients after aortocoronary bypass surgery

T.E. Glushchenko, M.F. Belokrylova, N.P. Garganeyeva.

In the paper results of comparative analysis of somatic and mental state dynamic of patients with ischemic heart disease after aortocoronary bypass surgery have been presented dependent on presence or absence of alexithymia in them. Key words: alexithymia, aortocoronary bypass surgery, mental status, quality of life.

На сегодня нет единой концепции, объясняющей происхождение и развитие алекситимии Алекситимия происходит от греч. а - отсутствие, lexis - слово, thumos - чувство (Sifneos P., 1973; Nemiah J.C., Sifneos P.E., 1970). - психической характеристики, определяющейся трудностью в определении и описании собственных чувств, в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, снижением способности к символизации и фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Существуют представления о ней как о первичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам (Krystal H., 1979), дефектам или особым вариантам развития головного мозга (Калинин В.В., 1995). Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели «дефицита», обуславливающего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий.

J. Nemiah и P. Sifneos эмпирически связывали алекситимию с нарушениями в области палеостриального тракта, приводящими к подавлению импульсов от лимбической системы к коре головного мозга. K. D. Hoppe (1988) писал о возможности возникновения «функциональной комиссуротомии», нарушающей взаимодействие полушарий головного мозга. Наблюдение за лицами, перенесшими церебральную комиссуротомию (на уровне мозолистого тела), выявило их сниженную способность к символизации, фантазированию, редкие сновидения. Соответственно алекситимию стали рассматривать как синдром «расщепленного мозга» (Былкина Н.Д., 1995). К данной гипотезе близок взгляд на алекситимию как на дефект развития головного мозга (дефект мозолистого тела или билатеральную либо аномальную локализацию центра речи в правом полушарии).

Существуют также представления об алекситимии как о вторичном расстройстве, в частности, связанном с торможением аффектов или «оцепенением» (Warnes H., 1986) в результате тяжелой психической травмы. Алекситимия может сопутствовать переживанию патологического горя или скрытой депрессии, выполняя защитную функцию. Многочисленными работами подтверждена взаимосвязь алекситимии с уровнем тревоги, депрессии, нередко предшествующими развитию алекситимических черт (Haviland M.G., Hendryx M.S., Shaw D.G., Henry J.P, 1994; Taiminen T.J., Saarijrvi S., Helenius H. et al., 1996).

Ряд исследователей считают, что эмоциональное развитие человека и соответственно патология эмоциональности находятся в прямой зависимости от характера отношений в системе «мать - ребенок» в раннем детстве (Krystal H., 1979). При этом трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, депривации, так и при материнской гиперопеке, симбиотических отношениях с матерью в детстве (Lumley M.A., Mader C., Gramzow J., Papineau K., 1996; Fukunishi I., Kawamura N., Ishikawa T. et al., 1997; Белокрылова М.Ф., Семке В. Я., 2001).

Отмечено, что алекситимия чаще встречается у мужчин с низким социальным статусом и доходом, невысоким уровнем образования (Kauhanen J., Kaplan G.A., Julkunen J. et al., 1993; Lane R. D., Sechrest L., Riedel R., 1998). G.J. Taylor (1984) указывал на тенденцию к увеличению частоты алекситимии в позднем возрасте. Было выявлено, что трудность дифференциации чувств и телесных ощущений связана с возрастом, образованием и социальным статусом человека, выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста, социального положения, депрессии и перенесенных заболеваний; бедность фантазии и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1993).

Большинство исследователей указывают на алекситимию как фактор риска развития многих психосоматических заболеваний (сахарного диабета, бронхиальной астмы, язвенного колита, ишемической болезни сердца и др.). Рассматривая алекситимию как универсальную личностную характеристику, авторы отмечают более тяжелое течение заболеваний у алекситимичных пациентов, в частности Н.Н. Дьячкова-Рехтина (2007) подобную закономерность выявила у женщин, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ).

Учитывая высокую частоту выявляемых черт алекситимии во взрослом населении - от 5 до 23 %, по данным J.M. de Groot, G. Rodin, M.P. Olbsted (1995), G. Loas, D. Fremaus, O. Otmani, A. Verrier (1995) Цит. по статье В.М. Проворотова, Ю.Н. Чернова, О.В. Лышовой, А.В. Будневского «Алекситимия» (2005) , и многообразие взаимосвязей данной личностной характеристики с особенностями формирования пограничных нервно-психических расстройств, психосоматической патологии, необходимы дальнейшие исследования феномена алекситимии как объекта коррекции либо фактора, определяющего специфику взаимоотношений пациента с алекситимией и врача любого профиля, оказывающего ему помощь.

Задача исследования - сравнительное изучение динамики соматического и психического состояния больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), в зависимости от наличия или отсутствия у них алекситимии.

Группу обследованных на базе АККД составили 101 пациент (82 мужчины, 19 женщин) с верифицированным диагнозом ИБС в возрасте 44-65 лет на этапе подготовки к АКШ. Алгоритм исследования предусматривал курацию пациентов на всех этапах пребывания в стационаре и спустя год после выписки из стационара в соответствии с разработанными и апробированными дифференцированными программами комплексной реабилитации. Проспективное исследование включало оценку клинических и социально-психологических характеристик состояния больных. Квалификация психического статуса проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал. Наряду с этим применялись клинико-физикальный, катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы. Определялись уровень тревоги по шкале Гамильтона (HARS) и шкале самооценки тревоги Шихана, уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (MADRS) и шкале депрессии Бека. Показатели алекситимии оценивались по Торонтской алекситимической шкале (TAS-26) [Taylor G.J. et al., 1985], адаптированный вариант по Д.Б. Ересько и др. [1994]. Анализ качества жизни до и через год после оперативного вмешательства проводился по результатам двукратного заполнения пациентами общего опросника качества жизни SF-36.

По данным коронароангиографии стеноз или окклюзия трех коронарных артерий (КА) были выявлены у 64 пациентов, двух КА - у 29, одной КА - у 8. У 62 из них была диагностирована стенокардия напряжения ФК III, у 6 - ФК IV, у 11 - ФК II, у 20 - прогрессирующая стенокардия, у 2 - безболевая форма ИБС. В 69,3 % случаев ИБС была ассоциирована с гипертонической болезнью III стадии. В анамнезе у 54 пациентов был перенесенный ИМ.

Условное разделение на две группы больных было проведено в соответствии с общепринятой оценкой уровня алекситимии в 74 балла и выше для «алекситимических» пациентов. Пациенты с низким (62 и ниже) и промежуточным уровнями алекситимии были объединены в группу «без алекситимии».

Сравнительный анализ двух групп больных ИБС, перенесших операцию АКШ: с алекситимией (n=45; средний возраст 53,38±0,72 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS - 80,24±0,88 балла) и без алекситимии (n=56; средний возраст 53,31±0,82 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS - 64,13±1,15 балла) не выявил статистически значимых различий по возрасту на момент обследования, возрасту начала ИБС, продолжительности коронарного стажа, степени тяжести соматического состояния, показателям липидного спектра. Были выявлены статистически значимые различия между группами по уровню образования, трудовой занятости, кругу социальной поддержки, особенностям психического статуса в предоперационный период, а также по показателям клинико-социальной адаптации через год после оперативного вмешательства. Наличие алекситимии обнаруживало обратную связь с уровнем образования (p=0,000990): более высокие показатели алекситимии наблюдались у пациентов с начальным и средним образованием, в то время как пациенты с низким уровнем алекситимии имели среднее специальное и высшее образование. «Алекситимических» пациентов отличал также узкий круг социальной поддержки (в 64,4 % случаев общение ограничивалось семейным кругом (p=0,001090). Психический статус больных в предоперационный период и на момент катамнеза значимо различался по частоте тревожных расстройств, которые подтверждались данными по шкале самооценки тревоги Шихана, а также по удельному весу церебрастенических проявлений в рамках органического расстройства. Уровень тревоги по шкале Шихана до операции в группе больных с алекситимией был достоверно выше и составил 35,67±2,61 балла, 28,34±1,99 балла в группе больных без алекситимии; p=0,025613). Пациентам с алекситимией, испытывавшим затруднения в трактовке собственных ощущений и эмоций, работа со шкалами самооценки в присутствии врача облегчала осознание и принятие отдельных симптомов в их состоянии. На момент катамнеза статистически значимые различия сохранялись при снижении показателей тревоги в целом. Несмотря на то что до операции частота депрессивных проявлений в обеих группах значимо не отличалась, через год после операции пациенты с высоким уровнем алекситимии обнаруживали более выраженные расстройства депрессивного спектра, достоверно большую частоту случаев органического эмоционально-лабильного расстройства.

Средние показатели в группах по отдельным параметрам качества жизни в предоперационный период не отличались. Однако через год после операции пациенты с алекситимией обнаруживали худшие показатели в связи с актуальными проблемами физического и психического здоровья, по частоте депрессивных и тревожно-фобических расстройств и числу неработающих на момент катамнеза. Наличие алекситимии оказалось статистически значимо связано с трудовой занятостью. Большинство «алекситимических» пациентов (66,7 %, p=0,002380) не работали на момент катамнеза, в то время как пациенты без алекситимии вышли на прежнее место работы (табл.).

Таблица 1. Распределение пациентов, перенесших АКШ, в зависимости от уровня алекситимии и трудовой занятости до и после операции

Показатели адаптации «алекситимических» пациентов через год после оперативного вмешательства значительно хуже как в клиническом, так и в социальном плане по сравнению с пациентами без алексититмии. Выявлена статистически значимая роль алекситимии в прогнозировании динамики психоэмоционального и соматического статусов больных ИБС, определяющих качество жизни после операции АКШ. Реабилитационные программы должны предусматривать необходимость диагностики уровня алекситимии, коррекции ее, а также особенности курации «алекситимических» пациентов, что в рамках интегративного подхода при взаимодействии кардиолога и психотерапевта обеспечит условия для позитивной клинической динамики и повышения уровня качества жизни больных после АКШ.

Соматоформные расстройства в связи со значительной распространенностью имеют большое клиническое значение. По оценкам различных отечественных и зарубежных авторов, частота соматоформных расстройств составляет от 15 до 40 % среди пациентов амбулаторной практики и 10--26 % среди больных соматических стационаров [1, 2, 3, 6, 7]. Трудности диагностической оценки, затяжной и рецидивирующий характер течения, резистентность к терапии делают указанную группу психопатологических состояний одной из важнейших для современной клинической психиатрии. Изучение этих расстройств актуально и в общемедицинском плане, ввиду сложности дифференциальной диагностики отмеченных состояний с соматическими заболеваниями.

Известно, что соматоформные расстройства обычно обладают полиморфной психопатологической структурой и большой вариабельностью течения. Поэтому в научной литературе нередко поднимается вопрос о роли коморбидных психических нарушений и «дополнительных» психопатологических образований, которые существенно влияют на клинику, прогноз и терапевтическую динамику соматоформных состояний [4, 5, 8, 9]. Среди них наиболее часто встречаются аффективные расстройства, в структуре которых преобладают проявления депрессивного синдрома.

Целью исследования было изучение соотношений между клиническими проявлениями соматоформных расстройств и аффективными нарушениями у этих больных. В задачи исследования входило обследование пациентов с соматоформными расстройствами и выявление корреляционных взаимоотношений депрессии с клиническими проявлениями соматоформных расстройств.

В исследовании, проводимом на базе психиатрического отделения Клинической больницы № 83 ФМБА, приняли участие 33 больных в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 39 лет) с диагнозами: соматизированное расстройство (F45.0), ипохондрическое расстройство (F45.2), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Критерием включения пациентов в данную выборку было наличие у них аффективных нарушений депрессивного круга, проявляемого в виде плаксивости, раздражительности, чувства постоянной усталости, снижением аппетита и нарушениями сна. Проведено клинико-психопатологическое исследование с использованием структурированного клинического интервью, разработанного на основе Present State Examination и критериев МКБ-10; методики Многостороннего исследования личности (ММИЛ), для оценки депрессии использовались шкалы депрессии Гамильтона, самооценки уровня депрессии Бека.

В ходе исследования у пациентов основной группы были выявлены депрессивные расстройства, которые характеризовалась умеренной (от 12 до 17 баллов) и выраженной (свыше 17 баллов) степенью тяжести по шкале Гамильтона (табл.).

Таблица 2. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона

У пациентов данной группы отмечалось утяжеление симптоматики, характерной для соматоформных расстройств. Наблюдалась повышенная фиксация на своем состоянии, болевых ощущениях различной локализации. Болевые ощущения, по словам больных, были более интенсивными. Зачастую на первое место выходили симптомы, характерные для депрессивных состояний: утрата интереса к окружающему и чувства удовлетворения, снижение аппетита и массы тела, выраженные нарушения сна и раздражительность, снижение либидо, появлялось ощущение вины, пациенты считали, что стали обузой для родственников и тревожились о своем будущем.

Следует отметить, что при использовании шкал самооценки пациенты были склонны к некоторому усилению (аггравации) депрессивных симптомов. Так, по шкале Бека 70 % больных имели выраженную депрессию, хотя при оценке тяжести депрессии врачом такая депрессия имелась только у 48 % пациентов (табл.).

Таблица 3. Выраженность депрессии по двум шкалам

В процессе исследования основная группа из 33 больных была разделена на 3 подгруппы в соответствии с их клиническими диагнозами. Первую подгруппу составили пациенты с диагнозом соматизированного расстройства (F45.0) - в эту группу вошло 11 больных, во вторую подгруппу вошли пациенты с диагнозом ипохондрического расстройства (F45.2) - 10 больных, в третью - пациенты с диагнозом соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3) - 12 больных.

Наиболее выраженный депрессивные синдром по шкале Гамильтона наблюдался у пациентов второй подгруппы (умеренная депрессия - у 3 пациентов; выраженная - у 7). У пациентов первой подгруппы умеренная депрессия выявлялась у 9 пациентов, выраженная - у 2. В третьей подгруппе умеренная депрессия была у 6 пациентов, выраженная - у 6 (табл.).

Таблица 3. Выраженность депрессии по подгруппам больных

В ходе исследования было выявлено три наиболее часто встречающихся типа депрессивного синдрома: астенический, тревожный, астенотревожный.

Астенический тип депрессивных состояний встречался в качестве ведущего в 70 % случаев у больных первой подгруппы. Клиническая картина в этой группе характеризовалась умеренной выраженностью депрессивного аффекта (в среднем 14,3 балла). Наблюдалось преобладание астенических проявлений (вялости, утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, адинамии). Из вегетосоматических симптомов типичными были головные боли и иные сенесталгии, ощущение нехватки воздуха, артериальная гипотония, отсутствие аппетита.

Астенотревожные депрессивные состояния (80 %) наряду с относительно выраженной гипотимией {в среднем 21,6 балла) наблюдались у больных второй подгруппы и характеризовались проявлениями астении с преобладанием вялости, усталости, истощаемости, гипобулией, нарушениями сна в сочетании с тревогой, напряженностью, волнением, тревожными опасениями соматического содержания на фоне ярких соматовегетативных проявлений. Отмечалась фиксация внимания на состоянии соматического неблагополучия, чему способствовали вегетосоматические симптомы, преимущественно кардиоваскулярного типа: тягостные ощущения сдавления, сжатия, волнения, вибрации в груди.

В третьей подгруппе больных наиболее часто встречался тревожный тип депрессии (80 %), наиболее предпочтительным являлось сочетание подавленного настроения, чувства тревоги и иногда страха на фоне умеренно выраженной депрессии (в среднем 17,0 балла). Доминировали общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, ожидания несчастья в сочетании с раздражительностью, недовольством, усилением тревоги, беспокойства, характерными были нарушения сна.

В результате исследования были выявлены некоторые особенности течения депрессивных состояний у больных с соматоформными расстройствами: больных беспокоило не только плохое настроение (тоска, тревога, раздражительность, грусть, подавленность, апатия, безрадостность и т. п.), но и разнообразные неприятные или болевые ощущения в разных органах или частях тела (в сердце, голове, животе, позвоночнике, конечностях и т. д.) или дисфункции в их работе (сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение и т. п.), в состоянии пациентов наблюдалось доминирование соматизированных симптомов, сочетающихся с отдельными астеническими, дистимическими, тревожно-фобическими и ипохондрическими включениями;

соматический алекситимия шунтирование депрессивный

Литература

1. К проблеме нозогений / А.Б. Смулевич, А.О. Фильц, И.Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов // Ипохондрия и соматоформные расстройства. - М.: Логос, 1992. - С. 111--123.

2. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. - М., 1997.

3. Депрессии и коморбидные расстройства / под ред. А. Б. Смулевича. - М.: НЦПЗ РАМН, 1997.

4. Engel G., Schmale A. Psychoanalytic theory of somatic disorder // J. Amer. Psychoanal. Assoc. - 1967. - V. 15. - P. 344--365.

5. Kellner R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders // Psychother. Psychosom. - 1994. - V. 61. - P. 4--24.

6. Lipowski Z.J. Somatization : the concept and its clinical application // Am. J. Psychiatry. - 1988. - V. 145. - P. 11--21.

7. Barsky A.J., Klerman G.L. Overview: Hypochondriasis, bodily complaints and somatic styiles // Am. J. Psychiatry. - 1983. - P. 140--273.

8. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases // Am. J. Med. - 1984. - V. 77. - P. 101--106.

9. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition / P. Fink, L. Sorensen, M. Engberg, M. Holm, P. Munk-Jorgensen // Psychosomatics. - 1999. - V. 40, № 4. - P. 330--338.

10. Smith G. R. The epidemiology and treatment of depression when it coexists with somatoform disorders, somatization, or pain // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1992. - V. 14. - P. 265--272.

Размещено на Allbest.ru