Взаимосвязь личностных изменений с соматическими симптомами у ветеранов боевых действий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Областной клинический госпиталь ветеранов войн, Волгоград

Взаимосвязь личностных изменений с соматическими симптомами у ветеранов боевых действий

С.А. Колов

Резюме

соматический симптом физический расстройство

Выявлено увеличенное количество соматических жалоб, а также личностных изменений у ветеранов боевых действий. Установлены статистические корреляционные связи между соматическими симптомами и личностными характеристиками. Представлены теоретические модели взаимосвязи личностных особенностей и физических расстройств в рамках психодинамической модели G. Аmmon. Обсуждена роль соматических жалоб как феномена психологической защиты ветеранов боевых действий. Обращается внимание на необходимость учитывать защитную роль соматизации при лечении и реабилитации ветеранов боевых действий.

Ключевые слова: личностные изменения, соматические симптомы, комбатанты, психологическая защита.

Abstract

We have revealed enhanced number of somatic complaints as well as personality changes in veterans of combat actions. We have identified statistical correlation relationships between somatic symptoms and personality characteristics. Theoretic models of interrelationship of personality peculiarities and physical disorders within psychodynamic model of G. Аmmon have been presented. .Role of somatic complaints as a phenomenon of psychological defense of veterans of combat actions has been discussed. Attention is paid to necessity to take for account defensive role of somatization during treatment and rehabilitation of veterans of combat actions.

Key words: personality changes, somatic symptoms, combatants, psychological defense.

Введение. В популяции ветеранов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), значительно увеличен уровень общей заболеваемости соматическими расстройствами по сравнению с ветеранами без ПТСР, причем психическая и соматическая патология взаимно отягощают течение [10]. Предполагается, что ПТСР может отрицательно влиять на соматический статус участников войны с помощью различных механизмов, например, через присущий ветеранам выраженный неконтролируемый гнев, который не только сам по себе является фактором риска сердечно-сосудистых и других заболеваний, но и оказывает дополнительное отрицательное воздействие за счет нарушения взаимодействия с обслуживающим медицинским персоналом, что снижает качество медицинской помощи и ухудшает физическое состояние комбатантов [15]. При этом необходимо учитывать, что психические расстройства, в частности ПТСР, у бывших солдат развиваются не сразу, часто после возвращения к мирной жизни, через длительный латентный период [5]. Но манифестации заболевания почти всегда предшествуют стойкие приспособительные способности, названные «комбатантной» акцентуацией или психопатией [6]. Приобретенные на войне черты личности в той или иной мере свойственны на протяжении жизни большинству ветеранов.

Многие теории возникновения психосоматических расстройств связывают их с личностными характеристиками пациентов [4]. Например, гипотеза М. Friedman, R. Rosenman о поведенческих особенностях личности, названных ими типом А, носители которого в большей степени предрасположены к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Возможно, существует связь и между личностными трансформациями участников войны и возникновением у них физических симптомов.

Материал и методы. Обследовано 60 ветеранов боевых действий, находившихся на стационарном лечении в психотерапевтическом отделении Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Средний возраст обследуемых составил 33,17±0,90 года. Со времени возвращения их с театра военных действий к моменту участия в исследовании прошло от 3 месяцев до 21 года (в среднем 10,1).

Для данного исследования нами был выбран набор методик, позволяющих объективизировать психодинамические особенности личности комбатантов и соматические симптомы, которые могли бы стать основными мишенями для исследования взаимосвязи индивидуальных особенностей и соматических расстройств у комбатантов.

В число использованных методов психологического исследования входили Я-структурный тест G. Ammon (ISTA), нормализованный и стандартизированный Ю.Я. Тупицыным, В.В. Бочаровым и др. (1998) [9], а также Гиссенский опросник соматических жалоб (ПСО) [1], необходимый для характеристики соматических жалоб испытуемых, определения их интенсивности (субъективная сила симптома от 0 до 4), а также для регистрации субъективной оценки этих симптомов как имеющих психологическое или физическое происхождение. Был проведен корреляционный анализ между показателями данных опросников. Статистические различия между средними величинами производились на основании t-критерия Стьюдента.

Соматический статус ветеранов. По результатам Гиссенского соматического опросника у обследуемых комбатантов самой высокой оказалась интенсивность жалоб по шкале «боли в теле» (8,20±0,5 балла) и шкале «истощение» (6,18±0,5 балла). Интенсивность жалоб по шкале «сердечные жалобы» составила 4,73±0,6 балла, «желудочные жалобы» - 4,52±0,5 балла. Общая оценка интенсивности жалоб у комбатантов - 23,63±1,6 балла (табл. 1).

Полученные нами данные подтверждают данные других исследований о более высоком количестве соматической патологии у комбатантов. Выявлены и отличия.

Таблица 1. Соматических жалобы комбатантов

Ранее чаще всего у комбатантов описывалось преобладание кардиореспираторных симптомов [3, 14], в нашем исследовании преобладали другие симптомы и синдромы: боли в теле, нарушения желудочно-кишечного тракта, истощение. Различия в данных можно объяснить тем, что в других исследованиях принимали участие ветераны, страдающие ПТСР, отличительной чертой которого является физиологическая гиперреактивность. В нашем исследовании наличие ПТСР не служило критерием отбора, в исследовании принимали участие ветераны с ПТСР, частичным ПТСР (субклиническим) и без такового.

Таблица 2. Субъективное разделение ветеранами своих жалоб на имеющие органическую, физическую (Ф) или психологическую (П) причину

Как видно из таблицы 2, субъективно комбатанты не оценивают свои симптомы как имеющие психологическую причину, за исключением симптомов шкалы «истощение». Это можно объяснить существующей у комбатантов диссоциацией сознательных и бессознательных процессов, низкой способностью к рефлексии и самоосознаванию, а также действием психологических защит. В психологии и психиатрии распространено мнение, что у пациентов с психическими расстройствами соматические жалобы являются средством отрицания лежащего в основе их состояния психического расстройства. Соматические симптомы являются своеобразной адаптацией к психическому расстройству, так как позволяют пациенту избежать упреков в связи с жизненными неудачами. Исследователями отмечен факт, что соматизированные пациенты испытывают меньший психологический дистресс, чем психологизированные, у пациентов с проявлениями соматизации отмечалось меньше симптомов психических расстройств, чем у тех, кто высказывал психологические жалобы (психологизирующих), у них было меньше социальных проблем и проявлений неудовлетворенности, чем у психологизированных [13].

Структурный анализ личности с помощью опросника ИСТА. У комбатантов выявлены изменения основных функций «Я». Установлено достоверное снижение по сравнению с нормой по всем шкалам конструктивности: агрессии - 9,58 и 8,17 (р<0,001), тревоги - 8,28 и 7,17 (р<0,01), внешнего - 8,59 и 6,88 (р<0,001) и внутреннего Я-отграничений - 9,83 и 8,07 (р<0,001), нарциссизма - 8,86 и 7,15 (р<0,001). Исключение составила шкала сексуальности при одновременном увеличении показателей по сравнению с нормой по шкалам деструктивности: агрессии - 4,29 и 6,63 (р<0,001), внутреннему Я-отграничению - 3,72 и 4,70 (р<0,01), нарциссизму - 3,47 и 4,75 (p<0,001), сексуальности - 4,33 и 5,21 (p<0,05), а также увеличение по шкалам дефицитарности: тревоги - 3,87 и 5,10 (р<0,01), нарциссизма - 2,48 и 3,27 (p<0,5).

Таким образом, в общем профиле личности комбатантов можно выделить явно проявившийся «конструктивный дефицит» практически по всем личностным Я-функциям (за исключением сексуальности) с одновременным повышением некоторых деструктивно-дефицитарных шкал, что говорит о наличии личностной патологии у комбатантов и выраженной дизадаптации (рис. 1).

Рис. 1. Выраженность зоны «конструктивного дефицита» у ветеранов

Рис. 2. Сравнение личностных профилей по тесту ISTA в норме и у комбатантов

Примечание. А1 - конструктивная агрессивность; А2 - деструктивная агрессивность; А3 - дефицитарная агрессивность; С1 - конструктивная тревога; С2 - деструктивная тревога; С3 - дефицитарная тревога; О1 - конструктивное внешнее Я-отграничение; О2 - деструктивное внешнее Я-отграничение; О3 - дефицитарное внешнее Я-отграничение; О'1 - конструктивное внутреннее Я-отграничение; О'2 - деструктивное внутреннее Я-отграничение; О'3 - дефицитарное внутреннее Я-отграничение; N1 - конструктивный нарциссизм; N2 - деструктивный нарциссизм; N3 - дефицитарный нарциссизм; S1 - конструктивная сексуальность; S2 - деструктивная сексуальность; S3 - дефицитарная сексуальность.

С точки зрения полученного с помощью ISTA профиля личности комбатантов можно говорить об их повышенной конфликтности и враждебности, проявляющейся в деструктивных поступках вплоть до неожиданных взрывов насилия, тенденции к разрушительным действиям, склонности к обесцениванию других людей и межличностных отношений. Такое поведение ветеранов проявляется на фоне нестабильности самооценки - либо сильная недооценка, либо переоценка себя при отсутствии социальных навыков, черт характера, располагающих к установлению адекватных межличностных отношений [7].

Данные корреляционного анализа. При корреляционном анализе выявлены прямые корреляционные связи между шкалой «Истощение» ПСО и шкалами ISTA: деструктивного внешнего Я-отграничения (p<0,01), деструктивного (p<0,01) и дефицитарного нарциссизма (p<0,01), деструктивной (p<0,05) и дефицитарной тревоги (p<0,05), между шкалой «Желудочные жалобы» ПСО и деструктивной агрессией (p<0,05), шкалой «Боли в теле» ПСО и деструктивной агрессией (p<0,05), конструктивной (p<0,05) и деструктивной сексуальностью, между шкалой «Сердечные жалобы ПСО и деструктивной сексуальностью (p<0,01), между шкалой «Общей интенсивности жалоб» ПСО и деструктивной агрессией (p<0,05), деструктивным внутренним Я-отграничением (p<0,05), деструктивным нарциссизмом(p<0,05), деструктивной сексуальностью (p<0,05).

В подавляющем большинстве шкалы ПСО (физические симптомы) у комбатантов были связаны только с деструктивно-дефицитарными показателями теста ISTA (личностными характеристиками). Это может означать, что соматические симптомы являются проявлениями психологической (личностной) дезадаптации участников боевых действий. Каждая шкала Гиссенского опросника (группа соматических жалоб) связана с определенной группой личностных Я-факторов, деструктивно-дефицитарного личностного нарушения (конкретного личностного дефекта), которые имеют свое специфическое психологическое наполнение и лежащий в их основе психологический конфликт.

Таким образом, на основании полученных данных правомерно предположить, что соматические симптомы у комбатантов наполнены психологическим смыслом.

Наиболее часто встречающиеся жалобы на боли в теле и расстройства ЖКТ, а также уровень интенсивности жалоб связаны со шкалой деструктивной агрессивности. Гнев, враждебность и неконтролируемая агрессия - частая проблема и жалоба комбатантов [10]. Одновременно они испытывают страх перед собственными агрессивными импульсами, так как имеют опыт потери контроля над гневом и насилием. Поэтому они могут стараться избегать во время реабилитации любых конфликтных ситуаций, «накапливая» гнев и пытаясь сдержать выражение (экспрессию) гнева вовне, при этом ветераны переводят силу этих негативных эмоций на себя, заменяя внешнюю агрессию самоагрессией. Другой возможный психологический механизм, который связывает неконтролируемый гнев и агрессию с соматическими симптомами комбатантов, состоит в «самонаказании». Участники войны часто испытывают дисфункциональную вину [8] и из-за своего участия в боевых действиях, и за текущие ситуации, связанные с потерей контроля, поэтому физические симптомы, и особенно их интенсивность, могут служить для них наказующим фактором, попыткой предотвратить и взять под контроль деструктивную агрессию.

По шкале «истощение» ПСО, интерпретируемой как снижение жизненной энергии и потребность в помощи, установлены выраженные положительные корреляционные связи с доминирующими в личностном профиле комбатантов деструктивно-дефицитарными показателями нарциссизма и деструктивного внешнего Я-отграничения, а также деструктивной и дефицитарной тревогой (страхом).

В данной личностной дисгармонии заблокированной оказывается одна из основных Я-функций - нарциссизм. G. Ammon [2] отводит исключительно важное место нарциссизму в своей гуманструктуральной модели личности. Нарциссизм понимается им в качестве энергетического принципа, определяющего потенциал развития человеческого индивида. Именно нарциссизм формирует границы человеческого «Я», фактически выполняя роль регулятора основных энергетических процессов, таких как обмен между индивидуумами социальной энергией. Когда эта функция заблокирована, так как это выявлено у комбатантов в нашем исследовании, они не могут адекватно обмениваться жизненной энергией с окружающим миром, получать опыт, утилизировать его и развиваться как индивидуальность, что приводит к личностному внутреннему кризису и дезадаптации. Одновременно с недостатком энергетического потенциала у них формируется непроницаемая граница с окружающей средой, о чем говорят повышенные показатели деструктивного внешнего Я-отграничения. Эта личностная конфигурация проявляется в ярко выраженной неспособности комбатантов реалистично ощущать, воспринимать и оценивать себя. При этом они болезненно реагируют на чужие оценки и критику, враждебно относятся к окружающим, близким им людям, но в то же время изо всех сил стремятся получать одобрение и положительную оценку извне, что делает их крайне зависимыми от окружающих людей и социума.

Таким образом, симптомы шкалы «истощение» ПСО призваны у ветеранов напрямую заместить отсутствующую психическую структуру, они служат компенсации нарциссического дефицита. Необходимо отметить, что этот компенсаторный механизм является временным, он не служит развитию индивида и в этом смысле может быть саморазрушительным [2, 7]. Кроме того, физические симптомы шкалы «истощение» защищают ветеранов от связанного с этим дефицитом нарциссизма страха расставания и уничтожения, об этом говорят устойчивые корреляционные связи данной группы физических симптомов с повышенными деструктивно-дефицитарными показателями тревоги (страха). Обычно структурное повреждение «Я» в форме нарциссического дефицита возникает как результат депривации жизненно важного эмоционального и тактильного контакта со стороны матери в самом раннем детстве, у комбатантов это закрепляется и усиливается службой в армии с ее жесткими ограничениями и стрессом, связанным с войной. Близким людям трудно отказаться от общения со «слабым, истощенным» ветераном, даже если он часто невыносим в общении. К сказанному следует добавить, что комбатанты в силу своего нарциссического дефицита не способны наблюдать и осмысливать свое поведение и переживания, что также способствует косвенному общению с окружающими посредством физических симптомов.

Физические симптомы выполняют важную функцию поддержания психического, личностного и социального гомеостаза у ветеранов боевых действий.

Заключение. У ветеранов боевых действий в отдаленном периоде боевого психического стресса обнаруживается большое количество соматических жалоб высокой интенсивности с одновременными изменениями личностных характеристик. В проведенном исследовании выявлена взаимосвязь личностных нарушений и дезадаптации с соматическими расстройствами у комбатантов. Соматические симптомы выполняют важную личностную защитную (компенсаторную) функцию у ветеранов боевых действий, предотвращая развитие более тяжелых психических расстройств, а также улучшают социальную адаптацию. При реабилитации и психотерапии участников войн необходимо учитывать психологические защитные механизмы и компенсаторный характер соматических симптомов, применяя многокомпонентные программы наблюдения, лечения и реабилитации, включающие биологическую терапию, психотерапию и групповую работу по обучению социальным навыкам.

Литература

1. Абабков В.А., Бабин С.М., Исурина Г.Л. и др. Применение Гиссенского опросника соматических жалоб в клинике пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств: метод. пособие. - СПб, 1993. - 24 с.

2. Аммон Г. Психосоматическая терапия. - СПб.: Речь, 2000. - 238 с.

3. Ена А.И., Маслюк В.В., Нерода В.И. и др. Психосоматические расстройства у участников боевых действий // Проблемы реабилитации. - 2000. - № 1. - С. 60--64.

4. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 2008. - 528 с.

5. Литвинцев С.В. Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 432 с.

6. Лыткин В.М. Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов локальных войн // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 45--52.

7. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. - СПб., 2003. - 438 с.

8. Решетников М.М. Психическая травма. - СПб., 2006. - 322 с.

9. Тупицын Ю.Я., Чуркин А.А., Положий Б.С и др. Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: Пособие для психологов и врачей. - СПб., 1998. - 34 с.

10. Baker D.G., Mendenhall C.L., Simbartl L.A. et al. Relationship between posttraumatic stress disorder and self-reported physical symptoms in Persian Gulf War veterans // Arch. Intern. Med. - 1997. - V. 157, № 18. - Р. 2076--2078.

11. Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder // Mil. Med. - 2001. - V. 66, № 8. - P. 671--688.

12. Friedman M., Rosenman R. Overt behavior pattern in coronary disease. Detection of overt behavior pattern A in patients with coronary disease by a new psychophysiological procedure // JAMA. - 1960. - V. 23. - P. 1320-1325.

13. Hotopf M., Wadsworth M., Wessely S. Is «somatisation» a defense against the acknowledgment of psychiatric disorder? // J. Psychosom. Res. - 2001. - V. 50, N 3. - Р. 119--124.

14. Schnurr P.P., Spiro A., Paris A.H. Physician-diagnosed medical disorders in relation to PTSD symptoms in older male military veterans // Health Psychol. - 2000. - V. 19. - P. 91--97.

15. Smith T.W., Glazer K., Ruiz J.M., Gallo L.C. Hostility, anger, aggressiveness, and coronary heart disease: An interpersonal perspective on personality, emotion, and health // J. Pers. - 2004. - № 72. - Р. 1217--1270.

Размещено на Allbest.ru