Эпидемиология, патогенетические факторы, клиническая картина и терапия панического расстройства на фоне хронической алкогольной болезни (по данным зарубежной литературы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

76

Эпидемиология, патогенетические факторы, клиническая картина и терапия панического расстройства на фоне хронической алкогольной болезни (по данным зарубежной литературы)

Д.Б. Цыганков, Э.Г. Агасарян, Д.А. Терехова, Государственный медико-стоматологический университет

Резюме

В клинической практике часто встречаются больные с двойным диагнозом панического расстройства и алкоголизма. Существует несколько теорий о причинах коморбидности, но ни одна из них пока не доказана полностью. Не до конца ясна последовательность возникновения заболеваний у больных с сочетанной патологией. Большинство исследователей склоняются к тому, что чаще тревожные расстройства предшествуют развитию алкоголизма. В проспективных исследованиях показана высокая значимость наличия панического расстройства как фактора риска последующего развития алкоголизма. Показано, что эффективность терапии алкоголизма понижается в несколько раз при наличии коморбидных тревожных расстройств. В то же время вопросы адекватной терапии пациентов со смешанной патологией остаются открытыми.

Ключевые слова: алкоголизм, тревожные расстройства, паническое расстройство, коморбидность.

Abstract

Epidemiology, pathogenetic factors, clinical picture and therapy of panic disorder against the background of chronic alcohol illness according (to data of foreign literature)

D.B. Tsygankov, E.G. Agasaryan, D.A. Terekhova.

In clinical picture, patients with dual diagnosis of panic disorder and alcoholism are often found. There are several theories about causes of comorbidity but no one has been fully confirmed. Consistency of onset of diseases is not fully clear in patients with combined pathology. Most investigators incline to that anxiety disorders precede more often development of alcoholism. In perspective investigations high significance of presence of panic disorder as a risk factor of subsequent development of alcoholism has been shown. It has been shown that efficacy of therapy of alcoholism decreases several times in presence of comorbid anxiety disorders. In the same time questions of adequate therapy of patients with mixed pathology remain open.

Key words: alcoholism, anxiety disorders, panic disorder, comorbidity.

Множеством клинических исследований показано, что заболеваемость тревожными расстройствами среди лиц, страдающих алкоголизмом, гораздо выше, чем в популяции. Причины коморбидности этих расстройств на настоящий момент не вполне ясны. Сочетанная патология поднимает не только теоретические вопросы патогенеза и этиологии, но и связана с практическими проблемами. Показано, что эффективность терапии алкоголизма понижается в несколько раз при наличии коморбидных тревожных расстройств. В то же время вопросы адекватной терапии пациентов со смешанной патологией остаются открытыми.

Особое место в ряду тревожных расстройств, коморбидных с алкоголизмом, занимает паническое расстройство (ПР). Для диагностики ПР, согласно МКБ-10, необходимо возникновение нескольких панических атак (ПА) в течение месяца. По данным многих исследований, ПА часто встречаются при алкоголизме. При их появлении встаёт проблема дифференциальной диагностики ПР и ПА, протекающих в рамках абстинентного синдрома.

В обзоре приводится анализ зарубежной литературы по проблемам коморбидности алкоголизма и ПР. Взаимосвязь между злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) и ПР может быть рассмотрена с двух сторон: частота встречаемости тревожной патологии среди пациентов с зависимостью от ПАВ и распространенность злоупотребления ПАВ среди больных ПР. Наилучшее представление о распространённости панического и других тревожных расстройств среди больных алкоголизмом дают результаты больших эпидемиологических исследований. Среди эпидемиологических исследований наибольшего внимания заслуживают проведённые в США ECA - Epidemiological Catchments Area Study и National Comorbidity Survey.

В самое крупное из проведённых за последние 20 лет полевое исследование (проведённое в Северной Америке) эпидемиологической зоны обслуживания (ECA - Epidemiological Catchment Area Study) (52) было включено 18 572 чел. в возрасте от 18 до 65 лет. По результатам данного исследования, среди злоупотребляющих алкоголем ПР наблюдалось у 7,0 %, а среди страдающих алкоголизмом - у 21,7 %.

В другом крупном исследовании (Национальном Исследовании Коморбидности-National Comorbidity Survey) было обследовано 8 098 человек в возрасте от 15 до 54 лет. Среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем, ПР наблюдалось у 1,6 %, среди женщин - у 7,3 %. Среди мужчин, страдающих алкоголизмом, ПР имело место у 13,6 %, среди женщин - у 12,0 % (33). Стоит учитывать, что хотя эти исследования проводились на больших выборках, они имели ретроспективный характер и интервьюирование осуществлялось неспециалистами.

В Германии U. Schneider, A. Altman (2000) было проведено большое ретроспективное эпидемиологическое исследование MUCPA (Multicentre Study of Psychiatric Comorbidity in Alcoholics - Мультицентровое Исследование Коморбидности с Психиатрическими Заболеваниями среди Алкогользависимых), целью которого было определение распространённости коморбидных психиатрических расстройств среди страдающих алкоголизмом. В исследование было включено 556 пациентов, страдающих алкоголизмом (из исследования исключались пациенты, которые также употребляли другие ПАВ). Тревожные расстройства обнаружены у 42,3 % обследованных. Генерализованное тревожное расстройство было диагностировано у 42,3 %, агорафобия - у 12,9 %, социальная фобия - у 13,1 %, ПР - у 13,7 % (56).

По данным менее крупных исследований, частота встречаемости ПР среди пациентов, госпитализированных с хронической алкогольной зависимостью, составляет от 2 до 27 % и даже до 40 % (3, 13, 58, 60).

По данным исследования амбулаторных пациентов с ПР, у 24,3 % было выявлено злоупотребление алкоголем; у 8,7 % - алкогольная зависимость (13) По другим данным, сопутствующая алкогольная зависимость среди больных ПР выявляется в 9,5-24 % случаев (41, 49, 59). Таким образом, доля больных ПР среди страдающих алкоголизмом значительно выше, чем в популяции в среднем; в свою очередь, больные с ПР также достоверно чаще имеют проблемы с алкоголем, нежели не имеющие тревожных расстройств.

Причины коморбидности рассматриваемых патологий можно разделить на три группы: ПР приводит к алкоголизму; алкоголизм приводит к ПР; существует третий (например, генетический) фактор, лежащий в основе обоих заболеваний. Если считать, что ПР приводит к алкоголизму, то можно выделить основные механизмы такой взаимосвязи. Наиболее распространённой является гипотеза о «самолечении». Согласно ей, пациенты используют алкоголь для профилактики ПА. Существуют доказательства того, что алкоголь воздействует на ГАМК-рецепторы схожим с бензодиазепинами путем (4, 10), приводя к анксиолитическому эффекту. Однако при длительном применении алкоголь обладает анксиогенными свойствами, что приводит к возникновению порочного круга. Эта точка зрения подтверждается исследованиями, в которых изучались взаимосвязь между употреблением алкоголя и реакцией на ингаляции или инфузии паникогенных веществ (например, лактата натрия, СО₂).

M.G. Kushner, T.B. Mackenzie et al. (1996) было проведено плацебо-контролируемое исследование, в котором изучалось влияние алкоголя на интенсивность СО₂-индуцированных ПА у пациентов, страдающих ПР, не отягощённым алкоголизмом. Наблюдались достоверные различия между интенсивностью ПА у пациентов, принимавших плацебо и алкоголь. Т. е. в данном исследовании было продемонстрировано, что алкоголь обладает способностью снижать интенсивность ПА у пациентов, страдающих ПР (37). Y. Rassovsky, E. Hurliman et al. (2004) был проведён схожий эксперимент с пациентами, страдающими алкоголизмом. В группе контроля были здоровые добровольцы, употребляющие алкоголь в социально-допустимых количествах. Чувствительность к СО₂ у алкогользависимых определялась после недавно проведённой детоксикации. У алкогользависимых чувствительность к СО₂ была значительно выше, чем в группе контроля. Эти данные указывают на гиперчувствительность ЦНС к СО₂ на фоне постоянного использования алкоголя (51). Таким образом, у пациентов, длительное время злоупотребляющих алкоголем, его приём ведёт к увеличению тяжести ПА (36).

Лактатгиперсенсибилизация, характерная для ПР в целом, сохраняется на том же уровне и при коморбидности ПР с АБ и может быть актуальна для диагностики ПР у больных алкогольной зависимостью (15).

Алкоголизм может приводить к развитию ПР в связи с анксиогенным действием алкоголя. Оно объясняется, во-первых, негативными психосоциальными последствиями приёма алкоголя (1, 2). Во-вторых, повторяющиеся синдромы абстиненции, ассоциированные с гиперадренергическими состояниями, могут приводить к дисбалансу вегетативной нервной систем (38). Также в основе коморбидности алкоголизма и ПР может лежать третий фактор. Среди возможных общих факторов риска можно выделить средовые (неблагополучная семья), воздействие неблагоприятных пренатальных факторов, таких как употребление матерью алкоголя, генетические факторы (23, 40, 43).

Теория о значении генетических факторов в развитии коморбидной патологии подтверждается рядом исследований. K.R. Merikangas, D.E. Stevens et al. (1998) исследовалась заболеваемость алкоголизмом и тревожными расстройствами у близких родственников пациентов, страдающих алкоголизмом либо тревожными и смешанными расстройствами (165 пробандов). Было показано, что родственники больных алкоголизмом достоверно чаще страдают тревожными расстройствами, чем родственники людей из группы контроля. Ко-наследование с алкоголизмом было характерно для ПР, но не для социальной фобии (42). J. I. Nurneberger, R. Wiegand et al. (2004) было проведено большое исследование заболеваемости психиатрической патологией среди родственников больных алкоголизмом. В исследование было включено 8 296 родственников пробандов, страдающих алкоголизмом, и 1 654 родственника пробандов группы контроля. Было показано, что тревожные расстройства (и ПР в их числе) достоверно чаще наблюдаются у родственников больных алкоголизмом, чем у родственников здоровых пробандов. Было показано, что высокая частота тревожных расстройств наблюдалась у родственников больных алкоголизмом, вне зависимости от того имели ли сами пробанды коморбидное тревожное расстройство (45).

Любопытны результаты исследования R. D. Goodwin, J. D. Lipsitz et al. (2006). Изучалась распространённость алкоголизма и тревожных расстройств среди родственников пациентов, страдающих ПР (были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия алкоголизма на момент обследования и в анамнезе). Сравнение проводилось с контрольной группой людей, не страдающих психическими заболеваниями. У пациентов с ПР было достоверно больше родственников, страдающих алкоголизмом (12 %), чем у людей из контрольной группы (5 %), даже при отсутствии алкоголизма у пробанда. Эти различия не исчезали также при учёте социодемографических факторов и использования наркотических средств в анамнезе (24).

Показано наследование ЭЭГ-коррелятов ПР. Низкоамплитудный б-ритм - это наследуемый признак фоновой ЭЭГ, наблюдающийся у 7--14 % в популяции. Показано, что он ассоциирован с алкоголизмом и тревожными расстройствами. Данный признак может быть фактором риска для алкогольных и тревожных расстройств. У больных алкоголизмом подобный фенотип встречается в 4 раза чаще, чем у здоровых; при сочетании алкоголизма с тревожной патологией - в 10 раз чаще (19).

M.J. Zvolensky, A. Bernstein et al. (2006) предложена эклектическая схема патогенеза коморбидного ПР и зависимости от ПАВ. Авторы предполагают, что взаимоотношения между ПР и алкоголизмом реципрокные и динамичные. Эти расстройства могут вызываться независимо друг от друга каким-либо общим этиопатогенетическим фактором (часто называемым в литературе «третьим фактором»). Взаимовлияние алкоголизма и ПР определяется «модераторами» и «медиаторами». Под модераторами понимаются индивидуальные или средовые характеристики, увеличивающие или уменьшающие интенсивность взаимовлияний. Под медиаторами же понимаются факторы или механизмы, посредством которых осуществляется влияние заболеваний друг на друга. В качестве «медиаторов» может выступать «самолечение», вегетативный дисбаланс вследствие частых синдромов абстиненции.

Наиболее простым способом определения причинно-следственных взаимоотношений между алкоголизмом и паническим расстройством является определение последовательности возникновения этих расстройств.

Результаты ретроспективных исследований противоречивы. По данным M. Marquez et al. (2000), алкоголизм предшествует ПР в 73,1 % случаев (41). Согласно материалам исследования D. J. Johannessen et al. (1989), среди пациентов с сочетанной патологией в 50 % случаев ПА предшествовали проблемам с алкоголем либо развивались одновременно с ними; в ряде случаев алкогольные и наркотические эксцессы (например, употребление кокаина) непосредственно провоцировали панические приступы (30). Есть данные, что коморбидные ПР и алкоголизм возникают как хронологически первичные с равной частотой (12, 13).

По другим данным, тревожные расстройства часто начинаются раньше алкогольных (42, 54, 61, 62, 68, 70). Среди ретроспективных исследований взаимоотношения алкоголизма и ПР особенно можно выделить недавно проведённое большое исследование.

Данные для этого исследования были получены A. Bernstein, M.J. Zvolensky (2006) из Colorado Social Health Survey (Колорадское Исследование Общественного Здоровья). Были интервьюированы 4 745 человека. Наличие ПР на момент обследования или в анамнезе ассоциировано с алкоголизмом, но не со злоупотреблением алкоголем. Среди пациентов, страдающих ПР и алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем, развитие ПР предшествовало возникновению алкоголизма. У 13,4 % обследованных проблемы с употреблением алкоголя предшествовали развитию ПР и у 2,2 % эти расстройства появились одновременно (4).

Большинство проспективных исследований не изучают взаимосвязь отдельных тревожных расстройств и алкоголизма, а оценивают только значимость тревожности как черты характера (9, 20, 26, 27, 31, 32, 50, 67, 69.). Согласно большинству из этих исследований, высокий уровень тревожности связан с последующим развитием алкоголизма.

В последнее время проведено несколько проспективных исследований, в которых определялась взаимосвязь между возникновением тревожных расстройств и алкоголизма. M.G. Kushner et al. (1999) осуществил длительное проспективное исследование. В 1987--1989 академическом году было обследовано 489 студентов. 454 студента принимали участие в следующих этапах обследования (они были повторно обследованы через 3 и 6 лет). Определялось наличие тревожных расстройств и заболеваний, связанных с употреблением алкоголя (злоупотребления алкоголем и алкоголизма) (38).

Учитывалась отягощённость наследственности по алкоголизму (она наблюдалась примерно у половины участников исследования). Обнаружено, что вероятность заболеть алкогольным или тревожным расстройством увеличивалась в 2-5 раз при наличии соответственно тревожного и алкогольного расстройства. Так, при наличии тревожного расстройства на первом или четвёртом году исследования вероятность появления алкоголизма к седьмому году исследования увеличивалась в 4 раза.

С другой стороны, наличие алкоголизма на первом и четвертом году исследования увеличивало риск возникновения тревожного расстройства на седьмом году исследования. Эти реципрокные взаимоотношения могут быть объяснены наличием порочного круга, связанного с краткосрочными анксиолитическими и возникающими при регулярном употреблении анксиогенными свойствами алкоголя. M.G. Kushner рассматривает возможность существования различных механизмов развития тревожных расстройств при алкоголизме и алкоголизма при тревожных расстройствах. К сожалению, в данном исследовании не приводятся данные относительно отдельных нозологий и тревожные расстройства рассматриваются в целом.

P. Zimmerman et al. (2003) в Мюнхене проводилось большое проспективное исследование. В исследовании было три стадии. Исходно в 1994 г. было обследовано 3 021 чел. в возрасте от 14 до 24 лет. На второй стадии (примерно через 20 месяцев после первого) были исследованы те, кому при первом обследовании было 14-17 лет. На третьей стадии (примерно через 42 месяца после начала исследования) были повторно обследованы все участники исследования (71). По результатам этого исследования, тревожные расстройства являются предикторами развития алкоголизма в будущем. Такая зависимость характерна только для двух тревожных расстройств - ПР и социальной фобии. Стоит учитывать, что исследование было построено таким образом, что учитывалось влияние других тревожных расстройств, расстройств настроения, использования наркотических веществ, антисоциального поведения.

При обсуждении результатов исследования авторы обращают особое внимание на то, что фактором риска развития алкоголизма являлось не только «активное» ПР и социальная фобия, но и эти расстройства в стадии ремиссии. Эти данные противоречат теории о «самолечении», как о причине возникновения алкоголизма у пациентов с ПР. По мнению авторов, причиной коморбидности, вероятнее всего, является третий (возможно, генетический) фактор.

Таким образом, на настоящий момент нет ясной картины патогенеза коморбидности алкоголизма и ПР. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (средового или генетического), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний. Но даже если эта теория и будет полностью подтверждена, нельзя исключать наличие других дополнительных патогенетических путей. Большинство исследователей считают, что необходимы дальнейшие исследования в этой области.

В общемедицинской практике часто получается, что сама постановка вопроса о злоупотреблении алкоголем означает для врача-терапевта очевидное отсутствие другой психической патологии у данного больного. Согласно исследованию D. J. Johannessen et al. (1989), проведенному на 154 госпитализированных с хроническим алкоголизмом больных мужского пола, всего у 10 % пациентов с ПР было диагностировано до начала исследования, и ни один из них не получал необходимого специализированного лечения (в целом ПР выявлено у 13 %) (30).

Следовательно, выявление злоупотребления алкоголем должно повлечь за собой и особое внимание к диагностике возможной тревожной симптоматики. Необходимо подробно расспросить больного о характере его жалоб, так как симптоматика ПА и алкогольного абстинентного синдрома во многом схожа (6). Вегетативные симптомы, проявляющиеся при ПА, могут быть характерны и для абстинентного синдрома: резкая потливость, тошнота, тремор пальцев рук и конечностей, озноб и др. Характерным признаком развития ПА на фоне абстинентного синдрома является чувство страха, паники, ощущение, что ухудшение самочувствия может привести больного к гибели. Такие пациенты могут обращаться в скорую медицинскую помощь, часто попадают к врачам соматического профиля, при этом ПР зачастую остается недиагностированным.

Среди пациентов с первичным алкоголизмом средний возраст начала алкоголизма - 18,7 года, ПР - 28,5 года (58). В 70,4 % случаев употребление больших доз алкоголя провоцирует и усугубляет ПР. Ситуационная обусловленность первой ПА отмечается только в 28 % наблюдений, в 20 % из которых формированию расстройства предшествовал алкогольный эксцесс, в то время как по другим источникам, значимой хронологической взаимосвязи между ПР и алкогольными эксцессами не выявлено вовсе (60).

При изучении влияния тревожных расстройств на течение алкоголизма важно помнить о том, что алкоголизм, не осложнённый тревожными расстройствами, часто сопровождается повышением уровня тревожности. Эта симптоматика чаще всего связана с интоксикацией алкоголем и с острой стадией абстиненции. Такая тревожность более выражена у женщин и коррелирует с тяжестью алкоголизма и тяжестью жизненных обстоятельств, но не связана с тяжестью абстиненции (53). После алкогольной детоксикации уровень тревоги постепенно снижается (7,17). Возвращение же к употреблению алкоголя после окончания терапии связано со стрессовыми переживаниями (8) и повторным повышением уровня тревоги (18, 39, 44, 66). Кроме повышения уровня тревожности во время абстиненции возможно появление ПА, которые нельзя рассматривать как проявления ПР. Дифференциальная диагностика тревожной симптоматики, непосредственно связанной с алкоголизмом, и тревожных расстройств, коморбидных алкоголизму, имеет принципиальное значение как для правильного построения исследований, посвящённых коморбидным состояниям, так и для адекватного ведения этих пациентов.

Раньше широко была распространена точка зрения, согласно которой тревожное расстройство, возникшее до появления алкоголизма, считалось независимым и требующим соответствующей терапии; тревожное же расстройство, возникшее после появления алкоголизма, считалось зависимым и не требующим специфической терапии. Подобная позиция приводила к тому, что многие пациенты с коморбидными тревожными расстройствами не получали необходимой терапии. На настоящий момент существуют более совершенные критерии, например по DSM-IV (25). Необходимо, чтобы прошло время между отказом от алкоголя и диагностикой тревожного расстройства (18, 56). M.A. Schuckit, M.G. Monteiro (1988) считают, что нужно 4-8 недель абстиненции для адекватной диагностики тревожных расстройств (57). Вопрос, снижает ли риск рецидива своевременная противотревожная терапия, пока открыт (35).

Алкоголизм часто сопровождается злоупотреблением различными лекарственными веществами. При наличии сопутствующего ПР чаще развивается и наркотическая зависимость. Выявлено, что больные алкоголизмом с ПА в структуре абстинентного синдрома значительно чаще употребляют опиаты и седативные препараты, нежели больные алкоголизмом без ПА; в молодом возрасте такие пациенты злоупотребляют марихуаной, а при развившемся сопутствующем ПР повышается частота употребления кокаина (29).

ПР значительно усугубляет течение алкогольной болезни, также при наличии алкогольной зависимости ПР протекает существенно более тяжело. Больные с подобной сочетанной патологией в подавляющем большинстве нуждаются в продолжительном стационарном лечении. Уровень тревожности и депрессивных симптомов по шкалам Спилбергера и Бека у этих пациентов выше, также у них чаще встречаются сопутствующие тревожные, депрессивные и дистимические расстройства и выше общий уровень психопатологической симптоматики. Несмотря на это, большинство больных продолжают считать «самолечение» эффективным (16, 59).

Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявляются на всех уровнях функционирования - личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывает выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику ПР, отрицательно сказывается на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии и является одним из важных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. Такие пациенты более зависимы, демонстрируют более низкие результаты при личностном тестировании и хуже отвечают на поддерживающую терапию. Во многих работах постулируется, что коморбидное тревожное расстройство приводит к ухудшению результатов терапии алкоголизма (12, 36, 47). A. Schade, L. Marqueni, A.J. Balcom et al. (2003) проанализировали все исследования, в которых определялось влияние коморбидных тревожных расстройств на исход терапии алкоголизма (55).

M. Driessen et al. (2001) показано, что пациенты с коморбидными тревожными заболеваниям имеют значительно более высокий риск рецидива в течение 6 месяцев после окончания терапии (18). По данным K. Tomasson, P. Vaglum (1996), при наличии агорафобии или ПР в 6 раз повышается риск повторного обращения после детоксификации у лиц меньше чем с двумя предшествующими обращениями (64).

L.P. LaBounty et al. (1992) исследовали панические и агорафобические симптомы через 6 месяцев после терапии алкоголизма. 35 пациентов, страдающих от коморбидных агорафобических панических симптомов, сравнивались с 35 пациентами, имеющими только проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Частота рецидивов отличалась несущественно (34 и 29 %). Но проблема в том, что наличие панических и агорафобических симптомов определялось не после отказа от алкоголя, а через 6 месяцев. К этому моменту 30 % обследованных вновь употребляли алкоголь. В связи с тем, что злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость могут вызывать тревожную симптоматику, такая оценка не правомерна (39).

K. Tomasson, P. Vaglum (1997, 1998) оценивали состояние пациентов между 1-м и 4-м днём после отказа от алкоголя. По результатам исследования, пациенты с ПР или агорафобией имели в 5 раз больший риск повторного обращения в связи с лечением алкоголизма в течение 28 месяцев. Авторы считают, что результаты исследования могли быть искажены в связи с ранним временем оценки. Они также отмечают, что если бы оценка состояния проводилась в более позднее сроки, то большая часть пациентов уже бы покинула стационар, что могло бы негативно сказываться на составе оцениваемых пациентов (64, 65).

M. Driessen et al. (2001) сравнивали частоту абстиненции в 3 группах пациентов: страдающих алкоголизмом и не имеющих коморбидной психиатрической патологии (62 чел.); страдающие алкоголизмом и коморбидными депрессивным расстройством и каким-либо тревожным расстройством (15 чел.); больные алкоголизмом с коморбидным тревожным расстройством (23 чел.). Состояние пациентов оценивалось не менее чем через 3 недели после прекращения приёма алкоголя. Через 6 месяцев абстинентами оставались 60,5 % пациентов, не имеющих коморбидной психиатрической патологии, 30,8 % страдающих коморбидной депрессией и тревожностью и только 23,5 % с коморбидными тревожными расстройствами (18).

Таким образом, хотя в исследованиях и имеются методологические недостатки, большинство авторов сходятся во мнении, что коморбидные тревожные расстройства негативно влияют на исход терапии. Эта информация наводит на размышление о необходимости терапии коморбидного панического и других тревожных расстройств с целью повышения эффективности терапии алкоголизма. Информацию о терапии коморбидного ПР у больных алкоголизмом можно разделить на две группы: практические рекомендации и результаты исследований.

На настоящий момент проведено малое количество исследований по определению влияния терапии коморбидного ПР на исход терапии алкоголизма. В большинстве из них тревожные расстройства рассматриваются в целом и не выделяется отдельно группа пациентов с ПР. В обзоре R.M. Swift (1999) сообщается об исследовании, в котором было показано, что терапия пациентов с коморбидным алкоголизмом и ПР флуоксетином и дисульфирамом улучшает состояние пациентов на 65 % в показателях глобального функционирования (63).

В двух исследованиях оценивалась эффективность анксиолитиков (буспирона) для терапии пациентов с тревожными расстройствами и алкоголизмом. H.R. Kranzler, J.A. Burleson (1994) было проведено 12-недельное плацебо-контролируемое исследование. У 61 пациента с тревожными расстройствами и алкоголизмом, проходивших бихевиоральную терапию, применялись буспирон в дозе 60 мг либо плацебо. У пациентов, принимавших буспирон, более выражено снижалось потребление алкоголя (35).

R.C. Bowen, C. D'Arcy et al. (2000) проведено плацебо-контролируемое исследование эффективности психотерапии коморбидного ПР у больных алкоголизмом (5). Пациенты, проходившие 4-недельную стационарную терапию алкоголизма, были разделены на две группы в зависимости от применения дополнительной 12-часовой когнитивной терапии ПР. Не обнаружено значимых различий между состоянием 146 пациентов, получавших когнитивную психотерапию, и 85 пациентов, проходивших обычное лечение алкоголизма. Недостатком данного исследования является ранняя оценка наличия ПР (через неделю после начала терапии). Остальная информация в литературе носит рекомендательный характер.

Исследователями приводятся следующие рекомендации. 1. Для лечения пациентов с коморбидным ПР и алкоголизмом эффективно использование психотерапии (48). 2. Можно придерживаться стандартных схем терапии ПР, однако следует воздерживаться от употребления бензодиазепинов (28). Бензодиазепины опасны при употреблении алкоголя (22). Они также могут стать наркотиками для алкоголиков. В крайних случаях, при многократных обострениях возможно назначение этих препаратов, если они приводят к абстиненции от алкоголя (46). 3. Терапией выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина в комбинации с психотерапией (11, 48, 21) пароксетином (21). Эти препараты должны назначаться постепенно, так как такие пациенты очень чувствительны к их побочным эффектам. 4. С большой осторожностью должен употребляться нефазодон (препарат не зарегистрирован в России) (48). 5. Необходимо помнить о взаимодействии препаратов с алкоголем. 6. Опасно назначение трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО.

Таким образом, в клинической практике часто встречаются больные с двойным диагнозом ПР и алкоголизма. Существует несколько теорий о причинах коморбидности, но ни одна из них пока не доказана полностью. Не до конца ясна последовательность возникновения заболеваний у больных с сочетанной патологией. По всей видимости, возможны разные последовательности возникновения. Большинство исследователей склоняются к тому, что в чаще тревожные расстройства предшествуют развитию алкоголизма. В проспективных исследованиях показана высокая значимость наличия ПР как фактора риска последующего развития алкоголизма. При наличии коморбидной патологии существенно снижается эффективность терапии алкоголизма. Имеется лишь небольшое количество исследований о терапии сочетанной патологии, что требует проведения научно обоснованного терапевтического поиска.

алкоголизм панический тревожный расстройство

Литература

1. Angst J., Vollrath M. The natural history of anxiety disorders // Acta Psychiatr. Scand. - 1991. - V. 84. - P. 446--452.

2. Barlow D.H. Anxiety and Its Disorders. - New York : Guilford Press, 1988.

3. Social anxiety disorder in 300 patients hospitalized for alcoholism in Brazil : high prevalence and under treatment / H.M. Barros, A.T. Stein, I. Figueira et al. // Compr. Psychiatry. - 2006. - V. 47, № 6. - P. 463--467.

4. Associations between age of onset and lifetime history of panic attacks and alcohol use, abuse, and dependence in a representative sample / A. Bernstein, M.J. Zvolensky, N. Sachs-Ericsson, N.B. Schmidt, M.O. Bonn-Miller // Compr. Psychiatry. - 2006. - V. 47, № 5. - P. 342--349.

5. Controlled trial of cognitive behavioral treatment of panic in alcoholic inpatients with comorbid panic disorder // R.C. Bowen, C. D'Arcy, D. Keegan, A.A. Senthilselvan // Addict. Behav. - 2000. - V. 25, № 4. - P. 593--597.

6. Brady K.T., Lydiard R.B. The association of alcoholism and anxiety // Psychiatr. Q. - 1993. - V. 64, № 2. - P. 135--149.

7. Brown S.A., Irwin M., Schuckit M.A. Changes in anxiety among abstinent male alcoholics // J. Stud. Alcohol. - 1991. - V. 52. - P. 55--61.

8. Stress, vulnerability, and adult alcohol relapse / S.A. Brown, P.W. Vik, T.L. Patterson, I. Grant // J. Stud. Alcohol. - 1995. - V. 56. - P. 538-545.

9. Behavioral observations at age 3 years predict adult psychiatric disorders / A. Caspi, T.E. Moffit, D.L. Newman, P.A. Silva // Archives of General Psychiatry. - 1996. - V. 53. - P. 1033--1039.

10. Central Bureau Voor de Statistiek // Thema Kortjes. - 2001. - № 4. - www.cbs.nl.Index.

11. Centre for Addiction and Mental Health : Best Practices. Concurrent Mental Health and Substance Use Disorders // Health Canada. - 2001.

12. Anxiety disorders and Alcoholism: a study with inpatient alcoholics / D.L. Chambless, J. Cherney, G.C. Caputo, B.J.G. Rheinstein // J. of Anxiety Disorders. - 1987. - № 1. - P. 29--40.

13. Chignon J.M., Lepine J.P., Ades J. Panic disorder and alcoholism // Encephale. - 1991. - V. 17, № 6. - P. 519--523я

14. Chignon J.M., Lepine J.P. Panic disorder and alcoholism : effects of comorbidity // Can. J. Psychiatry. - 1993. - V. 38, № 7. - P. 485--493.

15. Response to sodium lactate infusion in alcoholics with panic attacks / D.C. Cowley, C.F. Jensen, D. Johannessen, L. Parker, S.R. Dager, R.D. Walker // Amer. J. Psychiatry. - 1989. - V. 146, № 11. - P. 1479--1483.

16. Substance abuse and panic-related anxiety: a critical review / B.J. Cox, G.R. Norton, R.P. Swinson, N.S. Endler // Behav. Res Ther. - 1990. - V. 28, № 5. - P. 385--393.

17. Denney M.R., Baugh J.L. Symptom reduction and sobriety in the male alcoholic // Int. J. Addict. - 1992. - V. 27. - P. 1293--1300.

18. The course of anxiety, depression and drinking behaviours after completed detoxification in alcoholics with and without comorbid anxiety and depressive disorders / M. Driessen, S. Meier, A. Hill, T. Wetterling, W. Lange, K. Junghanns // Alcohol. - 2001. - V. 36. - P. 249--255.

19. Relationship of genetically transmitted alpha EEG traits to anxiety disorders and alcoholism / M.A. Enoch, J.W. Rohrbaugh, E.Z. Davis et al. // Amer. J. Med. Genet. - 1995. - V. 60, № 5. - P. 400--408.

20. Ensminger M.E., Brown C.H., Kellam S.G. Sex differences in antecedents of substance use among adolescents // J. of Social Issues. - 1982. - V. 38. - P. 25--42.

21. Expert Consensus Guideline: Treatment of bipolar disorder // J. of Clinical Psychiatry. - 1996. - V. 57. - Suppl. 12A. - P. 48.

22. Fine J., Miller N.S. Evaluation and management of psychotic symptomatology in alcohol and drug addictions // J. of Addictive Diseases. - 1993. - V. 17, № 12. - P. 59--71.

23. Geerlings P., Lesch O. Introduction : craving and relapse in alcoholism : neurobio-psychosocial understanding // Alcohol and Alcoholism. - 1999. - V. 34. - P. 195--196.

24. Alcohol use disorders in relatives of patients with panic disorder / R.D. Goodwin, J.D. Lipsitz, T.F. Chapman, S. Mannuzza, D.F. Klein, A.J. Fyer // Compr. Psychiatry. - 2006. - V. 47, № 2. - P. 88--90.

25. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders / B.F. Grant, F.S. Stinson, D.A. Dawson, S.P. Chou, M.C. Dufour, W. Compton, R.P. Pickering, K. Kaplan // Arch. Gen. Psychiatry. - 2004. - V. 61. - P. 807--916.

26. Predictors of alcoholism in the Lundby Study. II. Personality traits as risk factors for alcoholism / O. Hagnell, J. Lanke, R. Rorsman, R. Ohman // Eur. Arch. of Psychiatry and Neurological Sciences. - 1986. - V. 235. - P. 192--196.

27. Drinking to cope, emotional distress and alcohol use and abuse: a ten-year model / C.J. Holahan, R.H. Moos, C.K. Holahan, R.C. Cronkite, P.K. Randall // J. of Studies on Alcohol. - 2001. - V. 62. - P. 190--198.

28. Integrated Dual Disorders Treatment Implementation Resource Kit: Evidence-Based Practices: Shaping Mental Health Services Toward Recovery. - Draft. Rockville: Md Center for Mental Health Services, 2002. - 16 p.

29. Jensen C.F., Cowley D.S., Walker R.D. Drug preferences of alcoholic polydrug abusers with and without panic // J. Clin. Psychiatry. - 1990. - V. 51, № 5. - P. 189--191.

30. Prevalence, onset, and clinical recognition of panic states in hospitalized male alcoholics / D.J. Johannessen, D.S. Cowley, R.D. Walker, C.F. Jensen, L. Parker // Amer. J. Psychiatry. - 1989. - V. 146, № 9. - P. 1205--1213.

31. Kammeier S.M.L., Hoffmann H., Loper, R.G. Personality characteristics of alcoholics as college freshmen and at time of treatment // Quarterly J. of Studies on Alcohol. - 1973. - V. 34. - P. 390--399.

32. The prospective relation between dimensions of anxiety and the initiation of adolescent alcohol use / J.B. Kaplow, P.J. Curran, A. Angold, E.J. Costello // J. of Clinical Child Psychology. - 2001. - V. 30. - P. 316--326.

33. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey / R.C. Kessler, R.M. Crum, L.A. Warner, C.B. Nelson, C.B. Schulenberg, J.C. Anthony // Arch. of General Psychiatry. - 1997. - V. 54. - P. 313--321.

34. Buspirone treatment of anxious alcoholics. A placebo-controlled trial / H. R. Kranzler, J.A. Burleson, F.K. Del Boca, T.F. Babor, P. Korner, J. Brown, M.J. Bohn // Arch. Gen. Psychiatry. - 1994. - V. 51, № 9. - P. 720--731.

35. Follow-up study of anxiety disorder and alcohol dependence in comorbid alcoholism treatment patients / M.G. Kushner, K. Abrams, P. Thuras, K.L. Hanson, M. Brekke, S. Sletten // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 2005. - V. 29, № 8. - P. 1432--1443.

36. Individual differences predictive of drinking to manage anxiety among non-problem drinkers with panic disorder / M.G. Kushner, K. Abrams, P. Thuras, K.L. Hanson // Alcoholism : Clinical and Experimental Research. - 2000. - V. 24. - P. 448--458.

37. The effects of alcohol consumption on laboratory-induced panic and state anxiety / M.G. Kushner, T.B. Mackenzie, J. Fiszdon, D.P. Valentiner, E. Foa, N. Anderson, D. Wangensteen // Arch. Gen. Psychiatry. - 1996. - V. 53, № 3. - P. 264--270.

38. Kushner M.G., Sher K.J., Erickson D.J. Prospective Analysis of the Relation Between DSM-III Anxiety Disorders and Alcohol Use Disorders // Amer. J. Psychiatry. - 1999. - V. 156. - P. 723--732.

39. Relapse among alcoholics with phobic and panic symptoms / L.P. LaBounty, D. Hatsukami, S.F. Morgan, L. Nelson // Addictive Behavior. - 1992. - V. 17. - P. 9-15.

40. The European acamprosate trials: conclusions for research and therapy / O. M. Lesch, A. Riegler, K. Gutierrez, I. Hertling, K. Ramskogler, B. Semler, A. Zoghlami, N. Benda // J. of Biomedical Science. - 2001. - V. 8. - P. 89--95.

41. Alcoholism in 274 patients with panic disorder in Spain, one of the main producers of wine worldwide / M. Marquez, J. Segui, J. Canet, L. Garcia, M. Ortiz // J. Affect Disord. - 2003. - V. 75, № 3. - P. 237--245.

42. Comorbidity and familial aggregation of alcoholism and anxiety disorders / K.R. Merikangas, D.E. Stevens, B. Fenton, M. Stolar, S. O'Malley, S.W. Woods, N. Risch // Psychol. Med. - 1998. - V. 28, № 4. - P. 773--788.

43. Merikangas K.A., Stevens D., Fenton B. Comorbidity of alcoholism and anxiety disorders // Alcohol. Health and Research World. - 1996. - V. 20. - P. 100--105.

44. Mossberg D., Liljeberg P., Borg S. Clinical conditions in alcoholics during long-term abstinence : a descriptive, longitudinal treatment study // Alcohol. - 1985. - V. 2. - P. 551--553.

45. A family study of alcohol dependence: coaggregation of multiple disorders in relatives of alcohol-dependent probands / J.Jr. Nurnberger, R. Wiegand, K. Bucholz, S. O'Connor, E.T. Meyer, T. Reich, J. Rice, M. Schuckit, L. King, T. Petti, L. Bierut, A.L. Hinrichs, S. Kuperman, V. Hesselbrock, B. Porjesz // Arch. Gen. Psychiatry. - 2004. - V. 61, № 12. - P. 1246--1256.

46. Nutt D.J. Overview of diagnosis and drug treatments of anxiety disorders // CNS Spectr. - 2005. - V. 10, № 1. - P. 49--56.

47. Oei T.P.S., Loveday W.A.L. Management of comorbid anxiety and alcohol disorders: parallel treatment of disorders // Drug and Alcohol Review. - 1997. - V. 16. - P. 261--274.

48. Osser D.N., Renner J.A., Bayog R. Consultant for the pharmacotherapy of anxiety in patients with chemical abuse and dependence. - 2003. - www.mhc.com/ algorithms/anxiety/index.htm.version2.9.

49. Rosenbaum JF. Alcohol dependence in panic disorder patients / M.W. Otto, M.H. Pollack, G.S. Sachs, C.A. O'Neil // J. Psychiatr. Res. - 1992. - V. 26, № 1. - P. 29--38.

50. Predictors of alcohol intake and heavy drinking in early adulthood a 5-year follow-up of 15-19-year-old finish adolescents / K. Poikolainen, A. Tuulio-Henriksson, T. Aalto-Seta, M. Marttunen, J. Lonnquist // Alcohol & Alcoholism. - 2001. - V. 36. - P. 85--88.

51. CO₂ hypersensitivity in recently abstinent alcohol dependent individuals : A possible mechanism underlying the high risk for anxiety disorder among alcoholics / Y. Rassovsky, E. Hurliman, K. Abrams, M.G. Kushner // J. Anxiety Disord. - 2004. - V. 18, № 2. - P. 159--176.

52. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study / D.A. Regier, M.E. Farmer, D.S. Rae, B.Z. Locke, S.J. Keith, L.L. Judd, F.K. Goodwin // J. of the American Medical Association. - 1990. - V. 19. - P. 2511--2518.

53. Anxiety disorders among abstinent alcohol-dependent patients / M.C. Roberts, R.A. Emsley, W.P. Pienaar, D.J. Stein // Psychiatr. Serv. - 1999. - V. 50, № 10. - P. 1359--1361.

54. Comorbidity of phobic disorders with alcoholism in a Canadian community sample / J. Sareen, M. Chartier, K.D. Kjernisted, M.B. Stein // Canadian J. of Psychiatry. - 2001. - V. 46. - P. 733--740.

55. Do comorbid anxiety disorders in alcohol-dependent patients need specific treatment to prevent relapse? / A. Schade, L.A. Marquenie, A.J. Van Balkom, E. De Beurs, R. Van Dyck, W. Van Den Brink // Alcohol & Alcohol. - 2003. - V. 38, № 3. - P. 255--262.

56. Comorbid anxiety and affective disorder in alcohol-dependent patients seeking treatment: the first multicentre study in Germany / U. Schneider, A. Altmann, M. Baumann et al. - Alcohol and Alcoholism. - 2001. - V. 36. - P. 219--223.

57. Schuckit M.A., Monteiro M.G. Alcoholism, anxiety and depression. - Br.J. Addict. - 1988. - V. 83, № 12. - P. 1373--1380.

58. Panic disorder in a Spanish sample of 89 patients with pure alcohol dependence / J. Segui, M. Marquez, J. Canet, A. Cascio, L. Garcia, M. Ortiz // Drug. Alcohol. Depend. - 2001. - V. 63, № 2. - P. 117--121.

59. Comorbidity in panic disorders and alcoholism (II). Alcoholism in a sample of 148 patients with panic disorders / J. Segui, L. Salvador, J. Canet, C. Aragon, C. Herrera // Actas Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines. - 1995. - V. 23, № 6. - P. 288--292.

60. Comorbidity of panic disorder and alcoholism in a sample of 100 alcoholic patients / J. Segui, L. Salvador, J. Canet, C. Herrera, C. Aragon // Actas Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines. - 1994. - V. 22, № 3. - P. 137--142.

61. Alcohol dependence and phobic anxiety states. II. A retrospective study / T. Stockwell, P. Smail, R. Hodgson, S. Canter // Br. J. of Psychiatry. - 1984. - V. 144. - P. 58--63.

62. The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities / J.D. Swendsen, K.R. Merikangas, G.J. Canino, R.C. Kessler, M. Rubio-Stipec, J. Angst // Comprehensive Psychiatry. - 1998. - V. 39. - P. 176--184.

63. Swift R.M. Drug therapy for alcohol dependence // N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 340, № 19. - P. 1482--1490.

64. Tomasson K., Vaglum P. Psychopathology and alcohol consumption among treatment-seeking alcoholics: a prospective study // Addiction. - 1996. - V. 91. - P. 1019--1030.

65. Tomasson K., Vaglum P. The 2-year course following detoxification treatment of substance abuse: the possible influence of psychiatric comorbidity // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1997. - V. 247, № 6. - P. 320--327.

66. Tomasson K., Vaglum P. Psychopathology and alcohol consumption among treatment-seeking alcoholics: a prospective study // Addiction. - 1996. - V. 91, № 7. - P. 1019--1030.

67. Vaillant G.E. A long-term follow-up of male alcohol abuse // Archives of General Psychiatry. - 1996. - V. 53. - P. 243--249.

68. Weiss K.J., Rosenberg D.J. Prevalence of anxiety disorder among alcoholics // J. of Clinical Psychiatry. - 1985. - V. 46. - P. 3--5.

69. Wennberg P., Anderson T., Bohman M. Psychosocial characteristics at age 10; differentiating between adult alcohol use pathways - a prospective longitudinal study // Addictive Behaviors. - 2002. - V. 27. - P. 115--130.

70. Wittchen H.-U., Essau C.A., Krieg J.C. Anxiety disorders similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups // Brit. J. of Psychiatry. - 1991. - Suppl. 12. - P. 23--33.

71. Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: a 4-year community study of adolescents and young adults / P. Zimmermann, H.U. Wittchen, M. Hofler, H. Pfister, R.C. Kessler, R. Lieb // Psychol. Med. - 2003. - V. 33, № 7. - P. 1215--1222.

72. Panic attacks, panic disorder, and agoraphobia: associations with substance use, abuse, and dependence / M.J. Zvolensky, A. Bernstein, E.C. Marshall, M.T. Feldner // Curr. Psychiatry Rep. - 2006. - V. 8, № 4. - P. 279--285.

Размещено на Allbest.ru