Хронические алкогольные галлюцинозы и возможности их комплексного немедикаментозного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хронические алкогольные галлюцинозы и возможности их комплексного немедикаментозного лечения

М.А. Березовская

Красноярск, Государственная медицинская академия

Резюме: Патогенетически ориентированная программа комплексного немедикаментозного лечения является эффективной при терапии хронических алкогольных галлюцинозов. Особенности становления и последующей динамики алкоголизма на эффективность терапии практически не влияют.

Abstract: The pathogenetic focused program of complex non-medication treatment is effective at therapy of chronic alcoholic hallucinosis. Features of the beginning and subsequent dynamics of alcoholism practically do not influence on efficiency of therapy.

немедикаментозный терапия алкогольный галлюциноз

В наших предшествующих публикациях [1, 2] показана высокая эффективность программы комплексной немедикаментозной терапии Я.П. Гирича [3] для лечения хронических вербальных галлюцинозов у больных шизофренией. Программой предусматривается коррекция сосудистой дистонии в пораженных органах и системах. Стандартизированный вариант включает лечебные приемы, предусматривающие опосредованное воздействие на организм в трёх направлениях: 1) улучшение состояния тонуса сосудов пораженного органа путем достижения релаксации поперечно-полосатых мышц при помощи миорелаксационных, массажных, мобилизационных и психотерапевтических техник; 2) улучшение состояния тонуса сосудов других структурно дефицитарных органов и систем, которое возникает вследствие устойчивой релаксации поперечно-полосатых мышц при использовании аналогичных релаксационных и психотерапевтических приёмов, массажных и мобилизационных манипуляций на позвоночнике; 3) улучшение состояния тонуса сосудов путем суггестивной провокации переживаний, типичных для высшей ступени методики Шульца, способных обеспечить коррекцию эмоциональных нарушений, обусловленных психотравмирующими ситуациями и дефектами воспитания в период раннего детства. Лечение проводится в течение 1 года. Пациент получает 19-26 лечебных сеансов.

Приводятся результаты применения этой программы для лечения 149 больных с хроническими алкогольными галлюцинозами. У 98 из них (I группа) на протяжении последних 2 лет доминирующим заболеванием был хронический алкогольный галлюциноз, у 51 пациента (II группа) с течением времени наркологический диагноз был пересмотрен в пользу галлюцинаторного варианта параноидной формы шизофрении. У больных I группы наблюдалось «наслоение» начала регулярного приема алкоголя на «пограничные» психические расстройства. Примерно 1/3 таких больных первые регулярные приемы алкоголя объясняли желанием расслабиться, успокоиться, взбодриться, отреагировать. Пациенты в период формирования зависимости от этанола указывали на сложности в учебе, конфликты в семье и на службе. До времени становления у больных состояний отмены клинические признаки наркоманического синдрома (сформировавшаяся психическая зависимость, повысившаяся толерантность) сочетаются с невротическими и соматоформными нарушениями.

Со времени формирования состояния отмены у больных уменьшалась зависимость эмоциональных расстройств от ситуационных воздействий. Характерные ранее невротические реакции сменялись на вспышки раздражительности, озлобленности, сочетавшиеся с выраженными вегетативными расстройствами. После разрешения психотравмирующей ситуации и редукции эмоциональных отклонений на этом этапе заболевания у пациентов остаются недовольство собой, раскаяние, на непродолжительное время настроение становится угрюмо подавленным. Это позволяло считать, что у больных появились начальные признаки психоорганического синдрома (астеноэксплозивные проявления с вегетативными симптомами). После сформирования признаков состояния отмены доминирующими становились эксплозивные формы реагирования, появлялись дисфорические эпизоды, депрессивные отклонения. Невротические и соматоформные проявления практически полностью редуцировались.

Психотические нарушения у таких больных развивались после прекращения ежедневного длительного (не менее 4 дней) потребления алкоголя. Начало хронического психоза чаще (до 70 %) проявлялось в форме делирия. Выход из психоза был обычно литический, с постепенным формированием вербального галлюциноза. Реже (до 30 %) на начальном этапе психоза преобладали истинные вербальные обманы. На их фоне появлялись кратковременные (на несколько часов) делириозные эпизоды и нарушения, которые ретроспективно можно отнести к сумеречным расстройствам сознания. Однако вербальные галлюцинации в этот период оставались доминирующими, с заменой истинных галлюцинаций на псведообманы. К слуховым галлюцинациям присоединялись идеаторные автоматизмы. Фабула бреда определялась содержанием галлюцинаций, интерпретативная его составляющая являлась относительной. Эпизодически выраженность слуховых обманов увеличивалась, возрастала их громкость, вновь появлялись истинные голоса. К ним присоединялись зрительные галлюцинации, чаще истинные. Поначалу такие ухудшения имели место после прекращения продолжительной алкоголизации, на фоне состояния отмены. В дальнейшем подобные эпизоды наблюдались в состояниях опьянения и вне связи с алкоголизацией. С течением времени большинство таких лиц становились инвалидами второй группы.

У больных со временем формировался психоорганический синдром, связь которого с алкоголизмом сомнений не вызывала. У многих пациентов начинали доминировать эксплозивные формы эмоционального реагирования. У больных возникали вспышки гневливости, озлобленности, в конфликтных ситуациях больные кричали на окружающих и оскорбляли их, были готовы к прямым агрессивным действиям. Редукция отклонений происходила медленно. После окончания таких реакций больные виновными себя не считали, недовольство собой и раскаяние не типичны. Реже у больных в качестве «базовых» выявлялись эпилептоидные расстройства. У пациентов отмечался мрачный фон настроения с недоброжелательным отношением к окружающим. Связь психических реакций с ситуацией являлась более чем формальной. Продолжительные аффективные вспышки сопровождались агрессивными высказываниями, иногда и действиями. Движения их становились медленными, мимика «застывшей», речь обстоятельной с наклонностью вникать в детали. Нередко у больных «базовыми» оказывались синдромологически полиморфные аффективные расстройства на фоне субдементности. Вспышки озлобленности с агрессивными проявлениями сочетались с депрессивными и дисфорическими эпизодами. Пациенты жаловались на головную боль и «забывчивость», могли воспроизвести только значимые события из своей жизни, плохо понимали ситуацию. В речи использовали ограниченный запас слов. Затруднялись четко и кратко ответить на вопрос.

Для больных этой группы характерны приступообразно протекающие эмоциональные отклонения, не достигающие психотического уровня. Начало и окончание таких пароксизмов являлись чётко очерченными. Их длительность составляла от нескольких часов до 4-7 суток. После кратковременного эпизода тревоги и беспокойства развивался мрачный фон настроения с недоброжелательным отношением к окружающим и повышенной готовностью к агрессивным реакциям. Такие расстройства могли смениться подавленностью с элементами чувства безысходности или эпизодами повышенного настроения, проявляющегося не столько радостью, сколько «взбудораженностью» с элементами паясничания, подобострастного поведения. После их редукции вновь становились доминирующими дисфорические проявления с депрессивными «вкраплениями». На выходе из аффективного пароксизма больные жаловались на головные боли с тошнотой, общую слабость. Характерна частичная амнезия таких состояний.

Периоды воздержания от приема алкоголя были не продолжительны. Их зависимость от характера лечения, благополучия внутрисемейной ситуации не просматривалась. Более значимо развитие эмоциональных проявлений депрессивного или дисфорического круга, что меняло поведение больных. В последующем происходило усиление обманов восприятия, галлюцинации становились угрожающими, нередко императивными. Это вело к повторным госпитализациям. Медикаментозная терапия к полной и продолжительной редукции психотических расстройств не приводила. У больных сохранялись слуховые псевдогаллюцинации, идеаторные, сенсорные автоматизмы. Не всегда удавалось купировать и бредовые расстройства. Это являлось основанием для использования программы комплексного немедикаментозного лечения.

У 28 больных I группы происходила регредиентная динамика галлюцинаторных и сопутствующих им аффективных проявлений уже в первые месяцы использования программы. Это позволило снизить дозы нейролептиков. Через 4-6 месяцев от начала лечения таким больным удалось отменить психотропные препараты. Рецидивов галлюцинирования, повторного развития грубых эмоциональных отклонений у них не происходило.

Отмечено прекращение у больных выраженного влечения к этанолу, снижение толерантности к спиртному, отсутствие выраженных эксплозивных, эпилептоидных, дисфорических и депрессивных форм опьянения. Массивные разовые алкоголизации, многодневные приемы этанола на фоне комплексного немедикаментозного лечения у больных с полной редукцией галлюцинаторных расстройств не наблюдались. Отдельные эпизоды алкоголизации не вели к рецидиву галлюцинаторных проявлений.

У 41 больного в процессе терапии полной редукции галлюцинаторных расстройств добиться не удалось. Однако с первых месяцев лечения состояние больных улучшалось. Эпизодически у больных появлялись слуховые псевдогаллюцинации, которые иногда сопровождались идеаторными автоматизмами. Это позволяло перейти на половинную дозу нейролептика, что не вело к ухудшению психического состояния больного. При возникновении психотравмирующих воздействий у больных на несколько часов (суток) могли появляться тревожные, фобические, конверсионные или соматоформные отклонения, которые трансформировались в дисфорические, депрессивные или смешанные аффективные нарушения. После «выхода» в течение 1-2 суток у больных наблюдалась общая слабость, имели место цефалгии. На высоте аффективных нарушений были возможны непродолжительные рецидивы алкоголизации. В целом у этих больных алкогольные эксцессы наблюдаются реже (чем до использования немедикаментозной терапии), это не вело к обострению выраженности галлюцинаторных расстройств.

У 29 чел. видимой регредиентной динамики при использовании в течение года программы комплексного немедикаментозного лечения не произошло. Особенности становления и прогрессирования клинических проявлений зависимости от алкоголя, развития и течения хронического вербального галлюциноза у этих больных были практически такими же, как и у пациентов, у которых удавалось получить лечебный эффект. Выраженной редукции галлюцинаторных проявлений у них не наблюдалось. Практически не редуцировались сопутствующие им психические автоматизмы, эпизодически возникали аффективные расстройства. Снизить дозу нейролептика не удавалось.

Добиться редукции или уменьшения выраженности вербальных обманов при использовании комплексного немедикаментозного лечения хронических алкогольных галлюцинозов удается в случаях, когда регредиентная динамика психотических нарушений наблюдается уже через 2-3 месяца. В ситуациях, когда через 4-6 месяцев от начала терапии и на фоне полной отмены психотропных средств не возобновляются психотические расстройства, эффективность можно считать высокой. В случаях, когда через 4-6 месяцев от начала использования программы только уменьшается выраженность галлюцинаций, а после снижения дозы нейролептика на 50 % не усиливается выраженность психотических расстройств, терапию можно считать менее эффективной. Предполагать низкую эффективность от комплексного немедикаментозного лечения можно в случаях, когда через 4-6 месяцев после начала терапии нет клинических признаков регредиентной динамики психотических нарушений, а попытка уменьшить дозу нейролептика ведет к усилению психотических расстройств.

У 51 больного (II группа) диагноз хронического алкогольного галлюциноза был пересмотрен в пользу шизофрении. Часто родные и близкие у таких лиц (с возраста 14-17 лет) отмечали лабильность и «поверхностность» эмоций с преобладанием эйфории или апатии, склонность больных к плоским шуткам, вспышкам гнева, сексуальную «расторможенность». Обычными приемами решения своих проблем у больных были обвинения окружающих. Употребление этанола не улучшало самочувствия, в периоды опьянений для них были характерны вспышки озлобленности с агрессивностью. Нередко у больных отмечались продолжительные беспричинные эпизоды сниженного настроения. Пациенты жаловались на плохое отношение к ним родных и знакомых, что не соответствовало действительности. У них отмечались периоды снижения аппетита, высказывания о плохом состоянии здоровья. Приемы этанола вызывали депрессивные расстройства, нередко с суицидальными высказываниями.

У больных со времени окончательного формирования состояния отмены развивались приступообразные эмоциональные отклонения, не достигавшие психотического уровня. Начало и окончание таких пароксизмов являлись чётко очерченными. Их длительность от нескольких часов до 4-7 суток. На «выходе» больные жаловались на головные боли с тошнотой, общую слабость. По формальному поводу у пациентов развивались вспышки «взрывчатости», озлобленности, нередко с агрессивными проявлениями.

На этом этапе заболевания по клиническим признакам чаще устанавливался диагноз зависимости от этанола и лишь со времени развития психотических расстройств появлялась возможность пересмотра диагноза в пользу сочетания зависимости от этанола с шизофренией либо диагностики шизофрении как единственного хронического заболевания.

У таких пациентов имело место своеобразие клинических проявлений психоза уже ко времени первой госпитализации. При развитии у них делирия в клинике психоза отмечались выраженные вербальные обманы. Психоз начинался со слуховых истинных и псевдогаллюцинаций, на их фоне возникали эпизоды со зрительными галлюцинациями и дезориентировкой разной продолжительности. Иногда клиника начальных расстройств проявлялась острым параноидом. В таких случаях выраженность эмоциональных нарушений уменьшалась, появлялись элементы систематизации бредовых переживаний с развитием обманов восприятия, преимущественно вербальных, начинала преобладать интеропроекция голосов, отмечались психические автоматизмы, в основном идеаторные. В последующем у таких больных обманы восприятия становились практически постоянными.

В ситуациях прекращения приема психотропных препаратов на фоне регулярного потребления этанола усиливались слуховые обманы, к ним примыкали зрительные галлюцинации. Возрастала громкость вербальных и яркость зрительных обманов. Голоса, видения воспринимались как внутри головы, так и вне ее. К характерным идеаторным временами присоединялись сенсорные, реже моторные автоматизмы. Одновременного наличия автоматизмов всех трех видов не наблюдалось. Фабула бреда определялась обманами восприятия. При регулярном приеме психотропных препаратов, длительном воздержании от приема алкоголя полной редукции галлюцинаторных расстройств у больных не происходило, оставались слуховые псевдообманы, идеаторные и сенсорные автоматизмы. Интерпретативная составляющая фабулы бреда была относительна.

С каждым последующим годом заболевания массивность алкоголизации у больных уменьшалась. Приемы этанола становились более редкими. Проявления наркоманического синдрома редуцировались. Всё более выраженными становились клинические признаки дисфренического синдрома с развитием расстройств в волевой, эмоциональной и ассоциативной сферах. Больным требовалась внешняя поддержка в реализации планов житейского характера. Отмечались нарушения пластики движений, двигательные стереотипии. Выявлялись несоответствия между сюжетом разговора, мимикой и пантомимикой. Это свидетельствовало о развитии негативных изменений в волевой сфере. Больные мало обращали внимания на свой внешний вид, отличались физической инертностью, время предпочитали проводить в безделье или занимались непродуктивной, не требующей физических усилий деятельностью. У испытуемых отмечались проявления сензитивности, неадекватности эмоций по направленности и масштабу, нередко с элементами парадоксальности. Эти проявления указывали на формирование выраженных негативных изменений в эмоциональной сфере. При продолжительных беседах у пациентов проявлялась склонность к разговору на общие темы (тенгинциальность), присоединялись высокопарные выражения (интеллектуализация), эпизодически они высказывали логически незаконченные фразы, что указывало на наличие негативных расстройств и в ассоциативной сфере.

В этих случаях признаки алкоголизма имели место только на начальном этапе заболевания. Со времени развития психотических расстройств клинические проявления наркоманического синдрома редуцировались. У больных становились выраженными характерные для шизофрении негативные (дисфренические) отклонения в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах, а типичные для больных с неблагоприятным течением алкоголизма психоорганические проявления (снижение памяти, ослабление понимания, «недержание аффектов» - триада Вальтер-Бюэля) практически не выявлялись. Шизофрения становилась фактически единственным хроническим заболеванием.

Одновременно имели место случаи (у 9 из 51 больного II группы), когда при многолетнем наблюдении за больными однозначно сформулировать диагноз так и не удавалось. Психотические расстройства у таких лиц начинались с острого образного бреда или острого вербального галлюциноза. В последующем становился доминирующим систематизированный первичный бред. Фабула бреда мало определялась содержанием галлюцинаций. В периоды длительной алкоголизации у больных усиливались вербальные обманы (истинные и псевдогаллюцинации), присоединялись эпизоды озлобленности, усиливались вегетативные отклонения. Это указывало на психоорганический генез расстройств. При наличии стойкой ремиссии (как после лечения, так и спонтанной) отмечалось несвойственное ранее эмоциональное однообразие, становилась выраженной потеря интереса к общению, при длительных беседах появлялась склонность к рассуждательству, что позволяло заподозрить начальные признаки дисфренического синдрома. Стабильных и клинически очерченных психоорганических и дисфренических расстройств при длительном наблюдении не выявлено, поэтому нозологичес-кую принадлежность хронического вербального галлюциноза определить было трудно.

Хронические вербальные обманы могут оказываться доминирующими при хроническом течении шизофрении, алкоголизма и ряда других психических заболеваний. В таких случаях редко наблюдается катастрофическое развитие дисфренических (шизофрения) и психоорганических (зависимость от алкоголя, посттравматический мозговой синдром) расстройств. Основными показаниями для унифицированной программы комплексного немедикаментозного лечения являются длительное (более 1-2 лет) доминирование в клинической картине вербальных галлюцинаций (независимо от нозологической формы заболевания) и низкая эффективность терапии психотропными препаратами. Результаты применения программы для лечения нозологически разных хронических вербальных галлюцинозов практически одинаковы.

Литература

1. Березовская М.А. Предварительные результаты немедикаментозного лечения галлюцинаторных расстройств при шизофрении // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутр. болезней: Материалы 1-го Сибир. конгр. «Человек и лекарство».- Красноярск, 2003.- Т. 1.- С. 132-133.

2. Березовская М.А., Коробицина Т.В. Возможности комплексного немедикаментозного лечения хронических психотических расстройств // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии.- 2004.- № 1.- С. 61-64.

3. Гирич Я.П. Психотерапия как раздел лечебной медицины // Психотерапия.- 2003.- № 1.- С. 37-40.

Размещено на Allbest.ru