Основные принципы лечения пациентов, склонных к суициду

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные принципы лечения пациентов, склонных к суициду

Фаулер, Джеймс Кристофер

Клиника Джеймса Кристофера Фаулера Меннингера и медицинский колледж Бейлора

Лечение пациентов, склонных к суициду, требует особого внимания к вмешательствам терапевта, которые способствуют созданию жизнеспособного альянса в контексте общей ответственности за безопасность пациентов. Три основных принципа в процессе лечения (построение альянса, повышенное внимание к функции суицидальных мыслей и побуждений, а также усиление опыта и выражения интенсивных эмоций) сформулированы, для освещения этих принципов используются краткие изложения терапевтических случаев. Результаты открытых исследований и рандомизированных контрольных испытаний с участием пациентов, склонных к суициду, исследуются в поддержку доказательной практики этих принципов. Общим основой этих принципов является совместное объединение терапевта с пациентом для уменьшения его изоляции и отчуждения при столкновении с интенсивными подавляющими эмоциями.

Ключевые слова: терапевтический альянс, повышенное внимание, проявление аффекта, риск самоубийства

Работа с пациентами-самоубийцами - самая сложная и вызывающая беспокойство задача, стоящая перед терапевтами (Jobes, 1995), она представляет особые проблемы для процесса и результатов психотерапии. Страх терапевта потерять пациента из-за самоубийства может ослабить его способность гибко мыслить о внутренних переживаниях пациента, внимание к реакциям контрпереноса, и может привести к разрывам в терапевтическом альянсе (Allen, 2011; Hendin, 1981). Когда способность терапевта быть гибким снижается и это прерывает терапевтический процесс, теряется главная цель - помочь пациенту более эффективно справляться с интенсивными, часто подавляющими эмоциями, которые составляют суицидальный кризис.

При проведении лечения с серьезно суицидальным пациентом, я работаю над тем, чтобы помочь пациенту: (1) оптимизировать рамки лечения и терапевтический альянс, чтобы сбалансировать автономию и ответственность за безопасность; чтобы обе стороны могли по-настоящему согласиться недопустимости самоубийства как решение жизненных проблем, (2) повысить способность пациента (а также терапевта) быть внимательным к функции и символическом значении суицидальных мыслей, (3) повысить способность пациента испытывать и выражать широкий спектр эмоций во время сеансов. Когда лечение предоставляется в духе сотрудничества и эмпатического согласия, эти технические цели могут укрепить терапевтический альянс, открыть понимание пациентами их суицидальных состояний, и уменьшить общий риск потенциальной «борьба за власть», которая может сорвать эффективное лечение.

За последние 2 десятилетия большинство моих пациентов это те, кто предпринимали серьёзные, с медицинской точки зрения, попытки самоубийства за несколько недель и месяцев до нашей первой встречи. Многие приходят в мой кабинет разочарованные тем, что они все еще живы и настаивают на том, что они предпочли бы быть мертвыми. Эти пациенты с высоким риском научили меня необходимости учитывать в терапевтическом процессе интереса к ним как к людям, которые борются с мыслями о самоубийстве. Что бы я ни сказал о лечебных вмешательствах, эффективность их зависит от моей способности передать свое эмоциональное присутствие, соответственно эмпатическое и глубокое переживание по поводу причин, по которым они скорее мертвы, чем живы.

Оптимизация рамок лечения и начало формирования альянса

На первом сеансе с пациентами высокого риска я работаю над следующими целями: (1) оценить текущий риск самоубийства пациента, (2) сообщить мой интерес в лучшем понимании того, почему они хотят умереть и (3) оценить способность договариваться об общих и различных обязанностях управления безопасностью в форме плана для управление суицидальными кризисами. Намерение пациентов, поступающих на лечение с активной суицидальной идеей, должно быть оценено на предмет риска (см. Fowler, 2012, обзор стратегий оценки риска самоубийств).

Вместо того, чтобы проводить официальное интервью самоубийства, я обычно интегрирую это в беседу, где мы обсуждаем текущую борьбу пациентов. Я выражаю интерес к их страданиям и предлагаю открыто говорить об их причинах желания умереть. В ходе беседы я работаю над тем, чтобы понять причины пациента умереть и пытаюсь обеспечить адекватное сопереживание в ответ на их страдания в виде заметного отзеркалирования (Bateman & Fonagy, 2006).

Слишком часто терапевты быстро обращаются к вопросам безопасности и медико-правовым стратегиям управления рисками, согласно которым, необходимо отправить сообщение о том, что пациент может быть не в состоянии доверять терапевту свои мысли и чувства. Борьба с суицидальными мыслями в одиночку или, что еще хуже, с необходимостью скрывать свои порывы и эмоции, еще больше отталкивает пациента. В то же время, терапевты не могут работать эффективно, если не установлена прочная основа для заключения соглашения, где у него с пациентом будут общие цели. Таким образом, предпосылкой для создания терапевтического альянс служат переговоры о приверженности терапии и о том, как будут управляться суицидальные кризисы.

Терапевтический случай

Эстер была матерью ребенка трехлетнего возраста, сосед обнаружил ее в коматозном состоянии через 12 часов после передозировки. После нескольких недель интенсивной терапии организм был очищен, она была для психиатрического лечения. Недавняя попытка самоубийства с медицинской точки зрения предполагает, что она была в группе высокого риска для повторения попытки. Ее главная жалоба была на длительную депрессию, внутреннее беспокойство и непреодолимое желание умереть.

Ее первые слова передали мне отрешенную, утомленную миром тщетность: «Я просто не знаю, у меня действительно нет причин продолжать жить», и: «Я просто хочу спать." Я не акцентировал внимание на непосредственном риске, но спросил: «Что такого хорошего в сне?»

Она описала 5-летний опыт разочарований, которые привели ее к чувству своей ненужности, нежеланию заботиться о семье. После 20 минут описания множества факторов, способствующих ее попытке самоубийства, она снова заявила, что хочет умереть, и глубокое сожаление о том, что попытка самоубийства не была успешной. Я заметил: «Очевидно, что вы долго страдали. Похоже, вы решили набросить полотенце на свою жизнь. Она согласилась тусклым тоном, затем добавила: «О, зачем? , , говорить ничего не могу, и все, что я хочу - это спать вечно. Я сказал в свою очередь: «Я уверен, что вы можете убить себя в любое время по своему выбору; но вы сидите здесь со мной, что заставляет меня задуматься, нет ли чего-то еще, что вы хотите, кроме своей смерти». Когда Эстер расслабилась в своем кресле, я добавил: «Вы можете спать вечность, если убьете себя, но мне интересно, сможем ли мы выяснить, что стоит за вашими суицидальными мыслями и, помочь вам с проблемами, которые ими движут?»

Манера поведения и речи Эстер перешла от апатии к скромному любопытству. Она спросила: «Так вы думаете, что ими что-то двигало?» Понятно, что мы еще не заключили договор на лечение, но она, казалось, пыталась примерить меня на роль терапевта. Я ответил: «Вы сказали несколько вещей, которые заставили меня думать, что Вы боретесь с разочарованием, что ваша семья не ценит все ваши хорошие усилия, чтобы обеспечить им хорошую жизнь».

При этом Эстер показала первую искру жизни, когда ее глаза расширились от удивления, что я понял, что ее нужно ценить. Она быстро возразила, что это не может быть единственной причиной, по которой она хочет умереть. Я полностью согласился, что я не мог знать ответы и действительно нуждаюсь в ее помощи в развитии более полного понимания причин её желания спать вечно.

Затем я добавил: «Я хочу услышать все, что вы можете рассказать мне о своих мыслях о самоубийстве, ваши фантазии о том, что будет после Вашей смерти. Я буду внимательно слушать и работать, чтобы помочь вам найти решения для ваших проблем. Я сделаю все возможное, чтобы удержать Ваши суицидальные побуждения и намерения, чтобы предоставить Вам пространство свободно говорить о них без чрезмерной реакции. Мне не нужно гарантий Вашей безопасности вне кабинета. Я бы просто предложил рассмотреть возможность отложить любые неизбежные планы самоубийства в течение 6-8 недель, пока мы начинаем работать над этой загадкой все вместе."

Сопутствующее доказательство

Одним из главных модифицируемых защитных факторов, сдерживающих самоубийство, является опыт позитивных поддерживающих отношений между пациентом и клиницистом (APA, 2003), и клиницисты различных теоретических школ работают для создания и развития положительных терапевтических отношений. Чтобы создать условия, в которых возможен жизнеспособный терапевтический альянс, необходимо создать основные терапевтические рамки. Ведущие специалисты по лечению пациентов, склонных к суициду, обычно согласны с тем, что наличие четкого плана по борьбе с суицидальными кризисами, которые включают активное участие пациентов и управление обращением за поддержкой, очень важно для установления рамок лечения. (Bateman & Fonagy, 2006; Linehan, 1993; Rudd et al. al., 1999; Stanley, Brown, & VonBergen, 2008). В случае Эстер, переговоры об отмене планов самоубийства на испытательный период лечения и составление плана контактов с друзьями, были жизнеспособной альтернативой отсутствию договоров о самоповреждении. Также было решено уделять больше внимания потенциально позитивной совместной работе, таким образом увеличивая возможность жизнеспособного терапевтического союза. Я сознательно работаю над обеспечением приверженности лечению, которое может быть привлекательным для пациента, а не настаиваю на заключении договора о недопустимости самоповреждении (Rudd, Mandrusiak & Joiner, 2006).

Лечение, которое подразумевает развитие сильного терапевтического альянса, исследование эмоций пациента и профилактику разрывов альянса, оказывает мощное влияние на надежду пациента на будущее и снижает риск самоубийства (Bateman & Fonagy, 2008; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; Doering et al., 2010; Linehan et al., 2006). совместная оценка и управление вмешательством в самоубийство (CAMS: Jobes, Louma, Jacoby, & Mann, 1998; Jobes, 2011) представляет собой специфическое руководство по самоубийству, чтобы помочь пациентам и врачам создавать и поддерживать терапевтический альянс, в то время как они работают над тем, чтобы понять значения и функции идеи самоубийства. Открытые испытания подхода CAMS демонстрируют снижение суицидальности среди амбулаторных больных (Джобс, Кан-Грин, Greene & Goeke-Morey, 2009; Джобс, Вонг, Конрад, Дрозд, и Neal-Walden, 2005) и психиатрических больных (Ellis, Green, Allen, Jobes, & Nadorff, 2012).

Повышение внимания к функциям суицидальных мыслей

Отличительной чертой суицидального образа мышления является негибкое понимание внутренних эмоциональных проблем (Allen, 2011; Fowler et al., 2012; Maltsberger, 2004; Радд, 2000). Работа, направленная на восстановление или укрепление способности размышлять о внутренних эмоциональных и когнитивных процессах (прежде всего как самого себя, так и других) является основной особенностью нескольких подходов к лечению самоубийств (см. Аллен, 2011). В своей практике я стараюсь выразить любопытство по поводу их уверенности в том, что самоубийство является единственным вариантом для того, чтобы справится с их переживаниями. Многое из этого сообщается через моделирование ситуаций и примеров того, как работает их разум.

Терапевтический случай

Несколько дней спустя Эстер жаловалась на трудности со сном, потому что ее беспокоили суицидальные размышления. Ее настроение был сурово, она была закрыта в первые минуты сессии. Чтобы открыть пространство для исследования, я спросил: «Что ты думаешь о том, что было, когда начались самоубийственные размышления? Она начала с объяснения, что она думает обо всех людях, которые разочаровали ее и что никто в ее жизни не любил ее так, как она заслуживала. Я попросил ее подумать, что, возможно, происходило в ее мыслях, прежде чем она сделала вывод, что никто не любит ее. Она отступила, говоря, что она понятия не имеет. Я вернулся с энтузиазмом: «Фантастика, тайна для нас, чтобы исследовать! » Она сомневалась в моем энтузиазме, но утверждала, что была одна в комнате и чувствовала себя жалкой. Я сосредоточился на эмоционально окрашенном слове «жалкий», «Что заставляет тебя чувствовать себя жалкой?» Она застенчиво объяснила, что готовила ужин со своей соседкой по комнате, но затем почувствовала себя подавленной и отказалась принимать пищу. Я продолжал следовать эмоциональной теме: «Когда ты ушла из-за стола, проходили ли какие-то мимолетные мысли или чувства в твоем сознании?" Она добавила: «Я знаю, это звучит глупо, но я хотела, чтобы она просто спросила меня, что случилось. Должно быть, я лежала в постели и ждала, когда она постучит в мою дверь - я была жалкой!» Самобичевание выглядело как всеобъемлющий эмоциональный шторм, который приковал ее внимание внутрь. Вмешавшись в её ненависть к себе, я сказал: «Минуту назад ты описала потребность быть нужной, желая, чтобы соседка по комнате обратилась к тебе. Без сомнения, ты чувствуешь себя ужасно; но я должен сказать что я не считаю эти потребности жалкими или глупыми. Интересно, какой жизненный опыт у тебя мог бы привести к убеждению, что наличие потребностей и желаний означает, что ты жалкая?»

Эстер, казалось, не приняла мою дифференцированную оценку ее состояние чувств, но подняла вопрос о происхождении ее убеждений: «Думаю, я всегда так чувствовала. Даже будучи маленькой девочкой, мне было стыдно за то, что я хотела обнять своих родителей. Наш семья была не очень "эмоциональной". И я всегда чувствовал себя как изгой, как будто я не принадлежала к остальным. Моё любопытство открыло Эстер путь к исследованию ее долгой истории заискивающего поведения, направленного на то, чтобы вызвать в свою сторону заботу от других ответ на пренебрежение домашней обстановкой.

Сопутствующее доказательство

Суицидальные состояния часто вызываются невыносимо болезненными эмоциями, связанными с чувством покинутости, одиночества, отчужденности. У тех, кто наиболее уязвим к самоубийству, теряется способность мыслить ясно и гибко, и самоубийство возникает как средство избавления от невыносимой боли (Fowler et al., 2012; Maltsberger, 2004; Shneidman, 1993). Процедуры, направленные на восстановление способности отражать сильные эмоции и выдерживать аффективные бури становятся очень эффективными в снижении проявление суицидального поведения (Bateman & Fonagy, 2008; Кларкин и др., 2007; Doering et al., 2010; Линехан и др., 2006). Методы, направленные на улучшение толерантности и улучшение модуляция интенсивного аффекта, включает в себя радикальное принятие, внимательность, понимание интерпретацию и ментализацию своих эмоций. В своей практике я использую все элементы, чтобы соответствовать потребностям пациента, но в значительной степени полагаюсь на повышение внимательности пациента к своим эмоциям, потому что у пациентов-самоубийц, такие как Эстер, присутствует почти фобия негативных эмоций.

Испытывать и выражать аффект

Широко признано, что подавляющие болезненные эмоции могут вызвать нарушение когнитивных способностей, увеличивая риск самоубийство для уязвимых лиц (Фаулер, Хильсенрот и Пирс, 2001; Фаулер и др., 2012; Hendin et al., 2010; Maltsberger, 2004; Шнейдман, 1993). Повышение понимания пациентами своих эмоций, принятие и регулирование интенсивных воздействий является необходимым компонентом лечения для достижения стойких положительных изменений.

Терапевтический случай

После самобичевания Эстер за жалость, я предложил ей изучить свои реакции. Когда она говорила о своем отчуждении от семьи и друзей, я заметил исключительно мягкий и отстраненный тон ее голоса. Я попытался усилить сигнал ее обиды и скорби о неудовлетворенных желаниях, представляя вслух, как она расстроена, но она оставалась отрешенной от непосредственных эмоций. Затем я вспомнил более ранний момент в сеансе, в котором она описала рисование теней, закрытых в ее гостиной, как способ закрыться от мира. Я сказал: «У меня странная мысль, когда ты описывала свои реакции на свои желания, я почти мог видеть, как шторы закрываются над тобой прямо сейчас. Я думал что это трагедия, раз даже здесь, со мной, ты должна подавить свой эмоции, и прятать свои истинные чувства.

На этом Эстер заплакала, она описала годы чувств, принимаемых как должное ее семьей, независимо от того, сколько она сделала для них. Она чувствовала себя виноватой в своей обиде на семью. Ее эмоции достигли максимума, когда она горько жаловалась на безразличие мужа. Чувство вины и самоуничижение последовало сразу же, как она настаивала, что она не имеет права так чувствовать. Я ответил: «Это невероятно трудно для тебя, ты выражаешь эти эмоции, и я чувствую боль, которую это причиняет. В то же время, я сижу на другой стороне комнаты с чувством надежды и радости, что ты больше не одинока с этими чувствами, больше не прячешься за темные оттенки” Во второй раз она начала плакать, когда она призналась: «Я чувствовала себя такой одинокой. Я ненавижу эти чувства. Я не должна обижаться на своих детей, я не должна злиться на моего мужа. Я должен быть той, кто заботится о них!» И тогда, как будто, чтобы подчеркнуть бесполезность терапевтического предприятия, она с тоской добавила: «О, зачем беспокоиться. Это все такая трата. Я не заслуживаю чего-либо от кого-либо, и я просто эгоистичный человек. Я не имею право на эти чувства».

Чувствуя, что она переходит на неуправляемый уровень отвращение к себе, я работал с тем, чтобы помочь ей титровать эмоциональный опыт ссылаясь на ее роль, как матери. Во-первых, я обозначил тот факт, что мы, как взрослые, можем преодолеть наши естественные пристрастия для переживания и выражения эмоций. Затем я вслух удивился: «Я уверен, что у тебя есть воспоминания о твоих детях. Как они отвечали, когда им нужно было что-то или они что-то хотели, но не могли получить это?»

Она усмехнулась, затем снова поникла. Я спросил: «Что насмешило тебя минуту назад?» Она сделала паузу и добавила: «Я не знаю. Это просто воспоминание о моем сыне, стоящем у холодильника, кричащем, как монстр, потому что он был голоден. Это заставило меня подумать, что он может так сильно нуждаться в том, чтобы немедленно поесть». При дальнейшем размышлении она поняла, что это наполнило ее сердце радостью от осознания, что она может удовлетворить некоторые из его потребностей и это заставляло ее долго ждать того времени, когда она была ему нужна.

Я поинтересовался вслух, если бы Эстер могла выразить свои потребности более прямо: «Может быть, некоторые люди в твоей жизни смогут почувствовать себя нужными, если ты выразишь им свои потребности?» Ее ответ был незамедлительным: «О! Моя мама хотела бы быть в таком состоянии, она сейчас на пенсии. Я просто не уверена, что хочу, чтобы она выражала свою заботу так, как она её понимает». Я добавил: «Может быть, ваше с ней понимание заботы отличаются сейчас, но я думаю, что, если ты выражаешь свои потребности, независимо от способности другого человека их понять, он будет расположен к тебе. Может быть, мы можем узнать, что как сделать выражение твоих потребностей более доступным. Если это получится, это может защитить тебя от погружения в такое состояние отчаяния и безнадежности, когда хочется убить себя». Эстер благосклонно относилась к идее изучения препятствий на этом пути, выражая более широкий спектр эмоций и это не были «эмоции по требованию».

Сопутствующее доказательство

Этот пример подчеркивает степень, в которой многие пациенты-самоубийцы блокируют и подавляют сильные эмоции только для того, чтобы укорениться в ненависти к себе и к саморазрушительным побуждениям. Это также освещает преимущества маркированного зеркалирования как метода, когда оба участника терапевтического процесса проживают и отреагируют эмоции. Подход к лечению на основе ментализации (Bateman & Fonagy, 2006), диалектическая поведенческая терапия (DBT: Linehan, 1993), и CAMS (Jobes, 2011) выступают за сотрудничество и внимательный подход к мыслям и чувствам пациентов-самоубийц, а не конфронтационный или авторитарный стиль. Это создает условия для помощи пациентам в развитии навыков понимания, терпимости и модуляции интенсивности своих аффективных бурь, с целью уменьшить уязвимость к самоубийству и саморазрушению.

Рандомизированные контролируемые испытания лечения на основе ментализации и диалектическая поведенческая терапия демонстрирует четкие и убедительные доказательства того, что эти методы лечения помогают пограничным пациентам уменьшить частоту саморазрушительного поведения (Бейтман А., Фонаги, 2008; Linehan et al., 2006; Verheul et al., 2003). Недавние исследования указывают на то, что могут быть достигнуты такие долгосрочные эффекты, как снижение уровня самоубийств и их попыток, улучшение глобального психиатрического функционирования, и снижение оценок пограничного функционирования через 5 лет после лечения с длительным психиатрическим лечением (Bateman & Фонаги, 2008).

самоубийца эмоция суицидальный

Выводы

Эстер продолжала бороться с убеждением, что она должна не испытывать или не выражать негативные эмоции; все же, за курс краткого интенсивного лечения, она научилась терпеть эти чувства, когда они возникли, не прибегая к эгоистичным и суицидальным мыслям. На нашей последней сессии она описала, как полезно ей было узнать больше о своем межличностном общении, избегании выражения своих эмоций и ценности прямолинейного выражения своих потребностей. Важно отметить, что она выразила смешанные чувства по поводу встречи со мной: «Я сожалею, что я раньше никогда не приходила к Вам… Я действительно ненавижу лечение! Но я должна была многое увидеть».

Напряженная работа по лечению пациентов-самоубийц может привести к тому, что многие врачи исключают работу по исследованию и пониманию причин суицидальных побуждений пациента. Я же заостряю внимание на причинах и функциях их самоубийства, на их мыслях и чувствах, чтобы укрепить терапевтический альянс, повысить внимание пациента к суицидальным идеям, и повысить их способность принимать, терпеть, и модулировать их эмоциональные переживания. Интеграция этих вмешательств в мою практику и трансляция этих принципов были нелегкими. Я преодолевал свои страхи потерять пациента из-за самоубийства, но я еще не встречал пациента, которому бы помог конфронтационный подход к своим суицидальным мыслям и чувствам.

Я благодарен моим пациентам, которые научили меня, как подойти к ним, а также таким новаторам, как Марш Линехан, Дэвид Джобса, Энтони Бейтмена и Питер Фонаги за систематизацию протоколов лечения, которые помогают нам эмоционально присоединиться к пациенту, смягчить его эмоциональную бурю и снизить суицидальный потенциал.

Размещено на Allbest.ru