Соотношение когнитивных нарушений при параноидной шизофрении с клиническими проявлениями, типами компенсаторно-приспособительной защиты и уровнем социальной адаптации больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Свердловская областная клиническая психиатрическая больница

Соотношение когнитивных нарушений при параноидной шизофрении с клиническими проявлениями, типами компенсаторно-приспособительной защиты и уровнем социальной адаптации больных

Д.Н. Немытых

Резюме

Изучены особенности нарушения когнитивных функций у больных параноидной шизофренией. Показана взаимосвязь этих нарушений с клинической картиной заболевания, социальной адаптацией больных и характером их компенсаторно-приспособительной защиты. Выделены группы пациентов с различными вариантами когнитивных нарушений, характеризующиеся клиническими особенностями, отражающими различия в степени тяжести и выраженности психопатологических расстройств. Выявлена корреляционная взаимосвязь между когнитивными нарушениями и социальной адаптацией больных. Отмечены различия в уровне когнитивного дефицита больных с различными вариантами компенсаторно-приспособительной защиты.

Abstract

когнитивный параноидный шизофрения

Peculiarities of disturbance of cognitive functions in patients with paranoid schizophrenia have been studied. Interrelationship of these disturbances with clinical picture of disease, social adaptation of patients and character of their compensatory-adjustment defense has been shown. Groups with various variants of cognitive disturbances characterized by clinical peculiarities reflecting differences in degree of severity and severity of psychopathological disorders have been distinguished. Correlation interrelationship between cognitive disturbances and social adaptation of patients has been reveled. Differences in the level of cognitive deficit of patients with various variants of compensatory-adjustment defense have been noticed.

Проблема нарушения когнитивных функций у больных шизофренией в последние годы стала особенно актуальной. Когнитивный дефицит считается многими авторами самостоятельным и даже ведущим расстройством при оценке социального и терапевтического прогнозов больных шизофренией, а степень нарушения когнитивных функций может являться предиктором потенциала для социальной реабилитации больного [8, 14, 17]. К настоящему времени существует много работ, в которых установлен особый тип когнитивных нарушений у больных шизофренией, специфика этих нарушений позволяет отличать их от дефицита, наблюдаемого при органических заболеваниях головного мозга [1, 5, 17, 18]. Снижение показателей, характеризующих когнитивные функции, в среднем на 1-3 стандартных отклонения регистрируется практически во всех тестах, использованных в различных исследованиях. Наиболее устойчиво выражены нарушения внимания, памяти и исполнительских функций. Когнитивный дефицит, характерный для шизофрении, является генерализованным и определяется лобно-срединно-височной дисфункцией, включающей диэнцефальные регионы мозга [17, 18].

Современными исследователями показано, что когнитивные нарушения с большей вероятностью ассоциируются с нарушением микросоциальной адаптации [11]. Когнитивные нарушения ограничивают социальное и профессиональное функционирование больных [4, 7], снижают качество жизни [13]. Нарушения когнитивных функций служат фактором, ограничивающим успешность психосоциальной реабилитации [6]. В настоящий момент происходит активное накопления научных данных по проблеме когнитивного дефицита при шизофрении, что послужило предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель - изучение особенностей нарушения когнитивных функций у больных параноидной шизофренией, взаимосвязи этих нарушений с клинической картиной заболевания, социальной адаптацией больных и характером их компенсаторно-приспособительной защиты.

Материалы и методы. Обследовано 100 больных параноидной шизофренией в ремиссии в возрасте от 18 до 50 лет. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями MKБ-10. Контрольную группу составили 50 здоровых испытуемых. Для оценки психопатологической симптоматики использовалась шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS). Оценка социальной адаптации больных шизофренией проводилась по методике, предложенной Е.Д. Красиком, Г.В. Логвинович [2]. Для оценки нарушения когнитивных функций использовались тестовые методики: Тест на зрительно-моторную координацию, модификация «А» и «В» (тесты 1 и 2) оценивал внимание, пространственную ориентацию, моторную координацию, рабочую память и исполнительскую функцию (Reitan R.M., Wolfson D., 1993). Тест Струпа (тесты 3 и 4) применялся для оценки распределенного внимания и исполнительских функций (Stroop J.R., 1935). Тест беглости речевых ответов, категорийная и буквенная часть (тесты 5 и 6) оценивал вербальную ассоциативную продуктивность и нарушения лексической системы (Lezak M.D., 1995). Для оценки динамических параметров внимания и уровня его произвольной регуляции использовались таблицы Шульте. (тест 7). Тест Бентона (тест 8) оценивал зрительную память (Benton A., 1960). Тест на запоминание 10 слов (тесты 9, 10) применялся для оценки вербальной памяти (Лурия А.Р., 1969).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием кластерного, сравнительного (достоверность различий вычислялась по критерию Манна-Уитни), корреляционного (метод Спирмена, коэффициент корреляции R) анализа.

Результаты и обсуждение. Кластерный анализ показателей выполнения когнитивных проб у больных параноидной шизофренией выявил варианты нейрокогнитивных расстройств. Первый вариант, 24 % больных (ряд 1). Характеризуется феноменом «гипофронтальности» [9, 16] в виде умеренного нарушения исполнительской функции, снижения вербальной ассоциативной продуктивности, нарушения лексической системы, динамических параметров внимания и уровня его произвольной регуляции. Отмечалось сравнительно легкое снижение показателей зрительной и вербальной памяти. Отсутствовали нарушения пространственной ориентации и моторной координации.

Второй вариант, 24 % больных (ряд 2). Как и первый вариант, характеризуется наличием умеренной «гипофронтальности», легкими нарушениями пространственной ориентации и моторной координации в сочетании со значительными нарушениями зрительной памяти при относительной сохранности вербальной памяти.

Третий вариант, 42 % больных (ряд 3). Характеризовался выраженным снижением показателей зрительной и вербальной памяти, сочетающимся с максимально выраженным феноменом «гипофронтальности», наличием нарушений пространственной ориентации и моторной координации, которые были выражены несколько меньше.

Отдельную группу (10 % больных) составили больные, у которых показатели когнитивного функционирования приближались к показателям контрольной группы (условной нормы).

Графическое представление снижения относительных показателей по отдельным тестам в сравнении с показателями контрольной группы (0-й уровень) позволил построить «когнитивный профиль» больных с различными вариантами нейрокогнитивных расстройств.

Рис. «Когнитивные профили» первого, второго и третьего вариантов когнитивных расстройств.

Выявлено достоверное (р<0,01) увеличение среднего балла по шкалам позитивных и негативных расстройств, общих психопатологических расстройств, анергии и нарушения мышления в группе больных с третьим вариантом когнитивных расстройств по сравнению с группой больных с первым вариантом. Сравнительный анализ групп больных с первым и вторым вариантами когнитивных расстройств показал достоверное увеличение среднего балла по шкалам позитивных и негативных расстройств, анергии (р<0,01), общих психопатологических расстройств (р<0,05). По шкале нарушений мышления достоверные различия не выявлялись.

Качество и уровень социальной адаптации связаны с особенностями компенсаторно-приспособительной защиты больных шизофренией [3]. Сравнительный анализ когнитивного функционирования у больных с различными видами компенсаторно-приспособительной защиты показал, что больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа «гуттаперчевой капсулы» обнаруживали незначительное нарушение когнитивных функций. Больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа «социальной оппозиции» достоверно (р<0,01) отличались от больных с компенсаторно-приспособительной защитой типа «гуттаперчевой капсулы» в показателях, характеризующих зрительную память. По остальным показателям различия в сравниваемых группах не достигали степени статистической достоверности. У больных с компенсаторно-приспособительной защитой типа «экологической ниши», в сравнении с больными с компенсаторно-приспособительной защитой типа «гуттаперчевой капсулы», обнаруживались достоверные (р<0,01) различия в показателях, характеризующих вербальную память, динамические параметры внимания и уровень его произвольной регуляции; также достоверно (р<0,05) различались и показатели исполнительских функций и зрительной памяти. Отсутствовали достоверные различия в показателях пространственной ориентации и моторной координации, вербальной ассоциативной продуктивности и лексической системы. Больные с компенсаторно-приспособительной защитой типа «укрытия под опекой» обнаруживали достоверные различия с больными с компенсаторно-приспособительной защитой типа «гуттаперчевой капсулы» в показателях всех когнитивных тестов. Более высокий уровень достоверности (р<0,01) выявлен в показателях, характеризующих исполнительские функции, вербальную и зрительную память, динамические параметры внимания и уровень его произвольной регуляции. Более низкий уровень достоверности различий регистрировался в показателях вербальной ассоциативной продуктивности.

Анализ показателей социальной адаптации у больных параноидной шизофренией в разные сроки болезни показывал динамику социального снижения. Уже к моменту психотической манифестации наблюдался сниженный уровень социальной адаптации у 30 % больных. Приблизительно к третьему году болезни отсутствовало восстановление преморбидных функций, социальная адаптация характеризовалась либо значительным снижением, либо практически полным отказом от социально-полезной деятельности. На более отдаленных этапах течения болезненного процесса (5-10 лет) подавляющее большинство больных стабилизировались на уровне отказа от социально-полезной деятельности и полной дезадаптации.

Корреляционный анализ показал наибольшую взаимосвязь между уровнем социальной адаптации и уровнем нарушения исполнительских функций (R=0,48, 0,57, 0,63 в разных тестах), а также нарушениями зрительной памяти (R= -0,63). Взаимосвязь меньшей силы обнаруживается между уровнем социальной адаптации и снижением вербальной памяти (R=-0,48), вербальной ассоциативной продуктивностью и нарушением лексической системы (R=-0,49 и R=-0,43), уровнем произвольной регуляции внимания (R=0,42).

Полученные данные позволяют говорить о том, что имеется гетерогенность когнитивных расстройств при параноидной шизофрении. Группы пациентов с выделенными вариантами когнитивных нарушений характеризуются клиническими особенностями, отражающими различия в степени тяжести и выраженности психопатологических расстройств. Выявлена корреляционная взаимосвязь между когнитивными нарушениями и социальной адаптацией больных, определены когнитивные функции, нарушение которых наиболее связано с социальной дезадаптацией. Отмечены различия в когнитивном функционировании больных с различными вариантами компенсаторно-приспособительной защиты. Это позволяет сделать предположение о том, что большая выраженность когнитивных расстройств отрицательно сказывается на социальной адаптации больных, затрудняя формирование более адаптивных вариантов компенсаторно-приспособительной защиты. Полученные данные могут послужить основой для дифференциации ранних терапевтических и психосоциальных вмешательств.

Литература

Вовин Р.Я. Шизофренический дефекат (диагностика, патогенез, лечение).- СПб., 1991.- 171 с.

Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991.- 184 с.

Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.И. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992.- 169 с.

Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Соц. и клин. психиатрия.- 2000.- № 1.- С. 92-98.

Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении.- М.: Медицина, 1974.- 168 с.

Bell M.D., Bryson G. Work rehabilitation in schizophrenia // Schizophr. Bull.- 2001.- V. 27, № 2.- P. 269-279.

Bellack A.S. Cognitive rehabilitation for schizophrenia // Schizophr. Bull.- 1992.- V.18, № 1.- P. 51-57.

Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Brit. J. Psychiatry.- 1999.- V. 174, Suppl. 37.- P. 16-18.

Carter C.S., Perlstein W., Ganguli R. et al. Functional hypofrontality and working memory dysfunction in schizophrenia // Amer. J. Psych.- 1998.- V. 155.- P. 1285-1287.

Ciompi L. The effect of psychosocial factors in schizophrenia // Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr.- 1995.- V. 146, № 5.- P. 207-214.

Corrigan P.W. The social perceptual deficit in schizophrenia // Psychiatry.- 1997.- V. 60, Winter.- P. 309-325.

Corrigan P.W., Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia // Schizophr. Bull.- 1995.- V. 21, № 3.- P. 395-403.

Davidson M.L., Keefe R.S. Cognitive impairment as a target for pharmacological treatment in schizophrenia // Schizophr. Res.- 1995.- V. 17.- P. 123-129.

Green M.F. Wat are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? // Amer. J. Psych.- 1996.- V. 153.- P. 321-330.

Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull.- 1987.- V. 13.- P. 261-276.

Liddle P.E., Morris D.L. Schizophrenic syndromes and frontal lobe performance // Brit. J. Psychiatry.- 1991.- V.158.- P. 340-345.

Sharma T., Harvey Ph. Cognition in schizophrenia.- Oxford: University Press, 2000.- 263 p.

Tollefson G.D. Cognitive function in schizophrenic patients // J. Clin. Psychiatru.- 1996.- V. 57. Suppl. 11.- P. 31-39.

Размещено на Allbest.ru