Сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой, рациональной и комбинированной (когнитивно-поведенческой и рациональной) психотерапии у больных личностными расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой, рациональной и комбинированной (когнитивно-поведенческой и рациональной) психотерапии у больных личностными расстройствами

Семке В. Я., Харитонов С. В., НИИ психического здоровья СО РАМН ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава

В статье приводятся результаты годового рандомизированного, слепого наблюдения за пациентами с личностными расстройствами. Сопоставляются результаты клинического улучшения между группами больных, получавших только когнитивно-поведенческую терапию, только рациональную, и группой, где применялась комбинированная терапия (рациональная и когнитивно-поведенческая), по показателям субъективного дискомфорта и конструкту «Острота выраженности симптомов» Шкалы глобального клинического впечатления. Результаты исследования продемонстрировали, что комбинированное применение методов когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии позволяет достичь лучших показателей, чем применение этих методов по отдельности. Ключевые слова: личностные расстройства, когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия, сравнительная эффективность, комбинированная терапия.

Comparative efficacyof cognitive-behavioral, rational, and combined(cognitive-behavioral andrational) therapyinpatientswith personalitydisorders.Semke V. Ya., Kharitonov S. V. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4.Russian Regenerative Medicine and Balneology Scientific Center of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation.21069, Moscow, Borisoglebsky Lane, 9.The article presents results of the annual randomized, blind observation of patients with personality disorders. Comparing the results of clinical improvement between groups of patients receiving only cognitive-behavioral therapy, only a rational and a group which used a combination therapy (rational and cognitive-behavioral) on indicators of subjective discomfort and construct of «Severity of Symptoms» of Clinical Global Impression Scale. Results of study showed that combined application of techniques of cognitive-behavioral and rational therapy achieves somewhat better performance than application of these techniques separately. Key words: personality disorders, cognitive-behavioral, rational psychotherapy, relative effectiveness, combined therapy.

Введение

Личностные расстройства (ЛР) - распространенная психическая патология, и хотя точная картина по заболеваемости населения этим расстройством не известна, факт их высокой распространенности не вызывает сомнений (2). Негативные психосоциальные последствия ЛР привлекают к себе внимание многих специалистов, как из медицинских и юридических, так и из общественных кругов. Наиболее серьезной медицинской задачей в адаптации таких больных является разработка и оценка имеющихся методов терапии. Притом что возможности фармакологической коррекции ЛР минимальны, наиболее приоритетными становятся исследования психотерапевтических и психосоциальных мер воздействия (5).

В современной терапии больных ЛР используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии (ПТ). Существует большой объем сведений подтверждающих эффективность данного похода и его популярность, как среди врачей, так и пациентов (1, 8). В тоже время имеющиеся свидетельства об эффективности метода у больных ЛР в большинстве своем не опираются на принципы доказательных исследований, необходимость в которых становится все более острой (7).

С другой стороны, остались недостаточно исследованными возможности рациональной ПТ, которая позволяет рассматривать личность в широком диапазоне (3) и не ограничивается регламентами и процедурами, характерными для когнитивно-поведенческого подхода. Возможно, это было одной из причин популярности рационального подхода при терапии ЛР в еще недавнем прошлом. По крайней мере, ссылка на рациональную ПТ как особо важный метод терапии психопатий предлагалась в некоторых руководствах (4).

Современные тенденции к интегративному подходу позволяют задаться вопросом о возможностях совместного применения методов когнитивно-поведенческой и рациональной ПТ. Тем более что в техническом отношении это не представляет проблем в силу внутренней близости методов. С учетом необходимости дополнения методов когнитивно-поведенческого подхода (например, мотивационными компонентами [(6)]подобная задача представляется актуальной.

Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности когнитивно-поведенческой ПТ, рациональной ПТ и комбинированной (когнитивно-поведенческой и рациональной) ПТ в коррекции ЛР.

Основная часть

терапия личностный расстройство

Дизайн исследования. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинской декларации и на основе информированного согласия пациентов. Для выполнения данного исследования был избран дизайн независимых групп. Исследование являлось слепым, параллельным, с включением трех групп. Рандомизация больных по выделенным группам осуществлялась методом блоковой рандомизации. Так как наблюдение осуществлялось в настоящее время, а его эффективность оценивалась в будущем, дизайн удовлетворяет критериям слепого, проспективного, рандомизированного, когортного исследования независимых групп.

Методы. Проводилась оценка эффективности методов когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) по сравнению с методом рациональной психотерапии (РП), дополнительно оценивалась эффективность комбинированного лечения с использованием обоих подходов. В когорте больных были выделены три группы. В первую группу (группа КПП) вошли пациенты с диагнозом ЛР, получавшие терапию методами когнитивно-поведенческого подхода. Во вторую группу (группа РП) включались пациенты с ЛР, проходившие курс рациональной ПТ. В третью группу (группа КПП+РП) вошли пациенты с диагнозом ЛР, получавшие психотерапевтическую помощь как в виде когнитивно-поведенческой, так и рациональной ПТ.

Продолжительность терапии методами КПП и РП составляла около года у всех пациентов. Оценивались следующие параметры: 1) выраженность субъективного дискомфорта по Визуально-аналоговой шкале (ШСД - шкала субъективного дискомфорта). Пациенты оценивали выраженность имеющегося дискомфорта по шкале от 0 до 10 баллов: 0 - нет дискомфорта, 10 баллов - максимально выраженный дискомфорт); 2) выраженность симптомов оценивалась по Шкале глобального клинического впечатления. Учитывались только симптомы ЛР, каждый в отдельности, затем данные усреднялись и округлялись до целого числа.

Математическая обработка данных производилась методами непараметрической статистики (программа «StatPlus-2009») и описательной статистики (программа«Excel»). Среди непараметрических методов применялись критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых совокупностей одинаковой или разной численности по их центральной тенденции), тест (критерий) Колмогорова-Смирнова. По критерию Колмогорова-Смирнова (критерию Смирнова) сравнивались эмпирические функции распределения эмпирических рядов. Критерий серий Вальда-Вольфовица применялся для проверки нулевой гипотезы о равенстве целого ряда параметров двух выборок, включая медианы и коэффициенты асимметрии. С помощью тест Уилкоксо напроверялась статистическая значимость нулевой гипотезы о том, что распределение случайных величин симметрично относительно нуля. Методом знаков (критерий знаков, Signtest)статистика критерия вычисляется как число положительных разностей, вариант сопряженных выборок.

Участники исследования и стратегия рекрутинга. Исследование проводилось среди пациентов с установленным диагнозом ЛР по критериям МКБ-10. В исследовании приняли участие 236 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет. Исследование проводилось на базе Московского НИИ психиатрии в период с 2004 по 2010 г. Все пациенты прошли комплекс клинических исследований и не имели острой соматической или неврологической патологии. Все они проходили долгосрочную ПТ (в течение периода около 1 года), направленную на смягчение или устранение патологических проявлений ЛР.

Пациенты имели разный образовательный ценз и разные уровни жизни и социального положения. В процессе лечения применялись только методы когнитивно-поведенческой и/или рациональной ПТ в зависимости от группы, в которую распределялся больной. Фармакотерапия и другие виды психотерапии не применялись. В ряде случаев, когда существовала угроза суицида, применялись методы кризисной ПТ. В большинстве случаев по 1--3 сессии (ни у кого более 5).

Распределение по нозологическим рубрикам не было одинаковым. Более подробно численный состав групп приведен в таблице 1.

Таблица 1 - Состав группонозологической характеристике

Результаты. Сопоставление показателей субъективного дискомфорта в группах - группа КПП, группа РП и группа КПП+РП позволило выявить, что во всех случаях психотерапия оказалась эффективной и получен достоверно значимый сдвиг средних показателей. Достоверность сдвигов оценивалась по критерию знаков и критерию Уилкоксона. По обоим критериям сдвиг достоверен во всех группах. Более подробно данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Статистические данные по выраженности субъективного дискомфорта до начала терапии и после ее прохождения

Примечание. В таблицах 2,3,4, 5, 6, 7, 8, 9 показатель достоверен.

По показателю выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления данные по всем группам также достоверны (табл. 3).

Таблица 3 - Статистические данные по выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления до начала терапии и после ее прохождения

В конце курса терапии данные в группах различались, в этой связи была произведена оценка достоверности различий между исследуемыми группами по показателям на момент завершения лечения.В группе КПП по сравнению с группой РП на момент завершения терапии по показателям Шкалы субъективного дискомфорта статистически достоверных различий выявлено не было (табл. 4).

По выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления различия также были недостоверными (табл. 5).

Таблица 4 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП и РП по выраженности субъективного дискомфорта

Примечание. В таблицах 4, 5, 6 в первом столбце обозначение тестов: 1 - Манна-Уитни, 2 - Колмогорова-Смирнова, 3 - тест серий Вальда-Вольфовица.

Таблица 5 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП и РП по выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления

Сравнение результатов терапии в группах КПП и КПП+РП позволило определить, что по критериям Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова в группе КПП+РП уровень дискомфорта пациентов был статистически значимо ниже, чем в группе пациентов, получавших терапию методом РП (табл. 6).

Таблица 6 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП и КПП+РП по выраженности субъективного дискомфорта

Сравнение показателей по выраженности симптомов в группах КПП и КПП+РП показало, что по критерию Манна-Уитни данные достоверны, в то время как по критерию Колмогорова-Смирнова данные не были достоверны (табл. 7).

Сравнение различий в состоянии пациентов в конце терапии между группами КПП+РП и РП позволило определить, что в группе КПП+РП уровень субъективного дискомфорта пациентов был статистически достоверно ниже по критерию Манна-Уитни, чем в группе РП. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 7 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП и КПП+РП по выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления

Таблица 8 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП+РП и РП по выраженности субъективного дискомфорта

При сопоставлении результатов терапии между группами КПП+РП и РП по выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления определено, что в группе КПП+РП острота симптомов была достоверно ниже, чем в группе РП (табл. 9).

Таблица 9 - Различия в конечных результатах терапии в группах КПП+РП и РП по выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления

Выводы

1. Достигнут статистически достоверный терапевтический эффект по показателям субъективного дискомфорта и выраженности симптомов Шкалы глобального клинического впечатления.

2. Эффективность когнитивно-поведенческих программ не превосходит результаты, полученные с помощью только рационального подхода.

3. Комбинированное применение методов когнитивно-поведенческой и рациональной ПТ позволяет достичь лучших показателей, чем применение этих методов по отдельности. В этой связи представляются перспективными исследования и разработка комбинированных форм психотерапии, по крайней мере, рациональной и когнитивно-поведенческой.

Литература

1. Бек Дж. С. Когнитивная психотерапия: полное руководство. -М. : ООО «И. Д. Вильямс», 2006. -352 с.

2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные расстройства. -СПб. : Питер, 2010. - 400с.

3. Психотерапевтическая энциклопедия / под редакцией Б. Д. Карвасарского. -СПб. : Питер, 2006. - 699 с.

4. Руководство по психиатрии / под ред. Г. В. Морозова. -М. : Медицина, 1988. - Т. 2. -438 с.

5. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personally Disorders // Amer. J. Psychiatry. - (October Supplement). - 2001. - Vol. 158 (14).

6. Wilkowski B. M., Robinson M. D. // J. Personality. - 2010. - Vol.78, Is. 1, February. - P. 9-38.

7. Matusiewicz A. K., Hopwood C. J., Banducci A. N., Lejuez C. W. The effectiveness of cognitive behavioral therapy for personality disorders //Psychiatr. Clin. North. - 2010. - Sep. - Vol. 33(3). - P. 657--685.

8. Binks C., Fenton M., McCarthy L., Lee T., Adams C. E., Duggan C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue 1. Art. No. CD005652. 2011.

Размещено на Allbest.ru