Защитные и копинг-механизмы, аггравация и диссимуляция в группах лиц, перенесших макросоциальное стрессовое воздействие

Размещено на http://www.allbest.ru/

Защитные и копинг-механизмы, аггравация и диссимуляция в группах лиц, перенесших макросоциальное стрессовое воздействие

Потапов О.В.,

Ульянов И.Г.*^* Ульянов Илья Геннадьевич, проф., д. м. н., зав. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и сексологии ВГМУ; тел.: 8(914)7915676. Потапов Олег Владимирович, к. м. н., доцент каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и сексологии ВГМУ; тел.: 89147221013. E-mail: ulynov@mail.primorye.ru

ГОУ ВПО Владивостокский государственный

медицинский университет Росздрава

690002 г. Владивосток, ул. Острякова, 2

Аннотации

На протяжении 1997--2009 гг. авторами исследовались безработные шахтеры (300 чел.), работники МВД, командированные на полугодичную службу в Чечню (400 чел.), мигранты (100 человек). В статье представлены некоторые аспекты защитных и копинг-механизмов, обусловливающих искажение внутренней картины болезни (аггравация и диссимуляция), имеющих значение в изучении и коррекции психических расстройств, ассоциированных с макросоциальными стрессовыми воздействиями. Ключевые слова: безработные, шахтеры, комбатанты, мигранты, макросоциальный стресс, внутренняя картина болезни, защитные механизмы, копинг-стратегии, аггравация, диссимуляция.

DEFENSIVE and coping mechAnisms, aggravation and Dissimulation in groups of persons with experience of macro-SOCIAL stress. Potapov O. V., Ulyanov I. G. Vladivostok State. Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 690002, Vladivostok, Ostryakova Street, 2. Throughout 1997--2009 authors investigated unemployed miners (n=300), workers of Ministry of Internal Affairs sent for half-year service to Chechnya (n=400), migrants (n=100). This article presents some aspects of defensive and coping-mechanisms conditioning distortions of inner picture of the illness (aggravation and dissimulation), being of significance in study and correction of mental disorders associated with macro-social stress impact. Key words: unemployed, minors, combatants, migrants, macro-social stress, inner picture of the illness, defensive mechanisms, coping-strategies, aggravation, dissimulation. аггравация диссимуляция психический

Введение

Концепция психологии отношений В.Н. Мясищева включает в качестве подсистемы отношение к болезни, которое приобретает особую значимость при хронической патологии и во многом определяет эффективность лечения у больных любого профиля [8, 3, 5, 7]. Вместе с тем отношение к болезни, интегрируя все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие "внутренняя картина болезни", в значительной степени характеризует специфику защитно-приспособительных механизмов личности, с учетом которых формируются возможные психотерапевтические мишени [1, 6]. Внутренняя картина болезни (ВКБ) представляет систему психического приспособления личности к заболеванию, в основе которой находится система отношений ("значимые" отношения - по В.Н. Мясищеву, "личностный смысл" - по А.Н. Леонтьеву). В рамках этой системы происходит концептуализация ощущений и переживаний пациента в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней психики. Система складывается из следующих уровней [11]: 1) чувственный уровень ощущений; 2) эмоциональный - эмоциональное реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом, его последствия; 3) когнитивный уровень - представления и знания больного о своем заболевании, размышления о причинах и возможных последствиях, т. е. собственная концепция болезни; 4) мотивационный уровень - связан с отношением больного к заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению внутренней картины здоровья. Помимо типа отношения к болезни, ВКБ складывается из защитных и копинг-механизмов [4, 12, 13, 15, 17--20, 23], особенностей переработки стрессовых событий, эмоционального реагирования на негативные события и переживания (в том числе болезнь), общего уровня тревожности, выраженности агрессии (дифференцируя, по Г. Аммону [13], конструктивную, деструктивную и дефицитарную), аддиктивности и общего уровня функционирования личности (прежде всего в клинике имеют значение ослабление "почвы" и дефицитарные состояния, включающие снижение критики и осознавания себя и окружающего мира). Понимание этих составляющих в совокупности с другими факторами позволяет оптимизировать систему психотерапии различных групп населения, подвергшихся воздействию макросоциального стресса.

Цель исследования - изучение защитных (ЗМ) и копинг-механизмов, аггравационных и диссимулятивных тенденций в качестве ведущих компонентов внутренней картины болезни в группах лиц с расстройствами адаптации макросоциального генеза (РАМГ).

Материалы и методы. В рамках изучения социально дезадаптированных групп населения в 1997--2009 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (300 человек), работники МВД (далее милиционеры), командированные на полугодичную службу в Чечню (400 чел.), мигранты (100 чел.). Расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ) в всех случаях определяют клиническую картину. У 569 человек (71,125 %) диагностированы нарушения невротического регистра, ассоциированные с макросоциальными влияниями. Помимо ведущего клинического метода, использованы клинико-психологические: выявление ЗМ по К. Хорни [18]; методика Э. Хайм для определения механизмов совладания в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сферах [17]; выявление уровня ситуативной тревожности [21, 22]; метод цветовых выборов М. Люшера [2, 10]; символический тест Э. Вартегга [23].

Результаты исследования. Клинические характеристики представленных групп изложены в статьях в СВПН [2007 № 4; 2009 № 2 и № 6]. Структура психической патологии представлена следующими расстройствами: неврозы - 232 чел. (29,0 %); социально-стрессовые и ПТСР - 211 (26,3 %); психоорганические - 160 (20,0 %); психосоматические - 80 (10,0 %); личностные - 69 (8,6 %); токсические зависимости - 46 (5,75 %); психозы - 2 (0,25 %). Определена степень тяжести психопатологии в группах: шахтеры (k=287,6) > мигранты (k=236) > милиционеры (k=235). В структуре невротических расстройств преобладали хронические, длительно развивающиеся состояния (48,0 %) и развития (26,5 %). В 25,5 % наблюдений диагностировалась реакция. Преобладающими межгрупповыми синдромами являлись: астенический (33,4 %), тревожно-депрессивный (16,2 %), панический (14,4 %), дисфорический (11,5 %), аддитивный (9,2 %), истероформный (8,5 %), соматоформный (6,5 %).

Выявлены характеристики и показатели ВКБ в группах исследования. Диагностированы защитные механизмы (ЗМ), описанные ниже.

Шахтеры. ЗМ: отрицание, вытеснение, нетерапевтическое отреагирование, рационализация, уход в болезнь, проекция, ретрофлексия. Ведущей защитной стратегии, по К. Хорни [18], было избегание, уход "от людей" ("moving away people"). Милиционеры. ЗМ: вытеснение, рационализация, реактивные образования. Ведущей явилась тенденция "против людей" ("moving against people"). Мигранты. ЗМ: отрицание, вытеснение, нетерапевтическое отреагирование, проекция, ретрофлексия. Выявлены стремление и потребность "к людям" ("moving toward people").

Копинг "АВС" стратегии (представлены в таблицах 1 и 2).

Таблица 1

Копинг-механизмы в группах исследования (по Э. Хайм) (%)

Методика Э. Хайм [17, 12] выбрана в связи с тем, что позволяет различить когнитивные (C - cognition), эмоциональные (A - affect) и поведенческие (B - behavior) аспекты совладания и отражает ведущую составляющую жизненных и терапевтических изменений - осознание. Осознание ситуации, конфликта и способов их преодоления, изменения значимо снижено у безработных шахтеров (48,7 %), милиционеров (45,0 %), мигрантов (17,0 %).

У шахтеров выявлены в качестве адаптивных когнитивных проявлений: "сохранение самообладания" (95 - 31,6 %), "проблемный анализ" (35 - 11,6 %), "установка собственной ценности" (16 - 5,3 %). У милиционеров эти проявления представлены соответственно: 100 - 25,0 %; 50 - 12,5 %; 30 - 7,5 %. У мигрантов адаптивный когнитивный копинг выражен стратегиями: "установка собственной ценности" - 9, "сохранение самообладания" - 7, "проблемный анализ" - 1.

Далее приведено распределение адаптивного копинга по сферам САВ (по нарастанию).

Когнитивная сфера: мигранты (17,0 %) > милиционеры (45,0 %) > шахтеры (48,6) %). Эмоциональная сфера: шахтеры (24,6 %) > мигранты (36,0 %) > милиционеры (55,0 %). Поведенческая сфера: шахтеры (22,6) %) > мигранты (43,0 %) > милиционеры (67,5 %).

Адаптивная или дезадаптивная внутригрупповая тенденция выявлялась на основании разницы САВ-индексов указанных стратегий (табл. 2).

Таблица 2

САВ-индексы внутригрупповых тенденций

САВа инд. адаптивности=С+А+В (адаптивные)/3.

САВd инд. дезадаптивности=С+А+В (дезадаптивные)/3.

Разница САВ инд. (Д)=САВа - САВd.

На основании показателя разницы САВ-индексов (Д) получены обобщающие (положительные, отрицательные) значения, позволяющие судить о внутригрупповой тенденции совладания и проводить сравнительный анализ.

Область потенциальности (адаптивный ресурс)=С+А+В (относительно адаптивные)/3.

Примечание. Инд. - индекс.

Адаптивная тенденция совладания у милиционеров. Наибольшая дезадаптация у мигрантов (разница САВ-индексов Д=-13) > шахтеры (Д=-8,8) > милиционеры (Д=+38,3). Это единственная группа, где общий копинг конструктивен.

Далее приведено распределение дезадаптивного копинга по сферам САВ. Когнитивная сфера: мигранты (59,0 %) > милиционеры (30,0 %)>шахтеры (24,0 %). Наиболее часты: игнорирование, смирение, растерянность, диссимуляция. Эмоциональная сфера: шахтеры (68,3 %) > мигранты (50,0 %) > милиционеры (20,0 %). Наиболее часты: агрессивность, подавление эмоций, "покорность, самообвинение. Поведенческая сфера: шахтеры (30,0 %) > мигранты (26,0 %) > милиционеры (2,5 %). Распространены стратегии ухода: активное избегание, отступление.

Широта адаптивного ресурса (по нарастанию): мигранты (23,0) > милиционеры (26,7) > шахтеры (27,2). У шахтеров адаптивный копинг наиболее функционален в когнитивной сфере (27,3 %), беспорядочен, непоследователен в поведенческой (7,3 %), значительно стеснен (за счет дезадаптации) в эмоциональной сфере (7,0 %). У милиционеров - средние функциональные показатели (С и А - 25,0 %, В - 30,0 %). У мигрантов снижение ресурса в эмоциональной сфере (А - 14,0 %) за счет преобладания дезадаптивных механизмов.

Показатели выраженности ситуативной тревожности [21, 22] отражены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели ситуативной тревожности в группах исследования

Наиболее высокие показатели выявлены у мигрантов (k=3,91; социальный компонент тревоги - 67,0 %; дезадаптивная тревога - 87,0 %). Ниже тревожность у шахтеров (k=3,77; дезадаптивная тревога - 82,3 %). Наименьшая тревожность - у милиционеров (k=2,33; дезадаптивная тревога - 13,25 %).

Определена выраженность общей агрессии на основании клинической беседы и проективных тестов ("Неизвестное животное", МЦВ, WZT): милиционеры (96,5 %) > мигранты (83,0 %) > шахтеры (69,6 %); межгрупповой показатель (?) 84,75 % (678 чел.). Выраженность аутоагрессии: мигранты (9,0 %) > шахтеры (7,2 %) > милиционеры (1,3 %); ? 4,375 % (35 чел.).

Аддиктивность. Зависимый стиль реагирования широко представлен в группах исследования. ѕ мигрантов имели зависимость (76), каждый второй (51) - токсическую. В группе шахтеров зависимости более чем 1/3 пациентов (38,0 % - 114), в том числе токсические - у 29,6 % (89). В группе милиционеров почти у каждого четвертого (23,5 % - 94), в том числе токсические - у 16,5 % (66). Межгрупповая общая аддиктивность - 35,5 % (284), токсическая - 25,75 % (206).

Результаты МЦВ. Мигранты (СО 25 и А 7,25) > шахтеры (СО 21,7и А 6) > милиционеры (СО 10 и А 1), где МО - суммарное отклонение от аутогенной нормы, А - тревожность

Ведущие профили по МЦВ. Мигранты имели 4 ведущих профиля: возбужденно-изнуренный, тревожно-беспокойный; ориентированный на достижение при недоверии к миру, другому; конверсионный, неустойчивый, в том числе магифренический); протестно-агрессивный, обусловливающий психосоматические нарушения. Шахтеры - 3 ведущих профиля: избегающий, паранойяльный, психосоматический; трофотропные и нозотропные тенденции, состояние дефицита. Милиционеры - потребность в признании, независимости, экспансивность и социальная экстравертивность, беспокойство и "торможение сердечной привязанности"; компенсаторная гиперактивность.

Искажения ВКБ. Аггравационные и диссимулятивные тенденции прямо пропорциональны психопатологическим нарушениям (психоорганическим и зависимостям, зачастую ассоциированным и ведущим к выраженной психосоциальной дезадаптации) и отражены в дезадаптивном копинге и переработке ВКБ интра- и интерпсихической направленности.

У безработных шахтеров преувеличение физических симптомов по психологическим причинам (аггравация) - 5,3 % (16 чел.; интенсивный межгрупповой показатель - 2,0 %). 24,3 % предъявляли повышенные диагностические и лечебные требования к профпатологам, претендуя на установление профессионального диагноза или его утяжеление (73 чел.; интенсивный межгрупповой показатель - 9,1 %). Реактивные (вторичные) рентные установки по отношению к государственным, социальным и лечебным организациям на начальных этапах психотерапии у 81 % (243 чел.; интенсивный межгрупповой показатель - 30,3 %). В ВКБ (по В.А. Ташлыкову [11]) преобладал депрессивный соматоцентрированный тип, ведущим механизмом защиты был уход в болезнь.

У милиционеров преобладала диссимуляция различной степени - у 80 чел. (20,0 %; интенсивный межгрупповой показатель - 10,0 %). Ведущая групповая мотивация - продолжение службы и ориентация на повторное командирование. При этом мотивация эта преимущественно активная и адаптивная - только в группе милиционеров диагностирован продуктивный копинг с высокой поведенческой адаптивностью (67,5 %), социальной активностью и вынужденной конформностью. Последнее в сочетании с высокой агрессивностью (96,5 %) может являться конфликтным состоянием, требующим разрешения или разрядки; в целом в группе компенсаторная гиперактивность.

В группе мигрантов особенность ситуации дотационного (пенсионного) обеспечения заключается в том, что при высоком уровне (97,0 %) психосоматических (87,0 %) и профессиональных (10,0 %) нарушений выплаты либо назначены и сделаны (пережившие землетрясение в Нефтегорске и шахтеры, получившие компенсацию при закрытии шахт) - 29,0 %, либо "фундально" невозможны из-за миграционного статуса (71,0 %). Отсутствие рентной мотивации не снижает аггравационные проявления, связанные с демонстративными (24,0 %), тревожными, зависимыми (9,0 %) и конверсионными чертами (18 чел.; интенсивный межгрупповой показатель - 2,25 %: истероформный синдром в рамках РАМГ в синдромальной структуре у 8 чел. - 14,8 %; 1 чел. - с личностным расстройством; истероподобный синдром в рамках психоорганических нарушений с токсическими зависимостями - у 9 пациентов). Преобладание оральной психосоциальной ориентации, по Э. Фромму (33,0 %) [16]. Клинические данные коррелируют с нарушениями когнитивного копинга: дезадаптивный - 59,0 %, адаптивный - 17,0 %; отражает низкий уровень осознавания ситуации, конфликтов и ресурсов, в меньшей степени эмоционального (дезадаптивный у 50,0 %) и поведенческого (26,0 %). Клиническая картина отягощена неблагоприятными факторами макро- и микросоциальной среды, что способствует фиксации и углублению психосоматических нарушений; эти факторы, входя в резонанс с дезадаптивными вариантами копинга в соответствии с типом переработки стресса [14, 9], формируют рентные установки (аномический тип), социальную агрессию, сутяжничество (агрессивный тип), социальный негативизм (пассивное отвержение, недоверие), который относится и к медико-социальным мероприятиям, включая noncompliance, обращающий человека к "альтернативным реальностям" (магифренический тип).

Полученные результаты обосновывают психотерапевтическую стратегию в отношении лиц исследованных групп. Базисным подходом ко всем трем группам явилось насыщение базисных эмоциональных потребностей через использование имагинативных ресурсных техник. Терапия включала в себя следующие аспекты. Шахтеры: ресурс, отреагирование агрессии, обиды, вины, проработка и преодоление социального негативизма, экзистенциальные темы. Милиционеры: ресурс, экспрессивные техники отработки агрессии, анализ внутренних конфликтов и формирование позитивных образов мира и "я". Мигранты: акцент на ресурсе, преодоление ретрофлексии и нереальных идеалистических ожиданий, тренинг ассертивности, семейная и социотерапия, работа с психотравмирующими событиями, переживаниями.

Заключение. Указанные результаты являются частью общей клинико-антропологической картины, обращение к которой позволяет формировать производные психотерапевтические параметры и мишени, имеющие значение на всем протяжении курса коррекции и во многом определяющие течение посттерапевтических изменений.

Литература

1. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Бочаров В.В. и др. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах: метод. рекомендации. - СПб., 1991. - 21 с.

2. Драгунский В.В. Цветовой личностный тест: Практическое пособие. - М., 2000. - 448 с.

3. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. - Л., 1983.

4. Киршбаум Э.И., Еремеева А.И. Психологическая защита. - М., 2000. -181 с.

5. Личко А.Е. Психология отношений как теоретическая концепция медицинской психологии и психотерапии. - Журн. невропатологии и психиатрии. - 1977. - Вып. 12. - С. 1833--1835.

6. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медицинско-психологическое обследование соматических больных. - Журн. невропат. и психиатрии. - 1980. - Вып. 8. - С. 1195--1198.

7. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - М., 1977. - 112 с.

8. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные психологические труды. - М.; Воронеж, 1995. - 356 с.

9. Положий Б.С. Психическое здоровье и социальное состояние общества // Очерки социальной психиатрии. - М., 1998. - С. 43--73.

10. Собчик Л.Н. МЦВ - метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. - СПб., 2001. - 112 с.

11. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни (ВКБ) при неврозах и ее значение для терапии и прогноза: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1987. - 50 с.

12. Чехлатый Е.И. Совладающее поведение у больных с неврозами, лиц с невротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств: автореф. дис. … д-ра м. н. - СПб., 2007.

13. Ammon G. Handbuch der Dynamischen Psychiatrie. - Mьnchen, 1982.

14. Erikson E. H. Identity: Youth and crisis. - New York, 1968.

15. Freud A. Das Ich und die Abwehrhmechanismen. Wien: Internationaler psychoanalytischer Verlag, 1936.

16. Fromm E. Man for Himself: An inquiry into the psychology of ethics. - New York, 1947.

17. Heim E. (1988). Coping und Adaptivatat: Gibt es geeignetes oder ungeeignetes coping? // Psychotherapie, Psichosomatik, Medizinische Psychologie. - 1988. - Jan. - S. 8--17.

18. Horney K. Our Inner Conflicts. - N. Y. : Norton, 1944.

19. Lazarus R. S. Psychological stress and coping process. - New York, 1966. - 29 p.

20. Murphy L. B. Coping, vulnerability and resilience in childhood // G. V. Coelho, D. A. Hamburg, J. E. Adams (Eds.). Coping and adaptation. - New York : Basic Books, 1974. - P. 121--143.

21. Spilberger C. D. Anxiety and behavior. - N. Y. : Academic Press, 1966.

22. Taylor J. A. Minnesota Anxiety Scale. - N. Y., 1953.

23. Wartegg E. Schichtdiagnostik. Der Zeichentest (WZT). - Gцttingen, 1968.

Размещено на Allbest.ru