Состояние психической сферы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и методы ее коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственная медицинская академия

СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

Я.С. Циммерман, Ф.В. Белоусов

Пермь

Резюме

У больных ЯБ ДПК психопатологическая симптоматика невротического уровня представлена 3 вариантами неврастеноподобного синдрома: с депрессивным (76 %), ипохондрическим (15 %) и истерическим (9 %) компонентами. Одним из ведущих психотравмирующих факторов при ЯБ ДПК является осознание больным тяжести и характера течения болезни. На формирование личностных детерминант у больных ЯБ ДПК большое влияние оказывают условия раннего развития и воспитания. У больных ЯБ ДПК выявлено преобладание циклоидных (58 %) и эпилептоидных черт личности (54 %), но отсутствует характерный «профиль личности больного ЯБ ДПК». Психотравмирующий фактор у больных ЯБ ДПК действует внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, является сильным, многоплановым, структурно и динамически сложным и длительно сохраняет свою актуальность. Главными психогенными факторами являются личностно-семейные коллизии и материальные проблемы. При ХКХ реже встречаются отягощенная наследственность, детские эмоциональные депривации, соматическое реагирование при эмоциональных нагрузках. В их личностной структуре преобладают эпилептоидные (60 %), эмоционально-лабильные (60 %), психастенические (53 %) черты, а психотравмирующий фактор действует подостро и хронически. Эффект гештальтпсихотерапии и антидепрессанта коаксила у больных ЯБ ДПК является высоким, обеспечивает улучшение их психического состояния, уменьшает риск рецидивов.

Abstract

The psychopathologic symptomatology of a neurotic level at patients with a peptic ulcer of a duodenal intestine is submitted by 3 variants of asthenic syndrom: depressive (76 %), hypochondrial (15 %) and by a hysterical component (9 %). One of the main phsycotraumatic factors at a peptic ulcer of a duodenal intestine is the patient's comprehension of the heaviness and character of current of illness. For the formation of the personal determinant at a peptic ulcer of a duodenal intestine the big influence is rendered with conditions of a forwardness and education. The prevalence of cycloid (58 %) and epilepthic features of the person (54 %) is revealed, but the characteristic person's profile of patient peptic ulcer of a duodenal intestine is absent. Phsycotraumatic factor at a peptic ulcer of a duodenal intestine patients operates more often suddenly, repeatedly, combines two phsycotraumatic agents, is strong, multiplane, structurally and dynamically complex and is long keeps the urgency. Predominating psychogenic factors are personal - family collisions and material problems. The burdened heredity and children's emotional deprivation, and also somatic reaction at emotional loads less often meet at chronic calculous cholecystitis; in their personal frame prevail epilepthic (60 %), emotional-labile (60 %), psychasthenic (53 %) features, and phsycotraumatic factor operates subacutely and chronically. The effect of a gestaltpsychotherapy and an antidepressant «Coaxil» at peptic ulcer of a duodenal intestine patients is high, provides improvement of their mental condition, reduces risk of relapses.

Основная часть

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы (Циммерман Я.С., 1994, 1998). Несмотря на большой объем исследований, остаются недостаточно изученными проявления психопатологических расстройств у больных ЯБ ДПК, роль личностных особенностей в развитии, течении заболевания и возникновении психосоматических отношений. Эта проблема связана с обоснованием комплексного лечения ЯБ, поиском эффективных психофармако- и психотерапевтических подходов.

Цель - определение особенностей феноменологии психических расстройств у больных ЯБ ДПК, выявление механизмов их психогенеза и разработка эффективных методов коррекции.

Изучены характеристики и структура психопатологических расстройств; условия воспитания и развития больных ЯБ ДПК с оценкой преморбидных и морбидных личностных особенностей с помощью экспериментально-психологических методик и определения «личностного профиля» в сопоставлении с группой сравнения (больные хроническим калькулезным холециститом - ХКХ); психосоматические предиспозиции при ЯБ ДПК; психотравмирующие факторы, их структура, влияние на развитие и течение ЯБ ДПК; обоснование дополнительных методов лечения больных ЯБ ДПК: гештальтпсихотерапии (ГПТ) и сбалансированного антидепрессанта коаксила. язвенный болезнь психический расстройство

Обследовано 100 больных ЯБ ДПК в острой фазе рецидива, состоявших на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Пермской городской клинической больницы № 2 и 30 больных ХКХ в фазе обострения. Основой сбора информации явились данные истории болезни стационара, амбулаторной карты; оригинальная нестандартизированная карта больного, учитывающая характер жалоб, особенности анамнеза жизни и заболевания (ЯБ ДПК), выраженность клинической симптоматики ЯБ ДПК и характер психопатологических расстройств; экспериментально-психологические методики: восьмицветовой тест Люшера, опросник Леонгарда-Шмишека, Гиссенские соматический и личностный (Я) опросники.

В основную группу входили больные ЯБ ДПК без сопутствующих заболеваний (помимо реактивных состояний со стороны ЖКТ). Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинических проявлений. В 100 % случаев он был подтвержден при эндоскопическом исследовании. В группе сравнения (ХКХ) обследование проводилось однократно. Наличие группы сравнения было связано с необходимостью уточнения психосоматических звеньев реализации этих двух заболеваний (ЯБ ДПК и ХКХ), попыткой определения «личностных профилей», различий состояния психической сферы при «истинном психосоматозе» - ЯБ ДПК и «условном психосоматозе» - ХКХ.

Базисную терапию больным ЯБ ДПК проводили с использованием антисекреторных и антигеликобактерных средств, на основе стандартной «тройной» схемы - омепразол по 20-40 мг в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол по 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

Обследованные с диагнозом ЯБ ДПК ранее не состояли на учете у психиатра и не принимали психотропных препаратов. Среди них не оказалось лиц с последствиями органических поражений ЦНС, расстройствами психотического уровня. У всех 100 больных ЯБ ДПК выявлены психопатологические нарушения, в том числе и вегетативные расстройства, которые рассматривались в качестве обязательного компонента соматических и невротических расстройств. Что касается астенических проявлений, то они выполняют роль второго защитного этапа, который развивается после психовегетативного синдрома. Астенизация в этих случаях направлена на сохранение энергетического потенциала и устранение контакта с психотравмирующим агентом.

Таблица

Варианты неправильного воспитания

Психопатологическая симптоматика невротического уровня представлена 3 вариантами неврастеноподобного синдрома: с депрессивным (76 %), истерическим (9 %) и ипохондрическим (15 %) компонентами. При динамическом наблюдении в 58 % случаев выраженность психопатологических синдромов в процессе лечения уменьшалась или они полностью исчезали, а в 42 % остались неизменными и после рубцевания язвенного дефекта. Одним из главных психотравмирующих факторов (ПФ) при ЯБ ДПК является осознание тяжести и характера течения болезни (50 %). В 46 случаях мы встретились с выраженными реакциями личности на развившееся заболевание. Реакции подразделены на 3 группы: депрессивную (21), истероипохондрическую (15) и эйфорически-анозогнозическую (10). Более чем в 80 % случаев больные указывали на неправильное воспитание в детстве, причем превалировала «гипоопека», в 2 раза реже встречались «гиперопека» и «воспитание в условиях неполной семьи».

В качестве основного метода изучения структуры личности использован опросник Леонгарда-Шмишека. Среди больных ЯБ ДПК преобладали лица с циклоидными (58 %) и эпилептоидными (54 %) чертами личности. Гиссенский личностный опросник «Я» выявил низкие показатели по 1-й, 2-й, 4-й, 5-й, 6-й «шкалам» и высокие показатели 4-й «шкалы». Это свидетельствует о преобладании у больных ЯБ ДПК эмотивных, истероидных, эпилептоидных черт с «негибким» способом реагирования.

Таблица

Результаты применения опросника Леонгарда

Следует отметить отсутствие характерного «профиля личности больного ЯБ»: не выявлено специфических для ЯБ ДПК личностных черт, а отмечено лишь заострение личностных характеристик, которые могут способствовать ослаблению защитных механизмов организма, переходу эмоционального ответа в соматическое русло.

Различный уровень тревоги выявлен у большинства больных ЯБ ДПК, наиболее распространены низкие или умеренные уровни тревоги. По тесту Люшера основными группами актуальных проблем являются: «+2-7», «+4-7 «+5-7», «+2-0». Это свидетельствует о наиболее важных личностных целях у больных ЯБ ДПК: признание собственных прав, постоянная борьба за свободу, сопротивление внешним воздействиям, стремление избавиться от ограничений, избежать критики. Ни у одного из больных ЯБ ДПК не был выявлен т.н. «цветовой эталон» (34251607), независимо от фазы течения заболевания (рецидив, ремиссия). В 29 % случаев выраженность акцентуации сопоставима с личностными расстройствами и сопровождается социальной дезадаптацией. У больных ЯБ ДПК преобладают смешанные акцентуации, где главными составляющими являются циклоидные и эпилептоидные черты. Больные ЯБ ДПК отмечают преобладающую значимость ЖКТ для жизнедеятельности организма (36 %), в то время как приоритетное значение сердечно-сосудистой системы (ССС) признают только 22 %. 34 % из них указывают на появление болевых и/или диспептических расстройств при психоэмоциональном напряжении, 28 % - на возникновение расстройств со стороны ССС.

Анализ результатов применения Гиссенского соматического опросника показал преобладание сформированной направленности страдания в систему ЖКТ в 27±4,4 % (P<0,05); далее по частоте следовали: «давление жалоб» (15±3,6 %), наличие «ревматоидных жалоб» (12±3,2 %) и «истощения» (9±2,9 %). Для больных ЯБ ДПК вероятной точкой приложения психосоматического страдания является ЖКТ, что определяется биологическими детерминантами, однако этого мало для развития психосоматического заболевания: для его реализации необходимо участие личностного фактора.

Психотравмирующий фактор у больных ЯБ ДПК действует внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, является сильным, многоплановым, структурно и динамически сложным и длительно сохраняет свою актуальность. Главными психогенными факторами являются личностно-семейные коллизии и материальные проблемы. Женщины реагируют чаще на остро возникающие психогенные воздействия, а у мужчин имеют значение и хронические психотравмы. Влияние психогенного фактора на клиническое течение ЯБ ДПК зависит от его силы, длительности и объективной значимости.

У больных ХКХ реже встречаются отягощенная наследственность и детские эмоциональные депривации, соматическое реагирование при эмоциональных нагрузках. В их личностной структуре преобладают эпилептоидные (60 %), эмоционально-лабильные (60 %), психастенические (53 %) черты, а психотравмирующий фактор действует подостро и хронически.

У части больных ЯБ ДПК при лечении использовали гештальттерапию. Она обусловила достижение личностной компенсации и субкомпенсации, более быстрое и полное купирование невротических расстройств. При катамнестическом наблюдении спустя 1-1,5 года из 30 обследованных рецидивы ЯБ ДПК отмечены у 4 (13,3 %), причем лишь 2 больных повторно лечились в стационаре. У 5 чел. из 30 (16,6 %) определялись эмоциональные нарушения, но их интенсивность была меньше и не сопровождалась рецидивом ЯБ ДПК. В 100 % случаев отмечена редукция психопатологических расстройств. У 17 больных ЯБ ДПК для купирования психопатологических расстройств назначался коаксил в суточной дозе 37,5 мг (по 12,5 мг 3 раза в день), проводился этап купирующей терапии. Курс лечения 6 недель. Под влиянием коаксила уже с первых дней у больных наблюдались снижение интенсивности соматических жалоб и положительная динамика общего состояния. В 12 случаях положительный результат достигнут уже через 2-4 недели лечения, в 4 - улучшение наступило несколько позже. Коаксил был эффективен у больных ЯБ ДПК с элементами ипохондрической депрессии, при длительном отсутствии объективных признаков клинического улучшения и медленном рубцевании язвенного дефекта. При катамнестическом наблюдении в течение 1,5-2 лет в 2 случаях (12 %) наблюдались признаки обострения ЯБ ДПК и еще в 2 случаях (12 %) - появление невротических расстройств, но уже без соматических реакций.

Более благоприятное течение ЯБ ДПК у этих больных после комплексного стационарного лечения, улучшение их психологического состояния обусловлены не только противоязвенной терапией антисекреторными и антигеликобактерными средствами, но и использованием психотерапевтического и психофармакологического лечения. Наличие биологических детерминант (отягощенная наследственность, нарушение регуляторных механизмов гастродуоденальной зоны, приводящие к функциональным нарушениям; иммунодефицитарное состояние и т.п.) создает «биохимические трассы», по которым происходит реализация психотравмирующих воздействий на эту зону, что повышает ее значимость для жизнедеятельности всего организма, ее «заинтересованность» при стресс-реакциях, включающихся по механизму эмоциональной памяти. Особенности раннего развития и воспитания, определяющие в дальнейшем отсутствие навыков «гибкого» поведения (реагирования), способствуют при значимом конфликте направлению «вектора агрессии» внутрь и формированию личностных черт. Высокие показатели эмоционально-лабильных (характеризующихся чрезмерной чувствительностью и глубокими реакциями), эпилептоидных (обусловливающих инертность аффекта) и циклоидных (склонность к смене настроения, их зависимость от внешних событий) черт личности определяют возможность более сильного и продолжительного воздействия психотравмирующих факторов. Психотравмирующий фактор является «приводным ремнем», катализатором, инициирующим срыв адаптационных систем. В качестве первой «линии обороны» выступает психическая сфера (невротические расстройства являются нормальной реакцией в патологических условиях существования). При недостаточности компенсаторных механизмов для «выключения» индивидуума из «разрушающей» ситуации «вектор агрессии» переводится «на себя», в патологический процесс вовлекается соматическая сфера как субъективно более значимая и включаются механизмы саногенеза на всех уровнях. Это приводит к рубцеванию язвенного дефекта, устранению действия психотравмирующего фактора и рационализации переживаний. Несовершенство подобной адаптационной системы определяет хронический рецидивирующий характер течения заболевания и возможность повторного «срыва» защитных механизмов.

Литература

1. Губачев Ю.М., Либих С.С. Основы психосоматических взаимоотношений в клинике внутренних болезней // Психотерапия при соматических заболеваниях. Л., 1982. 14 с.

2. Перлз Ф. Практика гештальттерапии. М.: Ин-т Общегуманитарных исследований, 2001. 480 с.

3. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства // Журн. невропатологии и психиатрии. 1999. Вып. 4. С. 4-16.

4. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. 384 с.

5. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клин. медицина. 1994. № 4. С. 65-67.

6. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 1998. № 3. С. 35-41.

7. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / Пер. с нем. М., 1999. 376 с.

8. Stacher G., Bauerfeind A., Blum A.L. Psyche, zentrales Nervensystem und Gastrointestinaltrakt // Dtsch. med. Wschr. 1986. Bd III, № 21. S. 828-833.

9. Gyr K., Meier R. Stressulcuskrankheit und deren Prophylaxi. Aktualle Analyse // Schweiz. med. Wschr. 1989. Bd 119, № 13/14. S. 423-429.

Размещено на Allbest.ru