Влияние комплексной психотерапии на формирование адаптивных механизмов психологической защиты у больных шизофренией с различной выраженностью дефицитарных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние комплексной психотерапии на формирование адаптивных механизмов психологической защиты у больных шизофренией с различной выраженностью дефицитарных расстройств

А.В. Голенищенко

Оренбург, Государственная медицинская академия

Резюме: Представлены результаты изучения влияния психотерапевтических подходов (когнитивной, семейной и театрпсихотерапии) на формирование адаптивных механизмов психологической защиты у больных шизофренией с разной выраженностью дефицитарных расстройств с использованием экспериментально-психологических методик: шкалы FKBS (Fragebogen zu Konfliktbewdltigungs-strategien), разработанной U. Hentschel et al. (1988), для определения механизмов психологической защиты и Шкалы SBAK («Selbstbeurteilung von Abwehrkonzepten»), разработанной W. Ehlers и R. Peter (1989), для оценки выраженности механизмов психологической защиты. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности проведенных психотерапевтических мероприятий.

Ключевые слова: психотерапия; психотерапевтические методы; механизмы психологической защиты при шизофрении.

психотерапевтический методика шизофрения психологическая защита

Abstract: The article presents results of study the influence of psychotherapy methods (cognitive, family, theatre-therapy) in correcting the psychological defense mechanisms of schizophrenia patients with various expression of sick changing personality with the use of experimental-psychological methodics SVAK and FKBS. Receiving data nortified the high efficacy of psychotherapy measures.

Роль психологических факторов в генезе нарушений психической адаптации обусловлена влиянием интрапсихических конфликтов личности, связанных с индивидуальными характеристиками защитно-совладающего поведения, включающего в том числе механизмы психологической защиты (МПЗ). L. Pearlin, C. Schooler (1978), D. Magnusson (1982), B. Toerestad et al. (1985) постулируют, что стабильные структурные части личности и социальная среда предопределяют процессы совладания. B.J. Felton, T. A. Revenson (1984), H.R. Moos (1984), Ch. Holahan, H.R.Moos (1987), M. Beutel (1988) считают, что факторы внешней среды и система самости определяют стабильность копинг-поведения. Защита обеспечивает интрапсихическую регуляцию (переработку аффекта на подсознательном уровне). Изучение процесса адаптации необходимо для оценки факторов, влияющих на эффективность психотерапевтического лечения больных как с пограничной психопатологией, так и с психозами, в частности шизофренией. В клинической картине шизофрении после каждого перенесенного состояния с активной психопатологической симптоматикой повышается удельный вес негативных расстройств более чем на 25 % (Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., 2005). Механизмы психологической компенсации в процессе развития заболевания становятся актуальными, особенно на этапе формирования ремиссии. При редукции болезненных проявлений возрастает значение биопсихосоциальных адаптационных механизмов, включая механизмы психологической адаптации, в частности, МПЗ. Исследование динамики одной из составляющих защитно-совладающей системы больных шизофренией, возникающей в результате дополнительного (к психофармакотерапии) психотерапевтического воздействия дает возможность оценить эффективность последнего.

Цель - изучить эффективность психотерапевтических подходов (когнитивного, семейного, театрпсихотерапии) на формирование адаптивных МПЗ пациентов, страдающих шизофренией с различной выраженностью дефицитарных расстройств. В исследование были включены 150 пациентов, проходивших стационарное лечение в общепсихиатрических мужских и женских отделениях Оренбургской ОКПБ № 2 с 2002 по 2006 г., возраст которых составил от 18 до 59 лет, 81 женщина и 69 мужчин, страдающих шизофренией (по критериям МКБ-10). Из них 52 % (78 чел.) составили больные параноидной шизофренией, 10 % (15 чел.) - кататонической, 7,3 % (11 чел.) - простая форма, 16,6 % (25 чел.) - шизоаффективными и 14 % (21 чел.) - шизотипическими расстройствами. Длительность болезни составила от 2 до 27 лет. Типы течения заболевания: шубообразный - 50,6 %, непрерывный - 35,3 %, рекуррентный - 14,1 %. Для стандартизованной оценки векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определения клинического профиля больного, регистрации позитивных и негативных синдромов в соответствии с концепцией T. Crow (1980) и N. Andreasen (1982) и критериями МКБ-10 были выделены 2 группы пациентов. В 1-й группе (97 чел. - 64,7 %) в клинической картине преобладала позитивная симптоматика, сохранялась относительная социальная адаптация на всем протяжении болезни, что позволяло больным наблюдаться и получать амбулаторное лечение у психиатра, без госпитализации в стационар свыше года (выявлялась некоторая аутизация, формальность критики, нежелание вспоминать о перенесенных болезненных расстройствах). Во 2-й группе (53 чел. - 35,3 %) с преобладанием негативной симптоматики отмечалась недостаточная преморбидная на протяжении болезни адаптация, частые обострения, приводящие к повторным госпитализациям в стационар в течение года, когнитивные нарушения, эмоциональное уплощение, речевая бедность, недостаток мотивации, снижение психической активности.

Результаты. Использовались экспериментально-психологические методики, объективирующие результаты психотерапии: FKBS, SBAK (динамика МПЗ). Экспериментально-психологическое исследование больных проводилось дважды: до ПТ (на этапе редукции активной психопатологической симптоматики) и по ее окончании (перед выпиской из стационара).

Таблица

Динамика механизмов психологической защиты у больных шизофренией в процессе психотерапии

По методике изучения МПЗ FKBS у больных шизофренией в 1-й группе (с преобладанием позитивной симптоматики) по шкалам «обращение против объекта» (р <0,01), «проекция» (р<0,01) и «рационализация» (р<0,05) отмечалось достоверное снижение показателей после проведения психотерапевтических мероприятий. Недостоверными оказались различия по шкалам «отрицание» (р>0,05) и «обращение против себя» (р>0,05), однако отмечалась тенденция к уменьшению показателей этих параметров. Эти данные указывают на увеличение возможностей к продуктивному взаимодействию больных с окружающими, появлению у них уверенности в своей положительной социальной репутации. Во 2-й группе больных (с преобладанием негативных изменений), свидетельствующих о более неблагоприятном течении заболевания, наибольшее снижение показателей после психотерапии отмечалось по защитным механизмам: «обращение против объекта» (t=2,03, p<0,05), «отрицание» (t=10,6, p<0,05) и «обращение против себя» (t=9,4, p<0,05). Недостоверными оказались различия до и после психотерапевтических мероприятий по шкалам «проекция» (р>0,05) и «рационализация» (p>0,05). Хотя после курса лечебно-реабилитационных мероприятий показатели механизмов зрелых, «высшего» порядка защит («рационализации» и «проекции») не только не увеличивались, но и уменьшились (достоверно в 1-й и недостоверно во 2-й группах), тем не менее, это может свидетельствовать о положительных изменениях, в частности, об уменьшении рациональных построений для объяснения неприемлемых поступков. На поведенческом уровне в обеих группах указанная динамика защит приводит к меньшей злопамятности, мстительности, обидчивости, подозрительности, враждебности, уменьшается обостренное чувство несправедливости, несговорчивость, сензитивность к критике и замечаниям, требовательность к другим. Эффект ПТ в данных группах проявляется и в том, что у пациентов снижается уровень агрессии, направленной на себя (аутоагрессия - самообвинение, глубокое переживание вины, суицидальные тенденции).

Для более дифференцированной оценки структуры защитно-приспособительного поведения и степени напряженности отдельных МПЗ использовался опросник SBAK. Особенность этой методики состоит в том, что «сырые» баллы переводятся в стандартные, которые показывают условное расположение испытуемых в выборке стандартизации: показатели от 1 до 3 стандартных баллов указывают на отсутствие исследуемого МПЗ; от 4 до 6 баллов - оптимальную представленность защитного механизма; от 7 до 9 баллов - высокую степень напряженности исследуемой защиты. Это позволяет получить более точные данные, чем при использовании опросника FKBS. В обеих группах больных достоверными оказались различия по шкалам «рационализация», «отрицание», «регрессия») и «избегание социальных контактов». Сравнение средних значений до и после ПТ по шкале «обращение против объекта» оказалось не значимым (р>0,05). В ходе психотерапевтических мероприятий в группе больных шизофренией с преобладанием позитивной симптоматики достоверно снизились показатели «отрицания» и «регрессии» (t=4,54, р<0,01 и t=3,0, р<0,01). Снижение показателей «регрессии» указывает на уменьшение зависимости субъекта от окружающих, склонности к мистике и суевериям, импульсивности, конформизма в антисоциальных группах. Одним из наиболее значительных эффектов (в социальном плане) психотерапии в этой группе больных является достоверное снижение показателей «избегания социальных контактов» (t=4,28, р<0,01). Психологически это проявляется улучшением контактов с окружающими, снижением стремления к ограничению поля деятельности привычными и доступными способами, уменьшением межличностных конфликтов из-за неэффективного выполнения пациентами социальных ролей с тенденцией к уходу от общения или к защитной агрессии.

В группе больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств выявилось достоверное снижение показателей «отрицания» (t=4,67, р<0,01), степени напряженности «регрессии» (t=3,29, р<0,01), «избегания социальных контактов» (t=2,25, р<0,05). В процессе ПТ у больных шизофренией обеих групп статистически значимо снижается степень напряженности, сверхнормативное использование протективных (примитивных, незрелых, более простых) защитных механизмов - «отрицание», «обращение против себя» (мазохизм), «регрессия», «обращение против объекта», «избегание социальных контактов» при сохранении в целом выявленной в начале структуры. Достоверное снижение этого модуля защит позволяет констатировать высокую эффективность использования психотерапии в системе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией. У всех обследуемых отмечалось общее повышение самооценки, снижение уровня тревоги и аутоагрессии, актуализировалась способность регулировать внутреннее напряжение, повысился порог фрустрации, увеличилась тенденция к дифференцировке границ «Я»; все это связано с большей адаптивностью и гибкостью используемых МПЗ личности. В то же время у больных шизофренией обеих групп (с преобладанием позитивной и негативной симптоматики) в процессе психотерапевтических воздействий не выявляется роста дефинзивных, вторичных, более зрелых защит - рационализации и проекции. Это может объясняться а) ригидностью, жесткостью защитного стиля психически больных, не позволяющего в короткие сроки обеспечить глубокое изменение структуры защитно-приспособительного поведения; б) относительной «нечувствительностью» зрелых МПЗ к психотерапевтическим воздействиям, обусловленным функционированием «промежуточного» защитного стиля, который формируется в процессе глубинно-личностных изменений и в дальнейшем сменяется оптимальным, осознанным, адекватным и адаптивным использованием механизмов редукции тревоги.

Исследование эффективности психотерапии (когнитивной, семейной и театртерапии) у больных шизофренией, вне зависимости от преобладания позитивной или негативной симптоматики в психопатологической картине заболевания, свидетельствует о комплексной положительной реконструкции подсознательной (МПЗ) личностной структуры ее составляющих. Статистически значимо снижается использование больными примитивных, незрелых, препятствующих реадаптации МПЗ, в связи с чем определилась тенденция к большей адаптивности и гибкости ПЗ с повышением самооценки, снижением уровня тревоги и аутоагрессии, актуализацией способности к регулированию внутреннего напряжения, ростом порога фрустрации, увеличением тенденции к дифференцировке границ «Я». Подобная реконструкция личностной структуры под влиянием психотерапии обуславливает предпосылки лучшей (чем в случаях применения только психофармакотерапии) адаптации (социализации) больных в повседневной жизни.

Литература

1. Бассин Ф. В. О «силе Я» и «психологической защите» // Вопр. философии. - 1969. - № 2.

2. Бабин С. М. Психотерапия и биологические методы лечения в клинической практике (взаимодействие психотерапии и психофармакотерапии) // Обозрение психиатрии и мед. психологии. - 2004. - № 2. - С. 17--18.

3. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.,1988.

4. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. - М., 1999.

5. Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. - СПб., 1993.

6. Вид В. Д., Воловик В. М., Гончарская Т. В., Днепровская С. В. Методы групповой психотерапии психически больных : метод. рекомендации МЗ РСФСР. - Л., 1982.

7. Грановская Р. М., Никольская И. М. Защита личности (психолог. механизмы). - СПб. : Знание,1999.

8. Кабанов М. М. Смена парадигм в современной медицине (от организмоцентрических к эволюционно-популяционной) // Обозрение психиатрии и мед. психологии. - 1994. - № 4. - С. 7--12.

9. Клубова Е. Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика мед. психологии и психотерапии. - СПб., 1994. - С. 77.

10. Felton B. J., Revenson T. A. Coping with chronic illness: A study of illness controllability and the influence of coping strategies on psychological adjustment // J. Consult. Clin. Psychol. - 1984. - V. 52, № 3. - P. 343--353.

11. Felton B. J., Revenson T. A., Hinrichsen G. A. Coping and adjustment in chronically ill adults // Soc. Sci. Med. - 1984. - V. 18. - P. 889--898.

12. Holahan C. J., Moos R. H. Personal and contextual determinants of coping strategies // J. Personal. Soc. Psyсhol. - 1987. - № 5. - P. 945--955.

13. Magnusson D. Situational determinants of stress: An interactional perspective // L. Goldberger, S. Breznitz (eds.) Handbook of stress. - New York : Free Press, 1982. - P. 231--253.

14. Pearlin L. I., Schooler C. The structure of coping // J. Health Soc. Behav. - 1978. - V. 19. - P. 2--21.

15. Torestad B., Olan A., Magnusson D. Coping, control, and experience of stress : An interactional perspective // Reports from the Department of Psychology, University Stockholm. - 1985. - V. 643. - P. 19--95.

16. Zubin J., Spring B. A new view of Schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. - 1977. - V. 86. - P. 103--126.