Психические органические расстройства у пациентов соматической сети (распространенность, клиника, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психические органические расстройства у пациентов соматической сети (распространенность, клиника, терапия)

В.Ф. Лебедева, В.Я. Семке; ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме

Органические психические расстройства у больных соматической поликлиники среди прочих психических расстройств явились наиболее многочисленной группой (36,8 %, или 8,1 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой). Диагностические сложности психических органических расстройств обусловлены проблемой коморбидности с соматической патологией и присутствовали в клинической структуре соматовегетативных симптомов у 45,8 % пациентов. Освещены вопросы терапии психических органических расстройств, среди которых ведущими являлись психофармакотерапевтические.

Abstract

Organic mental disorders in patients of general hospital among other mental disorders appeared to be the largest in number group (36,8 %, or 8,1 per 1000 of the population served by primary care unit). Diagnostic difficulties of mental organic disorders are conditioned by the issue of comorbidity with somatic pathology and were present in clinical structure of somatovegetative symptoms in 45,8 %of patients. Issues of the therapy of mental organic disorders among which psychopharmacotherapeutic were the leading ones.

психический патология соматический больной

Психические расстройства органической этиологии являются актуальной проблемой современной психиатрии. Значимость проблемы объясняется высокой распространенностью этих расстройств среди общего числа больных с психическими расстройствами (ПР), что нашло подтверждение и в наших исследованиях. В структуре психической патологии, коморбидной с соматическими заболеваниями, психические органические расстройства установлены в 36,8 % случаев, что составило 8,1 на 1 000 населения, обслуживаемого данной поликлиникой (табл.).

Доминирующее место органических расстройств в диагностическом распределении пациентов психогигиенического кабинета соматической поликлиники обусловлено рядом причин, прежде всего ростом численности группы населения пожилого и старческого возрастов со свойственными и наиболее частыми для них психическими органическими нарушениями церебрально-сосудистого генеза; преобладанием органических расстройств сосудистого генеза вследствие гипертонической болезни, рост которой наблюдается в общей популяции и медицинской практике (Крылов А.А., Крылова Г.С., 2001; Александровский Ю.А., 2002).

В нашем исследовании органические ПР сосудистого генеза составили 46,6 %, травматического - 27,9 %, смешанного (травматического, соматогенного и сосудистого) - 19,5 %, постэнцефалопатические расстройства - 6,0 %.

Таблица 1. Распределение пациентов с психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией, нуждающихся в систематической терапии, в зависимости от половой структуры

Примечание. Достоверность различий по Р - между мужским и женским полом

Рис. 1. Распределение пациентов с органическими психическими расстройствами в зависимости от генеза заболевания

В соответствии с МКБ-10 психические органические расстройства распределялись следующим образом: органическое астеническое расстройство - 39,7 % (98 чел.), или 3,2 на 1000 населения, обслуживаемого территориальной поликлиникой; органическое расстройство личности - 20,0 % (50 чел.), или 1,6; органический амнестический синдром - 14,2 % (36 чел.), или 1,2; органическое тревожное расстройство - 10,7 % (27 чел.), или 0,9; галлюциноз - 5,1 % (13 чел.), или 0,4; бредовое расстройство - 2 % (5 чел.), или 0,2; постэнцефалитический синдром - 6,0 % (15 чел.), или 0,3. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,6.

Наибольшее количество пациентов с органическими ПР представлено возрастной группой 40--70 лет (60,1 %). Достоверно (Р<0,005) чаще психические органические расстройства травматического генеза имели место у лиц в возрасте 30--49 лет, сосудистого генеза - в возрасте старше 50 лет. Своевременная диагностика психических органических расстройств, особенно на ранних этапах, затруднена из-за соматизированной окраски предъявляемых жалоб и высокой коморбидности с соматической и неврологической патологией. Соматические и вегетативные симптомы, определяющие состояние пациентов с психическими органическими расстройствами, выявлены у Ѕ всех пациентов с данной патологией.

Рис. 2. Характеристика психопатологических и соматических симптомов у пациентов с органической психической патологией

Среди симптомов соматовегетативного характера достоверно чаще (p<0,005) регистрировались вегетативные боли (52,4 %), нарушение сна (46,7 %), лабильность пульса и неустойчивое АД (30 %), головокружение (23,8 %). Среди психопатологических симптомов сниженное настроение выявлено в 22,4 % случаев, слезливость - в 21 %, чувство одиночества - в 20,0 %, раздражительность - в 20,5 %, тревога - в 13,3 %, расстройства восприятия - в 10,5 %.

Одним из факторов, определяющих доминирование соматопсихических и вегетосоматических расстройств, был высокий процент сопряженности ПР с соматоневрологической патологией. С возрастом частота коморбидной соматической патологии возрастала, что, возможно, обусловлено физиологическими особенностями стареющего человека. Один диагноз соматической патологии в качестве коморбидного установлен у 32,3 % пациентов, а у остальных выявлены по 2, 4 и более заболеваний.

Рис. 3. Коморбидная соматическая патология у больных с психическими органическими расстройствами, выявленными в общесоматической сети

Соматическая патология представлена следующим образом: гипертоническая болезнь - 45,8 %, дисциркуляторная энцефалопатия - 13,1 %, церебральный атеросклероз - 22,3 %, остеохондроз шейного отдела позвоночника - 10,0 %, болезни ЖКТ - 12,7 %, ИБС - 8,8 %, заболевания печени - 8,4 %, заболевания мочеполовой системы - 8,4 %, ВСД - 7,6 %, эндокринная патология - 6,4 %.

В соответствии с синдромальным рангом ПР астенический синдром установлен у 56,6 % пациентов (с доминированием астеновегетативного синдрома - 28,6 %), аффективный - у 21,4 % (с преобладанием тревожно-депрессивного - 11,9 %), неврозоподобный - у 13,1 % (с преобладанием сенестопатического - 2,4 %), психопатоподобный - у 7,2 % (с превалированием эксплозивного - 1,4 %), галлюцинаторный - у 4,0 % (с доминированием тактильных галлюцинаций - 1,9 %). Астенический синдром характеризовался эмоциональной неустойчивостью, гиперестезией, повышенной истощаемостью психических процессов, головокружением, нарушениями сна. В клинической картине наблюдались возбудимость, вспыльчивость, обидчивость, неустойчивость внимания, утомляемость. Аффективные расстройства у больных отличались сложной структурой аффекта: депрессии сопровождались высоким уровнем тревожности, чувством тоски, апатии, вялости в течение дня, повышенной раздражительностью. Наряду с ведущей аффективной симптоматикой довольно частыми были сенестопатические ощущения. В клинике аффективных расстройств сосудистого генеза преобладали тревога, суетливость, ипохондричность, эмоциональная лабильность, поверхностный сон. Аффективные расстройства травматического генеза характеризовались дисфорией, дистимией, расстройством сна, ухудшением взаимоотношений с окружающими. Аффективным расстройствам смешанного генеза (травматического и сосудистого) свойственны телесные сенсации, быстрое формирование ипохондрических идей. Депрессивные расстройства настроения возникали после психотравмирующей ситуации (утрата близкого человека, отсутствие эффекта от лечения, наличие тяжелого заболевания соматического характера), аутохтонное развитие депрессий наблюдалось значительно реже.

Органические аффективные расстройства с сопутствующей эндокринной патологией характеризовались апатией, вялостью, снижением двигательной активности, явлениями деперсонализации и тенденцией к затяжному и прогредиентному течению. Коморбидная соматическая патология неблагоприятно влияла на течение органического ПР. Наличие соматической патологии усиливало внутреннюю тревогу за состояние здоровья, отмечались жалобы соматического характера, склонность ухода в болезнь, ограничение социальных связей. При нарастании тяжести соматического состояния выявлено сокращение собственно психопатологических симптомов, нарастание телесных ощущений и более быстрое формирование аномального склада личности.

У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью психоорганический синдром сопровождался аффективными, фобическими и паническими расстройствами. У больных с коморбидной патологией ЖКТ психоорганический синдром сочетался с сенестоипохондрическим и истероипохондрическим расстройствами. В случаях сочетания ГБ с атеросклерозом, цереброваскулярными расстройствами тревога была постоянной, не связанной с ухудшением психического состояния, сопровождалась обилием сенестопатий, иногда достигающих уровня тактильных галлюцинаций.

Наличие множественных звеньев патогенеза органических ПР обусловливает необходимость применения патогенетической и комплексной терапии. Интеллектуальные, эмоциональные, аффективные расстройства требовали длительного неврологического и общемедицинского лечения. Ведущее место в патогенетической терапии отводилось нейрометаболическим церебропротекторам, ангиопротекторам, антиоксидантам, рассасывающей и дегидратационной терапии, витаминотерапии. Психотерапия и психофармакотерапия назначались в соответствии с основным синдромом-мишенью. При преобладании астенических (эмоционально-лабильных) расстройств назначались ноотропы (кортексин, луцетам, энцефабол, пирацетам, церебролизин), препараты растительного происхождения стимулирующего действия (элеутерококк, настойка аралии, экстракт родиолы розовой), дневные транквилизаторы (мезапам, рудотель, грандаксин), для коррекции нарушений сна - ивадал, беллатаминал в сочетании с сонапаксом или микстурой Краснушкина.

При выраженных интеллектуально-мнестических нарушениях применялись глиатилин, акатинол. При органических расстройствах личности наряду с корректорами поведения (сонапакс, неулептил) и седативной терапией (пропазин, хлорпротиксен) ведущее значение уделялось психотерапевтическим и психолого-коррекционным методам, направленным на упорядочение межличностных отношений и восстановление социального функционирования. Выбор программ реабилитации и психотерапии определялся комплексом клинико-социальных факторов, этапом заболевания, типом и вариантом изменения личностной структуры, степенью деструктивно-прогредиентной тенденции органического процесса, состоянием механизмов социально-производственной адаптации, уровнем образования. При наличии депрессивных расстройств наиболее эффективными были амиксид, азафен, оксилидин, эглонил в сочетании с транквилизаторами, обладающими вегетостимулирующим действием (сибазон, седуксен), и финлепсином. При лечении сенестопатических ощущений более эффективно было применение эглонила в сочетании с альпрозаламом или транксеном, при резистентных состояниях присоединялись терален или галоперидол в малых дозах. При лечении органических ПР в старческом возрасте использовались нейролептики и антидепрессанты, транквилизаторы назначались в редких случаях из-за их миорелаксирующего действия. При наличии тяжелых аффективных, сложных личностных расстройств, обманах восприятия пациенты направлялись в психиатрический стационар.

Поддерживающая терапия была достаточно продолжительной, так как психические органические расстройства являлись следствием церебральной недостаточности различной степени выраженности. Даже при условии хорошего физического самочувствия поддерживающая терапия, включавшая элементы базисной терапии, проводилась дважды в год в осенне-весенний период. Психопрофилактические мероприятия сохраняли свою актуальность как в период обострения заболевания, так и в период послабления ремиссии. Наблюдение пациентов на катамнестическом этапе осуществлялось совместно с врачами-интернистами.

Таким образом, основные принципы лечения органических ПР в общей медицине во многом сходны с методами, применяемыми в психиатрической практике. Ведущим методом терапии психических органических расстройств в общесоматической сети является психофармакотерапия, которая может осуществляться интернистами, но требует профессионального сотрудничества между врачом общего профиля и психиатром.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях // Психиатрия и психофармакология. - 2002. - № 1. - С. 4--7.

2. Крылов А.А., Крылова Г.С. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. - 2001. - № 6. - С. 56--57.

3. Mayou R.A., Hawton K.E. Psychiatric disorder in the general hospital // Brit. J. Psychiatry. - 1986. - V. 149. - P. 172--190.

4. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, диф.диагностика, лечение). - М.: Изд-во «Триада-Х», 2000. - 256 с.

5. Менделевич В.Д., Соловьева С.А. Неврозология и психосоматическая медицина. - М.: МедИнформ, 2000. - 608 с.

Размещено на Allbest.ru