Трудовая дезадаптация больных паническим расстройством с агорафобией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФПДО Московский государственный медико-стоматологический университет

Трудовая дезадаптация больных паническим расстройством с агорафобией

Д.Б. Цыганков, Д.А. Терехова, Э.Г. Агасарян

Целью исследования являлось изучение социальной дезадаптации невротических больных в рамках групп с самостоятельным ПР (140 пациентов) и ПР, коморбидным с алкоголизмом (104 пациента). Было показано, что наличие панического расстройства приводит к выраженной социально-трудовой дезадаптации. Несмотря на то что подавляющая часть больных после развития заболевания либо теряла работу, либо вынуждена была работать со снижением квалификации, такие пациенты редко получали инвалидность по паническому расстройству. У пациентов с ПР, коморбидным с алкоголизмом, выраженность трудовой дезадаптации была более высокой. После терапии панического расстройства на момент катамнестического исследования (через 1 год) наблюдалось выраженное улучшение трудового и социального статусов пациентов в обеих группах. Ключевые слова: паническое расстройство, панические атаки, алкоголизм, нетрудоспособность, социальная дезадаптация.

Labour dysadaptation in patients with panic disorder. D. B. Tsygankov, D. A. Terekhova, E. G. Agasaryan

Aim of this research was to study social dysadaptation in patients with panic disorder(140 patients) and panic disorder comorbid with alcohol dependence(104 patients). We investigated that panic disorder leads to social and labour dysadaptation. Big part of patients lost work or worked with lowering of qualification. But patients with these disorders rare had been registered as disabled persons. Patients with panic disorder comorbid with alcoholism, degree of labour dysadaptation was higher. In catamnesis (one year after treatment) we observed improvement of social and labour adaptation in both groups of patients.

Паническое расстройство широко распространено в популяции. Хотя известно, что агорафобическая симптоматика, часто присоединяющаяся к этому заболеванию, накладывает ряд ограничений как на повседневную жизнь и ограничивает способности больных к передвижению, не вполне ясно влияние этих расстройств на трудовую и социальную адаптацию больных. До поступления в стационар эти больные бессистемно лечатся у терапевтов, неврологов, частных психотерапевтов в амбулаторном порядке, тем не менее, заболевание прогрессирует, присоединяются дезадаптирующая агорафобическая симптоматика, коморбидные расстройства.

Целью настоящего исследования являлось изучение социальной дезадаптации невротических больных в рамках групп с самостоятельным ПР и ПР, коморбидным с алкоголизмом. Было обследовано 140 больных с паническим расстройством и агорафобией (группа ПР), проходивших лечение в клинике неврозов, и 104 пациента наркологического стационара с хроническим алкоголизмом в анамнезе, у которых на фоне ремиссии алкогольной болезни развивалось паническое расстройство с агорафобией. Для облегчения состояния такие больные прибегали к алкоголю, как терапевтическому средству, в результате развивался рецидив алкогольной болезни с утяжелением её течения и декомпенсацией больного (группа ПР+АБ). Средний срок возобновления приема спиртного после развития ПР составлял 2--5 месяцев. Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявлялись на всех уровнях функционирования - личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывал выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику панического расстройства, отрицательно сказывался на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии; поэтому был необходим специализированный подход к лечению этой группы больных.

В группе пациентов с ПР с агорафобией преобладали больные женского пола (64,3 %), средний возраст составил 37,5±6,3 года. В группе с коморбидными ПР и АБ 69,2 % пациентов были мужского пола, средний возраст больных составил 36,1±7,8 года.

Большинство пациентов имели среднее, общее или специальное образование. Среди больных паническим расстройством у большинства было среднее специальное образование, у 25,7 % - высшее. В группе ПР+АБ высшее образование получили менее 20 % обследованных во всех группах. 11,54 % обследованных поступили в вуз, но не закончили обучение.

Средняя длительность ПР на момент поступления составляла 5--6 лет. В группе ПР агорафобическая симптоматика появлялась в картине заболевания через 3,2±1,8 года, характеризуясь постепенным утяжелением, сужением границ безопасности пациентов, расширением фобических расстройств, что постепенно приводило к трудовой и социальной дезадаптации данной группы пациентов. В группе ПР+АБ выраженная агорафобия развивалась быстрее, чем в группе пациентов без алкоголизма (р<0,05), в среднем через 1,2±0,6 года после дебюта ПР и значительно декомпенсировала больных.

Частота панических атак на момент поступления составляла 9,3±3,2 раза в месяц в группе ПР и 11,72±3,01 раза в месяц в группе ПР+АБ (р<0,05). При этом необходимо учитывать, что частота ПА после развития агорафобической симптоматики у больных значительно снижалась в связи с избегающим поведением в отношении мест, в которых они могли бы развиться. Отмеченные панические атаки возникали чаще всего в домашних условиях или при вынужденном выходе «за безопасные границы».

Для лечения пациентов в условиях стационара применялись комплексные дифференцированные схемы терапии с учетом варианта течения заболевания. Использовались комбинации антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков, а также новые системы психотерапевтического подхода к таким больным.

Параметры трудовой адаптации пациентов с ПР с агорафобией оценивались дважды: при поступлении и катамнестически (через год после проведенного лечения). Качество ремиссии оценивалось по следующим параметрам: 1) полное выздоровление с исчезновением ПА и агорафобической симптоматики; 2) неполное выздоровление с исчезновением ПА, но сохранением агорафобической симптоматики и избегающего поведения.

У ряда пациентов продолжали возникать панические атаки, хотя их частота достоверно снизилась и составила 1,8±1,3 раза в месяц в группе ПР+АБ и 2,1±1,9 раза в месяц в группе ПР+АБ. Также снижалась субъективная тяжесть приступа, отмечалось меньшее количество вегетативных и психических симптомов. В группе пациентов с коморбидной АБ после лечения в 90,38 % случаев наблюдалась терапевтическая ремиссия алкоголизма в течение года.

Таблица 1

Качество ремиссии больных ПР с агорафобией

В группе ПР+АБ отмечена более выраженная тенденция к неполному выздоровлению в связи с сохранением в ряде случаев влечения к алкоголю и появлением ситуационно обусловленных ПА (в структуре ААС).

Отмечались следующие ограничения в трудовом функционировании больных паническим расстройством с агорафобией (табл. 2).

Чаще всего пациенты начинали ограничивать объём выполняемой работы, избегали замкнутых помещений, поручений, связанных с дальними поездками, командировками, публичными выступлениями, ночными сменами. Со временем, если работа была удалена от дома, возникали трудности с использованием транспорта. Больные часто разрабатывали сложные маршруты с использованием наземного транспорта, чтобы избежать поездки в метро. При отсутствии адекватной терапии фобические переживания начинали постепенно затрагивать и наземный транспорт, что приводило к необходимости смены работы.

трудовая дезадаптация агорафобия

Таблица 2

Ограничения по месту расположения работы больных ПР с агорафобией

Примечание. * - p<0,05; ** - суммарное значение превышает 100 %, так как одновременно наблюдались несколько ограничивающих факторов.

20,7 % больных в группе ПР и 26,9 % пациентов в группе ПР+АБ на момент поступления могли работать только в пределах дома. Катамнестически отмечено достоверное сокращение агорафобической симптоматики и избегающего поведения.

Избегающее поведение приводило к трудовой дезадаптации (табл. 3, рис. 1).

Таблица 3

Социальный статус больных ПР с агорафобией

До болезни свыше 75 % обследованных в обеих группах работали. Доля безработных в группе ПР+АБ была выше (10,6 %), что было связано с наличием алкоголизма в анамнезе. На момент обследования 31,4 % пациентов с изолированным ПР и 41,3 % пациентов из группы ПР+АБ не работали в течение полугода и более, ещё 28,6 и 26,9 % соответственно занимались домашним хозяйством и поисков работы не предпринимали.

Рис. 1. Динамика доли работавших больных ПР с агорафобией

После проведенного лечения доля работавших составила 69,3 % (97 человек) в группе ПР и 59,6 % (62 человека) в группе ПР+АБ, а доля безработных сократилась до 11,4 и 15,4 % соответственно.

Скорость устройства на работу зависела от качества ремиссии (в обеих группах). Так, доля больных с полным выздоровлением составляла 61,0 % устроившихся на работу в течение года после проведенного лечения; 28,3 % нашедших работу приходилось на больных с сохраненной агорафобией и только 10,7 % трудоустроившихся составляли больные с сохранившейся симптоматикой ПА - за счет снижения интенсивности и частоты приступов.

Больные ПР могли длительное время находиться в поиске территориально близкой работы, при этом часто соглашались на работу со снижением квалификации или на неквалифицированный труд (табл. 4). Так, при поступлении только чуть больше трети больных ПР (35,7%) и лишь 15,2 % больных коморбидными ПР и АБ имели работу по специальности.

Таблица 4

Трудовой статус работавших пациентов с ПР и агорафобией

Примечание. * - p<0,05 при сравнении с ситуацией при поступлении.

В результате проведенного лечения в обеих группах достоверно снизилась доля больных, выполняющих неквалифицированную работу, больше больных получили возможность работать по специальности.

Из-за выраженной агорафобии и ПА больные были вынуждены часто менять работу. Лишь около трети работающих больных в группе ПР (35,7 %) и четверти пациентов в группе ПР+АБ (26,7 %) сохраняли за собой постоянное место работы в течение последнего года, свыше половины пациентов 1--2 раза меняли работу, остальные обследованные переходили на новое место работы более 3 раз. Больные либо увольнялись в связи с частыми опозданиями, связанными с длительными объездными маршрутами (нередко при возникновении приступов больные выходили на середине пути и пользовались наземным транспортом или такси), либо за пропуски, когда больные в связи с возникновением приступа дома вовсе не приходили на работу. Часто больные сами бросали работу в связи с осознанием невозможности пользоваться транспортом. В группе ПР+АБ большая часть смен работы была связана с увольнением, преимущественно из-за проблем с алкоголем. Через год после проведенного лечения 77,3 и 67,4 % обследованных в группах ПР и ПР+АБ соответственно имели постоянное место работы (p<0,05 при сравнении с ситуацией до лечения); 3 и более раза начинали работать на новом месте только больные с сочетанным алкоголизмом и ПР (6,5 % случаев).

Информативными показателями трудовой адаптации являются временная и стойкая нетрудоспособность, число и длительность госпитализаций, число обращений за скорой медицинской помощью. Была проведена оценка этих показателей за предшествующий поступлению в клинику год и катамнестически (через год после проведенного лечения).

В течение предшествовавшего поступлению в клинику года работающим пациентам вне стационара было выдано в среднем 6,9±3,2 и 8,1±2,7 больничных листа для групп ПР и ПР+АБ соответственно (р<0,05). Основной причиной временной нетрудоспособности значилось повышение АД во время ПА, чаще всего выставлялся диагноз «гипертонический криз». Средняя длительность случая временной нетрудоспособности при амбулаторном лечении составила 13,5±3,7 дня в группе ПР и 15,2±5,1 дня в группе ПР+АБ (р<0,05). Катамнестически эти показатели снизились до 4,5±1,7 (р<0,05) больничных листа средней длительностью 12,8±2,2 дня за год для группы ПР+АБ и 6,3±1,3 (р<0,05) больничных листа средней длительностью 13,2±2,0 дня за год для группы ПР+АБ, при этом больничные листы большей частью больные получали по простудным заболеваниям, значительно снизилась частота обращений за медицинской помощью в связи с паническими атаками.

В группе ПР более половины больных (53,8 %) обращались за скорой медицинской помощью в момент ПА, не связанной с приемом алкоголя, в связи с выраженными опасениями, что ухудшение самочувствия может привести к немедленной гибели или является следствием наличия у них серьезного заболевания (ПА рассматривалась как «сердечный приступ», «инсульт», «опухоль мозга», «приступ удушья»). Больные с коморбидным алкоголизмом при появлении панического приступа в структуре ААС нередко вызывали на дом также наркологическую бригаду для купирования симптоматики. За предшествовавший поступлению в клинику год в целом 86,5 % больных с коморбидными ПР и АБ обращались за СМП и наркологической помощью на дому. При обследовании через год после проведенной терапии за СМП обращались только 11,54 % больных в группе ПР и 12,5 % пациентов в группе ПР+АБ.

В течение года перед обследованием имело место 1,2±0,8 госпитализации больных ПР в клинику неврозов, пограничные отделения психиатрических больниц, отделения вегетативных состояний неврологического профиля, со средней длительностью госпитализации 32,3±7,6 дня. В группе ПР+АБ отмечалось 1,82±0,8 госпитализации в наркологический стационар по поводу алкоголизма со средней продолжительностью стационарного лечения 38,6±5,2 дня.

Несмотря на выраженное снижение трудоспособности в связи с агорафобической симптоматикой, только 4 пациента в группе ПР и 1 пациент в группе ПР+АБ получили инвалидность III степени по диагнозу «паническое расстройство». Больных тяготило отсутствие признания окружающими и обществом «тяжести их состояния», многие из них стеснялись своего заболевания, считали его постыдным, избегали обращения за психиатрической помощью, предпочитая амбулаторное лечение или лечение в неврологических стационарах.

Таким образом, у больных ПР существуют значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, связанные как с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Учитывая трудоспособный возраст опрошенных нами больных и высокую распространенность ПР в целом, можно констатировать, что сложившаяся ситуация наносит определенный ущерб экономике региона и значительно снижает качество жизни самих пациентов.

Сочетанное течение ПР и алкоголизма усугубляло трудовую дезадаптацию за счет более частых ПА, более выраженных агорафобических проявлений, вынужденной работы не по специальности или со снижением квалификации, более частых и продолжительных случаев временной утраты трудоспособности с амбулаторной и стационарной терапией, более частой смены работы, преимущественно по причине увольнений. Качество ремиссии в этой группе пациентов также было ниже. Несмотря на то что наблюдалась выраженная трудовая дезадаптация, а в ряде случаев фактическая утрата работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА и агорафобией, такие пациенты редко получали инвалидность по паническому расстройству.

Специализированный подход к терапии рассмотренных групп больных способствовал восстановлению трудового статуса пациентов.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 111 с.

2. Семке В. Я., Погосова И. А., Погосов А. В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

3. Цыганков Д. Б. Панические атаки в структуре алкогольных абстинентных состояний // XIV съезд психиатров России. (15--18 ноября, 2005 г., Москва). - М., 2005. - С. 375.

4. Barros H. M, Stein A. T., Figueira I., Jorge M. R., Palermo L. H., Athayde L. D., Goncalves M. S., Spanemberg L., Possa M. A., Daruy Filho L., Da Silveira D. X. Social anxiety disorder in 300 patients hospitalized for alcoholism in Brazil: high prevalence and under treatment // Compr. Psychiatry. - 2006. - Nov-Dec. - V. 47, № 6. - P. 463--467. Epub. 2006 Apr 21.

5. Marquez M., Segui J., Canet J., Garcia L., Ortiz M. Alcoholism in 274 patients with panic disorder in Spain, one of the main producers of wine worldwide // J. Affect. Disord. - 2003. - Aug. - V. 75, № 3. - 237--245.

Размещено на Allbest.ru