Лечение пациентов терапевтического профиля. Сахарный диабет 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Николаевский-на-Амуре филиал коренных малочисленных народов Севера

Краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

Министерства здравоохранения Хабаровского края

История болезни по дисциплине

ПМ.02. Лечебная деятельность

Лечение пациентов терапевтического профиля. Сахарный диабет 2 типа

Исполнитель: студент 3 курса

Матренинская Елена Николаевна

Руководитель практики: Азарова А.Г.

г. Николаевск-на-Амуре

2020 г.



Паспортная часть

Фамилия, Имя, Отчество больного

Возраст: 18 лет

Профессия: студент

Местожительство: г Хабаровск.

Дата и время поступления в клинику: 18. 05. 2020 - 16. 00

Дата курации:20.05.20

Жалобы пациента на момент поступления: Больной поступил с жалобами на жажду, повышение аппетита, учащенное обильное мочеиспускание.

Anamnesis morbi: Госпитализирован в экстренном порядке с целью обследования и лечения.

Указанные жалобы беспокоят около 5 месяцев. 1 неделю назад стали беспокоить боли в животе (левая подвздошная область), был назначен биохимический анализ крови, выявлена гипергликемия 20 ммоль\л, пациент был на госпитализацию.

Anamnesis vitae

Родился в городе Хабаровске. Был первым ребенком от 1 физиологически протекавшей беременности, 1 срочных нормальных родов, с массой 2кг 600г, длиной 47 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет.

Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, есть отец и мать. Условия жизни хорошие. Гигиенический режим соблюдает.

У бабушки по материнской линии имеется сахарный диабет 2 типа.



Эпидемиологический анамнез

СПИД, ВИЧ, Сифилис, Вирусный гепатит, туберкулез, малярия, тифы, дифтерию, холеру отрицает.

Эмоционально-нервно-психический анамнез:

Стрессы и эмоциональные переживания отрицает.

Перенесённые заболевания:

ОРВИ часто, ветряная оспа.

Вредные привычки:

Не пьет и не курит

Гемотрансфузионный анамнез:

Донором не являлся. За последнее время в контакте с инфекционными больными не находился.

Аллергологический анамнез:

Редко наблюдаются кожные проявления неуточненной пищевой сенсибилизации.

Status praesens:

Состояние: удовлетворительное

Самочувствие: удовлетворительное

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеничное

Температура: 36,6 0С

Кожные покровы: на момент осмотра бледно-розовые, чистые, сухие. Тургор тканей удовлетворительный. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.

Присутствует запах ацетона во вдыхаемом воздухе.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы: видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t0 кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные - безболезненные, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Органы дыхания:

Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка нормостеническая. Межрёберные промежутки не расширены, эпигастральный угол 90 градусов.

ЧДД-18 в 1 минуту. Тип дыхания-смешанный.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет

Пальпация:

Грудная клетка безболезненна, регидна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.



Обследование

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких

Нижние границы легких
Линия	Правое легкое	Левое легкое
l.parasternalis	V межреберье	------------------
l.medioclavicularis	VI ребро	------------------
l.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук.

Органы кровообращения:

Осмотр:

При осмотре области шеи видимой патологической пульсации сосудов на глаз не определяется.

При осмотре области сердца: «Сердечного горба» нет

Грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2см кнутри от левой срединно- ключичной линии. Разлитой высокий.

ЧСС=87\мин

АД: на правой руке 100\60 мм. рт. ст., на левой руке 110\70мм. рт. ст.



Данные перкуссии сердца

Топографическая перкуссия границ сердца
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III ребро	IV ребро
Левая	на l.mediaclavicularis	на l.mediaclavicularis

терапевтический сахарный диабет

Аускультация:

1 точка: митральный клапан- верхушка сердца, т.е. 5 межреберье слева на 1- 1,5см внутрь от СКЛ;

2 точка: аортальный клапан- во 2-ом межреберье справа от грудины;

3 точка: клапан легочного ствола- во 2-ом межреберье слева от грудины;

4 точка: трехстворчатый клапан- у основания мечевидного отростка;

5 точка: Боткина- Эрба (клапан аорты)- место перехода 3-4 межреберья края грудины.

Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые.

Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, дефицита пульса нет.

Периферические артерии и вены:

Пульсация височных артерий и артерий нижних конечностей сохранена, не видна. Стенки всех артерий, после их передавливания до полного прекращения кровотока в них, не пальпируется. Вены мало заметны.

Система органов пищеварения:

Осмотр:

Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет

Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

* слепая кишка - расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

* сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.

* поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

* восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.

Исследование печени

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
верхняя	V ребро	VI ребро
нижняя	На границе верхней и средней ? расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая	Не выходит за левую l.parasternalis

Границы печени по Курлову в норме: 10, 8, 8

Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный. Симптом Кера и симптом Мюсси отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Осмотр:

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация:

При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. Почки не пальпируются.

Поколачивание по поясничной области:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Осмотр:

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, пальпируется перешеек щитовидной железы. Тремор пальцев рук, век, языка отсутствует.

Нервно-психическая сфера:

Осмотр:

Память, внимание, сон сохранены. Настроение бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности нет. Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентирована в пространстве, времени и ситуации. Расстройство речи и письма не отмечается. Зрение, обоняние и слух без отклонений.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании данных анамнеза:

Жажда, повышение аппетита, учащенное обильное мочеиспускание.,

Клинической картины:

Боли в левой подвздошной области, присутствие ацетона вовдыхаемом воздухе, повышение аппетита.

Лабораторных данных:

В анамнезе гипергликемия до 20 ммоль\л (впервые выявленная),

КАК: Лейкоцитоз, гипергемоглобинемия;

БАК: Гипергликемия, повышение АсАТ;

ОАМ: Глюкозурия, гиперстенурия, кетонурия;

Гликемический профиль 18. 05.2020 - 19. 05. 2020: глюкоза до 14,6 ммоль\л

Предварительный диагноз:

Сахарный диабет, 1 тип,

Дифференциальный диагноз: Сахарный диабет 2 типа

План обследования

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. Анализ мочи;

4. Кровь на RW;

5. Глюкозилированный гемоглобин;

6. Гормональный профиль;

7. Гликемический профиль;

8. Проба Реберга;

9. ЭКГ;

10. УЗИ органов брюшной полости;

11. УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез;

12. УЗИ почек;

13. Кровь на ВИЧ, HbsAg;



Результаты обследования

Клинический анализ крови от 18. 05. 2020

Показатель	Полученные данные	Норма
WBC	15,0*10^9/л	4,0 - 9,0*10^9/л
LYM	2,0*10^9/л	0,9 - 2,9*10^9/л
MID	0,4 *10^9/л	0,2 - 0,8*10^9/л
GRN
% LYM	42	20 - 40%
% MID	5	5-10%
% GRN
RBC	4.1 х 10^12/л	4,0 - 5,0 х 10^12/л
HGB	150 г\л	120 - 140 г\л
СОЭ	10	1 - 10 мм\ч
Юные
Палочкоядерные	1	1 - 7
Сегментоядерные	40	40 - 70
Эозинофилы	0,03*10^9/л	0,05 - 0,5*10^9/л
Базофилы	0	0 - 0,3*10^9/л
Лимфоциты	1,3*10^9/л	0,9 - 2,0*10^9/л
Моноциты	0,3 *10^9/л	0,3 - 0,9*10^9/л

Заключение: Лейкоцитоз, гипергемоглобинемия.

Данные биохимического исследования крови от 19. 05. 2020

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий белок	68 г\л	63-87 г/л
Мочевина	5,1 ммоль\л	2,5-8,3 ммоль/л
Холестерин	4,0 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
ЛПНП	4,1 ммоль\л
ЛПОНП	0, 204 ммоль\л
ЛПВП	0, 95 ммоль\л
Общ. билирубин	17 мкмоль/л.	3,4--17,1 мкмоль/л.
Триглицериды	1, 02 ммоль\л	меньше 1,7 ммоль\л
АлАТ	23	до 38 Ед/л
АсАТ	60	до 42 Ед/л
Глюкоза	10,2 ммоль\л	3,5-6,2 ммоль\л
Креатинин	106 мкмоль\л	62-124
Амилаза	38	до 110 Е\л

Заключение: Гипергликемия, повышение АсАТ.

Общий анализ мочи от 18. 05. 2020

Цвет: св\желтый

Прозрачность: полная

Реакция: 5,0

Плотность: 1031

Глюкоза: +++

Кетоновые тела: ++

Эпителий: ед. в п\з

Лейкоциты: ед в п\з

Заключение: Глюкозурия, гиперстенурия, кетонурия.

Кровь на RW от 18. 05. 2020: отрицательно

Глюкозилированный гемоглобин от 21. 05. 2020: - 13,7%

Гормональный профиль от 23. 05. 2020:

св Т4 - 14,1 пмоль\л;

ТТГ - 2,3 мкМЕ\мл;

ат ТПО - 1,0 мЕД\мл

Гликемический профиль

Дата	9:00\ ммоль\л	12:00\ ммоль\л	17:00\ ммоль\л	22:00\ ммоль\л	3:00\ ммоль\л
18.05.20			14,3	14,1	14,6
19.05.20	10,2	16,3	12,5	15,2	12,7
20.05.20	8,6	12,7	8,1	10,7	9,8
21.05.20	9,6	13,6	8,9	4,6	10,7
22.05.20	6,9	11,2	7,7	7,9	6,9
23.05.20	7,7	6,7	5,6	12,1

Проба Реберга от 22. 05. 2020: (V 1050мл) поверхность тела 1,20м^2, коэффициент поверхности тела 1,44, минутный диурез 0,73мл\мин, креатинин крови 0,115 ммоль\л, креатинин мочи 9,8 ммоль\л, креатинин суточной мочи 10,3 ммоль\сут, концентрационный индекс 92,4, клубочковая фильтрация 97 мл\мин, число реабсорбции 96,3 мл\мин, реабсорбция 99,3%.

ЭКГ от 21. 05. 2020: ЧСС 71\мин. Умеренная синусовая аритмия. ЭОС вертикальная. Электрическая систола не увеличена.

УЗИ органов брюшной полости от 23. 05. 2020:

ПЕЧЕНЬ не выступает из-под края реберной дуги, соотношение правой и левой доли в норме, толщина правой доли 11,5 см, 1 сегмент не увеличен 27%. Паренхима однородная. Дополнительных образований не выявлено. Сосуды не расширены.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 6,2*2,2см. Стенка тонкая, полость анэхогенная.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: головка 1,9 см, тело 1,3 см, хвост 2,1 см, не увеличена, паренхима однородная.

СЕЛЕЗЕНКА: 8,3*3,9 см, не увеличена, паренхима однородная.

УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез от 23. 05. 2020:

Щитовидная железа в типичном месте, контуры ровные, четкие.

Размеры: слева - 1,6*1,3*4,2 см, объем 4,2 куб. см.

справа - 1,6*1,3*4,0 см, объем 4,0 куб. см.

УЗИ почек от 23. 05. 2020:

Размеры: левая - длина 10,0 см, ширина 4,2 см, паренхима 1,5*1,4 см

правая - длина 9,4 см, ширина 4,0 см, паренхима 1,3*1,5 см

Почки в типичном месте.

Кровь на ВИЧ, HbsAg отрицательно

Окончательный диагноз:

Сахарный диабет, 1 тип, манифестный.



Лечение

Стол № 9 - (19 - 20 ХЕ\сутки)

Ограничение жирного, жаренного, копченостей, солений, с распределением по времени приема пищи, расчетов ХЕ.

Препараты:

1. Цефтриаксон с 19.05.2020 - 23.02.2020

Rp.: Сeftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно 2р\сутки.

2. Инсулин с 18.05.2020 - 19.05.2020

Rp: Insulini pro injectionibus 5 ml

D.t.d: №2 in amp.

S: По 2 ЕД подкожно.

3. Левемир

Rp: Sol. "Levemir FlexPen" 100 ED - 3 ml

D.t.d. №. 5 pro inject.

S. п\к 4 ЕД в 8:00, 5ЕД в 21:00

4. Новорапид

Rp.: Insulini aspartic 100 ЕД\мл

D. S: п\к, по 24 ЕД по 3мл.

Дневник

20. 05. 2020

На момент осмотра: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко.

Кожа физиологической окраски, без высыпаний.

Носовое дыхание свободное. Зев гиперемирован.

Пульс 80 уд/мин.,

АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках

Температура тела 36,6 С

Тоны сердца громкие, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

21. 05. 2020

На момент осмотра: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко.

Кожа физиологической окраски, без высыпаний.

Носовое дыхание свободное. Зев гиперемирован.

Пульс 90 уд/мин.,

АД 105/75 мм. рт. ст. на обеих руках

Температура тела 36,4 С

Тоны сердца громкие, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

22. 05. 2020

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко.

Кожа физиологической окраски, без высыпаний.

Носовое дыхание свободное. Зев гиперемирован.

Пульс 78 уд/мин.,

АД 115/75 мм.рт.ст. на обеих руках

Температура тела 36,9 С

Тоны сердца громкие, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

23. 05. 2020

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко.

Кожа физиологической окраски, без высыпаний.

Носовое дыхание свободное. Зев гиперемирован.

Пульс 74 уд/мин.,

АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках

Температура тела 36,5 С

Тоны сердца громкие, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Размещено на Allbest.ru

...