Динамика показателей нейрокогнитивного дефицита в процессе психофармакотерапии больных параноидной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРОКОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА В ПРОЦЕССЕ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Н.В. Филиппова, В.Б. Вильянов

Саратов, ГОУ ВПО Государственный медицинский университет Росздрава

Резюме

В результате исследования 148 больных шизофренией выявлена зависимость между стилем переработки информации, типом течения заболевания, характером психопатологических проявлений и динамикой нейрокогнитивного дефицита на начальном и завершающем этапах терапии. У больных с приступообразным течением выявленный «правополушарный стиль» обработки информации носит обратимый характер, у большинства больных с непрерывным типом течения - стабильный. При приступообразном течении нейрокогнитивный дефицит предположительно обусловлен нарушением апперцептивных функций, при непрерывном - снижением интенциональности ассоциативного процесса.

DYNAMICS OF INDICES OF NEUROCOGNITIVE DEFICIT DURING PSYCHOPHARMACOTHERAPY OF PATIENTS WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH DIFFERENT PSYCHOPATHOLOGICAL MANIFESTATIONS

N. Filippova, V. Vilyanov

Saratov state medical university. Abstract: Investigation of 148 patients with schizophrenia discovered the dependence between style of information processing, type of disease flow, character of psychopathological manifestations and dynamics of neurocognitive deficit on initial and completion phase of therapy. «Right-hemisphere style» of information processing found in patients with acute disease flow is reversible, for the most patients with chronic disease flow the style is stable. Admittedly, for acute disease flow the neurocognitive deficit is caused by apperceptive functions malfunctioning, for chronic one by decreasing of the associative process intension.

Введение

Отражением меняющихся воззрений на природу психических нарушений стало растущее внимание к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию таких больных. Объединение когнитивной психологии и неврологии (с ее разрешающими возможностями методов визуализации мозга) в нейрокогнитивную науку, как отмечает M. Spitzer (1997), позволило получать данные, в которых результаты стандартизированных тестов сочетались с информацией о структурных отношениях в нейрональных «сетях» и метаболизме головного мозга. Когнитивные нарушения стали рассматриваться как проявление своеобразной «невропатологии» шизофрении (Аведисова А. С., Вериго Н. Н., 2001). Парадигма современного научного поиска в области патологии психической деятельности у больных шизофренией, опирающаяся на когнитивную нейропсихологию, предполагает зависимость характера психопатологических проявлений и их динамики от нарушений познавательного процесса (Вильянов В. Б., 2003; Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б., 2005; Mundt C. et al., 1995; Frith C. D., 1996). Решение проблемы объективизации структурно-функциональных аномалий в головном мозге больных шизофренией имеет большое значение для прогноза течения заболевания и оптимизации тактики психофармакотерии (Cassens G. et al., 1990; Кабанов С. О. и др., 2002). Проблема нарушений межполушарной латерализации играет важную роль при определении особенностей нейрокогнитивного дефицита (Feinberg T. et al., 1986; Thomas P. et al., 1987; Gaebel W., 1988). У больных шизофренией связь нейропсихологического статуса с нарушениями межполушарной латерализации и такими важнейшими параметрами как тип течения заболевания и ведущий психопатологический синдром, изучена недостаточно (Вассерман Л. И. и др., 1997). В этой связи представляется целесообразным комплексный подход к изучению динамики нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией с учетом типа течения заболевания, ведущих психопатологических проявлений и особенностей функционального уровня переработки информации, присущих правому или левому полушарию в процессе психофармакотерапии.

Материал и методы

психофармакотерапия больной параноидная шизофрения

Проведено исследование динамики когнитивных функций у 148 больных шизофренией, получавших стационарно психофармакотерапию по поводу обострения заболевания. У 75 испытуемых (57 женщин и 18 мужчин) диагностирована приступообразная шизофрения, у 73 (50 мужчин и 23 женщин) - шизофренический процесс характеризовался непрерывным течением. Длительность заболевания варьировала в интервале от полугода до 17 лет, средний показатель составил 8,3 года. Лечение проводилось традиционными антипсихотиками (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах, преимущественно в виде монотерапии.

Психопатологические проявления у больных с приступообразным течением заболевания были квалифицированы согласно стандартизированным синдромам унификации клинической оценки состояния больных шизофренией (Жариков Н. М., Либерман Ю. И., 1970) в рамках синдрома острого бреда с характерными для этого состояния несистематизированными идеями отношения, инсценировки, значения, ложными узнаваниями, а также бредовых синдромов с депрессивным или маниакальным характером аффективных переживаний и онейроидной кататонией.

Количество больных женского пола в группе с приступообразным течением заболевания существенно выше, особенно у лиц с маниакальным характером аффекта в структуре бредовых переживаний и онейроидной кататонией. Среди пациентов с непрерывным течением заболевания были выделены 3 группы больных: 1) с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, квалифицируемыми в рамках бредового или галлюцинаторного вариантов синдрома Кандинского-Клерамбо; 2) с парафренным синдромом, включающим проявления галлюцинаторной или конфабуляторной парафрении; 3) с выраженными изменениями личности в виде аутизма, эмоционального оскудения при отсутствии или незначительности проявления продуктивных расстройств - апатоабулический синдром.

Таблица

Больные приступообразной шизофренией с разными психопатологическими синдромами

Таблица

Больные непрерывной параноидной шизофренией с разными психопатологическими синдромами

Общее количество больных мужского пола среди лиц с непрерывным течением заболевания больше, чем количество женщин. Особенно выражено численное преобладание мужчин в группе лиц с парафренной симптоматикой.

Исследование когнитивных функций осуществлялось с помощью двух методик. Первая из них была направлена на определение доминирующего на момент обследования стиля обработки информации. Пациенту предлагался визуальный стимульный материал в виде набора рисунков, каждый из которых состоял из изображений 3 предметов (изображения электрической лампочки, свечи и груши), два из которых можно объединить либо по категориальному признаку, либо по признаку внешнего сходства. Согласно существующим представлениям о межполушарной асимметрии и присущих каждому из полушарий головного мозга человека особенностях обработки информации, сукцессивный стиль обработки информации, предусматривающий последовательный анализ предъявляемой задачи с использованием формально-логических операций мышления, присущ в большей степени левому (доминантному) полушарию головного мозга (у правшей), тогда как симультанный стиль обработки информации, основанный на выделении наиболее простого и доступного для восприятия гештальта, в большей степени свойствен правому полушарию. Если испытуемый решал предложенную задачу, опираясь не на внешнее сходство предъявленных предметов, а на их категориальные свойства (выбирая лампочку и свечу как осветительные приборы), т. е. использовал при этом логический анализ, полученный результат был рассмотрен нами как признак сохранности функционирования левого (доминантного) полушария головного мозга («левополушарная» стратегия мышления, ЛевПСМ). Если больной производил исключение «третьего лишнего», учитывая лишь внешнее сходство сравниваемых предметов (объединяя лампочку и грушу), то это давало основание предполагать, что он использует стратегию мышления правого (недоминантного) полушария («правополушарная» стратегия мышления, ПравПСМ).

Для получения количественных данных о состоянии когнитивных возможностей исследуемых больных был использован сокращенный вариант теста Рейвена (30 прогрессивных матриц). Перед началом лечения все исследованные больные были обследованы по обеим методикам. Проба на исключение «третьего лишнего» предлагалась пациентам неоднократно в процессе терапии. Повторное исследование с помощью теста Рейвена производилось по завершению лечения, перед выпиской пациента из стационара.

Результаты исследования

Общие показатели динамики результативности выполнения теста Рейвена представлены в таблице. Общая результативность выполнения теста Рейвена в результате проведенного лечения повышалась. При этом пациенты с приступообразным течением заболевания демонстрировали более высокие показатели тестирования как на начальном, так и на завершающем этапах терапии, по сравнению с больными непрерывной шизофренией.

Таблица

Общие показатели динамики выполнения теста Рейвена больными параноидной шизофренией до и после лечения

Примечание. Здесь и далее * - Р<0,05, ** - Р<0,01

Изучение показателей динамики когнитивного функционирования у лиц с приступообразным течением заболевания позволило отметить связь рассматриваемого параметра с характером психопатологических проявлений.

Таблица

Динамика результативности выполнения теста Рейвена больными приступообразной шизофренией с разными психопатологическими состояниями

На начальном этапе лечения пациенты с онейроидной кататонией демонстрировали самые низкие, по сравнению с другими больными приступообразной шизофренией, показатели результативности выполнения тестового задания. Характер психотических переживаний у больных с острым бредом и аффективно-бредовыми проявлениями значимо не влиял на итоги выполнения теста перед началом лечения. Средние показатели результативности выполнения теста Рейвена на завершающем этапе терапии не зависели от ведущего психопатологического синдрома во время обострения заболевания.

Результаты обследования пациентов с непрерывным течением заболевания показали, что характер психопатологических проявлений у них влияет на итоги выполнения тестового задания не только на начальном, но и на заключительном этапе терапии. Больные с галлюцинаторно-бредовым синдромом в среднем выполняют тестовое задание лучше, чем пациенты с парафренией и апатоабулическим синдромом. На завершающем этапе терапии средние показатели результатов выполнения тестовых задач у пациентов с парафренией и апатоабулическим синдромом были достоверно ниже, чем у лиц с галлюцинаторно-бредовым.

Таблица

Результативность выполнения теста Рейвена больными непрерывной параноидной шизофренией с разными психопатологическими проявлениями

Исследование соотношения количества пациентов с «лево»- и «правополушарными» стратегиями мышления в группах с различными психопатологическими синдромами, отмеченного перед началом лечения (рис.), показало, что получены разные показатели в численности лиц с ЛевПСМ или ПравПСМ.

В общей популяции исследованных больных соотношение лиц с ЛевПСМ и ПравПСМ примерно равное (51,4 и 48,6 %). При приступообразном течении заболевания в группе с депрессивно-бредовым синдромом абсолютное большинство составляли лица с ЛевПСМ (93,7 %), тогда как в остальных наблюдалось преобладание больных с ПравПСМ. Доминирование ПравПСМ у больных с острым бредом, гипертимным аффектом и онейроидной кататонией выявлено только на начальном этапе терапии, в период наличия выраженных психотических проявлений.

Рис. Соотношение больных с ЛПСМ и ППСМ при различных психопатологических синдромах перед началом лечения

В процессе лечения и по мере редукции психопатологических расстройств наблюдалось появление способности решать задачи на исключение «третьего лишнего», исходя из категориальных свойств предъявляемого стумульного материала, что расценивалось как нормализация межполушарной латерализации и восстановление ЛевПСМ. Пациенты с галлюцинаторно-бредовым синдромом и непрерывным течением заболевания на начальном этапе терапии характеризовались сохранностью ЛевПСМ (66,7 %). В процессе лечения из 10 (33,3 % от общего числа лиц с галлюцинаторно-бредовым синдромом) больных с ПравПСМ у 4 отмечено восстановление ЛевПСМ. Ни у одного из больных с парафренным синдромом в процессе терапии не было изменения ПравПСМ на ЛевПСМ, соответственно соотношение пациентов с ЛевПСМ и ПравПСМ в этой группе испытуемых не изменилось. Среди больных с апатоабулическим состоянием преобладали лица с ЛевПСМ (78,9 %). За время лечения ни у одного из больных в этой группе не было отмечено изменение ПравПСМ на ЛевПСМ

Таблица

Средние показатели результативности выполнения теста Рейвена больными с ЛевПСМ и ПравПСМ при разных психопатологических состояниях на начальном и заключительном этапах терапии

Примечание. Отс - данные не включены ввиду малочисленности группы

Пациенты с острым бредом, аффективно-бредовыми расстройствами, независимо от модальности аффекта, демонстрировали в среднем примерно равную динамику итогов выполнения тестовых заданий во время лечения, независимо от доминирующей стратегии мышления. Поскольку группа больных с онейроидной кататонией представлена лицами с ПравПСМ (рис.), данные о средних показателях результатов тестирования пациентов с ЛевПСМ не учитывались, а лица с ПравПСМ демонстрировали перед началом лечения самые низкие среди пациентов с приступообразным течением процесса показатели результативности тестирования. У больных галлюцинаторно-бредовым синдромом и ЛевПСМ на завершающем этапе лечения средние показатели результатов тестирования были существенно выше, чем у лиц с указанной симптоматикой и ПравПСМ (p<0,01). Так как группа больных с парафренным синдромом состояла почти целиком из лиц с ПравПСМ (Рис. 1), а с апатоабулическим синдромом - с ЛевПСМ (рис.), в них проводилось сравнение итогов тестирования только в одной из групп (среди лиц с ПравПСМ или ЛевПСМ).

Обсуждение результатов и заключение. Проведенное исследование показало сложность и неоднозначность проявлений и динамики нейрокогнитивного дефицита у исследуемых больных. Обратимость нейрокогнитивного дефицита у больных с приступообразной шизофренией, которая проявляется не только в восстановлении в процессе лечения «левополушарного» стиля мышления у всех исследованных больных, но и в значительном повышении в среднем результативности выполнения теста Рейвена. Отсутствуют различия между итоговыми показателями результативности теста Рейвена на заключительном этапе терапии у больных с приступообразной шизофренией независимо от характера психопатологических проявлений. Из числа больных с непрерывной шизофренией, у которых констатирована «правополушарная» стратегия мышления на начальном этапе терапии, лишь у 4 отмечено восстановление функции левополушарного мышления, что указывает на стабильность ПравПСМ у данной категории больных.

Итоговая результативность выполнения теста Рейвена у больных непрерывной шизофренией обнаружила зависимость от характера психопатологических проявлений и доминирующего стиля мышления. Наличие «правополушарного» стиля мышления в большей степени присуще больным с идеаторными расстройствами (парафренный синдром), чем с дефицитарными проявлениями в эмоционально-волевой сфере (апатоабулический синдром).

Динамика психопатологических проявлений в структуре обострения приступообразной шизофрении характеризуется последовательностью их развития (аффективные расстройства - бред - онейроидная кататония), постепенным углублением картины заболевания, при этом все три типа указанных нарушений взаимосвязаны и сосуществуют (Наджаров Р. А., 1972). Исходя из этого, неоднозначность решения задач на право- и левополушарный стиль мышления у данной категории больных можно объяснить патогенетической и структурной неоднородностью психопатологических состояний, хотя и квалифицируемых в рамках феноменологически синдромов, определяемой их сложностью, разным уровнем завершенности и выраженностью онейроидных включений. Тот факт, что у всех больных приступообразной шизофренией происходило восстановление левополушарной стратегии мышления, указывает на связь указанных нарушений с патологией сознания и, следовательно, на нарушение апперцептивного процесса.

Среди пациентов с выраженными идеаторными нарушениями (парафренный бред) констатированы более грубые нарушения интенциональности мыслительной деятельности (преобладание ПравПСМ), чем у больных с «чистым дефектом» (апатоабулический синдром), что коррелирует с большей тяжестью психопатологических проявлений и нарушений идеаторных процессов. Малая обратимость снижения когнитивного дефицита, констатированная у больных с непрерывной шизофренией, дает основание полагать, что в основе отмеченных изменений лежат принципиально другие, по сравнению с больными с приступообразным течением, патогенетические механизмы, определяемые, главным образом, невосполняемым атрофическим процессов в коре головного мозга. Наши данные согласуются с мнением Л. С Выготского о снижении мышления больных шизофренией на онтогенетически более низкую ступень, характеризующуюся установлением чувственно-конкретных связей, и подчеркивают значимость фактора течения заболевания для объяснения феноменологии этих процессов.

Выводы

Характер и динамика нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией определяется типом течения заболевания. В структуре обострения приступообразной шизофрении нейрокогнитивные нарушения, предположительно, обусловлены снижением уровня апперцептивных процессов, связанных с нарушением сознания и носят обратимый характер. У больных непрерывной шизофренией нейрокогнитивные нарушения носят прогредиентный, необратимый характер и обусловлены нарушением ассоциативного процесса, слабостью интенционального акта мыслительной деятельности и формированием более «примитивного» гештальта, основанного на восприятии наиболее простых стимулов без учета назначения и категориальных свойств сравниваемых предметов.

Литература

1. Аведисова А. С., Вериго Н. Н. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 3, № 6.

2. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики : практ. рук-во. - СПб., 1997.

3. Вильянов В. Б. Контроль тестом Рейвена эффективности терапии шизофрении (когнитивных расстройств) традиционными нейролептиками // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 1. - С. 20--24.

4. Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении. - Саратов : Изд-во Саратовского ун-та, 2005.

5. Выготский Л. С. К проблеме психологии шизофрении. // Невропатология, психиатрия и психогигиена. - 1932. - № 8. - С. 352.

6. Жариков Н. М., Либерман Ю. И. Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией : метод. письмо. - М., 1970.

7. Кабанов С. О., Мосолов С. Н., Сулимов Г. Ю. Коррекция нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией при длительной антипсихотической терапии // Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М., 2002. - С. 110--126.

8. Наджаров Р. А. Формы течения // Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / под ред. А. В. Снежневского. - М., 1972. - С. 16--77.

9. Neuroleptics: effects on neuropsychological functions in chronic schizophrenic patients / G. Cassens, A. K. Inglis, P. S. Appelbaum, T. G. Gutheil // Schizophr. Bull. - 1990. - V. 16, № 3. - P. 477--499.

10. Feinberg N., Secman P., Payne R. Facial discrimination and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders // Arch. Gen. Psychiatry. - 1986. - V. 43, № 3. - P. 276--279.

11. Frith C. D. Neuropsychology of schizophrenia, when are the implications of intellectual and experiential abnormalities for the neurobiology of schizophrenia?// Br. Med. Bull. - 1996. - V. 52, № 3. - P. 618--626.

12. Gaebel W., Ulrich G., Frick K. Visiomotor performance of schizophrenic patients and normal controles in a picture viewing task // Biol. Psychiatry. - 1987. - V. 22, № 10. - P. 1227--1237.

13. Mundt C., Barnett W., Witt G. The core of negative symptoms in schizophrenia: affect or cognitive deficiency? // Psychopathology. - 1995. - V. 28, № 1. - P. 46--54.

14. Spitzer M. A. // Schizophr. Bull. - 1997. - P. 29--50.

15. Thomas P., Strauss B. Positive and negative symptoms of schizophrenia and linguistic performance // Acta Psychiatr. Scand. - 1987. - V. 76, № 2. - P. 144--151.

Размещено на Allbest.ru