Психические расстройства, коморбидные с соматической патологией, в общесоматической сети: обзор литературы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, КОМОРБИДНЫЕ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ СЕТИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

расстройство психический патология соматический

В. Ф. Лебедева, В. Я. Семке

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме: Освещены работы зарубежных и отечественных исследователей по проблеме распространенности психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, как среди населения в целом, так и в общемедицинской сети. Приводятся точки зрения различных авторов о механизмах этиопатогенеза, лежащих в основе психосоматических расстройств, их динамике. Отражены вопросы классификации психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, их клинические особенности при наиболее часто встречающихся соматических заболеваниях. Изложено мнение различных исследователей о наиболее эффективных организационных формах оказания помощи пациентам с психосоматическими расстройствами.

Abstract: Papers of foreign and native investigators regarding the problem of prevalence of mental disorders comorbid with somatic pathology have been highlighted both among population as a whole and in general health care. Viewpoints of various authors about mechanisms of etiopathogenesis underlying psychosomatic disorders, their dynamic are presented. Problems of classification of mental disorders combined with somatic pathology, their clinical peculiarities in the most prevalent somatic diseases have been reflected. Opinion of various investigators about the most efficacious organizing forms of assistance rendering to patients with psychosomatic disorders has been stated.

Со второй половины XX века отмечается рост психосоматических расстройств (ПСР), которые по праву считаются «патологией современной цивилизации» (Гельдер М. и др., 1997; Гиндикин В. Я., 1997; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А., 1999; Березанцев А. Ю., 2001). Частота ПСР составляет от 30 до 57 % от числа пациентов первичной медицинской сети (Александровский Ю. А., 1993; Гельдер М. и др., 1997; Бройтигам В. И др., 1999) и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52 %. Многие вопросы распространенности, клинической динамики и реабилитации пока остаются спорными (Вейн А.М и др., 1999; Приленский Б.Ю., 2001; Honkalampi K. et al., 2000; Thomas M. et al., 2001). В обществе произошло увеличение количества пациентов с психическими расстройствами, сопряженными с соматическими заболеваниями (Гурович И.Я., 1990; Вассерман Л.И., Карвасарский Б.Д., 1998; Гиндикин В.Я., 2000; Гроновская Р.И., 2000; Собчик Л.Н., 2000; Дробижев М.Ю., 2001; Дороженок И.Ю., 2001; Прокудин В.Н., 2002; Положий Б.С., Беляева Г.Г., 2003; Семке В.Я., Аксенов М.М., 2003).

Проблемы психической патологии, сопряженной с соматической, актуальны в теоретическом и практическом отношении (Смулевич А.Б. и др., 1997, 2000; Ромасенко Л.В., 1999; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Александровский Ю.А., 2002; Mayon R.A., Hawton K.E., 1986; Katon W.I., 1986; Lipowsky Z.I., 1988; Karlsson H.E., 2000). Под «соматизацией» понимаются функциональные расстройства органов и систем без органического основания, но при значительной роли психологических и социальных факторов. R. Kellner (1990) считает, что «соматизация обозначает один или несколько соматических симптомов, для которых при соответствующих обследованиях либо не находят никакой органической основы, либо физические жалобы и связанные с ними социальные и профессиональные ограничения сильно преувеличены в сравнении с выявленной органической патологией». Автор подчёркивает, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания.

Среди механизмов психосоматической патологии Н. Schepank (1991) выделил факторы наследственности (30 %), раннего развития (25 %) и детского возраста (15 %), события жизни (15 %), социальное влияние (10 %) и другие (5 %). Для психосоматического направления последних лет характерны поиск и установление психофизиологических закономерностей (Захаржевский В.Б., 1990). Первоначально под ПСР в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов: стрессу, конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. (Коркина М. В. и др., 1995; Холмогорова А. Б. и др. 2000; Табачников С. И., Титиевский С. В., 2002). Современное толкование ПСР вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, ревматоидный артрит, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь (Alexander F., 1950), то в настоящее время регистр психосоматического реагирования расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др.

Диапазон ПР, коморбидных с соматическими, включает невротические, соматоформные, аффективные, органические и эндогенные расстройства. Общемедицинские учреждения являются начальным медицинским этапом, куда впервые обращаются пациенты с ПР. В.Н. Прокудин (2002) указывает, что частота ПР в учреждениях общесоматического профиля составляет 50 %, а в больницах скорой и неотложной помощи - около 75 %. ПСР выявляются у 53,6 % пациентов общего профиля (Смулевич А.Б. и др., 1999). В практике врачей общего профиля ПСР называют «психосоматическими», «соматопсихическими», «соматизированными», «соматоформными психическими расстройствами». Врачи общей практики считают ПСР клинико-функциональными отклонениями, которые не укладываются в рамки хронических заболеваний внутренних органов, неудовлетворительно поддаются медикаментозному лечению и имеют тенденцию к хронификации. Ряд авторов изучают возможности применения психотропных средств в общемедицинских учреждениях (Дробижев М.Ю. и др., 2000; Дороженок И.Ю. и др., 2001; Иванов С.В., 2002; Иванов С.В. и др., 2004). Другие исследуют ПР при отдельных видах соматической патологии (Коркина М.В., Марилов В.В., 1995, 1998; Белокрылова М.Ф., 2001; Скоромец А.А. и др., 2002). Третья группа исследователей акцентирует внимание на систематике психосоматических нарушений (Смулевич А.Б., 2000; Смулевич А.Б. и др., 2000; Колесников Д.Б., 2000).

Наряду с достигнутыми успехами в области систематизации ПР, коморбидных с соматической патологией (Смулевич А.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Дробижев М.Ю., 2001), недостатком исследований является их разобщенность, изучение отдельных видов психосоматических и соматопсихических расстройств без их обобщения, недостаточная эффективность форм и методов терапии. Наиболее правомерен функциональный подход к изучению соматической и психической патологий. Диапазон ПР, сопряженных с соматическими заболеваниями, включает невротические, соматоформные, аффективные, органические и эндогенные (Остроглазов В.Г., 1989). Результаты эпидемиологических скрининговых обследований среди тех, у кого выявлены ПР, свидетельствуют о высоком уровне соматической заболеваемости. М. Shepherd et al. (1966), G.P. Maguire et al. (1974) при обследовании пациентов в психиатрическом стационаре выявили у трети из них сопутствующие соматические заболевания, ранее не диагностируемые, а у четверти из них они являлись причиной перевода в специализированные лечебные учреждения. R. Mayou, K.E. Hawton (1986) считают, что в терапевтических стационарах ПР часто остаются незамеченными.

В исследовании A. Ciaryfallos et al. (1999) пациенты с соматоформными расстройствами (СФР) составили 12,1 % (175 чел.) из выборки 1448 психиатрических амбулаторных пациентов. Частым коморбидным диагнозом были депрессивные расстройства. A.C. Altamura et al. (1998) исследовали психиатрическую популяцию (2620 пациентов), используя «The Somatoform Disorders Schedule (SDS)». СФР диагностировались наиболее часто (60 %). По наблюдениям В.Д. Тополянского, М.В. Струковской (1986), психогенно обусловленные невротические расстройства, включающие проявления соматизированной и маскированной депрессии, встречаются в 10--50 % случаев среди больных в общей врачебной практике. По данным Н.А. Корнетова (1999, 2000), В.Н. Краснова (1999), самыми многочисленными заболеваниями являются депрессивные расстройства. Среди больных соматическими заболеваниями частота депрессий составляет 22--33 %, даже превосходя артериальную гипертензию (Katon W., Sulliven M., 1990; Moldin S.O., Montano B.C., 1994). Аффективные синдромы у соматических больных колеблются от 5 до 75 % (Katon W., Sulliven M., 1990; Cassem E., 1995). Значительный разброс показателей А.Б. Смулевича и др. (1997) объясняют клиническим полиморфизмом депрессивных состояний и различиями диагностических подходов и инструментов (интервью, опросники, шкалы).

Среди больных пожилого и старческого возрастов, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4 % (Зозуля М.В., 1995), и именно они имеют наибольшее число сопутствующей соматической патологии (Shapiro S. et al., 1989). Согласно наблюдениям H. Ursin (1997), 40 % длительных болезненных компенсаций и 40 % постоянной недееспособности приходятся на пациентов, у которых жалобы не соответствуют результатам медицинских исследований. По данным R.A. Schurman et al. (1985), из 90 больных, посетивших врачей, 72 % больных с психиатрическим диагнозом имели 1--2 соматических симптома. Эти данные соответствуют результатам исследований A. Paker et al. (1984), K.N. Bridges, D.I. Goldberg (1985), L.A. Kessler et al. (1985), которыми было установлено, что ПР имеют 30 % обратившихся за общей медицинской помощью, у Ѕ этих пациентов ведущими являются соматические симптомы. С другой стороны, 68--92 % пациентов в амбулаторной сети не имеют серьезного соматического заболевания (Goldberg D., Huxley P., 1980). По данным H. Lamberts (1979), только 41 % пациентов в общей практике располагают явным соматическим диагнозом. От 10 до 15 % общих физических симптомов в общемедицинской сети обнаруживают причины в виде органического заболевания в течение года. Пациенты с медицински необъяснимыми симптомами часто фрустрируют врачей общей практики, непропорционально много посещают врача и затрачивают на это много средств (Katon W.I., Walker E.A., 1998).

ПСР приобретают всё более значимую роль в общемедицинской практике (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Козырев В.Н., 1997; Смулевич А.Б. и др., 1998; Eichinger H.I., Gunzel M., 1987). Частота ПСР среди пациентов амбулаторной сети составляет 30--57 % (Смулевич А.Б. и др., 1999; Spaulding W.B., 1975; Halldin I., 1984; Schepank H. et al., 1984; Cloninger C.R., 1986). Данные о распространенности ПСР свидетельствуют о преобладании соматоформных и нозогенных реакций (Дробижев М.Ю. и др., 1988; Slaney P.R., Teitelbraum M.L., 1985; Bronhein H. et al., 1989; Snyder S., Strain I.I., 1989; Levenson I.L. et al., 1990; Dunsis A. et al., 1996). СФР диагностируются у 10--26 % пациентов соматического стационара, нозогенные реакции - у 13--41 %. Данные показатели сопоставимы с результатами исследований А.Б. Смулевича и др. (1999), где среди ПСР доля СФР составляет 27 %, нозогенных реакций - 57 %, реакций по типу симптоматической лабильности - 14 %, соматогений - 1 %.

К числу распространенных психосоматических нарушений относится синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), диагностируемый у 30 % пациентов, обращающихся к врачам общесоматической практики с жалобами со стороны ЖКТ (Смулевич А.Б. и др., 1999; Drossman D.A., 1994; Thompsan W.G. et al., 1999). Симптомы СРТК выявляются у 50 % пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (Harvey R.E. et al., 1983), а также у 13--52 % больных, госпитализирующихся в гастроэнтерологические отделения общесоматических больниц (Walker E.A., Roy-Byrne P.P., Katon W.I. et al., 1990) и 0,22--0,33 из 100 больных многопрофильного стационара (Смулевич А.Б. и др., 1999).

К благоприятным функциональным неврозам относится кардионевроз, или синдром д'Акосты, который регистрируется (Vankatesh A. et al., 1980; Rodierre C., Lemperierre T., 1985) у каждого десятого пациента, обращающегося за консультацией кардиолога. Кардионеврозом страдает до 1,3 из 100 пациентов многопрофильного стационара (Смулевич А.Б. и др., 1999). Органные неврозы с функциональными нарушениями мочеполовой сферы выделяются в 15 % случаев установления диагноза «цистит» (Карварский Б.Д., 1990), не менее 15 % всех «воспалений» мочевого пузыря оказываются психогенно обусловленными (Smith R., 1962), цисталгия без признаков инфекционного цистита диагностируется у 11--21 % женщин, обращающихся к урологу (Голдин Г.И., 1960).

Своевременная диагностика ПСР рассматривается как социально-экономическая проблема для любого общества. На каждого из этих больных расходуется в несколько раз больше времени, чем на «истинных» пациентов. G. Smith et al. (1986) утверждают, что расходы на лечение таких больных в США в 9 раз превышают расходы на медицинское обслуживание всего населения страны в возрасте от 15 до 64 лет. В.Д. Тополянская, В.М. Струковская (1986) установили, что 22 пациента с жалобами психосоматического характера занимают до 50 % рабочего времени врача. Проблема ПСР имеет длительный исторический «анамнез» (Сукиасян С.Г. и др., 2001), поэтому в психиатрии имеется много работ по диагностике, клинике, динамике и терапии этих состояний. В современной литературе к ПСР относят широкий круг патологических состояний: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопатии (Schneider K., 1928; Sheldon W., 1942); психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией, психические расстройства, усложняющие некоторые методы лечения (Коркина М.В., Марилов В.В., 1995). Центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение доли участия психологических факторов в происхождении соматических заболеваний. В качестве стрессорных факторов рассматриваются главные жизненные события (Вейн А.М. и др., 2000; Theorell T., Emlund N., 1993; Aikens K.S. et al., 1997; Bjorntorp P., 1997; Auslander W.S. et al., 1997; Khan M.A. et al., 1997; Shaw C. et al., 1999; Mooy J.M. et al., 2000; Kawakami N. et al., 2000; Fisher L. et al., 2001; Surwit R.S. et al., 2002). При этом сложными остается вопрос, почему в условиях психоэмоционального стресса у одного человека развивается язвенная болезнь, а у другого - заболевание сердечно-сосудистой или эндокринной системы. Считается, что имеет значение генетическая предрасположенность, определяющая характер индивидуальной реакции человека.

Выбор органа-мишени определяется корковыми связями и подкорковыми структурами мозга, эффекторными путями психоэмоционального возбуждения, нервной конституцией человека и его индивидуальной стрессоустойчивостью (Engel G.L., 1977). Развитие ПСР зависит от особенностей эмоционально-волевого комплекса, нарушения которого проявляются тревогой и депрессией и реализуются через психофизиологические механизмы при участии вегетативных, эндокринных и соматических реакций (Баевский Р.М., 2000; Frankenhaeuser M., 1980; Murphy B.E.P., 1994; Van Praag H.M., 1994; Williams R.B., 1994; Heit S., 1997; Habib K.E., 2001). Исследования «органных неврозов» позволили выделить конверсионный и вегетативный типы неврозов (Смулевич А.Б. и др., 2000).

Проблема взаимосвязи между телом и психикой является предметом дискуссий и в области психиатрии, и в общемедицинской практике. Классическим определением «ипохондрии» А.Б. Смулевич и др. (1984) представили схему соотношений психической и соматической патологии: 1) соматическая патология выступает в рамках самостоятельных нозологических единиц, обнаруживающих сродство с психическими заболеваниями; 2) соматические изменения формируются в процессе развития психозов и соответствуют им; 3) соматические аномалии сопутствуют врожденной психической патологии; 4) соматическая патология возникает в связи с психогенной провокацией, но в дальнейшем протекает как самостоятельное соматическое заболевание; 5) соматические нарушения являются проявлением психической патологии. А.Б. Смулевич (2000) выделяет две группы психических и соматических взаимоотношений, отражающих разные уровни коморбидности: психосоматические состояния и психореактивные состояния. Психосоматические состояния рассматриваются А.Б. Смулевичем (2000) как: а) соматическая патология, усиленная ПР; б) соматическая патология, дублированная СФР; в) психическая патология, редуцированная до уровня СФР (органные неврозы). Центральное положение, по мнению, А.Б. Смулевича, занимают коморбидные состояния, обусловленные соматическими и психическими расстройствами на уровне общих симптомов. Целесообразно выделение вариантов психосоматических соотношений: 1) соматические болезни; 2) психические заболевания; 3) заболевания, в развитии которых превалирует роль психического фактора; 4) заболевания, в формировании которых преобладает роль соматических факторов.

Ю.А. Александровский (2004) при дифференциации невротического расстройства предлагает ответить на три вопроса: 1) какова роль соматогении в развитии и стабилизации невротического симптомокомплекса; 2) какова индивидуально значимая для больного психогения; 3) какова личностная реакция больного на соматическое заболевание. В МКБ-10 нет терминов «психосоматический» и «соматопсихический» в связи с тем, что психические факторы оказывают влияние на возникновение, течение и исход не только отдельных заболеваний «психосоматозов», но и всех болезненных состояний (Александровский Ю.А., 2000). Понятие «психосоматика» впервые использовано в 1818 г. немецким психиатром J. Heinroth и возникло как альтернатива полному отрицанию роли психических и психологических факторов в возникновении и течении соматических болезней. Позднее Jacobi (1922) ввёл термин «соматопсихические», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении психических заболеваний.

Психосоматическая концепция в рамках психоанализа сформулирована в первой половине XX в. S. Freud. В 30-е годы прошлого века психосоматическая медицина названа F. Deutsch «прикладным психоанализом в медицине», как самостоятельное направление она развивалась под влиянием психодинамических концепций. Согласно теории F. Alexander (1950, 1995), существуют эмоциональные факторы, специфические для определенных заболеваний. По мнению Ф. Данбэр (1999), специфичность больше связана с профилем, констелляцией личности, включая эмоциональные факторы и факторы среды. В настоящее время исследователи считают, что главным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места в происхождении психосоматических заболеваний (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002).

Этиопатогенез психосоматических заболеваний связан с психологически значимыми для личности стрессовыми факторами. На более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов приводят к их деструкции, и заболевание приобретает черты соматического заболевания (Коркина М.В., Марилов В.В., 1984, 1995; Смулевич А.Б. и др., 1992; Сукиасян С.Г., 1996). А.Л. Гройсман (1998) выделяет виды соматической патологии: в гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, хирургии.

К.М. Быков, И.Т. Курицын указывают, что особое значение для локализации поражения той или иной системы имеет место их исходная дефективность, которая и вовлекает в патологический процесс, и ведет к перестройке организма независимо от содержания психологического конфликта. H.S. Sallivan (1953), E.I. McCranie (1979) рассматривают соматизацию как способ защиты индивида от низкой самооценки и от чувства собственной никчемности, несостоятельности и ущербности. Соматические симптомы альтернативно могут быть понятны как защита вины и чувства врожденной неполноценности (Engel G.L., 1959; Lipspitt D.R., 1970). Боль и физическое страдание могут выполнять функцию искупления вины и наказания за прошлые грехи и чувство своей порочности. В развитии СФР существенное значение имеют самооценка в детстве (Kronenberger W.G. et al., 1995), поведение родителей в зависимости от порядка рождения детей (Skinner N.F., 1997) физическое и сексуальное насилие над ребенком (Salmon P., Calderbank S., 1996). Г. Кржановский (1998) указывает на связь психодинамических аспектов ипохондрии и социокультурных факторов.

Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням в медицинской практике известно с античности. Концепция «констелляции личностных черт» F. Danbar (1938, 1943) описала «коронарный тип личности», «язвенный», «аллергический» и «склонный к повреждениям личностный тип». F. Alexander однако считает, что выявление корреляции между чертами личности и болезнями имеют ограниченное значение, подчеркивая, что «есть четкая корреляция между определенными эмоциональными констелляциями и определенными вегетативными иннервациями».

W. Sheldon (1942) выявил у церебростеников, эндо- и мезоморфных лиц телесно-душевные связи с особенностями личности. При инфарктах миокарда обнаружено преобладание лиц мезоморфного типа и психические особенности в виде экстраверсий, свойственные соматотопии. Взаимосвязь личности и соматизированных психических нарушений соотносится с выделением соматопатической и соматотонической конституций (Sheldon W., 1942; Schneider K., 1950). К.М. Быков (1942), К.М. Быков, И.Т. Курицын (1960) к носителям психосоматических расстройств относили личностей со слабым и неуравновешенным типом нервной системы. С.Г. Сукиасян и др. (2001) подчеркивали, что формированию соматопсихических нарушений способствуют тормозимые и истерические черты. В большинстве случаев личностные особенности выявлены на уровне акцентуаций (87 %) и психопатий (8 %). В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин (1991) в развитии соматопсихических расстройств придают важную роль типу патологии. М.В. Коркина и др. (1999), М.Ф. Белокрылова (2000), В.М. Провоторов и др. (2001), Y. Numata et al. (1998) установили связь личностных и поведенческих характеристик пациентов с уровнем алекситимии.

М.О. Лебедева (1992) выявила корреляции между конституциональными свойствами личности и типологическими характеристиками СФР. Установлено, что больных СФР полиморфного типа объединяют эмотивность, лабильность, повышенная впечатлительность, тревожность, склонность к драматизации. У лиц с СФР изоморфного типа определяющей является. Конституциональная предрасположенность определяет структуру ипохондрического синдрома как тип СФР (Смулевич А.Б. и др., 1992). Аномальный склад личности, являющийся основой ипохондрии, совпадает с картиной невропатической конституции. М.В. Коркина, В.В. Марилов (1995,1998) определили особенности формирования психосоматического развития личности при заболеваниях ЖКТ. Наиболее типичен ипохондрический вариант психосоматического развития личности, реже встречалось астеническое ПСР, еще реже - истерический, обсессивно-фобический паранойяльный варианты развития. W. Brдutigam et al. (1999) определили личностные черты больных ГБ - скрытность, враждебность, контроль и подавление агрессивного поведения. И.П. Лапин, Н.А. Анналова (1997) выявили у больных ГБ депрессии невротического уровня, связанные с преморбидными особенностями личности, формы депрессивных состояний при ССЗ зависят от стадии соматического заболевания.

F. Dunbar (1943) объясняла склонность к определенным заболеваниям у 80 % людей зависимостью от типа поведения. Установлен профиль личности людей с ИБС - тип А. Особое место в систематике ПР при эндокринной патологии занимает сахарный диабет, острое начало которого часто имеет место после эмоционального стресса. Психологическими факторами, способствующими развитию сахарного диабета, являются фрустрация, одиночество и подавленное настроение (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). М.В. Коркина и др. (1997) считают, что частота ПР пограничного уровня при СД выше, чем в общей популяции. Риск развития депрессий у пациентов с диабетом увеличивается с 9 до 28,8 % (Goodnick P.A., 1997; Robertson M.M., 1997; Hдnninen J.A. et al., 1999; Lustman P.J. et al., 2000). Среди больных СД встречаемость депрессии в 3 раза выше, чем в населении (Lustman P.J., Griffiths L.S., 1997). Депрессивные расстройства имеют тенденцию следовать за началом соматического заболевания (Lustman P.J. et al., 1992). Установлена корреляция между уровнем гипергликемии и тяжестью депрессивного расстройства (Robertson M.M., 1997).

М.В. Коркина и др. (1997) установили высокую частоту распространенности пограничных ПР (92,7 %) среди пациентов с СД. На формирование ПР оказывали влияние тип СД, длительность течения, степень тяжести, возраст начала. ПР у больных СД констатируют более чем в 90 % случаев, и они представлены неврозоподобными нарушениями в форме астенического, астенодепрессивного, астеноипохондрического, истерического и обсессивного синдромов и патологическим развитием личности.

Язвенную болезнь (ЯБ) относят к психосоматическим заболеваниям, в патогенезе которых важную роль играют психологические особенности пациента, особенности эмоционального реагирования, структура и содержание межличностного конфликта (Губачев Ю.М., 1976; Тополянский В.Д., 1998; Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., 1999; Циммерман Я.С., 2001). В.Д. Тополянский, М.В. Струковская (1986) выделяют тип людей с гастроинтестинальной лабильностью, для которых характерно значимое тягостное переживание, когда любая эмоция вызывает нарушение функции пищеварительной системы. М.В. Коркина, В.В. Марилов (1982) отмечают у больных ЯБ тревогу, депрессивные черты, склонность к образованию навязчивостей и соматизации тревоги. Эти же авторы (1995, 1998) рассматривают формирование психосоматических циклов в качестве механизма образования первичных и вторичных психосоматозов. Е.С. Рысс и др. (1986) описали формирование патологического стереотипа эмоционального реагирования вследствие ранней эмоциональной депривации, наличия внутриличностного конфликта. А.А. Шептулин (1993, 1994) определил клинические особенности в течении ЯБ, обусловленные половыми различиями. Специфичность психогенных стрессорных факторов не установлена. Н.Д. Стражеско (1931), М.В. Черноруцкий (1948, 1949) указывали, что у 90 % больных в анамнезе имели место психогенные факторы, подтверждение этих механизмов отражено в кортиковисцеральной теории. Психопатологические расстройства у больных ЯБ (Гальперина Л.Е. и др., 1986) охватывают симптомы и синдромы невротического характера: астенические, истерические, неврозоподобные, депрессивно-фобические, тревожно-ипохондрические. П.Г. Подорожный, В.И. Вдовиченко (1986) установили депрессивный, ипохондрический и астенический синдромы. При психологическом обследовании пациентов с ЯБ обнаружен высокий уровень тревоги, депрессии, соматизации аффекта, ипохондрической фиксации (Миронычев Г.Н. и др., 1996). При длительном течении ЯБ формируется патологическое развитие личности.

Бронхиальная астма (БА) является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют соматические и психические факторы. По H. Weiner (1977), эмоциональные факторы не могут создать условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека могут привести в действие астматический процесс. G.M. Garden, I.G. Ayres (1993), M. Haida et al. (1995) установили, что вероятным объяснением тяжелого течения БА является ее коморбидность с психической патологией. Эмоциональные переживания приводят к тахипноэ (Бреслов И.С., 1994, 1996; Берзин Ф.Б., Куликова Е.М., 1997). А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев (1980) различают психологическую реакция на приступ и психологическую реакцию на болезнь. При внезапном возникновении приступа характерен страх смерти от удушья или остановки сердца. З.Г. Костюнин (1971) считает, чем реже приступы астмы, тем выраженнее страх. На начальных этапах болезни психологическая реакция больного характеризуется адекватностью (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980). В дальнейшем отмечена склонность к фиксации внимания на своих ощущениях, на передний план выступает страх за свою жизнь с фиксированностью на наблюдении за дыхательной функцией. Таким образом происходит формирование патологического развития личности при затяжном течении заболевания (Ушаков Г.К., 1978). Признаки аномального развития личности регистрируется у пятой части больных (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002). При среднетяжелом и тяжелом типах течения астмы формируется невротическое развитие личности.

Актуальность проблемы ПР, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется их высокой распространенностью и дезадаптирующим влиянием, а также тем, что своевременная диагностика психической патологии определяет успех медицинской помощи (Ormel I. et al., 1991). В качестве причины несвоевременной диагностики ПР рассматриваются симптомы, общие с коморбидным соматическим заболеванием (Сыркин А.Л., 1997; Смулевич А.Б. и др., 1997; Краснов В.Н., 1997). В.Н. Козырев (1995) отметил необходимость создания в каждой многопрофильной больнице соматопсихиатрических отделений, а в каждой территориальной поликлинике психиатрических кабинетов. Интеграция психиатрической помощи в общесоматической медицине является одним из путей совершенствования специализированной психиатрической помощи (Казаковцев Б.А., 2000; Гуреева Е.В. и др., 2000; Прокудин В.Н., 2001, 2002). Одно из важных условий плодотворного развития медицины и ее влияния на практику, по мнению Д.С. Саркисова (2000), накопление новых фактов. Такой подход наиболее перспективен для успешного развития психосоматического направления.

Литература

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа / Пер. с англ. - М.: Прогресс, 1995. - С. 552--571.

2. Белокрылова М.Ф. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы (клин., социально-психол. и реабилитац. асп.) : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2000. - 42 с.

3. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учебник. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.

4. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. - СПб.: СОТИС, 1999. - 320 с.

5. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). - М.: Изд-во «Триада-Х», 2000. - 256 с.

6. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2000. - 41 с.

7. Дубницкая Э.Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000. - № 2. - С. 40--45.

8. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2002. - 39 с.

9. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Рук-во для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - 512 с.

10. Козырев В.Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели мед. помощи) // Соц. и клин. психиатрия. - 1997. - № 1. - С. 116--118.

11. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карнозов В.Л. и др. Психические нарушения при хронических соматических заболеваниях с учетом использования новых методов лечения. - М.: Изд-во Ун-та Дружбы народов, 1988. - 53 с.

12. Крылов А.А., Крылова Г.С. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью // Клин. медицина. - 2001. - № 6. - С. 56--57.

13. Меделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М.: Медицина, 2002. - 648 с.

14. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М. : Изд-во Моск. ун-та, 1987. - 167 с.

15. Прокудин В.Н. Психиатрическая служба в многопрофильной соматической больнице // Журн. неврологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 2. - С. 63--67.

16. Ромасенко Л.В. Междисциплинарные проблемы диагностики и терапии психосоматических расстройств // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 2. - С. 54--57.

17. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация мед. помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 2. - С. 36--40.

18. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. Соматизированные психические нарушения // Журн. неврологии и психиатрии. - 2001. - Вып.2. - С. 57--61.

19. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

20. Alexander F. Psychosomatic medicine, its principles and applications. - New York: Norton, 1950.

21. Feldman E., Mayou R., Hawton K., Ardern M., Smith E.B. Psychiatric disorder in medical inpatients // O.J.M.- 1987. - V.63. - P. 405--412.

22. Goldberg D., Huxley P. Mental illness in the community. - London, 1980.

23. Hollifield M., Paine S., Tuttle L. et al. Hypochondriasis, somatization and perceived health and utilization off health care services // Psychosomatics. - 1999. - V. 40, № 5. - P. 380--386

24. Keller R. Somatization. Theories and Research // J. Nerv. Ment. Dis. -- 1990. -- V. 3. -- P. 150-178.

25. Van der Kolk B.A., Pelcovitz D., Roth S. et al. Dissociation, somatization and affect dysregulation // Amer. J. Psychiatry. - 1996. - V. 153, № 7. - P. 83--93.

Размещено на Allbest.ru