Социально-реабилитационная помощь семьям лиц с психическими расстройствами: состояние и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Социально-реабилитационная помощь семьям лиц с психическими расстройствами: состояние и перспективы

Д.Ф. Хритинин, Д.С. Петров, О.Е. Коновалов

ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова Росздрава

В статье освещается вопрос совершенствования в современных условиях реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами и их семьям. Подчеркивается необходимость повышения качества и эффективности специализированной помощи пациентам при одновременном обеспечении поддержки их семейного окружения. С учетом отечественного и зарубежного опыта рассмотрены организационно-методические подходы к семейной реабилитации и терапии. Обоснована важность разработки и реализации целевых программ реабилитации, учитывающих потребности как пациентов с психическими расстройствами, так и их родственников.

Ключевые слова: реабилитация, психическое расстройство, семья.

реабилитация психическое расстройство помощь

Social-rehabilitation assistance to mentally sick people's families: the state and prospects. D. F. Khritinin, D. S. Petrov, O. E. Konovalov. Moscow I. M. Sechenov Medical Academy, Ryazan State I. P. Pavlov Medical University, Russian University of Peoples' Friendship. In the article the question of improvement of mental patients' and their families' rehabilitation in modern conditions has been studied. The necessity of improvement of quality and effectiveness of specialty care and simultaneous support of their families has been emphasized. Taking into account domestic and foreign experience we have considered organization-methodical approaches to family rehabilitation and therapy. The importance of working out and realization of goal programs of rehabilitation, taking into consideration both mentally sick patients and their relatives, has been substantiated. Key words: rehabilitation, mental health, family.

Современный этап развития психиатрической помощи в России характеризуется ее гуманизацией на основе Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и целевых программ «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995--1997 гг.)», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 383, «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007--2011 гг.)» [4, 7, 8]. Отмечается отчетливое смещение акцента на профилактику психических расстройств, помощь больным на ранних этапах их возникновения, создание условий для максимальной реадаптации и ресоциализации пациентов на всех этапах лечения.

Последнее десятилетие отмечено совершенствованием медицинских технологий в области охраны психического здоровья, расширением «терапевтического поля» за счет учета в процессе лечения социальных факторов и механизмов психологической адаптации. В отечественной психиатрии все более активно используются современные биопсихосоциальные модели. Проводится лечение с применением гибких схем частичной госпитализации, сопровождающееся расширением психологической и социальной помощи [6, 13, 15].

Повышение внимания к психологическим и социальным аспектам психических расстройств обусловливает необходимость привлечения к лечебно-реабилитационной деятельности, наряду с психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами, также специалистов по социальной работе и семей психически больных [9, 11, 16].

Социальная работа - специфический вид профессиональной деятельности, направленный на содействие человеку с целью обеспечения соответствующего культурного, социального и материального уровней жизни, предоставление индивидуальной помощи человеку, семье или социальной группе для поддержания достоинства и свободного развития личности, предусмотренного Декларацией прав человека.

В комплексе наиболее значимых методологических проблем социальной работы можно выделить две основополагающие проблемы: первая заключается в том, каким образом организовать социальную работу, чтобы она была максимально результативной; вторая связана с определением критериев эффективности социальной работы.

Социальная терапия и реабилитация в отечественной психиатрии имеет давнюю историю и важные достижения, но и сегодня как в целом, так и в отдельных ее разделах остается развивающимся направлением, потенциал ее совершенствования далеко не исчерпан [1, 2, 18]. Лечение психически больных имеет свои особенности, которые в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения.

От традиционных терапевтических подходов социальное лечебно-реабилитационное направление отличается выработкой совместными усилиями врача, больного и его окружения, в первую очередь семейного, качеств, помогающих оптимальному приспособлению пациента к социальной среде [1, 5].

Социальная работа в психиатрии представлена тремя основными направлениями: пациентцентрированное, мкросоциальное (семейное), макросоциальное.

Благодаря широкому применению психотропных средств значительно возросли возможности лечения больных во внебольничных условиях, без изоляции от семьи и привычного окружения. Тем самым в современной модели психиатрической помощи семья душевнобольного занимает все более значимое место, чем это было в рамках традиционной, медикоцентристской модели. В связи с чем особенно актуальным становится изучение проблем наиболее уязвимых групп населения, в частности семей, имеющих родственников с психическими расстройствами.

На протяжении многих лет в трудах по психиатрии, затрагивающих вопрос семьи, по известному определению «первичной ячейки общества», концентрируется внимание почти исключительно на роли семей в возникновении и обострении психического заболевания либо на терапевтических подходах, которые следует применять при работе с «патологическими» семьями. Лишь сравнительно недавно стали рассматривать микросоциальное окружение психически больного как людей, сталкивающихся с серьезными трудностями, обладающих потенциалом и способностью поддерживать самих себя и других. В последние годы появляется все больше публикаций, где формулируются потребности семьи и предлагаются подходы к их удовлетворению, раскрываются результаты поиска эффективных мер оказания помощи инвалиду по психическому заболеванию при одновременном обеспечении поддержки его близким [1, 2, 11, 13, 16].

Необходимо отметить, что семейные взаимоотношения при наличии больного в семье могут иметь дисгармоничный характер и приводить к гиперопеке или, наоборот, полному игнорированию психиатрических проблем пациента. По данным исследований контингента часто госпитализирующихся больных, наряду с госпитализациями, обусловленными клиническими проявлениями заболевания, наблюдаются случаи помещения в стационар, которые связаны с причинами иного рода, «немедицинскими» - социальными мотивами.

В семье неизбежно наличие взаимоотношений между психически нездоровым членом и остальными членами семьи. Различные аспекты домашнего окружения, например эмоциональный климат и социальная поддержка, влияют на течение заболевания, семья также испытывает повышенную напряженность, пытаясь справиться с заболеванием. Термин «напряженность» имеет много общего с термином «умение справиться с социальной ролью», так как в результате длительного заболевания родственника возможности микросоциальной поддержки истощаются и приобретают существенные изъяны. Причиной такого феномена являются длительные эмоциональная, интеллектуальная, материальная нагрузки на ближайшее окружение больного, требующие разработки и совершенствования целевых программ семейной терапии.

Психическая болезнь одного из членов семьи «травмирует семейно-необходимые качества». В ходе заболевания происходит нарушение потребностей, способностей, навыков и умений, волевых качеств, расстраивается взаимопонимание. Эти нарушения негативно воздействуют на семью, вызывая «цепную реакцию» неблагоприятных изменений, которые становятся фактором травматизации других членов семьи и «рикошетом» ударяют по самому больному. В этих случаях возникает ряд дополнительных проблем, связанных с необходимостью адекватного отношения к проявлениям болезни, взаимосвязи такой семьи с обществом, мотивационной перестройки семейного взаимодействия [1].

Кроме того, как показывают результаты ряда зарубежных исследований, о качестве психиатрической помощи можно судить не только по качеству жизни самих пациентов, но и по качеству жизни их ближайших родственников или опекунов, взявших на себя заботы о психически больных [19, 22]. Чем выше качество психиатрической помощи, чем больше удовлетворяются разнообразные потребности больных, тем меньше ощущают ближайшие родственники, семья в целом или опекуны последствия психических заболеваний, их бремя, а следовательно, тем выше качество их жизни. В нашей стране работы по изучению качества жизни этой категории лиц практически отсутствуют, и этот показатель для оценки качества психиатрической помощи не применялся [13].

Проведенные за последние 10 лет исследования показали, что если удовлетворяются потребности членов семей в информации, клинических рекомендациях и поддержке, то улучшаются и результаты реабилитации пациентов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности разработки методических рекомендаций по использованию основанных на доказательствах подходов к работе с семьями, направленной на удовлетворение нужд их членов [13, 16].

До недавнего времени в нашей стране психические расстройства и все, что с ними так или иначе связано, были окружены тайной и предрассудками. В связи со сложившимся стереотипом диагноз психического заболевания воспринимается как постыдный, отторгающий, дискриминирующий факт [14]. В свою очередь, общественные предрассудки вызывают у больного человека и его родственников чувство неуверенности, стыда, страха, а также стремление скрыть симптомы заболевания, отгородиться от всех. Семья с психически больным родственником подвергается неявной дискриминации. Социальная политика по отношению к данной группе основывалась на принципах изоляции. Функции взаимодействия с такой семьей были отданы психиатрической службе, не приспособленной к этому, поскольку она исходила из клинического подхода, игнорировавшего социальные и психологические аспекты психических расстройств. Виды специализированной помощи, защищающие интересы и права таких семей, были развиты слабо [1, 5, 6, 12, 13].

В настоящее время ситуация постепенно меняется. Признается, что помощь лицам с психическими расстройствами невозможна без внимания ко всей семье в целом, обращается внимание на наличие социальных проблем, обусловленных психическими расстройствами. В стране создается законодательная база для правового регулирования данной сферы, на основе которой формируется новая система социальной защиты. Тем не менее, происходящие изменения незначительны. Семья, имеющая больного с психическим расстройством, продолжает сталкиваться с негативным отношением окружающих и социальной изоляцией. Реализация законодательно закрепленных за такой семьей прав значительно затруднена. Психическое расстройство продолжает оставаться причиной изменения трудовой, социально-экономической, рекреационной видов деятельности семьи. Перечисленные трудности влекут за собой изменения внутри семьи, вплоть до ее разрушения.

Основные цели, преследуемые при работе с семьей психически больного, - достичь наилучшего возможного для него исхода, объединяя усилия специалистов и близких в процессе лечения и ведения пациента, а также облегчить страдания членов семьи, поддерживая их попытки способствовать выздоровлению своего родственника. Сегодня можно говорить о принятых в Российской Федерации стационарном, полустационарном, диспансерном, внедиспансерном и социально-кризисном разделах помощи населению. Однако до настоящего времени нередко недооценивается роль членов семьи психически больного в планах лечения, ухода и реабилитации.

В нашей стране политика в отношении семьи до сих пор четко не сформулирована и не охватывает необходимого комплекса практических мер. Семейная политика во многих своих аспектах отождествляется с социальной защитой и регулированием брачно-семейных отношений. Другие ее направления должного развития не получили [3]. Положение социального института семьи в обществе, его социально-правовой статус не имеют полной силы.

Например, в законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ статья 9 гарантирует социальную реабилитацию инвалидов, которая состоит из социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации, однако ничего не говорится о семьях больных. Важно отметить, что в 1996 г. был принят Указ Президента «Об основных направлениях государственной семейной политики», которым были созданы важные предпосылки для формирования государственной системы семейной политики. В Указе был сформулирован ряд принципиальных положений, содержались практические меры, направленные на формирование в стране семейной политики, однако Указ в полном объеме остался нереализованным.

К настоящему времени разработано и реализовано несколько моделей, учитывающих потребности семей лиц с психическими заболеваниями. Работа с родственниками включает индивидуальное консультирование и психиатрическое просвещение, проводимые специалистами сферы охраны психического здоровья, различные формы традиционной семейной терапии, краткосрочные программы семейного просвещения [1, 11, 17, 19, 20]. Доступны также организуемые различными объединениями семей информационные или поддерживающие занятия либо группы, в частности действующие под эгидой Национального альянса в защиту интересов психически больных (National Alliance for Mentally - NAMI) [10, 21, 22]. Некоторые из этих организаций разработали собственные информационные, просветительные и поддерживающие программы, например «Понимание шизофрении и умение с нею справляться: 14 правил для родственников» и «Программа обучения семей семьями». Семейное движение в большей степени сосредоточено на самопомощи. Разрабатываемые программы формулируют потребности семьи, раскрывают результаты поиска эффективных мер оказания помощи лицу с психиатрической инвалидностью при одновременном обеспечении поддержки его близким [1, 11, 17, 23]. Разрабатываются комплексные программы по психиатрическому просвещению семей, куда входят оказание эмоциональной поддержки, просветительная работа, предоставление ресурсов в кризисные периоды, а также формирование навыков решения проблем, связанных с болезнью родственника [7, 8, 24]. К сожалению, использование этих подходов в повседневной практике все еще крайне ограничено.

Таким образом, учитывая значимость семейных отношений для функционирования потребителей психиатрической помощи и качества их жизни, при оказании психиатрической помощи этой сфере жизни должно уделяться особое внимание. Однако общение пациентов не ограничивается только семейным окружением. Внимание специалистов в области психического здоровья должно быть направлено также и на создание оптимальной социальной сети, то есть сообщества лиц, наиболее близко контактирующих с пациентом и оказывающих ему ту или иную (материальную, эмоциональную) поддержку.

В работе с семьей больного врачи-психиатры и социальные работники должны придерживаться следующих принципов: 1) учитывать проблемы и потребности семьи, связанные с уходом за больным родственником; 2) анализировать результаты лечебно-реабилитационной программы в контексте ожиданий родственника и больного; 3) оценивать возможности ресурсов семьи в социально-терапевтическом процессе; 4) предоставлять пациенту и его семье необходимую информацию; 5) разрабатывать план действий и обеспечивать необходимым объемом помощи в кризисных состояниях; 6) помогать налаживать связи и общение между членами семьи; 7) побуждать членов семьи к расширению сети социальной поддержки.

Также необходимо обратить особое внимание на формирование социальной сети для пациентов, не имеющих близких родственников или не поддерживающих с ними отношений. Число таких лиц в амбулаторных условиях достигает 20 % [1, 6, 8]. При этом следует учитывать, что данная категория больных относится к одной из наиболее уязвимых в социальном отношении групп и требует направленных реабилитационных мероприятий.

Литература

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М. : ИД Медпрактика, 2007. - 492 с.

2. Гурович И. Я. Сберегающе-превентивная психосоциальная реабилитация // Соц. и клин. психиатрия - 2007. - Т. 17. - Вып. 1. - С. 5--9.

3. Дармодехин С.В. О состоянии и неотложных мерах по развитию государственной семейной политики // Семейная психология и семейная терапия. - 2004. - № 3. - С. 3--13.

4. Законодательство РФ в области психиатрии: Комментарии к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», ГК и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами) / под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М. : Спарк, 2002. - 383 с.

5. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Соц. и клин. психиатрия. - 2001. - Т. 11, №1. - С. 22--27.

6. Казаковцев Б. А. О реформе психиатрической помощи // Независимый психиатр. журн. - 2004. - № 4. - С. 28--31.

7. Левина Н.Б. О создании общероссийской общественной организации психически больных инвалидов и их родственников «Новые возможности» // Соц. и клин. психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 2. - С. 108--109.

8. Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты : материалы Рос. конф. (Москва, 5--7 октября 2004 г.). - М., 2004. - 428 с.

9. О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 226 от 28.07.1997.

10. О проекте Федерального закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Соц. и клин. психиатрия. - 2004. - Т. 14, № 2. - С 122--124.

11. Карлинг П.Дж. Возвращение в сообщество. Построение систем поддержки для людей с психиатрической инвалидностью / пер. с англ. О. П. Чернявской. - Киев : Сфера, 2001. - 442 с.

12. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. Я. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. - М. : «Медпрактика-М», 2007. - 356 с.

13. Солохина Т.А. Качество психиатрической помощи (орг. и эконом. асп.): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 48 с.

14. Финзен А. Психоз и стигма / пер. с нем. - М., 2001.

15. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств // Соц. и клин. психиатрия. - 2002. - Т. 12, № 3. - С. 97--104.

16. Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация. - Киев, 2001. - 280 с.

17. Burland J. Family-to-family: a trauma and recovery model of family, education // New Directions for Mental Health Services. - 1998 - V. 77. - P. 33--41.

18. Forum psychiatric rehabilitation today // World Psychiatry. - 2006. - V. 5, № 3. - Р. 151--165.

19. Dixon L., McFarlane W. R., Lefley H. et al. Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities // Psychiatr. Serv. - 2001. - V. 52, № 7. - P. 903--910.

20. Pilling S., Bebbington P., Kuipers E. et al. Psychological treatments in schizophrenia I: meta-analysis of family intervention and cognitive behavioral therapy // Psychol. Med. - 2002. - V. 32. - P. 763--782.

21. Reynolds S. Psychosis: a support group for cares // Meriden Newsletter. - 2004. - Vol. 2. - P. 2--3.

22. Sin J., Moone N., Wellman N. Practice development: Incorporating psychoeducational family and carers work into routine clinical practice // J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. - 2003. - Vol. 10. - P. 730--734.

23. Stronwell L., Hurdle D. Psychiatric rehabilitation: An empowerment-based approach to mental health // Health and Social Work. - 2003. - V. 28, № 3. - P. 206--213.

24. Tempelmann S. Social work in the new Russia at the start of the Millenium // International Social Work. - 2004. - V. 47, №1. - P. 95--108.

Размещено на Allbest.ru