Качество жизни больных постшизофренической депрессией

Ключевые слова: качество жизни, постшизофреническая депрессия, нормотимики, ремиссия.

Abstract

The article reviews the results of examination of 103 patients with post-schizophrenic depression. They had low objective and subjective standard of living. The patients with strongly pronounced symptoms of depression and schizophrenia have the poorest objective performance of standard of living. When constructing a rehabilitation program one should take into account besides the heaviness of symptoms the specific features of the remission, as well as the social aftermathes of the illness. In the case of thymopathic remission it is reasonable to prescribe normothymics.

Key words: standard of living, post-schizophrenic depression, normothymics, remission.

Одной из современных тенденций в психиатрии является расширение, усложнение концепции психического здоровья. Концепция качества жизни появилась в начале 80-х годов и в дальнейшем стала весьма популярной в отечественных и зарубежных научных исследованиях. Качество жизни определяется ВОЗ как «субъективное восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных особенностей и системы ценностей в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (WHO, 1993; Sartorius N., Orley J. et al., 1994). Психическая патология всегда оказывает отрицательное влияние на качество жизни, поэтому путем систематизации и обобщения параметров, определяющих социальное функционирование и качество жизни, возможно получить показатели, дающие возможность предварительного выявления лиц с психической патологией в общей популяции. Больные шизофренией имеют укороченную продолжительность жизни; известно, что среди этих больных повышена смертность от физических болезней, несчастных случаев и, особенно, суицида по сравнению как с общей популяцией, так и с пациентами, страдающими другими психическими расстройствами. В исследованиях качества жизни больных шизофренией и связи его с психопатологической симптоматикой результаты противоречивы. Часть авторов подтверждают такую связь, другая часть - отрицают. А. П. Коцюбинский и др. (2004) пришли к выводу, что такие параметры, как тревога, депрессия, заторможенность, женский пол, побочные эффекты лечения, напряжение, низкий доход, соматические проблемы, наличие госпитализаций в предыдущий год, влияли на качество жизни отрицательно. Реализация влияния симптомов, по мнению автора, кроме непосредственного изменения чувства эмоционального благополучия происходит через изменение восприятия пациентом своего здоровья и функционирования в социуме и через реальное их нарушение.

Переживание неполноценности, угрозы саморазрушения, ощущение потери выявляются в основном при шизофреническом настроении. Ряд жизненных ситуаций, по мнению Gilbert (1992), которые вызывают чувство утраты, унижения, тупика (крушения), являются депрессогенными. Факт заболевания хроническим заболеванием - шизофренией - безусловно, травмирующее событие. Наступление его последствий в виде личностного и социального регресса или частичного снижения социальной компетентности является этапом течения приступообразной шизофрении. Полного восстановления когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности не происходит, переживаются утраты и разрушения, которые, накапливаясь, делают личность все более социально обезоруженной (Гурович И. Я., 2004). То, что перед развитием вторичной депрессии не наблюдалось усиления позитивной и негативной симптоматики, но пациенты чувствовали утрату, унижение, заметили Z. Iqbal, M. Birchwood, P. Chadwick (2000), выявившие высокую корреляцию между низкой самооценкой и риском развития депрессий при шизофрении. На фоне понимания наступившей измененности, выражающейся в потере продуктивности, снижении психической состоятельности и витальности, возникает чувство неполноценности, неуверенности в себе, недовольства собой и окружающими. Понятие «возможного Я» в противопоставлении его «реальному Я», означающее разницу между желаемым и действительным «Я», отражает скрытые амбиции, в случае фрустрации которых появляется дополнительный повод для переживания «краха», самоуничижения и неудовлетворенности собой, снижения самооценки. Качество жизни включает в себя экзистенциальные аспекты и при его оценке происходит сопоставление идеального представления о жизни с реальной ситуацией (Шмуклер А. Б., 1999). В нашем исследовании мы использовали элементы «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998), являющегося надежным инструментом для интегративной оценки состояния больного и дальнейшего построения схемы психосоциальной реабилитации.

В изучаемой нами выборке из 103 пациентов с постшизофренической депрессией мы сочли необходимым поместить в центр внимания личность пациента с учетом не только ее преморбидных особенностей, ценностей, целей, успехов, неудач, амбиций, но и все эти особенности после дебюта заболевания и наступления его последствий. Степень удовлетворенности собой, образом жизни, собственными достижениями, взаимоотношениями с окружающими, положением в социуме, семье и другими сторонами реальности выступает в качестве субъективного показателя. При оценке материального положения 103 человек было обнаружено, что 3 из них (2,9 %) бедствуют, голодают, не обеспечены одеждой; 61 человек (59,2 %) имеют возможность приобретать только продукты питания, 34 (33 %) имеют удовлетворительные материальные условия, только 4 (3,9 %) имеют достаточно средств на питание, одежду, отдых; а 1 (0,97 %) имеет высокий достаток.

При оценке пациентами значимых отношений в основном подчеркивалась значимость семейных и родственных отношений, 24 (23,3 %) считают их хорошими, 52 (50,5 %) - неустойчивыми, 10 (9,7 %) - нейтральными, 16 (15,5 %) - конфликтными, 1 пациент (0,97 %) утратил родственные связи. Изучение положения больных в семье показало, что 21 (20,4 %) не имеют семьи, проживают одиноко; 10 (9,7 %) занимают подчиненное положение, в 56 случаях (54,4 %) с мнением больного считаются, он может распоряжаться бюджетом семьи, в 16 (15,5 %) случаях больной является главой семьи, его мнение является решающим.

При обследовании лиц с постшизофренической депрессией мы разделили их на три группы в зависимости от степени выраженности аффективной и постпроцессуальной симптоматики. В первую группу вошли пациенты с выраженной (тяжелой) депрессией и средними или ниже среднего показателями Т-баллов, во вторую - пациенты с легкой и умеренной депрессией при средних и ниже средних показателях постпроцессуальной симптоматики. К третьей группе нами отнесены лица с тяжелой депрессией в сочетании со значением Т-баллов выше среднего по шкале PANSS. В первой оказалось 21 человек, во второй - 75, в третьей - 7. Мы оценивали показатели в баллах (0--4) согласно разработанной шкале: 0 - отсутствие нарушений, 4 - максимально выраженные нарушения).

Таблица Показатели качества жизни

На рисунке приведены средние показатели качества жизни в баллах в каждой из трех групп (ось 1 соответствует физической работоспособности, ось 2 - интеллектуальной продуктивности, ось 3 - занятию домашним хозяйством, ось 4 - характеристике круга общения, ось 5 - характеру отношений с окружающими). Наихудшие показатели качества жизни выявлены у больных третьей группы с выраженной аффективной и постпроцессуальной симптоматикой; снижение показателей наблюдается во всех трех группах.

В проведенном нами исследовании высок удельный вес суицидальных попыток в течение жизни: 36 человек из 103 (35 %) совершали суицидальные попытки, 19 (18,4 %) совершали их повторно, 9 (8,7 %) - многократно (3 и более раз). А. Р. Башировой (2003) выявлено, что у лиц, совершивших суицидальные попытки, отмечались грубые нарушения саморегуляции, высокая внутриличностная конфликтность, слабость эмпатии и самопонимания, нарушения самоидентичности, преобладание примитивных защитных механизмов и патология объектных отношений, что приводит их к крайней дезадаптации.

Таким образом, наряду с очевидными и изученными факторами (побочные эффекты нейролептической терапии, госпитализм, негативная симптоматика, когнитивный дефицит, рецидивы заболевания и т. д.), отрицательно влияющими на качество жизни и адаптацию больных шизофренией, на определенном этапе течения приступообразной шизофрении свой вклад вносит постшизофреническая депрессия. Изучение и анализ показателей качества жизни позволяют представить проблему в целом, выделить группы пациентов со сходными нарушениями для построения индивидуальной тактики реабилитации, которая требует учета ее клинической картины, степени выраженности процессуальных симптомов, клинико-динамических особенностей ремиссий, в которых они возникают, этапа основного заболевания. Наиболее тяжелые состояния с психотическими включениями, возникающие в нестабильных ремиссиях, требуют интенсивной терапии нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, которая проводится на фоне длительного профилактического поддерживающего лечения. У пациентов с такими депрессиями (выраженная как аффективная, так и постпроцессуальная симптоматика, или третья группа в нашем исследовании) обнаружены самые низкие показатели качества жизни. Аффективные фазы в тимопатических ремиссиях при средних и низких Т-баллах требуют длительного применения нормотимических препаратов с профилактической целью в сочетании с антидепрессантами и нейролептиками. При лечении депрессий в стабильных ремиссиях в нашем исследовании предпочтение отдавалось современным антидепрессантам в сочетании с психотерапией на фоне поддерживающей нейролептической терапии. постшизофренический депрессия пациент

Кроме назначения нейролептиков, антидепрессантов и нормотимических препаратов, учитывая высокий удельный вес нарушения отношений с окружающими, а именно преобладание общего фона недовольства (46,6 %), необходимой составляющей реабилитации является восстановление этих отношений. На современном этапе существует самостоятельное направление - психосоциальная терапия, более раннее и полное использование которой врачом-психиатром наряду с адекватной психофармакотерапией способствует формированию у постпроцессуальной личности состояния компенсации, выражающегося в адекватном уровне притязаний, реальных целей и необходимой активности. Интервенции, направленные на социально-психологическую составляющую расстройства, адресующиеся к здоровой части личности больного, способствующие совладанию, сделают лечение постшизофренической депрессии более эффективным, а показатели качества жизни при ней - более высокими.

1. Баширова А. Р. Объектные отношения и механизмы саморегуляции у лиц с суицидальными попытками. // Депрессивные расстройства (фундамент., клин., образов. и экзистенц. пробл.) : сб. материалов междунар. научно-практ. конф. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 409 c.

2. Гурович И. Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии. // Соц. и клин. психиатрия. - 2004. -Т. 14, № 1. - C. 81--86.

3. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - T 8, № 2. - С. 35--40.

4. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. - М., 2002. - С. 4--9.

5. Коцюбинский А. П., Лапшин О. В., Пхиденко С. В. Психопатология и качество жизни при шизофрении // Соц. и клин. психиатрия. - М., 2004. - Т. 14, № 1. - С. 32--37.

6. Мосолов С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. - М., 2001. - 238 с.

7. Шумская К. Н. Клинические особенности и место пост-шизофренических депрессий на разных этапах развития заболевания // Журн. неврологии и психиатрии. - 1999. - Вып. 12. - С. 30--34.

8. Birchwood M., Iqbal Z., Chadwick P., Trower P. Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis // Brit. J. Psychiatry. - 2000. - № 177. - Р. 516--528.

9. Gilbert P. Power, social rank and depression: comments on Price and Gardner // Brit. J. Medical Psychology. - 1992. - № 68. - Р. 211--215.

Размещено на Allbest.ru